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大病低保申請(qǐng)書(shū)模板范文一、基本信息a.姓名:____________________b.性別:____________________c.年齡:____________________d.家庭住址:____________________e.聯(lián)系電話:____________________f.身份證號(hào)碼:____________________g.家庭成員:____________________h.家庭收入:____________________二、病情介紹a.病情概述:①確診時(shí)間:____________________②確診醫(yī)院:____________________③確診疾?。篲___________________④病情嚴(yán)重程度:____________________b.治療情況:①治療方案:____________________②治療醫(yī)院:____________________③治療費(fèi)用:____________________④治療效果:____________________c.診斷證明:①診斷證明書(shū):____________________②診斷證明書(shū)復(fù)印件:____________________③診斷證明書(shū)領(lǐng)取時(shí)間:____________________④診斷證明書(shū)領(lǐng)取地點(diǎn):____________________三、經(jīng)濟(jì)困難情況a.家庭經(jīng)濟(jì)狀況:①家庭收入來(lái)源:____________________②家庭收入水平:____________________③家庭支出情況:____________________④家庭負(fù)債情況:____________________b.醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān):①醫(yī)療費(fèi)用總額:____________________②醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源:____________________③醫(yī)療費(fèi)用支付情況:____________________④醫(yī)療費(fèi)用缺口:____________________c.低保申請(qǐng)理由:①家庭經(jīng)濟(jì)困難原因:____________________②病情對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)的影響:____________________③低保申請(qǐng)的必要性:____________________④低保申請(qǐng)的期望:____________________四、申請(qǐng)事項(xiàng)a.低保申請(qǐng)金額:____________________b.低保申請(qǐng)期限:____________________c.低保申請(qǐng)用途:____________________d.低保申請(qǐng)承諾:____________________五、附件材料a.身份證復(fù)印件:____________________b.家庭成員戶(hù)口本復(fù)印件:____________________c.診斷證明書(shū)復(fù)印件:____________________d.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件:____________________e.家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明:____________________f.

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