頭面部及頸部評估

第四章身體狀況評估第三節(jié)頭面部及頸部評估頭面部評估頭發(fā)頭顱眼耳鼻口頭發(fā)顏色、疏密度、是否脫發(fā)、脫發(fā)的類型、脫發(fā)的特點頭發(fā)的顏色、曲直和疏密度可因種族遺傳因素及年齡的不同而異。脫發(fā)要評估其發(fā)生部位、形狀與頭發(fā)改變的特點，常見于傷寒、甲狀腺功能低下、頭皮脂溢性皮炎、發(fā)癬、放射治療和抗癌藥物治療等。一、頭部（二）頭顱正常成人頭圍≥53cm，頭顱大小異?；蚧闻R床上常見有以下幾種：1．小顱（microcephalia）為囟門過早閉合引起的小頭畸形，常伴有智力障礙。

2．方顱（squaredskull）前額左右突出，頭頂平坦呈方形，見于小兒佝僂病或先天性梅毒。一、頭部3．巨顱（1argekull）額、頂、顳及枕部突出膨大呈圓形，相對顏面較小，并可見頭、頸部靜脈充盈，由于顱內壓增高，壓迫眼球，形成雙目下視、鞏膜外露的特殊表情，稱為落日現(xiàn)象（settingsunphenomenon），見于腦積水。4．尖顱（oxycephaly）也稱塔顱，表現(xiàn)為頭頂部尖突高起，系矢狀縫和冠狀縫過早閉合所致，見于先天性尖顱并指（趾）畸形。頭顱頭顱大小及外形改變

