胃炎的臨床表現(xiàn)與鑒別診斷治療參考

胃(Wei)炎Gastritis第一頁，共七十三頁。講授目的(De)和要求1．掌握急、慢性胃炎的臨床表現(xiàn)(Xian)和診斷要點。2．熟悉本病的防治原則。3．了解本病的常見病因、發(fā)病機制及鑒別診斷。第二頁，共七十三頁。Anatomyofthestomach位置：胃是消(Xiao)化管最膨大的部分，上連食管，下續(xù)十二指腸。胃大部分位于左季肋區(qū)，小部分位于腹上區(qū)。形態(tài)和分部：胃可分為兩壁、兩緣、兩口和四部。角(Jiao)切跡賁門(Cadiac)幽門(Pylorus)胃小彎賁門切跡胃底(Fundus)胃體(Corpus)胃竇(Amtrun)胃大彎

角切跡第三頁，共七十三頁。胃壁的(De)構(gòu)造第四頁，共七十三頁。胃炎(Yan)的定義上皮損傷和細胞再生胃粘膜炎癥任何病因引起的常伴有第五頁，共七十三頁。胃炎的(De)分類

急性胃炎慢性胃炎特殊類型(Xing)的胃炎第六頁，共七十三頁。胃病的概念：主要表現(xiàn)為上皮(Pi)損傷和上皮(Pi)細胞再生而沒有粘膜炎癥或炎癥很輕第七頁，共七十三頁。急性(Xing)胃炎Acutegastritis

定義

分類病因-病機

臨床表現(xiàn)及診斷

治療及預(Yu)防第八頁，共七十三頁。急(Ji)性胃炎定(Ding)義：多種病因引起的急性胃粘膜炎癥。病理：胃黏膜固有層見中性粒細胞為主的炎細胞浸潤第九頁，共七十三頁。急性胃炎的(De)分類1.急性H.pylori感染引起的急性胃炎2.除H.pylori之外(Wai)的病原體感染及其毒素對胃粘膜損害引起的急性胃炎3.急性糜爛出血性胃炎第十頁，共七十三頁。病因(Yin)-病機理化(Hua)因素應激第十一頁，共七十三頁。病因-病機之(Zhi)理化因素1物理因素(Su):辛辣刺激及粗糙食物等對胃黏膜造成機械性損傷第十二頁，共七十三頁。病因-病機之(Zhi)理化因素2機制?

乙醇具親酯性和溶脂能力，高濃度乙醇可直接破壞胃粘膜屏障。

乙(Yi)醇第十三頁，共七十三頁。病(Bing)因-病機之理化因素2化學因素：藥物（非甾體類消炎藥NSAID、糖皮質(zhì)激素、鐵劑、氯化鉀、抗腫瘤藥等）膽汁：膽鹽、磷脂酶A、胰酶破壞胃黏(Nian)膜第十四頁，共七十三頁。病因-病機之理化(Hua)因素2非甾體(Ti)類消炎藥（NSAID）作用機制

抑制環(huán)氧化酶直接損傷胃粘膜干擾胃粘膜上皮細胞能量代謝胃高動力狀態(tài)第十五頁，共七十三頁。病因-病機之應激(Ji)因素

嚴重創(chuàng)傷大手術大面積燒傷—Curling潰瘍顱內(nèi)(Nei)病變—Cushing潰瘍敗血癥其他嚴重臟器病變或多器官功能衰竭第十六頁，共七十三頁。病因-病機(Ji)之應激因素應(Ying)激粘膜屏障破壞H＋反彌散第十七頁，共七十三頁。病因-病機之(Zhi)其他因素暴飲暴食(Shi)過度疲勞受涼血管閉塞→粘膜屏障破壞第十八頁，共七十三頁。病(Bing)理急性炎(Yan)癥改變：粘膜顯著充血、水腫、粘液分泌過多，可伴點狀出血、糜爛HE染色：胃粘膜固有層以中性粒細胞為主浸潤第十九頁，共七十三頁。臨床(Chuang)表現(xiàn)時間：急，進食后數(shù)小時-24小時癥狀：

