推拿治療學(xué)-腰椎間盤突出癥

推拿學(xué)-治療篇腰椎間盤突出癥一、定義：由于腰椎間盤退變與損傷，導(dǎo)致脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)，使椎間盤的髓核自破裂口突出，壓迫和刺激腰脊神經(jīng)根而引起腰腿痛的臨床疾患。

約占腰腿痛門診的15－20％好發(fā)年齡、性別：20－40歲體力勞動者；男＞女;年輕化趨勢明顯好發(fā)部位：L4-5L5－S1流行病學(xué)資料▲從年齡上講：腰椎間盤突出癥好發(fā)于青壯年▲從性別上講：腰椎間盤突出癥多見于男性男性的發(fā)病率高于女性▲從體型上講：一般過于肥胖或過于瘦弱的人易致腰椎間盤突出▲從職業(yè)上講：以勞動強度較大的產(chǎn)業(yè)工人多見，但目前來看腦力勞動者的發(fā)病率也并不很低▲從姿勢上講：工作姿勢不良，伏案工作人員及經(jīng)常站立的售貨員，紡織工人等較多見▲從生活和工作環(huán)境上講：經(jīng)常處于寒冷或潮濕的環(huán)境，都在一定程度上成為誘發(fā)腰椎間盤突出的條件▲從女性的不同時期講：產(chǎn)前產(chǎn)后及更年期為女性腰椎間盤突出的危險期▲先天性腰椎發(fā)育不良或畸形的人，甚至精神過于緊張的人易患腰腿痛，吸煙的人可能與咳嗽會引起椎間盤內(nèi)壓及椎管內(nèi)的壓力增高，使其易于發(fā)生退行性改變有關(guān)。三、歷史沿革對本癥的認識經(jīng)歷了近百年的探索逐漸獲得的。1857年Virchow用自己的名字命名因椎間盤破裂突到椎管中的組織為Virchow腫瘤；1896年Kocher男性工人自30m高處直立墜地出現(xiàn)L12椎間盤后凸；1911年Middletom和Kocher首次報道了38歲男性工人在搬運貨物時，突然出現(xiàn)腰痛截癱患者，尸檢證實T12－L1椎間盤突出；1933年Mixter與Barr在新英格蘭外科學(xué)會年會上闡明椎管內(nèi)的突出物是椎間盤組織，而非腫瘤，需用外科手術(shù)治療，此問題才真正明確。二、解剖生理坐骨神經(jīng)-root豎脊肌多裂肌腰背肌筋膜髂腰肌病因病理（一）病因1、椎間盤退變（主因）：

成人椎間盤無血液供應(yīng)（纖維環(huán)表層有少量血供）營養(yǎng)靠淋巴滲透髓核、纖維環(huán)含水量（90％、80％隨年齡逐漸遞減）髓核蛋白多糖↓髓核膠原纖維

↑彈性（張力）↓H2O↓

纖維環(huán)玻璃樣變纖維環(huán)與軟骨板、椎體緣附著處松弛、囊樣變退變摩擦2.累積性損傷（促椎間盤退變的主因，也是椎間盤破裂突出的誘因）約1/3椎間盤突出患者無明顯外傷史即使有外傷史，也往往是累積性勞損基礎(chǔ)上最后一次外力所致；伸膝彎腰搬動20kg重物，椎間盤受力可達30kgf/cm2尸檢證明：未損傷椎間盤70kgf/cm2不破裂；已退變損傷者3.5kgf/cm2時即可發(fā)生破裂椎間盤壓力測定（1981年）以站立為基礎(chǔ)，前傾取物增加100％，前屈及扭轉(zhuǎn)增加400％椎間盤退變年齡

擠壓牽拉扭轉(zhuǎn)應(yīng)力（二）病理類型腰突癥的病理機制復(fù)雜，與椎間盤突出的好發(fā)水平、方位、破裂形式、以及神經(jīng)根的相互關(guān)系有關(guān)。1.好發(fā)部位：＞90％下兩個椎間隙

原因：下兩個間隙勞損重、退變多L5及S1神經(jīng)在椎管內(nèi)分別跨越兩個椎間盤2.突出方位：椎退程度不一向上/下突入椎體內(nèi)（Schmorl）

力學(xué)因素向前突出（經(jīng)骨突出）后外/后突出（臨床主要類型）

單側(cè)型髓核突出和神經(jīng)根受壓只限于一側(cè)后外/后突出雙側(cè)型從后縱韌帶兩側(cè)突出，兩側(cè)神經(jīng)根皆受壓中央型正中突出，出現(xiàn)馬尾刺激癥狀3、椎間盤突出的病理分型：