小顱：小頭畸形巨顱：腦積水方顱：佝僂病尖顱：先天性尖顱并指（趾）畸形頭部運動異常：頸椎疾患、震顫麻痹等眼眼瞼結膜眼球角膜鞏膜瞳孔視力眼1.眼瞼：分上瞼和下瞼，無水腫，常見眼瞼異常如下。1）瞼內翻（entropion）：由于瘢痕形成使瞼緣向內翻轉，見于沙眼。2）上瞼下垂（ptosis）：雙側上瞼下垂見于先天性上瞼下垂或重癥肌無力；單側上瞼下垂見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎、外傷等引起的動眼神經(jīng)麻痹。眼1.眼瞼：3）眼瞼閉合障礙：雙側眼瞼閉合障礙伴有眼球突出、眼裂增寬，見于甲狀腺功能亢進癥；單側眼瞼閉合障礙見于面神經(jīng)麻痹。4）眼瞼水腫（blepharoedema）：眼瞼皮下組織疏松，輕度或初發(fā)水腫常在眼瞼表現(xiàn)出來，見于腎炎、營養(yǎng)不良、貧血以及血管神經(jīng)性水腫。眼（3）結膜：分瞼結膜、穹隆部結膜和球結膜三部分。檢查上瞼結膜時需翻轉眼瞼，評估者用右手檢查被評估者者左眼；左手檢查右眼。方法為用示指和拇指捏住上瞼中部的邊緣，囑被評估者向下看，輕輕向前下方牽拉。同時以示指向下壓迫瞼板上緣，與拇指配合將瞼緣向上捻轉即可將眼瞼翻開，觀察結膜狀況。眼正常瞼結膜為粉紅色，充血時可見結膜發(fā)紅，血管充盈，常見于結膜炎或角膜炎；結膜蒼白見于貧血；結膜發(fā)黃見于黃疸；顆粒與濾泡見于沙眼；多少不等散在的出血點見于感染性心內膜炎，伴有充血和分泌物，見于急性結膜炎；大片結膜下出血，見于高血壓和動脈硬化；球結膜水腫見于重癥水腫、顱內壓增高。眼常見的眼球異常表現(xiàn)有：1）眼球突出：雙側眼球突出常見于甲狀腺功能亢進癥，被評估者除眼球突出外，常伴有以下眼征：①Stellwag征（施特爾瓦格）：瞬目減少；②Graefe（格雷費）征：眼球下轉時上瞼不能相應下垂；③Mobius默比厄斯征：表現(xiàn)為集合運動減弱，即目標由遠處逐漸移近眼球時，兩側眼球不能適度內聚；④Joffroy若夫魯瓦征：上視時無額紋出現(xiàn)。單側眼球突出多見于眶內占位性病變或局部炎癥，偶見于顱內病變。甲狀腺功能亢進癥的眼部特征眼球評估眼球下陷：雙側下陷見于老年人、嚴重脫水、消瘦；單側下陷，見于Honer綜合征。眼球震顫：是指雙側眼球發(fā)生一系列有規(guī)律的快速往返運動。自發(fā)的眼球震顫見于耳源性眩暈、小腦疾患、視力嚴重低下等。眼（6）角膜：正常角膜透明，表面光滑、濕潤、無血管。檢查時注意角膜的透明度，有無云翳、白斑、潰瘍、軟化、新生血管等。老年人由于類脂質沉著，角膜邊緣及周圍出現(xiàn)灰白色混濁環(huán)，稱為老年環(huán)，無自覺癥狀，不妨礙視力。云翳與白斑如發(fā)生在角膜的瞳孔部位，可引起不同程度的視力障礙。眼（6）角膜：正常角膜透明，表面光滑、濕潤、無血管。角膜軟化常見于嬰幼兒營養(yǎng)不良以及維生素A缺乏。角膜周邊血管增生可能為嚴重沙眼所致。眼（7）鞏膜：呈瓷白色，不透明。發(fā)生黃疸時以鞏膜黃染最為明顯。中年以后，內眥因脂肪沉著可見黃色斑塊，呈不均勻分布，應與黃疸鑒別。眼（8）瞳孔：為虹膜中央的孔洞，檢查時注意瞳孔的形狀、大小，雙側是否等大、等圓，對光及集合反射，為重危病人的主要監(jiān)測項目之一。眼1）形狀與大小：正常瞳孔為圓形，直徑3～4mm，雙側等大。其形狀與人小異常包括：①瞳孔形態(tài)改變：青光眼或眼內腫瘤時瞳孔可呈橢圓形；虹膜粘連時形狀可不規(guī)則；②瞳孔縮?。阂娪诤缒ぱ装Y、有機磷農(nóng)藥中毒或藥物反應（毛果蕓香堿、嗎啡和氯丙嗪）等；眼③瞳孔擴大：見于外傷、頸交感神經(jīng)受刺激、青光眼絕對期、視神經(jīng)萎縮或藥物反應（阿托品、顛茄、可卡因）等；④雙側瞳孔大小不等：見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等顱內病變；如雙側瞳孔不等且伴有對光反射減弱或消失以及神志不清，多是中腦功能損害的表現(xiàn)。眼2）對光反射：通常用手電簡照射瞳孔并脫察其反應。直接對光反射，正常人眼受到直接光線刺激后瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔立即復原。間接對光反射是指光線照射一眼時，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線后瞳孔復原。眼瞳孔對光反射常以靈敏、遲鈍、消失加以描述。正常人瞳孔對光反射靈敏。瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人；兩側瞳孔散大并伴對光反射消失為瀕死狀態(tài)的表現(xiàn)。一、頭部3）集合反射：囑被評估者注視lm外評估者的示指尖，然后將示指逐漸移向被評估者的眼球，距離眼球約5～10cm處，正常人此時可見雙眼內聚，瞳孔縮小，稱此為集合反射。集合反射消失見于動眼神經(jīng)功能損害。瞳孔評估形狀與大小

