大病困難救助申請_第1頁
大病困難救助申請_第2頁
大病困難救助申請_第3頁
全文預(yù)覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請進行舉報或認領(lǐng)

文檔簡介

大病困難救助申請一、申請人基本信息a.申請人姓名：Xb.性別：男/女c.年齡：歲d.身份證號碼：二、家庭及經(jīng)濟狀況a.家庭成員：申請人、配偶、子女、父母等b.家庭住址：省市區(qū)街道小區(qū)號樓單元c.家庭收入：主要包括工資收入、家庭經(jīng)營收入、投資收益等d.家庭支出：主要包括日常生活開支、子女教育費用、醫(yī)療費用等三、疾病情況a.疾病名稱：Xb.確診時間：年月日c.治療過程：已進行次治療，包括手術(shù)、化療、放療等d.治療費用：已花費元，其中自費元，醫(yī)保報銷元四、醫(yī)療費用及救助需求a.醫(yī)療費用：目前累計醫(yī)療費用為元，其中自費元，醫(yī)保報銷元b.救助需求：因病情嚴重，需要進一步治療，預(yù)計還需花費元c.救助金額：申請大病困難救助金額為元d.救助用途：主要用于支付后續(xù)治療費用、生活費等五、救助申請理由a.疾病嚴重：申請人所患疾病為X，病情嚴重，需要長期治療b.家庭經(jīng)濟困難：申請人家庭收入較低，支出較大，無力承擔(dān)高額醫(yī)療費用c.社會責(zé)任：申請人深知社會救助的重要性，希望通過申請大病困難救助，減輕家庭負擔(dān)，為社會作出貢獻d.治療信心：申請人及家人對治療充滿信心，希望通過救助，盡快恢復(fù)健康六、救助申請承諾a.申請人承諾所提供信息真實有效，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任b.申請人承諾在救助期間，積極配合治療，努力恢復(fù)健康c.申請人承諾在救助結(jié)束后，將救助金用于治療和生活費用，不得挪作他用d.申請人承諾在救助期間，如有其他收入來源，將及時告知相關(guān)部門七、救助申請附件a.申請人身份證復(fù)印件b.家庭成員戶口簿復(fù)印件c.醫(yī)療診斷證明d.醫(yī)療費用發(fā)票e.家庭經(jīng)濟狀況證明f.其他相關(guān)證明材料八、聯(lián)系方式a.申請人姓名：Xb.聯(lián)系電話：Xc.電子郵箱：Xd.郵寄地址：省市區(qū)街道小區(qū)號樓單元九、申請時間a.申請日期：年月日

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽，若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論