凸起型破裂型游離型各型與推拿治療的關(guān)系凸起型纖維環(huán)不完全破裂，外層保持完整，在受壓情況下向破裂部分突出若椎間盤所受壓力較大，纖維環(huán)破裂多，則病情可發(fā)展此時若能按醫(yī)囑休息或及時治療，髓核可還納，纖維環(huán)可修復(fù)突出型

纖維環(huán)間隙較大，但不完全外層尚保持完整髓核從破裂的纖維環(huán)間隙向外突出手法治療可回納游離型破裂突出的椎間盤組織或碎片，離開突出位置游離到椎管中，可壓迫馬尾神經(jīng)導(dǎo)致突出平面以下感覺運動喪失。推拿治療無效診斷病史（外傷史）癥狀1.腰部疼痛腰痛是大多數(shù)本癥患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。少數(shù)病人只有腿痛而無腰痛，所以說并不是每一個患者一定會發(fā)生腰痛。還有一些患者先出現(xiàn)腰痛，一段時間后出現(xiàn)腿痛，同時腰痛自行減輕或消失，來就診時僅主訴腿痛。痛多為刺痛，常伴有麻木、酸脹的感覺。2.下肢放射痛腰腿痛在外傷、勞累和受寒后容易發(fā)作，每次時間約2～3周，可以逐漸緩解。在發(fā)作時如臥床休息，疼痛往往減輕。從事重體力勞動尤其是反復(fù)彎腰活動者發(fā)生腰腿痛幾率高。還有缺乏鍛煉的人，腰背部肌力差，即使偶爾彎腰抬重物或腰部扭傷，也易誘發(fā)腰腿痛。任何使腹壓增加的因素如咳嗽、用力排便、大笑、噴嚏、抬舉重物、慢性咳嗽等，都容易誘發(fā)腰腿痛，或使已發(fā)生的腰腿痛加重。3.腰部活動受限腰椎間盤突出癥患者腰椎的前屈后伸活動與椎間盤突出的程度密切相關(guān)。如纖維環(huán)未完全破裂，腰椎取前屈位置，后伸受限。原因在于腰椎前屈時，椎板間的黃韌帶緊張，增加了椎管容積和椎間隙后方空間，相應(yīng)的后縱韌帶緊張度增加使突出的髓核部分還納，從而減輕了神經(jīng)根壓迫的癥狀。4.脊柱側(cè)凸這是腰椎間盤突出癥患者為減輕疼痛所采取的姿勢性代償畸形。表現(xiàn)是腰椎在向左側(cè)或右側(cè)彎曲，在背部觸摸正中位置的棘突可以發(fā)現(xiàn)棘突偏歪，但這并不是腰椎間盤突出癥的特有體征，約50%的正常人也有脊柱棘突偏歪5.跛行腰椎間盤突出癥發(fā)生的跛行多為間歇性，即行走一段距離路程后出現(xiàn)下肢疼痛，無力，彎腰或蹲下休息后癥狀可緩解，仍能繼續(xù)行走。隨著時間的推移，癥狀逐漸緩慢加重，出現(xiàn)上述癥狀之前的站立時間或者行走距離逐漸縮短行走距離越短，病情越重。6.感覺麻木腰椎間盤突出癥的病人中,有一部分不會出現(xiàn)下肢的疼痛,而僅出現(xiàn)肢體的麻木感,這多數(shù)是因為椎間盤組織壓迫神經(jīng)的本體感覺和觸覺纖維引起的。大腿外側(cè)是常見的麻木區(qū)域,當穿衣褲接觸時可以有燒灼感,長時間站立可加重麻木感。大腿外側(cè)感覺障礙的原因多為纖維環(huán)膨出或關(guān)節(jié)退變,而并非由于椎間盤突出誘發(fā)因素①腹壓增高，如劇烈咳嗽、便秘時用力排便等。②腰姿不當，當腰部處于屈曲位時，如突然加以旋轉(zhuǎn)則易誘發(fā)髓核突出。③突然負重，在未有充分準備時，突然使腰部負荷增加，易引起髓核突出。④腰部外傷，急性外傷時可波及纖維環(huán)、軟骨板等結(jié)構(gòu)，而促使已退變的髓核突出。⑤職業(yè)因素，如汽車駕駛員長期處于坐位和顛簸狀態(tài)，易誘發(fā)椎間盤突出。檢查直腿抬高試驗和直腿抬高加強試驗（＋）直腿抬高加強（＋）屈頸試驗（＋）痛挺腹試驗（＋）痛腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重腹壓椎管內(nèi)壓力刺激神經(jīng)根棘間韌帶兩側(cè)可觸及壓痛點壓痛點可誘發(fā)癥狀出現(xiàn)或加重小腿前外側(cè)或后側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，膝腱、跟腱反射減退或消失椎管內(nèi)容物