正常瞳孔：直徑3～4mm、等圓等大、對光反射靈敏。瞳孔縮?。河袡C磷農(nóng)藥中毒、嗎啡中毒等。瞳孔擴大：外傷、阿托品中毒等。

瞳孔大小不等：顱內病變，如外傷、腫瘤、腦疝等。對光反射：對光反射遲鈍見于淺昏迷，完全消失見于深昏迷。調節(jié)與集合反射：動眼神經(jīng)功能損害時，調節(jié)反射和集合反射均消失。眼視力（visualacuity）：視力分為遠視力和近視力，后者通常指閱讀能力。檢查遠視力時使用遠距離視力表，病人距視力表5m遠，分別檢查兩眼，以能看清“1.0”行視標者為正常視力。檢查近視力使用國際標準近距離視力表，在距視力表33cm處，能看清“1.0”行視標者為正常視力。視力檢查可初步判斷有無近視、遠視、散光，或器質性病變如白內障、眼底病變等。耳、鼻耳廓與外耳道乳突鼻的外觀鼻腔鼻竇（上頜竇、額竇、篩竇、蝶竇）耳、鼻耳耳是聽覺和平衡器官。（1）耳廓：檢查耳廓的外形、大小、位置和對稱性，有無發(fā)育畸形、外傷瘢痕、紅腫、結節(jié)等。痛風者耳廓上可觸及痛性小結，為尿酸鈉沉著所致；耳廓紅腫伴局部發(fā)熱和疼痛，見于感染；牽拉或觸診耳廓時引起疼痛，常提示有炎癥。耳、鼻（2）外耳道：觀察皮膚是否正常，有無溢液。外耳道內局部紅腫疼痛，有耳廓牽拉痛為癤腫；有黃色液體流出伴痛癢為外耳道炎；有膿液流出伴有全身癥狀多為急性化膿性中耳炎；外傷后有血液或腦脊液流出應考慮顱底骨折。對耳鳴者應注意其外耳道有無瘢痕狹窄、耵聹或異物堵塞。耳、鼻（3）乳突：乳突內腔與中耳相連，化膿性中耳炎引流不暢可蔓延為乳突炎。乳突部皮膚紅腫并有明顯壓痛，見于乳突炎，嚴重時可繼發(fā)耳源性腦膿腫或腦膜炎。耳、鼻鼻視診和觸診為鼻檢查的主要方法。（1）鼻外形與顏色：正常鼻外形正常，顏色與面部其他部分一樣。鼻腔完全阻塞，外鼻變形，鼻粱寬平，稱蛙狀鼻，見于鼻息肉。耳、鼻鼻梁塌陷稱鞍鼻，見于鼻骨骨折、先天性梅毒或麻風病。鼻梁部皮膚出現(xiàn)紅色斑塊，高出皮面并向兩側面頰部擴展，見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。鼻尖和鼻翼皮膚發(fā)紅，伴毛細血管擴張和組織肥厚稱酒渣鼻。慢性肝病鼻部皮膚可出現(xiàn)色素沉著。耳、鼻（3）鼻出血（epistaxis）：多為單側，見于外傷、鼻腔感染、局部血管損傷或鼻咽癌等。雙側出血則多由全身性疾病引起，如發(fā)熱性傳染?。餍行猿鲅獰帷龋?、血液系統(tǒng)疾病（血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、血友病）、高血壓、肝脾疾病、維生素C或K缺乏等。女性如發(fā)生周期性鼻出血應考慮有子宮內膜異位癥的可能。耳、鼻（4）鼻腔黏膜（epistaxis）：正常鼻黏膜濕潤呈粉紅色，無充血、腫脹或萎縮。急性鼻黏膜充血腫脹，伴有鼻塞、流涕，見于急性鼻炎。慢性鼻黏膜腫脹、肥厚，見于慢性鼻炎。鼻黏膜萎縮、分泌物減少、鼻甲縮小、鼻腔寬大、嗅覺減退或喪失，見于慢性萎縮性鼻炎。一、頭部（6）鼻竇：鼻竇為鼻腔周圍含氣的骨質空腔，共4對，包括上頜竇、額竇、篩竇和蝶竇。各鼻竇均有竇口與鼻腔相通，引流不暢時易發(fā)生鼻竇炎，出現(xiàn)鼻塞、流涕、頭痛和鼻竇壓痛。正常人鼻竇無壓痛。（六）口腔口的檢查內容包括口唇、口腔黏膜、牙齒與牙齦、舌、咽及扁桃體和腮腺等。1.口唇：正常人口唇紅潤光澤，評估時需注意口唇顏色、有無皰疹、口角糜爛和歪斜?？诖疆惓８淖內缦隆＃┛谇豢诖缴n白見于貧血、虛脫、主動脈瓣關閉不全，系血紅蛋白含量降低或口唇毛細血管充盈不足所致；口唇顏色深紅見于急性發(fā)熱性疾?。豢诖匠蕶烟壹t色見于一氧化碳中毒；口唇發(fā)紺見于心肺功能不全，系血液中還原血紅蛋白含量增加所致。（六）口腔2.口腔黏膜：檢查應在充分的自然光線下進行，也可用手電筒照明。檢查口底黏膜和舌底部時，讓病人舌頭上翹觸及硬腭。正?？谇火つす鉂嵆史奂t色。若在相當于第二磨牙的頰黏膜處出現(xiàn)帽針頭大小白色斑點，為麻疹黏膜斑（koplik斑），為麻疹早期的體征。黏膜上有白色或灰白色凝乳塊狀物（鵝口瘡）為白色念珠菌感染所致，多見于重病衰弱者或長期使用廣譜抗生素或抗癌藥者。牙列

