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文檔簡介

大病低保申請書格式范文一、基本信息1.申請人姓名：[姓名]2.申請人性別：[男/女]3.申請人年齡：[年齡]4.申請人身份證號碼：[身份證號碼]5.申請人家庭住址：[家庭住址]二、病情介紹1.病情概述a.病情名稱：[病情名稱]b.發(fā)病時間：[發(fā)病時間]c.病情嚴重程度：[病情嚴重程度]d.治療情況：[治療情況]2.治療費用a.治療費用總額：[治療費用總額]b.已支付費用：[已支付費用]c.未支付費用：[未支付費用]d.醫(yī)療報銷情況：[醫(yī)療報銷情況]3.家庭經(jīng)濟狀況a.家庭收入：[家庭收入]b.家庭支出：[家庭支出]c.家庭負債：[家庭負債]d.家庭其他經(jīng)濟來源：[家庭其他經(jīng)濟來源]三、申請理由1.病情嚴重，治療費用高昂a.病情嚴重，需要長期治療b.治療費用高昂，家庭經(jīng)濟負擔重c.病情影響申請人正常生活和工作d.病情給申請人家庭帶來心理壓力2.家庭經(jīng)濟困難，無力承擔治療費用a.家庭收入低，無法滿足治療費用b.家庭支出大，導致經(jīng)濟緊張c.家庭負債重，加重經(jīng)濟負擔d.家庭其他經(jīng)濟來源有限，無法彌補治療費用缺口3.符合大病低保政策條件a.申請人符合大病低保政策規(guī)定的病情標準b.申請人家庭符合大病低保政策規(guī)定的經(jīng)濟條件c.申請人家庭無其他經(jīng)濟來源，僅靠申請人收入維持生活d.申請人家庭在治療過程中，已盡力籌措資金，但仍無法滿足治療需求四、申請事項1.申請大病低保待遇a.申請大病低保待遇，減輕家庭經(jīng)濟負擔b.申請大病低保待遇，確保申請人得到及時治療c.申請大病低保待遇，改善申請人生活質(zhì)量d.申請大病低保待遇，為申請人家庭帶來希望2.申請醫(yī)療救助a.申請醫(yī)療救助，降低治療費用b.申請醫(yī)療救助，減輕家庭經(jīng)濟壓力c.申請醫(yī)療救助，確保申請人得到有效治療d.申請醫(yī)療救助，提高申請人家庭抗風險能力3.申請其他相關救助a.申請其他相關救助，如臨時救助、慈善救助等b.申請其他相關救助，彌補家庭經(jīng)濟缺口c.申請其他相關救助，確保申請人得到全面關愛d.申請其他相關救助，提高申請人家庭幸福感五、附件材料1.申請人身份證復印件2.病情診

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