不同原因所致者臨床表現(xiàn)不一致。一般表現(xiàn)為上腹不適、腹痛、惡心、嘔吐；急性胃粘膜病變及應激性潰瘍時可合并嘔血、黑便.占上消化道(Dao)出血病因10~25%輕者無癥狀，少數(shù)有上腹痛、飽脹、食欲減退等消化不良表現(xiàn)。第二十頁，共七十三頁。臨床表(Biao)現(xiàn)確診有賴于急診胃鏡檢查（出血后24—48h內(nèi)）。胃粘膜內(nèi)鏡下四大表現(xiàn)充血、水(Shui)腫、糜爛(可伴有淺表性潰瘍)、出血應激-胃體胃底，NSAID或乙醇-胃竇為主第二十一頁，共七十三頁。內(nèi)鏡下表(Biao)現(xiàn)第二十二頁，共七十三頁。內(nèi)(Nei)鏡下表現(xiàn)第二十三頁，共七十三頁。內(nèi)鏡下(Xia)表現(xiàn)第二十四頁，共七十三頁。內(nèi)鏡(Jing)下表現(xiàn)第二十五頁，共七十三頁。內(nèi)鏡下(Xia)表現(xiàn)糜爛出血性(Xing)胃炎第二十六頁，共七十三頁。內(nèi)鏡下(Xia)表現(xiàn)急(Ji)性糜爛出血性胃炎

第二十七頁，共七十三頁。診(Zhen)斷一、病史

暴飲暴食、進食不潔食物、酗酒、刺激性藥物、應激二、臨床表現(xiàn)

起病急、驟現(xiàn)上腹部不適、惡心、嘔吐、腹痛或伴腹瀉三、檢查

血象基本正常、嘔吐物或可疑食物細菌(Jun)培養(yǎng)陽性；急性胃粘膜病變診斷需急診胃鏡（24-48小時內(nèi)）第二十八頁，共七十三頁。治療及預(Yu)防

積極(Ji)治療原發(fā)病

抑制胃酸分泌

H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑

保護胃粘膜

鋁碳酸鎂、鉍劑

上消化道大出血者，按上消化道大出血治療原則采取綜合性的治療措施。第二十九頁，共七十三頁。小(Xiao)結(jié)1.胃炎的定義、分類；2.急性胃炎的定義、分類、病理病機、病理；3.急性胃炎的臨床表現(xiàn)及診斷要點(尤其內(nèi)鏡下(Xia)表現(xiàn)）；4.急診胃鏡的概念；5.急性胃炎的防治原則第三十頁，共七十三頁。第三十一頁，共七十三頁。

慢性胃(Wei)炎chronicgastritis

定義

分類

病(Bing)因-病(Bing)機

病理表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

實驗室及其他檢查

診斷治療第三十二頁，共七十三頁。慢性胃炎(Yan)的定義各種原因引起的，局限于胃竇、胃體或全胃的胃粘膜慢性炎(Yan)癥。常見病、多發(fā)病就診率高影響生活質(zhì)量醫(yī)療資源消耗大第三十三頁，共七十三頁。

我國慢性胃(Wei)炎共識意見1982.重慶.《慢性胃炎的分類、纖維胃鏡診斷標準(Zhun)及萎縮性胃炎的病理診斷標準(Zhun)》2000.井崗山.《全國慢性胃炎研討會共識意見》2003.大連.《慢性胃炎的內(nèi)鏡分型分級標準及治療的試行意見》2006.上海.《第二屆全國慢性胃炎大會共識意見》第三十四頁，共七十三頁。分(Fen)類