例：左上側切牙、右下第二前磨牙為齲齒，則記錄為

（六）口腔正常牙齒白色，排列整齊。如呈黃褐色稱為斑釉牙。為長期飲用含氟量過高的水所致。中切牙切緣呈月牙形凹陷且牙間隙過寬，稱為哈欽森（Hutchinson）齒，為先天性梅毒的重要體征，單純牙間隙過寬見于肢端肥大癥。（六）口腔4.牙齦：正常牙齦呈粉紅色，質堅韌且與牙頸部緊密貼合，壓迫后無出血及溢膿。牙齦水腫見于慢性牙周炎，牙齦緣出血常為口腔局部因素引起如牙石，也可見于全身疾病所致如血液系統(tǒng)疾病、肝臟疾病或維生素C缺乏癥等。牙齦游離緣出現(xiàn)藍灰色點線稱為鉛線，為鉛中毒的特征。牙齦經(jīng)擠壓后有膿液溢出見于慢性牙周炎或牙齦瘺管等。（六）口腔5．舌囑被評估者伸舌，舌尖翹起，左右側移，以觀察舌質、舌苔及舌的運動狀態(tài)。正常人舌質淡紅，表面濕潤，覆有薄白苔，伸出居中，活動自如無顫動。舌常見的病理變化如下。異常舌的特點及臨床意義

類型特點臨床意義干燥舌地圖舌草莓舌牛肉舌鏡面舌重度干燥可有舌體縮小，出現(xiàn)縱溝舌面出現(xiàn)黃色上皮細胞堆積而成的隆起部分，狀如地圖舌乳頭腫脹、鮮紅、似草莓舌面絳紅，形如生牛肉舌體變小，舌乳頭萎縮，舌面光滑呈粉紅色或紅色鼻部疾患、大量吸煙、阿托品作用、放射治療后、嚴重脫水等核黃素缺乏猩紅熱、長期發(fā)熱者菸酸缺乏缺鐵性貧血、惡性貧血、慢性萎縮性胃炎（六）口腔6.咽部及扁桃體：注意扁桃體的大小，有無紅腫，分泌物等進行咽及扁桃體檢查時，被評估者取坐位，頭稍后仰，囑其張口并發(fā)“啊”音的同時，評估者用壓舌板迅速下壓被評估者舌的前2/3與后l/3交界處，此時軟腭上抬，在照明的配合下即可見軟腭、腭垂、咽腭弓、舌腭弓、扁桃體和咽后壁等。（六）口腔扁桃體腫大分為3度：不超過咽腭弓者為I度；超過咽腭弓者為Ⅱ度；達到或超過咽后壁中線者為Ⅲ度一、頭部6．咽及扁桃體咽部黏膜充血、紅腫，黏液腺分泌物增多見于急性咽炎。慢性咽炎時咽部黏膜充血，表面粗糙，并可見淋巴濾泡呈簇狀增殖。扁桃體炎癥時腺體紅腫、增大，扁桃體隱窩內有黃白色分泌物或滲出物形成的苔狀假膜，易剝離，此可與咽白喉鑒別?？谇豢诖娇谇火つぢ檎铕つぐ撸郝檎钤缙谔卣?。白色假膜：口腔念珠菌病。牙齒：色澤、形狀，有無齲齒、殘根、缺齒等。牙齦：腫脹、出血、溢膿、鉛線。舌：質、舌苔、活動狀態(tài)。

