造血干細胞移植后肺部感染

造血干細胞移植后肺部感染的診斷與處理移植后肺部并發(fā)癥的診斷感染與非感染性疾病的鑒別支氣管鏡進行支氣管肺泡灌洗液檢查肺活檢鑒別診斷中應當常規(guī)篩查的病原細菌真菌病毒原蟲支氣管肺泡灌洗液檢查細菌和真菌：鏡檢和培養(yǎng)肺孢子菌細胞學檢查：常規(guī)細胞計數和染色、流式細胞儀分析病毒檢測：PCR真菌相關物質檢測：G試驗、GM試驗病例1患者張XX，男性，64歲，入院時間：2017.9.17確診MDS-RAEBⅡ（IPSS-R

極高危）NR，異基因造血干細胞移植術后4月，發(fā)熱伴咳嗽氣急加重1周既往情況：2017.5.18行半相合異基因造血干細胞移植

+17d

白細胞數1.37

X10^9/L，中性粒細胞#

1.08

X10^9/L，粒系植入

+17d骨髓增生可，原始1.%，STR

CD3 96.8%

+1月骨髓嵌合度STR

100%

+30d

可逆性后部腦白質病，停CSA換用米芙。

+32d出現雙側手掌魚際區(qū)明顯紅色皮疹，觸之有熱度，有痛感，腳掌有少量紅色皮疹。大腿有少量風團樣皮疹，考慮為aGVHD，予甲強龍40mg

qd。

+22d

G+菌(表葡)敗血癥此次入院情況入院前一周左右發(fā)熱，體溫最高39.8℃，伴有畏寒寒戰(zhàn)，伴有咳嗽咳痰，高熱，伴咳嗽，咳白色泡沫痰，氣急。無皮疹，無腹痛、腹瀉，無口腔潰瘍，無關節(jié)疼痛。查體：神志清，輕度喘息貌，雙肺呼吸音低，兩下肺可及濕性羅音；心率88次/分，律齊，雙下肢輕中度凹陷性水腫，指末氧飽和度90%。免疫抑制劑：驍悉2#

bid，甲潑尼龍4mg

qod實驗室檢查2017.09.18血常規(guī)：WBC

4.69X109/L，N：1.57X109/L，HB：86g/L，PLT：90X109/L生 化：GLU：9.8mmol/L。白蛋白

27.40g/L

↓

，γGT：286.1U/L血

氣：PaO2

63mmHg，PH

7.41，PaCO2

40mmHg，SaO2

92%。BNP：109pg/ml，TnI(-);感染指標：

IL-6

42.16pg/ml、

PCT:0.113、G實驗：37.8pg/ml、血培養(yǎng)（-）EBVDNA：1.9X105拷貝/ml；CMVDNA（-）呼吸道病原體九聯IgM（-）2017.9.19胸部CT：兩肺散在斑片影，以右下肺為多，心臟增大，心包少量積液。治療：頭孢吡圬+利奈唑胺影像學：氣管鏡肺泡灌洗術2017.9.21：第一次氣管鏡檢查：雙側支氣管粘膜普遍充血，以左側明顯?？梢姽芮粌容^多膿性痰液灌洗液檢查：細胞學：白細胞4.388X109/L,多個核

90%，單個核

10%；白介素6：20.42pg/ml；葡聚糖：612pg/ml；細菌培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌，真菌培養(yǎng)：青霉PCR：EBVDNA

2.5X104拷貝/ml，CMVDNA（-）治療：美羅培南+威凡病例3汪XX，女，41歲，入院時間:2018.3.6確診AML-M4（DNMT3A+，NPM1+）10月，CR1,

異基因造血干細胞移植術后1月余供者為其女兒，5/10相合，血型同

+11d，粒系巨核系植入

+2周，嵌合度STRMNC

97.6%

+3周，順利出院

+8d出現軀干皮疹，BSA30%，甲強龍40mg/d此次入院情況主訴：咳嗽，咳痰，白粘痰3天，伴乏力，活動后氣短查體：兩肺未及干濕啰音，心音可，心律齊，HR80bpm，余無殊實驗室檢查：血常規(guī)：WBC：1.4X109/L;

Hb:89g/L，PLT:48X109/L，N：91.4%，生 化：ALB：22g/L，LDH：614U/L，Tbil：24umol/L，余正常血氣分析：PH：7.44，PaO2：59mmHg，PaCO2

45mmHg，SaO2

91%。BEcf：6.4免疫指標：IgG：2.57g/L，IgM：0.04g/L，伏立康唑濃度：1.68ug/ml；

CSA：147ng/ml感染指標：G實驗：76pg/ml，CMVDNA：1.9X105拷貝/ml，EBVDNA陰性，CRP：58.6mg/L；PCT：0.157呼吸道病原體九聯：支原體IgM，甲流IgM，乙流IgM，副流感IgM，呼吸道合胞病毒IgM，軍團菌IgM，腺病毒IgM，科薩其病毒IgM均為陰性。血培養(yǎng)陰性，痰培養(yǎng)：細菌（-），痰真菌培養(yǎng)：毛蘚霉屬氣管鏡肺泡灌洗術2018.3.8灌洗液鏡檢：顏色：淡黃色，性狀渾濁，有核細胞：0.190X109/L,

