從血壓晨峰到清晨高血壓(加解說詞)

血壓管理贏在清晨

從血壓晨峰到清晨高血壓的轉(zhuǎn)變

目前的血壓測量指標(biāo)1診室血壓測量（officebloodpressuremonitoring,

OBPM）2家庭血壓測量（homebloodpressuremonitoring,HBPM）324h動態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatorybloodpressuremonitoring,ABPM）中國血壓測量工作組，中華高血壓雜志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115如何評價上述血壓測量指標(biāo)HOW互動1：哪種血壓測量指標(biāo)能提供更有價值的臨床信息？A.診室血壓測量（OBPM）B.家庭血壓測量（HBPM）C.24h動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）互動2：哪種血壓測量指標(biāo)更具有臨床可操作性？A.診室血壓測量（OBPM）B.家庭血壓測量（HBPM）C.24h動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）評價血壓測量指標(biāo)：空間維度診室家庭or指南對血壓測量方法的評價：診室血壓定義：由醫(yī)護人員在診室按統(tǒng)一規(guī)范進行測量目前尚是臨床診斷高血壓和分級的標(biāo)準(zhǔn)方法和主要依據(jù)缺陷：部分“逆白大衣高血壓”漏診；部分“白大衣高血壓”不能被確診；不能及時了解病情變化及調(diào)整治療方案。中國高血壓指南防治修訂委員會.中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.中國血壓測量工作組，中華高血壓雜志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115指南對血壓測量方法的評價：家庭血壓測量定義：由被測量者在家完成，這時稱家庭血壓測量，可由家庭成員等協(xié)助完成。家庭血壓測量的優(yōu)勢：評估數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓的長期變異或降壓治療效應(yīng)避免白大衣效應(yīng)了解患者生活常態(tài)下的血壓水平改善治療依從性中國高血壓指南防治修訂委員會.中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.中國血壓測量工作組，中華高血壓雜志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115近年來家庭自測血壓日益受到重視歐洲（ESH）家庭自測血壓指南中國專家共識家庭血壓監(jiān)測日本（JSH）家庭自測血壓指南中華高血壓雜志2012年6月第20卷第6期：525-29JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.HypertensRes.2003Oct;26(10):771-82.家庭血壓測量：方法血壓未達(dá)標(biāo)、血壓不穩(wěn)定的高血壓患者：血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定的高血壓患者：中國血壓測量工作組，中華高血壓雜志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115連續(xù)測7天，每日清晨（6:00-9:00）和晚上（18:00-21:00）各1次每周測量1-2天，早晚各一次

家庭血壓監(jiān)測方法：早晚測壓的注意事項

早上測壓應(yīng)盡可能排除那些可能導(dǎo)致血壓降低的因素應(yīng)在起床后數(shù)小時內(nèi)進行，但應(yīng)服用降壓藥物之前應(yīng)盡可能在早飯前測量血壓應(yīng)盡可能取坐位測壓前應(yīng)排空膀胱晚上測壓應(yīng)盡可能排除那些可能導(dǎo)致血壓升高的因素測量晚飯后、洗浴后、服藥后的“就寢前血壓”應(yīng)盡可能取坐位測壓前應(yīng)排空膀胱王繼光等.家庭血壓監(jiān)測中國專家共識.中華高血壓雜志2012.第6期.JournalofHypertension2006,24(suppl2):S11–S16如何評價診室血壓和家庭血壓？