咽部及扁桃體

咽部的評估方法扁桃體腫大分度臨床意義：急、慢性咽炎二、頸部（一）頸部外形與運動正常人頸部直立，兩側對稱，伸曲、轉動自如。若頭不能抬起，見于嚴重消耗性疾病的晚期、重癥肌無力或進行性肌萎縮等。頭部向一側偏斜，見于頸肌外傷、瘢痕收縮、先天性頸肌攣縮或斜頸。頸部運動受限伴疼痛，可見于軟組織炎癥、頸肌扭傷、肥大性脊椎炎、頸椎結核或腫瘤等。頸部強直見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。頸部評估（二）頸部血管

頸靜脈怒張：正常人平臥時頸靜脈可稍見充盈，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜骨距離的下2/3以內。但在坐位或半坐位（即上身與水平面呈45°）時，頸靜脈多不顯露，亦無搏動。如保持在30o～45o的半臥位時頸靜脈充盈度超過正常水平或立位坐位時可見頸靜脈充盈，稱頸靜脈怒張。提示體循環(huán)靜脈壓升高，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈阻塞綜合征等。頸靜脈搏動：見于主動脈瓣關閉不全、高血壓、甲狀腺功能亢進癥、嚴重貧血病人。二、頸部（三）甲狀腺甲狀腺位于甲狀軟骨下方和兩側，表面光滑、柔軟，不易觸及。1．視診正常人甲狀腺外觀不突出，青春期女性可略增大。評估時囑被評估者做吞咽動作，如能看到其輪廓即可認為甲狀腺腫大。二、頸部2．觸診包括甲狀腺的大小、硬度、對稱性、表面光滑度、有無結節(jié)及細震顫等。（1）前面觸診：評估者立于被評估者前面，一手拇指施壓于一側甲狀軟骨，將氣管推向對側；另一手示、中指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動作，重復檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同法檢查另一側甲狀腺。二、頸部（2）后面觸診：評估者立于被評估者后面。一手示、中指施壓于一側甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手拇指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺，配合吞咽動作，重復檢查。用同法檢查另一側甲狀腺。二、頸部甲狀腺腫大可分為三度：不能看出腫大但能觸及者為I度；既能看出腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內者為Ⅱ度；超過胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度。甲狀腺腫大常見于甲狀腺功能亢進癥、單純性甲狀腺腫、甲狀腺瘤、甲狀腺癌、慢性淋巴性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）和甲狀旁腺腺瘤。甲狀腺評估檢查方法：觸診：單手、雙手聽診：雜音

甲狀腺腫大分度

Ⅰ度：能觸及不能看出

Ⅱ度：能觸及又能看出

Ⅲ度：超過胸鎖乳突肌外緣常見疾病：單純性甲狀腺腫、甲亢、甲狀腺癌從前面觸診甲狀腺

二、頸部（四）氣管正常人氣管位于頸前正中部。讓評估者取坐位或仰臥位，使頸部處于自然直立狀態(tài)。評估者將右手示指與環(huán)指分別置于兩側胸鎖關節(jié)上，中指置于胸骨上窩氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間。正常人兩側距離相等。二、頸部二、頸部大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤及單側甲狀腺腫大可將氣管推向健側；肺不張、肺纖維化、胸膜粘連則可將氣管拉向患側。氣管

正常氣管評估方法臨床意義：單側甲狀腺腫大、大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤可將氣管推向健側；肺不張、胸膜粘連等可將氣管拉向患側。測試題1．腦積水常常出現(xiàn)

A．方顱B．尖顱C．巨顱D．塔顱