淺表性胃炎

慢性胃炎萎縮性胃炎

特殊類型胃炎多灶萎縮性胃炎自身免疫性胃炎(CSG)(CAG)(胃竇為主,H.p+,B型)(胃體部,自身免疫+,A型)第三十五頁，共七十三頁。分(Fen)類

慢性淺表性胃炎(非萎縮性胃炎)不伴有胃粘膜萎縮性改變、胃粘膜層以淋巴細胞和漿細胞為主的慢性炎癥細胞浸(Jin)潤的慢性胃炎。

主要病因：H.p感染第三十六頁，共七十三頁。分(Fen)類

胃粘膜已發(fā)生了萎縮性改變的慢性胃炎，常伴有(You)上皮化生。(1)多灶萎縮性胃炎萎縮性改變在胃內(nèi)呈多灶性分布，以胃竇為主-----H.p感染引起的慢性淺表性胃炎發(fā)展而來(2)自身免疫性胃炎萎縮改變主要位于胃體部-----自身免疫引起

慢性萎縮性胃炎第三十七頁，共七十三頁。分(Fen)類炎癥分布部(Bu)位：

慢性胃炎

全胃炎胃竇胃炎胃體胃炎第三十八頁，共七十三頁。流(Liu)行病學自身免疫性胃炎北歐多見，我國少；H.P引起的胃炎呈世界范圍分布：發(fā)展中國家高于發(fā)達國家年齡越大感染率越高男女無明顯差異我國感染率高，約40-70%

人是唯一傳染源，通過口口或(Huo)糞口途徑第三十九頁，共七十三頁。病(Bing)因-病機

幽門螺桿菌（H.p）感染自身免疫反應(Ying)飲食和環(huán)境因素十二指腸液反流其他因素第四十頁，共七十三頁。病因-病機之H.p感(Gan)染H.p第四十一頁，共七十三頁。病因-病機(Ji)之H.p感染1983年Warren、Marshall

*鞭毛（穿粘液層）*粘附素（粘附上皮細胞）*毒素（VacA,CagA）*酶（尿素酶、粘液酶、酯酶、磷脂酶A）*菌體胞壁（免疫反應）

損傷細胞

(免疫反應不能清除H.p，從而使感染慢性化)*尿素酶（分解尿素產(chǎn)NH3），形成“氨云”：保持生長所需的中(Zhong)性環(huán)境損傷上皮細胞膜

第四十二頁，共七十三頁。病因-病機(Ji)之H.p感染

(helicobacterpylori,H.p)慢性胃炎53%-95%胃潰瘍病60%-100%，平(Ping)均84%十二指腸潰瘍90%-100%，平均95%胃癌43%-78%胃淋巴瘤（尤其是MALT）90%以上

Hp在各種胃病中的檢出率第四十三頁，共七十三頁。病因-病機之(Zhi)H.p感染

(helicobacterpylori,H.p)(1)絕大多數(shù)(Shu)慢性活動性胃炎患者胃粘膜中檢出H.P(2)H.P在胃內(nèi)的分布與胃內(nèi)炎癥分布一致(3)根除H.P炎癥消退(4)可復制H.P引起的慢性胃炎

Hp是胃炎最主要病因的證據(jù)第四十四頁，共七十三頁。病因-病機之(Zhi)自身免疫反應

自身抗體攻擊壁細胞，使壁細胞總數(shù)(Shu)減少，導致胃酸分泌減少或喪失；

內(nèi)因子抗體與內(nèi)因子結(jié)合，引起維生素B12吸收不良而導致惡性貧血。第四十五頁，共七十三頁。病因-病機(Ji)之飲食和環(huán)境因素

飲食高鹽缺乏新鮮蔬菜水果地區(qū)差(Cha)異第四十六頁，共七十三頁。

病因-病機之十二指腸液的反流（膽汁(Zhi)反流性胃炎）幽門括約(Yue)肌松馳十二指腸液反流磷脂、膽汁、胰消化酶溶解粘液、破壞胃粘膜屏障H＋、胃蛋白酶反彌散

*主要在胃竇部

*尼古丁能使幽門括約肌松弛，長期吸煙者可致膽汁反流性胃炎胃一空腸吻合術者第四十七頁，共七十三頁。病因-病機之(Zhi)其他因素老年人不良飲食習慣酒癖胃(Wei)酸增多長期服用某些藥物慢性右心衰肝硬化門脈高壓尿毒癥第四十八頁，共七十三頁。病(Bing)理表現(xiàn)