一個值得重視的現(xiàn)象

J-MORE研究：969名接受穩(wěn)定降壓藥物治療的門診高血壓患者，用家庭自測血壓（HBPM）進行監(jiān)測診室血壓控制：<140/90mmHg家庭血壓（清晨血壓）控制：<135/85mmHg大多診室血壓控制的患者家庭血壓未控制未控制61%診室血壓控制的患者家庭血壓控制情況小結(jié)：血壓監(jiān)測的空間緯度診室血壓家庭自測血壓診室血壓和家庭自測血壓相互補充家庭自測血壓越來越受到重視評價血壓測量標(biāo)準(zhǔn)：時間維度時間段(動態(tài)監(jiān)測)時間點(診室&家庭)or動態(tài)血壓監(jiān)測：使血壓監(jiān)測從“點”到“面”20世紀(jì)70年代無創(chuàng)全自動動態(tài)血壓檢測儀誕生；自動間斷定時測量24h日常生活狀態(tài)下血壓，較客觀反映24h的血壓及血壓節(jié)律、波動情況；間隔15、20、30、60分鐘測量一次；有效測量次數(shù)達(dá)80%以上；中國血壓測量工作組，中華高血壓雜志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115動態(tài)血壓監(jiān)測儀由動態(tài)血壓監(jiān)測引發(fā)對晨峰血壓的關(guān)注1501401301201101009080706050812161014182024422268HourofthedayBP(mmHg)1351208570n=33衍生指標(biāo)：夜間與日間血壓比值-夜間血壓下降晨峰血壓-晨起血壓升高日間與夜間的血壓變異性-短時血壓變異晨峰血壓(MBPS)的概念晨峰血壓(morningBPsurge,MBPS)血壓的晝夜節(jié)律在清晨最為顯著，此時，人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動，血壓從相對較低水平迅速上升至較高水平，這種現(xiàn)象即為“晨峰血壓”。關(guān)于晨峰血壓目前并無統(tǒng)一定義中華心血管病雜志.2008;36(1):91-93.目前關(guān)于血壓晨峰(MBPS)的四種定義1.睡眠-谷血壓晨峰(Sleep-troughSurge)=MorningSBP-LowestSBP2.覺醒前血壓晨峰(PrewakingSurge)=MorningSBP-PrewakeSBP3.起床血壓晨峰(RisingSurge)=起床時血壓-起床前30分鐘內(nèi)臥位血壓4.清晨-晚上血壓差值(Morning-eveningDifference)=MorningSBP-EveningSBP(基于家庭自測血壓)Hypertension.2010;56:765-773.起床睡眠清醒上床清醒晚上血壓清晨血壓谷血壓覺醒前血壓6:00PM半夜6:00AM中午睡眠-谷血壓晨峰覺醒前血壓晨峰起床血壓晨峰清晨-晚上血壓晨峰躺臥站立為何血壓晨峰成為關(guān)注點？

血壓晨峰與靶器官損害、心血管事件密切相關(guān)血壓晨峰炎癥因子C-反應(yīng)蛋白↑白細(xì)胞介素-6↑白細(xì)胞介素-18↑血壓變異體位性高血壓日間血壓波動增加高血壓性心臟病左室肥厚左室舒張功能減退QT間期延長心肌缺血蛋白尿糖尿病血管病變大血管病變頸動脈內(nèi)膜中層厚度易損斑塊核因子kB激活↑基質(zhì)金屬蛋白酶-9↑巨噬細(xì)胞↑T-淋巴細(xì)胞↑平滑肌細(xì)胞↓膠原↓氧化應(yīng)激↑泛素-蛋白酶體系統(tǒng)↑脈搏波速度↑小血管病變阻力動脈中膜厚度與管腔內(nèi)徑比值↑靜息性腦梗塞Hypertension.2010;56:765-773.血壓晨峰異常增高與卒中發(fā)生風(fēng)險增加獨立相關(guān)發(fā)生率睡眠-谷血壓晨峰(≥55mmHg)獨立于24小時血壓、夜間杓型血壓波動類型、既往無癥狀性腦梗死之外與卒中風(fēng)險增加相關(guān)(P=0.008)P=0.001P=0.004Circulation.

2003;107(10):1401-6.Gosseetal.JHypertens2004;22:1113–1118血壓晨峰異常增高獨立于24小時血壓

與左室肥厚和心血管事件相關(guān)*p<0.05acrossgroups**p<0.001acrossgroupsLVM/h*心血管事件*心血管死亡**44454647484950515253541st2nd3rd4th起床后清晨血壓變化四等分位0246810121416事件/死亡LVMI/h但血壓晨峰概念在實踐中很難落地血壓晨峰測量難以重復(fù)JHypertens.

