直腸肛管疾病

7直腸肛管疾病人生得意時找出路，失意時才有退路。（一）直腸的解剖

·直腸全長約12～15cm。

·以腹膜反折為界：

①直腸上段：其前面和兩側(cè)均有腹膜覆蓋，并與膀胱或子宮之間形成直腸膀胱或直腸子宮陷凹。

②直腸下段：是排便反射的主要部位，全部位于腹膜外。

直腸肛管的解剖①肛柱：直腸下端黏膜處的縱行皺襞。

②肛瓣：相鄰肛柱的基底之間有半月形皺襞。

③肛竇：肛瓣與肛柱下端圍成肛竇，是肛門腺的開口處，囊內(nèi)易存糞屑，繼發(fā)感染易發(fā)生肛竇炎。

④肛乳頭：肛柱與肛管的相連處有三角形的肛乳頭。

極其重要！——【齒狀線】直腸與肛管交界處，由肛柱和肛瓣形成的一個齒狀環(huán)。

【白線】

△位于齒狀線與肛緣之間，為內(nèi)括約肌下緣與外括約肌皮下部交界處；

齒狀線是直腸和肛管的分界線，重要意義

齒狀線本質(zhì)神經(jīng)動脈靜脈淋巴引流至以上

(內(nèi)痔)黏膜自主神經(jīng)支配，無疼痛感直腸上、下動脈經(jīng)直腸上靜脈回流至門靜脈腹主動脈旁或髂內(nèi)淋巴結(jié)以下（外痔）皮膚陰部內(nèi)神經(jīng)支配，痛覺敏銳肛管動脈經(jīng)肛管靜脈回流至腔靜脈腹股溝及髂外淋巴結(jié)(溝外)有關(guān)齒狀線解剖意義的描述中，錯誤的是

A.齒狀線以上淋巴引流入髂外淋巴結(jié)，以下入腹股溝淋巴結(jié)

B.齒狀線以上發(fā)生的痔是內(nèi)痔，以下的痔是外痔

C.齒狀線以上由直腸上、下動脈供血，以下由肛管動脈供應(yīng)

D.齒狀線以上是黏膜，以下是皮膚

E.齒狀線以上受植物神經(jīng)支配，以下屬陰部內(nèi)神經(jīng)支配[答疑編號700408070202]

【參考答案】有關(guān)齒狀線解剖意義的描述中，錯誤的是

A.齒狀線以上淋巴引流入髂外淋巴結(jié)，以下入腹股溝淋巴結(jié)

B.齒狀線以上發(fā)生的痔是內(nèi)痔，以下的痔是外痔

C.齒狀線以上由直腸上、下動脈供血，以下由肛管動脈供應(yīng)

D.齒狀線以上是黏膜，以下是皮膚

E.齒狀線以上受植物神經(jīng)支配，以下屬陰部內(nèi)神經(jīng)支配[答疑編號700408070202]

【參考答案】AH---482---996直腸癌行保肛手術(shù)時，應(yīng)重視保護(hù)直腸下段，此措施最主要意義在于A保留葡萄糖吸收功能B保留黏液分泌功能C保持正常排便反應(yīng)D保留電解質(zhì)吸收功能E保留水吸收功能答案H---482---996直腸癌行保肛手術(shù)時，應(yīng)重視保護(hù)直腸下段，此措施最主要意義在于A保留葡萄糖吸收功能B保留黏液分泌功能C保持正常排便反應(yīng)D保留電解質(zhì)吸收功能E保留水吸收功能答案C二、肛裂

1.概念

肛裂：齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后的小潰瘍，經(jīng)久不愈。

方向：與肛管縱軸平行。

部位：絕大多數(shù)位于后正中線（截石位6點、膝胸位12點）。

2典型臨床表現(xiàn)：疼痛、便秘和出血

疼痛:便時由于肛裂內(nèi)神經(jīng)末梢受刺激，間歇后再次疼痛由于肛門括約肌痙攣。H---489---1072肛裂病人肛門疼痛特點正確的是A疼痛為隱痛B排便后出現(xiàn)肛門隱痛可延續(xù)到數(shù)小時C疼痛無規(guī)律D排便后出現(xiàn)括約肌攣縮痛E排便時與排便后疼痛之間有間歇性、答案H---489---1072肛裂病人肛門疼痛特點正確的是A疼痛為隱痛B排便后出現(xiàn)肛門隱痛可延續(xù)到數(shù)小時C疼痛無規(guī)律D排便后出現(xiàn)括約肌攣縮痛E排便時與排便后疼痛之間有間歇性、答案E3.診斷