慢性淺表性胃炎慢性萎縮性胃炎腸腺化生假幽門(Men)腺化生不典型增生腸化生是指胃腺轉(zhuǎn)變成腸腺樣，含杯狀細胞。不典型增生核增大失去極性，增生的細胞擁擠有分層現(xiàn)象，黏膜結(jié)構(gòu)紊亂。第四十九頁，共七十三頁。病理(Li)表現(xiàn)一、淺表性胃炎

限于胃小凹和粘膜固有層表層鏡下：膜淺層有淋巴、漿細胞及少量中性粒細胞浸潤，深層腺(Xian)體保持完整二、全層粘膜炎

炎細胞累及腺體，但腺體基本保持完整三、萎縮性胃炎

炎癥深入粘膜固有膜，腺體萎縮鏡下：胃腺體部份或完全消失，粘膜層、粘膜下層有淋巴、漿細胞浸潤第五十頁，共七十三頁。病理(Li)表現(xiàn)萎縮性胃炎可發(fā)生腸腺化生（intestinalmetaplasia：胃腺轉(zhuǎn)變?yōu)槟c腺，含杯狀細胞）和假性幽門腺化生（胃體腺轉(zhuǎn)變?yōu)槲父]幽門腺。亦見于十二指腸球部—H.p定植）在增生胃小凹和腸化上(Shang)皮的基礎上(Shang)可發(fā)生不典型增生（dysplasia），具有不典型的上皮細胞（核大，細胞擁擠分層，有絲分裂象增多）,腺體結(jié)構(gòu)的紊亂重度不典型增生認為是癌前病變第五十一頁，共七十三頁。臨(Lin)床表現(xiàn)H.P感染引起的多無癥狀上腹痛或不適、上腹脹、早飽、噯氣、惡心自(Zi)身免疫性胃炎：可有貧血，可伴VB12缺乏的其他癥狀第五十二頁，共七十三頁。臨床(Chuang)表現(xiàn)上腹痛：一種主觀的不適感，可能感覺到組織損害正在發(fā)生，疼痛的癥狀可能非常令人不適燒灼感：一種主觀感覺不適的灼熱感餐后飽脹感：一種類似食物在胃中存在時間過長的不適感早飽：一種開始進食后胃迅速充盈的感覺，與被吃的食物體積不成比例(Li)，以致進餐不能完成燒心：僅限于胸骨后的灼熱感，為診斷中等程度胃食管反流病的特異性癥狀，不為消化不良的癥狀第五十三頁，共七十三頁。臨床(Chuang)表現(xiàn)不適感：由一組無痛性癥狀組成，包括上腹飽脹感、早飽、脹氣或惡心噯氣：在進食和飲水時吞咽空氣，在食管下括約肌短暫松弛時咽下的空氣又排出，是一種正常的生理現(xiàn)象，當噯氣變得令人煩惱(Nao)、影響生活時才被當作一種疾病惡心：是一種主觀癥狀，是逼近上腹部或咽喉部、想要嘔吐的一種不適感第五十四頁，共七十三頁。實(Shi)驗室和其他檢查胃鏡及活檢：診斷慢性胃炎的最可靠方法非萎(Wei)縮性胃炎萎縮性胃炎單純萎縮性萎縮性伴增生第五十五頁，共七十三頁。實驗室和其他檢(Jian)查*病變處粘膜紅白相間或花斑狀，似麻疹(Zhen)樣改變、糜爛、紅斑、粗糙不平、出血、水腫等非萎縮性胃炎第五十六頁，共七十三頁。實(Shi)驗室和其他檢查萎縮性胃炎（白平?。?/p>