正、側(cè)位X光片表現(xiàn)：脊柱側(cè)彎椎間隙變窄椎體邊緣唇樣增生！X光片不能作為本癥唯一影像學(xué)診斷依據(jù)確診需CT、MRI、神經(jīng)電生理學(xué)等支持診斷與鑒別診斷

診斷癥狀實驗室檢查體征病史臨床診斷鑒別診斷表一病名急性病史腰痛NS檢查直腿抬高/加強急性腰扭傷有有，下肢牽掣痛（－）（±）腰突大多有有，下肢放射性疼痛（＋）多數(shù)（＋）表二病名病程壓痛點下肢放射痛誘發(fā)因素預(yù)后腰突短腰、腰骶、骶髂關(guān)節(jié)、臀、下肢有扭挫傷較多良腰肌勞損長腰骶、骶髂關(guān)節(jié)部無勞累環(huán)境尚可病名腰痛脊柱側(cè)彎主要疼痛部位直腿抬高試驗梨狀肌緊張試驗肌電圖腰突有有腰下肢（＋）（±）根性損害梨狀肌綜合征無無臀下肢疼痛?。ǎ└尚該p害表三病名病程發(fā)病年齡疼痛與體位的關(guān)系壓痛點直腿抬高試驗腰突短青壯密切腰下肢（＋）退行性脊柱炎長老無關(guān)腰背部（－）表四治療-思路（重點掌握）腰腿疼痛功能障礙化學(xué)性刺激機械性壓迫肌緊張舒筋解痙滑利關(guān)節(jié)活血鎮(zhèn)痛放射性麻木理筋整復(fù)治法治則治則治療目的

增加局部組織痛閾，改善腰肌高張力狀態(tài)（舒筋解痙）

降低椎間盤內(nèi)壓力，增加盤外壓力，促使突出物還納，為纖維環(huán)的修復(fù)創(chuàng)造條件（理筋整復(fù)）改變突出物位置，緩解神經(jīng)根受壓狀態(tài)（滑利關(guān)節(jié)）促進局部循環(huán)，消除炎性產(chǎn)物（活血鎮(zhèn)痛）牽引治療機理示意動畫牽引（拔伸）牽引+按壓結(jié)合（降低盤內(nèi)壓，增加盤外壓）思考題：腰椎搖法的選擇？（改變突出物的位置）腰椎仰臥位搖法（推拿臨床常用）腰椎俯臥位搖法綜合治療①臥床休息（基礎(chǔ)治療）；②針灸推拿結(jié)合治療；③消炎鎮(zhèn)痛藥物的治療，主要有：阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、雙氯芬酸、布洛芬、尼美舒利等，此類藥物適合于大多數(shù)病人，但有消化道潰瘍的病人慎用或禁用；④減輕神經(jīng)根水腫藥物的應(yīng)用，如甘露醇等，這類藥物的消炎鎮(zhèn)痛作用非常突出，在腰椎間盤突出癥的急性發(fā)作期尤其明顯，但甘露醇對腎功能不全者慎用，激素在停止用藥容易出現(xiàn)癥狀反跳現(xiàn)象；⑤外用或口服中藥/藥物薰蒸⑥手術(shù)治療知識擴展知識鏈接脊柱屈伸、側(cè)彎時，椎間盤一部分受到牽拉張力，另一部份受到擠壓。當軀干在骨盆上扭轉(zhuǎn)時，椎間盤還會受到剪力，所以脊柱屈曲加旋轉(zhuǎn)時，可使腰椎間盤同時受到張力、壓力和剪力的作用。當手持20kg重物站立時，椎間盤承受的壓力約三倍于此人的體重；當重物減到1/2時（即10kg），而腰向前屈曲，其椎間盤所受壓力增加到19倍于體重。若人仰臥，椎間盤所受的壓力比站立位時減少50-80%，因此，急性腰椎間盤突出癥患者嚴格臥床休息，有利于疾病康復(fù)。

治療部位及取穴腰背部下肢以足太陽膀胱經(jīng)為主所選手法

滾、揉、拿、點、彈撥、搖法、扳法、抖法、拍法、擦法等手法運