肛裂“三聯(lián)征”：就可確診。

①肛裂

②前哨痔：裂口下端皮膚因炎癥、水腫及靜脈、淋巴回流受阻，形成袋狀皮垂向下突出于肛門外。

③乳頭肥大：裂口上端的肛門瓣和肛乳頭水腫，形成肥大乳頭。簡記：前列腺肥大

4治療

——非手術(shù)為主。

①1：5000高錳酸鉀溫水坐浴；

②口服緩瀉劑或石蠟油，以利排便；

③多吃蔬菜水果糾正便秘；

④局部普魯卡因麻醉，側(cè)臥位，用手指擴(kuò)張肛管。

·經(jīng)久不愈，可采用肛裂切除術(shù)、肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)。

肛裂“三聯(lián)征”是指

A.內(nèi)痔、外痔、肛裂

B.肛裂、內(nèi)痔、前哨痔

C.內(nèi)痔、外痔、前哨痔

D.肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大

E.肛裂、外痔、前哨痔

[答疑編號700408070203]

【參考答案】前列腺肥大肛裂“三聯(lián)征”是指

A.內(nèi)痔、外痔、肛裂

B.肛裂、內(nèi)痔、前哨痔

C.內(nèi)痔、外痔、前哨痔

D.肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大

E.肛裂、外痔、前哨痔

[答疑編號700408070203]

【參考答案】DH-489-1069有關(guān)肛裂的描述，正確的是老年人發(fā)病率高常伴有大出血最常見于膝胸位肛門12點處應(yīng)以手術(shù)治療為主多因慢性腹瀉發(fā)生答案：H-489-1069有關(guān)肛裂的描述，正確的是老年人發(fā)病率高常伴有大出血最常見于膝胸位肛門12點處應(yīng)以手術(shù)治療為主多因慢性腹瀉發(fā)生答案：C三、直腸肛管周圍膿腫

1.概念

是指直腸肛管組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)的急性化膿性感染發(fā)展形成的膿腫。

膿腫破潰或手術(shù)切開引流后形成肛瘺肛門周圍膿腫（最常見）。

疼痛特點：肛周持續(xù)性跳動性疼痛或者是有波動性

肛門周圍膿腫（最常見）

3.治療：

（1）非手術(shù)：抗生素、溫水坐浴、局部理療、口服緩瀉劑以減輕患者排便時疼痛。

（2）手術(shù)：切開引流。

2013-H-490-1088男，30歲。肛門周圍脹痛伴發(fā)熱3天，排便時疼痛加重。查體：肛門周圍皮膚發(fā)紅、壓痛明顯。最可能的診斷是A直腸粘膜下膿腫B肛管括約肌間隙膿腫C直腸后間隙膿腫D肛周皮下膿腫E骨盆直腸間隙膿腫答案2013-H-490-1088男，30歲。肛門周圍脹痛伴發(fā)熱3天，排便時疼痛加重。查體：肛門周圍皮膚發(fā)紅、壓痛明顯。最可能的診斷是A直腸粘膜下膿腫B肛管括約肌間隙膿腫C直腸后間隙膿腫D肛周皮下膿腫E骨盆直腸間隙膿腫答案D四、肛瘺

1.概念：肛門周圍的肉芽腫性管道，由直腸肛管周圍膿腫破潰或切開引流后形成，是直腸肛管周圍炎癥的慢性期表現(xiàn)。

1.概念

肛瘺是與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。

①內(nèi)口：常位于直腸下部或肛管，多為1個；

②外口：位于肛周皮膚上，可為1個或多個，經(jīng)久不愈。4.治療

肛瘺不能自愈，必須手術(shù)治療。

手術(shù)的關(guān)鍵是肛瘺與肛門括約肌的解剖關(guān)系,準(zhǔn)確找到肛瘺外口—瘺管—內(nèi)口的位置。高位掛線，低位切除。瘺管與竇道的區(qū)別2013-H-491-1097肛瘺治療中，最重要的是確定A肛瘺有幾個外口B肛瘺分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果C肛瘺有幾個內(nèi)口D肛周皮膚是否有外口E肛瘺與肛門括約肌的解剖關(guān)系答案2013-H-491-1097肛瘺治療中，最重要的是確定A肛瘺有幾個外口B肛瘺分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果C肛瘺有幾個內(nèi)口D肛周皮膚是否有外口E肛瘺與肛門括約肌的解剖關(guān)系答案E