N:18%,

L:26%，巨噬細胞：56%。真菌，細菌，寄生蟲，PJP未見，鐵染色可見含鐵血黃色細胞灌洗液細胞因子：白介素6：31.31pg/ml灌洗液細菌/真菌培養(yǎng)陰性灌洗液CMVDNA：3.94X106拷貝/ml；EBVDNA陰性。TBDNA陰性。灌洗液GM：陰性灌洗液送檢華大基因研究所：CMV序列數高氣管鏡后：開始發(fā)熱，氣急加重，治療：甲強龍80mg/d+馬斯平+膦甲酸鈉+科塞斯+丙球治療及轉歸治療一周后續(xù)情況：氣促、發(fā)熱有好轉，激素逐步減量3.16

CMVDNA

1.4X105拷貝/ml

，加更昔洛韋聯合膦甲酸鈉抗病毒3.26復查胸部CT：兩肺彌漫分布細支氣管炎，總體較前好轉。3.27

血CMVDNA一度轉陰結局患者在隨后的治療中，再次出現CMVDNA轉陽并伴隨嚴重持續(xù)粒缺，血小板減少供者嵌合比例下降至78%，考慮移植物被排斥，給予供者淋巴細胞輸注等治療，無改善患者最后因血小板低并發(fā)腦出血死亡病例4王XX，女，35歲，入院時間:2018.4.8確診AML8年，異基因造血干細胞移植術后3月余2014.2診斷AML-M4，染色體：46，XX【20】；基因：IDH/R132，NPM1突變，2014.2-2017.10,多次化療，兩次復發(fā)，移植前診斷AML-CR3供者：胞弟，男，17歲，HLA

6/10相合，血型相同移植方案抗真菌預防：泊沙康唑克拉曲濱10mgd-6-d-2（總量50mg，30.7mg/m2）阿糖胞苷3.2gd-6-d-2（總量16g，9.8g/m2）白舒非180mgd-6-d-4（總量700mg，12.5mg/kg，相當于口服馬利蘭15.6mg/kg）GVHD預防：ATG：150mgd-2，125mgd-1（總量275mg，4.9mg/kg）CTX

2.8g（50mg/kg）d+2，1.4g（25mg/kg）d+3，CSA100mgd+4起，MMF720mgtidpo移植過程2018.1.5和1.6回輸異基因造血干細胞，計數有核細胞11.2X108/kgCD34+6.1X106/kg,CD3+

6.2X108/kg

+12d粒系植入，皮疹（BSA

30%），甲強龍40mg/日

+16d尿頻尿痛，病毒性膀胱炎（Bkv陽性）皮疹消退，尿路癥狀好轉，激素減量出院門診隨訪情況2018.4.8胸部CT：兩肺上葉炎癥，但無咳嗽咳痰，無發(fā)熱。血常規(guī)：WBC：5.13×109/L，N

85.50%

，HB：118.00g/L，PLT：50.00×109/L，CRP：50.2mg/L，感染指標：IL1β<5.00pg/ml，αTNF

：

8.61pg/ml ↑

,IL-10 5.78pg/ml，IL664.80pg/ml

↑，IL821.90pg/ml，IL2受體

562.00U/ml；Tspot檢查：陰性；九項呼吸道病原體IgM檢查：均為陰性。CMVDNA、ED病毒DNA(-)；G實驗：

362.5pg/ml口服美卓樂+環(huán)孢素A抗排異，可樂必妥抗細菌，威凡抗真菌，伐昔洛韋氣管鏡肺泡灌洗術2018.4.12灌洗液檢查：鏡檢有形成分分析：無色、微濁標本，有核細胞計數：0.110×109/L，中性粒細胞：2%，淋巴細胞6%，肺泡巨噬細胞72%，纖毛柱狀上皮20%。查見耶氏肺孢子菌滋養(yǎng)體及包囊，其它細菌、真菌、寄生蟲未見PCR：CMVDNA：陽性（2.34X105拷貝/ml，定量值僅供參考）。細菌/真菌培養(yǎng)：陰性。PMseqTM感染病原體高通量基因測序：檢出耶氏肺孢子菌（Pneumocystis

jirovecii）序列數：2125；檢出人類皰疹病毒5型（Human

herpesvirus

5,CMV）序列數：135；其它細菌、真菌、病毒、寄生蟲等未檢測治療及轉歸氣管鏡檢查后：出現發(fā)熱，干咳，胸悶，低氧血癥，復查胸部CT有進展調整治療：SMZ+科塞斯+磷鉀酸鈉+甲強龍治療3周，癥狀好轉，熱退，激素減量，出院隨訪病例5鞠XX，女，35歲確診AML，異基因造血干細胞移植術后5月移植前病史：骨髓涂片：AML-M4b骨髓象基因檢測：NPM1（—），FLT3基因ITD突變（+）染色體：43-46，XX，-8，inv（9）（p11；q13）c，der（16）t（8；16）（q21；q23），-18【cp10】IA誘導后緩解，索拉菲尼靶向治療FLT3突變2016.8.骨髓庫找到全相合無關供者1人移植前情況移植前檢查TSPOT曾為陽性，其后轉陰性有肺部感染史，胸部CT示：兩肺多發(fā)小結節(jié)，威凡抗真菌治療2016.06.15