2008;26(7):1328-35.17名第一次測量時血壓晨峰≥40mmHg，在第二次測量時＜40mmHg27名第一次測量時血壓晨峰＜40mmHg，在第二次測量時≥40mmHgN=15736名第一次測量時血壓晨峰≥40mmHg，在第二次測量時＜40mmHg30名第一次測量時血壓晨峰＜40mmHg，在第二次測量時≥40mmHgN=206血壓晨峰≥40mmHg血壓晨峰

＜40mmHg血壓晨峰≥40mmHg血壓晨峰

＜40mmHg目前血壓晨峰正常參考值難以確定睡眠-谷血壓晨峰或覺醒前血壓晨峰幅度十分位與全因死亡、所有心血管事件校正后風(fēng)險比之間的關(guān)系，結(jié)果顯示校正后的血壓晨峰幅度最高十分位的風(fēng)險比顯著高于整體平均風(fēng)險比，睡眠-谷血壓晨峰約20mmHg時心血管風(fēng)險最低，小于20mmHg心血管風(fēng)險沒有增加，大于約37mmHg時心血管風(fēng)險顯著增加Hypertension.2010;55:1040-1048.全因死亡全因死亡所有心血管事件所有心血管事件校正后相對風(fēng)險(HR)校正后相對風(fēng)險(HR)睡眠-谷血壓晨峰(mmHg)覺醒前血壓晨峰(mmHg)血壓晨峰的臨床應(yīng)用的“三難”“三難”難-臨床普遍獲得難難-測量值難以重復(fù)難-正常參考值難確定如何將血壓晨峰理論轉(zhuǎn)化為臨床實踐？面向未來：清晨血壓受到高度關(guān)注對于血壓的特殊組成在心血管疾病中的中心作用，我們才剛剛開始認(rèn)識。例如：SBP的預(yù)測價值大于DBP；中心動脈壓的臨床相關(guān)性比外周或上臂血壓更大；每天的血壓改變對終點有重要的臨床價值，其中最有說服力的證據(jù)是清晨血壓升高或24小時血壓變異性與卒中或心血管事件的關(guān)系。AmJCardiol.2007;100[suppl]:3J–9JESH/ESC高血壓指南編委會主席GiuseppeMancia教授在2007年《美國心臟病學(xué)雜志》的一篇綜述中對高血壓的過去、現(xiàn)在和未來發(fā)表觀點清晨血壓：

更具臨床實踐意義的監(jiān)測指標(biāo)

血壓晝夜變化與清晨血壓AmJHypertens.

2005;18(2Pt1):149-51.清晨高血壓有兩種類型：1.晨峰型：與夜間過度的杓型血壓波動相關(guān)2.非杓型/反杓型(夜間高血壓型)：從夜間到清晨持續(xù)性高血壓相關(guān)特征夜間高血壓型(非/反杓型)治療中高血壓糖尿病卒中后充血性心衰睡眠呼吸暫停綜合癥體位性低血壓晨峰型動脈僵硬度增加壓力反射調(diào)節(jié)受損體位性低血壓上床起床血壓(mmHg)睡覺時間正常型135/85120/75夜間高血壓型(非/反杓型)晨峰型清晨血壓清晨高血壓的定義清晨時段（通常是指6:00到10:00）FamilyPractice.2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.JClinHypertens(Greenwich).2007;9(3):224-8.診室血壓>140/90mmHgor家庭血壓>135/85mmHg清晨血壓比診室血壓能更好預(yù)測動脈粥樣硬化P＜0.0001P=0.027P=0.002P=0.470與頸動脈IMT的相關(guān)系數(shù)(r)頸動脈粥樣硬化風(fēng)險比(OR)頸動脈粥樣硬化定義為CIMT≥0.80mmHypertensRes.

2004;27(9):633-9.0.21清晨血壓比診室血壓更好預(yù)測

糖尿病患者腎病風(fēng)險P＜0.0001P=0.001P=0.023P=0.056P=0.004P=0.003多元回歸模型1多元回歸模型2標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)HypertensRes.2009;32(9):770-4.控制清晨血壓意味著更好控制24小時血壓從臨床實踐角度出發(fā)清晨血壓控制在＜135/85mmHg以下意味著能更好控制24小時血壓

由此帶來的保護作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于常規(guī)基于診室血壓的降壓治療Hypertension2010;56:765-773.清晨血壓臨床應(yīng)用的“三大優(yōu)勢”清晨血壓“三大優(yōu)勢”臨床操作性強、獲得容易測量簡單、可重復(fù)、評估正常參考值確定清晨血壓是血壓晨峰理論轉(zhuǎn)化為臨床實踐