五、痔

1.概念

痔是直腸黏膜下和肛管皮膚下直腸靜脈叢瘀血、擴(kuò)張和屈曲而形成的柔軟靜脈團(tuán)，并因此而引起出血、栓塞或團(tuán)塊脫出。

痔依據(jù)位置（與齒狀線關(guān)系）可分為內(nèi)痔、外痔、混合痔。

1、內(nèi)痔主要臨床癥狀：出血和脫出。

①出血：無痛性間歇性便后排出鮮血。內(nèi)痔的好發(fā)部位：

截石位3、7、11點。胸膝位1、5、9(+6)

【例題】內(nèi)痔的好發(fā)部位為膝胸位幾點？

A.1、3、7

B.3、7、9

C.3、7、11

D.2、4、6

E.1、5、9

[答疑編號700408070201]

【答案】E（＋6）2、外痔主要臨床表現(xiàn)：肛門不適、潮濕不潔，有時有瘙癢。

劇痛：發(fā)生血栓形成及皮下血腫時。

（3）混合痔：3.治療——三個原則：

（1）無癥狀的痔無須治療；

（2）有癥狀的痔重在減輕、消除癥狀而非根治；

（3）以保守治療為主。內(nèi)痔早期的典型癥狀是

A.痔塊脫出

B.無痛性、間歇性便后出血

C.疼痛伴血便

D.肛門常有黏液分泌物

E.肛門瘙癢感

[答疑編號700408070204]

【參考答案】內(nèi)痔早期的典型癥狀是

A.痔塊脫出

B.無痛性、間歇性便后出血

C.疼痛伴血便

D.肛門常有黏液分泌物

E.肛門瘙癢感

[答疑編號700408070204]

【參考答案】BH---490---1081男35歲，肛門持續(xù)性劇痛3天，局部有腫物突出，無便血，查體，肛門旁有直徑1.0cm的腫物，呈暗紫色，質(zhì)硬，有觸痛。最可能的診斷A血栓性外痔B內(nèi)痔脫出C肛門周圍皮下膿腫D肛裂E直腸息肉答案H---490---1081男35歲，肛門持續(xù)性劇痛3天，局部有腫物突出，無便血，查體，肛門旁有直徑1.0cm的腫物，呈暗紫色，質(zhì)硬，有觸痛。最可能的診斷A血栓性外痔B內(nèi)痔脫出C肛門周圍皮下膿腫D肛裂E直腸息肉答案A男性，36歲，便血2年，初為排便后有少量鮮血滴出，無痛，便后出血自行停止，近半年來偶有塊狀物自肛門脫出，便后自行回縮，最可能的診斷是

A.直腸癌

B.混合痔

C.外痔

D.內(nèi)痔

E.直腸脫垂

[答疑編號700408070205]

【參考答案】D男性，36歲，便血2年，初為排便后有少量鮮血滴出，無痛，便后出血自行停止，近半年來偶有塊狀物自肛門脫出，便后自行回縮，最可能的診斷是

A.直腸癌

B.混合痔

C.外痔

D.內(nèi)痔

E.直腸脫垂

[答疑編號700408070205]

【參考答案】D2012-H-491-1092A外痔B內(nèi)痔C肛周膿腫D肛裂E肛瘺

肛周有暗紫色長圓形腫物，質(zhì)硬，壓痛明顯，符合肛門部潮濕瘙癢，肛門旁有一個小孔并有膿血性分泌物，符合答案2012-H-491-1092A外痔B內(nèi)痔C肛周膿腫D肛裂E肛瘺

肛周有暗紫色長圓形腫物，質(zhì)硬，壓痛明顯，符合肛門部潮濕瘙癢，肛門旁有一個小孔并有膿血性分泌物，符合答案：AE直腸肛管疾病小結(jié)1齒狀線的意義2肛裂好發(fā)6點、三聯(lián)征：前列腺肥大，非手術(shù)3肛門周圍膿腫切開引流4肛瘺:內(nèi)外口5痣內(nèi)痔無痛性便后出血，3、7、11點、外痔劇痛

七、直腸癌

一.臨床表現(xiàn)