B超及上腹部MRI增強提示肝臟多發(fā)異常信號影2016.06.16行經皮肝臟穿刺術，病理提示肉芽腫性結節(jié)及壞死。胸椎MRI增強：多數胸椎體信號異常，部分累及附件2016.06.17患者化療期間有過人葡萄球菌人亞種敗血癥2016-07-18

PET-CT：1.白血病化療后，全身部分骨髓葡萄糖代謝略增高，SUV最大值約2.3，白血病浸潤不除外。肝臟多發(fā)稍低密度結節(jié)伴葡萄糖代謝輕度增高，SUV最大值約3.7。脂肪肝。2.雙肺多發(fā)實變影，考慮炎癥；雙肺多發(fā)小結節(jié)；建議隨訪。3.左蝶竇、篩竇及上頜竇炎移植預處理方案預處理方案：福達拉濱45mg

d-6至d-2（總量225mg，30.8mg/m2/d）ARA-C

3.0gd-6-d-2（總量15g，2.05g/m2/d）白舒菲180mgd-6-d-5，120mgd-4,-3（總量600mg，12.5mg/kg）GVHD預防：ATG-F

200mgd-3-d-1（4.17mg/kg/天）+CSA

+短程MTX2016.8.15回輸供者干細胞。移植后：粒系植入（+13天），+2周STR-DNA-MNC示供者細胞100%移植并發(fā)癥

+2周，反復發(fā)熱，伴隨肝脾多發(fā)囊狀影，先后給與舒普深，澤坦，科塞斯，兩性霉素B，達托霉素，克倍寧，舒普深，斯沃等抗感染，還給予短暫3周左右診斷性抗癆治療，仍反復發(fā)熱，給予激素對癥退熱

+1月，咯血，胸部CT提示右肺多發(fā)實變，因血小板降至“0”伴額顳部硬膜下/外血腫，停抗癆治療，后痰培養(yǎng)提示黃曲霉，考慮肺部曲霉感染，給與威凡抗真菌，發(fā)熱好轉，體溫正常，血象明顯改善，血小板回升其后隨訪中患者極易出現反復發(fā)熱，威凡改為斯皮仁諾抗真菌，SMZ

2#bid口服抗感染，并拔除Porter，但仍間歇發(fā)熱此次入院情況2017.1.24復查胸部CT：兩肺散在感染性病變，與2017.1.13老片比較炎癥范圍稍有增大，咳嗽加重，兩肺可及干濕羅音治療情況：美平+斯沃+威凡抗感染，喘定，博利康尼+普米克令舒霧化，順爾寧，甲強龍40mg/日等治療，威凡因肝損停用，給予科賽斯抗真菌?；颊甙Y狀有所改善，但仍咳白粘痰，痰不易咳出實驗室檢查2017.2.6血常規(guī)：WBC4.94*10^9/L，N：61%，Hb90g/l，PLT

30*10^9/L生化常規(guī)：ALB：38g/L，球蛋白24g/L，ALT：227，AST：206，γGT：512，TBiL9.6.感染指標：TSPOT：陰性。CRP：234mg/L，IL6：59.47pg/ml，葡聚糖：2313pg/ml,

PCT：0.086.血CMVDNA、EBVDNA陰性；痰培養(yǎng)細菌+真菌（-）無痛氣管鏡肺泡灌洗術2017.2.7灌洗液檢查：發(fā)現兩肺上葉吸出較多白色粘液痰，灌洗液鏡檢：卡氏肺皰子蟲（-）灌洗液常規(guī)：白細胞：0.471X109/L，多個核36%，單個核

64%。灌洗液感染指標：葡聚糖：280.9pg/ml，灌洗液病毒PCR：CMV-DNA（1.1X104拷貝/ml）、EBV-DNA、TBDNA（-）灌洗液真菌培養(yǎng)：青霉；2.11外送新華醫(yī)院灌洗液真菌培養(yǎng)：橘青霉生長灌洗檢查后治療調整：荷普欣2.10-抗病毒，斯皮仁諾（2.12-2.19）及兩性霉素B（2.16-2.22）主訴氣管鏡檢查后胸悶癥狀明顯改善無痛氣管鏡肺泡灌洗術2017.4.15

患者再次出現發(fā)熱，氣急，胸悶查體：BP：

85/27mmHg，P：102bpm，SaO2

69%，兩肺可及濕羅音治療：美平+斯沃+兩性霉素B+科塞斯+更昔洛韋+SMZ+甲強龍+丙球+面罩吸氧實驗室檢查：血常規(guī)：WBC：5.79X109/L,HB

73g/L,PLT:48X109/