*粘膜蒼白或灰白色，亦可呈紅白相間

*皺(Zhou)襞變細或平坦，由于粘膜變薄可透見呈紫蘭色粘膜下血管

*彌漫或主要在胃竇部，如伴有增生性改變者，粘膜表面顆粒狀或結(jié)節(jié)狀萎縮性胃炎（單純性）萎縮性胃炎（增生性）第五十七頁，共七十三頁。實驗室(Shi)和其他檢查胃腸X線鋇餐檢查

*胃炎X線征：胃粘膜呈鈍鋸齒狀及痙攣、粘膜粗亂等*萎縮性胃炎X線征：胃粘膜皺襞相對平坦(Tan)、減少第五十八頁，共七十三頁。實驗室和(He)其他檢查幽門螺桿菌的檢測*侵入性：快速尿素酶試驗（含酚紅的尿素液中）組織學檢查（活檢標本或病理切片）粘膜涂片染色鏡檢（HE，Warthin-Starry或Giemsa染色）微需氧培養(yǎng)聚合酶鏈反(Fan)應（PCR）*非侵入性：14C（或13C

）-呼氣試驗（復查）血清學檢查第五十九頁，共七十三頁。實驗(Yan)室和其他檢查自身免疫性胃炎檢查：PCA,IFA,VB12血清胃泌素G17、胃蛋白酶原(Yuan)Ⅰ、Ⅱ測定胃酸分泌量:（BAO）（MAO）（PAO）

淺表性胃炎:

多正常

萎縮性胃炎:

胃酸降低第六十頁，共七十三頁。診(Zhen)斷慢性胃炎癥狀無特異性，體征少X線檢查一般只有助于排除其他(Ta)胃部疾病確診要靠胃鏡及胃粘膜活檢確定有無Hp感染相關自身抗體及血清胃泌素第六十一頁，共七十三頁。鑒別(Bie)診斷

消化性潰瘍（1）胃及十二指腸潰瘍：上腹痛有一定規(guī)律性、周期性。胃潰瘍多在餐后出現(xiàn)腹痛，十二指腸球部潰瘍腹痛多發(fā)生在空腹饑餓時。并常伴有反酸、燒(Shao)心。（2）胃癌：腹痛無規(guī)律；開始為上腹不適、膨脹、沉重感。按胃炎治療，癥狀也可暫時緩解?；颊叱０橛惺秤徽?、貧血、消瘦、乏力等癥狀。（3）胰腺炎及胰腺腫瘤：腹痛為持續(xù)性，逐漸加重，常有后背牽涉痛。平臥時可誘發(fā)上腹痛，當坐位或髖關節(jié)屈曲時則緩解或減輕。（4）膽囊炎、膽石癥：上腹痛常發(fā)生在脂肪餐和飽食之后，常為持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加劇。多合并有黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高。（5）肝炎，腫癌：常為右季脅區(qū)脹痛，左葉肝癌，可引起劍突下疼痛。（6）早期闌尾炎：病初有上腹痛，多于數(shù)小時后轉(zhuǎn)移為右下腹痛，伴惡心、嘔吐，常與急性胃炎相混。（7）心絞痛，心肌梗塞：有一部分病人感到上腹痛，惡心，而到消化科就診。但同時伴有胸悶，出汗。胃癌慢性膽囊炎第六十二頁，共七十三頁。治(Zhi)療抗幽門螺桿菌治療相關疾病酸相關性疾病幽門螺桿菌相關性疾病