（1）直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便不盡感，肛門下墜感。

（2）癌腫破潰感染癥狀：大便表面帶血，嚴(yán)重時出現(xiàn)膿血便。

（3）腸壁狹窄癥狀：大便變形、變細(xì)，嚴(yán)重時低位部分腸梗阻的癥狀。

（4）晚期：

·侵犯前列腺：尿頻、尿痛；

·侵犯骶前神經(jīng)：持續(xù)性劇烈疼痛；

·肝轉(zhuǎn)移：肝大、腹水、黃疸、貧血、消瘦、水腫等。

H---486---1043女60歲排便習(xí)慣改變半年，大便次數(shù)增多，有時帶膿性黏液，偶爾混有血液，便后不適，最可能的診斷A直腸癌B直腸息肉C肛瘺D內(nèi)痔E肛裂答案H---486---1043女60歲排便習(xí)慣改變半年，大便次數(shù)增多，有時帶膿性黏液，偶爾混有血液，便后不適，最可能的診斷A直腸癌B直腸息肉C肛瘺D內(nèi)痔E肛裂答案A二診斷三個重要的檢查（重要?。?/p>

①大便隱血檢查:帥查

②直腸指檢：首選簡單而重要?？砂l(fā)現(xiàn)70%左右的直腸癌，而85%的直腸癌延誤診斷是因為未行直腸指診所致；③直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查：確診2）影像學(xué)檢查（掌握其主要作用?。?/p>

①鋇劑灌腸檢查：排除結(jié)腸多發(fā)癌和息肉病。

②腔內(nèi)B超：檢測癌腫浸潤腸壁的深度及有無鄰近臟器的侵犯。

③MRI：顯示腫瘤在腸壁內(nèi)的浸潤深度，對于診斷和術(shù)前分期有意義。

④CT：術(shù)前了解盆腔內(nèi)擴(kuò)散情況，如有無侵犯膀胱、子宮等。

⑤PET-CT：排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及評價手術(shù)價值。

⑥腹部B超：了解是否有肝轉(zhuǎn)移（10-15%的直腸癌手術(shù)時有肝轉(zhuǎn)移）。

3）腫瘤標(biāo)記物

公認(rèn)的標(biāo)記物：CEA

主要用于：預(yù)測直腸癌的預(yù)后和監(jiān)測復(fù)發(fā)

CEA水平與DUKES分期有關(guān)，A-D，逐漸升高。

作為早期直腸癌的診斷：無價值！！

注意：CEA用于預(yù)測和監(jiān)測，而不是診斷！?。ㄈ┦中g(shù)方法及適應(yīng)證

1.經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）

適用于：距肛門5cm以內(nèi)（腹膜反折以下）的直腸癌。

2.經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）又叫直腸低位前切除術(shù)。是目前應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)。

適用于：距齒狀線5cm以上的直腸癌。

要求：遠(yuǎn)端切緣距癌腫下緣2cm以上。

優(yōu)點：可保留肛門，

3.經(jīng)腹直腸癌切除、近段造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）

適用于：患者因年老、體弱等原因不能行Miles手術(shù)或急性梗阻不宜一期切除吻合。

4.拉下式直腸癌切除術(shù)（新刪除）適用于：直腸癌下緣距肛門7～10cm之間的病人

5.局部切除術(shù)

適用于：早期瘤體小、局限于粘膜或粘膜下層、分化程度高的直腸癌

包括：經(jīng)肛局部切除術(shù)和骶后徑路局部切除術(shù)。女性，52歲，大便帶血3個月，排便有下墜感，里急后重，直腸鏡檢查見腫瘤下緣距齒狀線8cm處有一3cm×3cm腫塊，菜花狀，質(zhì)脆，易出血，病理診斷為直腸腺癌。若選擇手術(shù)，最佳術(shù)式為

A.經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)

B.經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)

C.經(jīng)腹直腸癌切除、人工肛門、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)

D.拉下式直腸癌切除術(shù)

E.局部切除加放療術(shù)

[答疑編號700408070302]

【參考答案】女性，52歲，大便帶血3個月，排便有下墜感，里急后重，直腸鏡檢查見腫瘤下緣距齒狀線8cm處有一3cm×3cm腫塊，菜花狀，質(zhì)脆，易出血，病理診斷為直腸腺癌。若選擇手術(shù)，最佳術(shù)式為

A.經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)

B.經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)

C.經(jīng)腹直腸癌切除、人工肛門、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)

D.拉下式直腸癌切除術(shù)

E.局部切除加放療術(shù)