胃腸動力障礙性疾病降低胃內(nèi)酸度胃黏膜保護促動力促動力降低內(nèi)臟敏感性降低胃內(nèi)酸度第六十三頁，共七十三頁。治(Zhi)療1．H.p相關性胃炎：根除Hp（鉍劑或質(zhì)子泵抑制劑加(Jia)抗菌藥物）2．非H.p相關性胃炎：針對病因治療（1）戒煙酒，避免粗糙、過冷過熱食物；多吃新鮮蔬菜、水果，少吃煙熏及腌制食物（2）NSAID引起的胃炎：停NSAID，加用抑酸劑及硫糖鋁（3）膽汁反流性胃炎：鋁碳酸鎂或氫氧化鋁凝膠吸附，硫糖鋁也有一定作用第六十四頁，共七十三頁。治(Zhi)療3．多數(shù)淺表性胃炎可治愈，少數(shù)發(fā)展為萎縮性胃炎（1）萎縮性胃炎伴腸化生及輕、中度不典型增生：適當(Dang)治療可改善，甚至逆轉(zhuǎn)。消除恐癌心理，補充?胡蘿卜素、維C、維E及葉酸、鋅、硒。胃復春治療。定期隨訪（2）重度不典型增生：癌前病變，需手術切除4.自身免疫性胃炎尚無特殊治療,有惡性貧血可用VitB12糾正貧血5.動力促進藥：適用于以上腹飽脹、早飽等癥狀為主者。6.中藥7.其它：抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥。適用于睡眠差、有明顯精神因素者。第六十五頁，共七十三頁。預(Yu)后、轉(zhuǎn)歸持續(xù)存在，部分患者可無癥狀部分慢性非萎縮性胃炎可發(fā)展為多灶性萎縮性胃炎慢性萎縮性胃炎伴有異型增生者發(fā)生胃癌(Ai)的危險度增加第六十六頁，共七十三頁。小(Xiao)結(jié)1．急慢性胃炎的基本概念、分類及病因、臨床表現(xiàn)及防治原則。

2．慢性胃炎的組織學改變。

3．診斷胃炎最可靠的方(Fang)法是什么？

4.不同類型慢性胃炎的胃鏡表現(xiàn)。第六十七頁，共七十三頁。胃的解剖生理--胃的組織結(jié)構(gòu)，胃具有消化管典型的四層結(jié)構(gòu),分別為粘膜、粘膜下層、肌層和外(漿)膜。胃壁的四層結(jié)構(gòu)中,肌層由三層平滑肌組成,自外向內(nèi)依次為縱層,環(huán)層和斜纖維。環(huán)層最發(fā)達(Da),在幽門處特別增強,形成幽門括約肌。有延緩胃內(nèi)容物排空和防止腸內(nèi)容物逆流至胃的作用。胃粘膜層柔軟,血供豐富,呈紅色或紅褐色。胃粘膜形成許多高低不一的皺袋,胃小彎處的4_5條縱行皺男主較為恒定。胃粘膜在幽門形成環(huán)行皺袋,突向腔內(nèi),稱幽門瓣。胃粘膜表面遍布不規(guī)則分布的小溝,小溝相互連成網(wǎng)狀。網(wǎng)眼中的胃粘膜呈小丘樣隆起,直徑1_6mm,稱胃區(qū),用放大鏡觀察,胃區(qū)表面有許多小凹陷,稱胃小凹,是胃腺開口之處。第六十八頁，共七十三頁。胃的解剖生理--胃的組織結(jié)構(gòu)1.粘膜：粘膜由上皮,固有層和粘膜肌層組成。胃粘膜略呈灰粉紅色。胃飽滿時表面光滑、甚至伸展?？仗摃r則收縮,其內(nèi)的粘膜形成許多縱形皺樊。這種粘膜皺男主系由于粘膜下層呈持續(xù)疏松及粘膜肌的收縮所引起。用放大鏡看,可見每個胃區(qū)的表面又被微(Wei)細的溝再分為不整形的纖曲狀峙。在胃粘膜的掃描電鏡圖像中,可更清楚地見到這些皺援和小凹的形狀在胃粘膜的垂直切面上,被橫切的溝呈內(nèi)陷狀即所謂胃小凹。整個胃粘膜的全部厚度都由大量開口于胃小凹底的腺體所占據(jù)。胃小凹的上皮與其間覆蓋粘膜游離面的上皮其結(jié)構(gòu)完全相同。第六十九頁，共七十三頁。1)上皮:由胃小凹及其間的嚼,襯以高20_40μm的柱狀上皮構(gòu)成。2)固有層:固有層的結(jié)締組織居于胃腺與粘膜肌之間,因而只在腺體頸部之間以及胃小凹之間聚積較多的結(jié)締組織。固有層由一層纖細