室性早搏的治療相關(guān)問(wèn)題

室性早搏是否需要治療的相關(guān)問(wèn)題室性早搏特點(diǎn)臨床上十分常見(jiàn)發(fā)生人群廣泛完全健康的人無(wú)心臟疾病者有心臟疾病者臨床癥狀差異大無(wú)癥狀心慌、胸悶、氣短、胸痛、頭暈等多數(shù)人室早預(yù)后良好，部分患者可致心功能減退室性早搏分類(lèi)根據(jù)有無(wú)基礎(chǔ)疾病，將室早分為不伴有明確的器質(zhì)性心臟病的室早伴有明確的器質(zhì)性心臟病的室早冠心病室早心衰室早兒童室早離子通道病室早

AnatomicalLayoutoftheHeart不伴有明確器質(zhì)性心臟病的室早臨床特點(diǎn)室早多起源于心室流出道QRS波呈束支阻滯樣圖形室早多為單形多不引起明顯癥狀，病程自限無(wú)冠心病、ARVC等明顯器質(zhì)性心臟病證據(jù)預(yù)后大多良好，但頻繁發(fā)作、藥物治療無(wú)效時(shí)可導(dǎo)致心肌病16-19歲20-24歲25-29歲30-34歲35-39歲40-44歲45-49歲≥50歲室早發(fā)生率‰年齡Circulation1962;25;947-961.常規(guī)心電圖中

健康男性的室早發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加健康男性室早發(fā)生率7.8‰RelationshipbetweenPVCsandSCD

inptswith/withoutHeartfailure(GISSI-2Trial)PtswithoutheartfailureMaggioniAP.Circulation.1993;87:312-322.>10PVBs/h0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalplog-rank

0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBplog-rank0.00010.86NoPVBs1-10PVBs/hPtswithheartfailure室早頻發(fā)的程度

介導(dǎo)心肌??？既往認(rèn)定>2萬(wàn)/24小時(shí)近來(lái)提出“室早負(fù)荷”概念為24小時(shí)中室早在總心搏中所占的比例室早負(fù)荷與左室功能呈負(fù)相關(guān)導(dǎo)致心肌病的室早負(fù)荷臨界值有爭(zhēng)議，國(guó)外定為24%，國(guó)內(nèi)專(zhuān)家傾向于15%頻發(fā)室早介導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速性心肌病心臟結(jié)構(gòu)正常者頻發(fā)室早引起左心功能下降及LVDd增大Heart2009;95:1230-1237.室早負(fù)荷24%時(shí)

室早介導(dǎo)性心肌病的風(fēng)險(xiǎn)最大HeartRhythm2010;7:865–869.敏感性79%特異性78%ROC曲線(xiàn)下面積0.89室性早搏的治療措施抗心律失常藥物治療抗VA作用的上游藥物？中藥治療？射頻導(dǎo)管消融室早最早的危險(xiǎn)分層及治療誤區(qū)室性心律失常的LOWN分級(jí)0級(jí)——無(wú)室性早搏1級(jí)——偶有單發(fā)性室早(1/min或<30/h)2級(jí)——頻發(fā)室早(>1/min或>30/h)3級(jí)——多源性室早4級(jí)——A:成對(duì)室早；B:3個(gè)或以上連發(fā)室早5級(jí)——R-ON-T室早LOWN分級(jí)對(duì)室性心律失常危險(xiǎn)分層過(guò)多強(qiáng)調(diào)了室早本身，導(dǎo)致了臨床醫(yī)生對(duì)室早的過(guò)度治療對(duì)于一個(gè)無(wú)器質(zhì)性心臟病、心功能良好、無(wú)猝死家族史的室性早搏患者給予強(qiáng)烈抗心律失常藥物---可達(dá)龍，這違反規(guī)范化治療原則治療方案無(wú)明顯癥狀者可不治療有癥狀者需緩解癥狀消除誘因(如緊張、咖啡因等)心理疏導(dǎo)β受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)CCB(不推薦其他AAD)中藥頻發(fā)癥狀明顯的流出道室早藥物治療無(wú)效時(shí)導(dǎo)管消融不伴器質(zhì)性心臟病的室早室性早搏的規(guī)范化治療問(wèn)題室性早搏的治療過(guò)度治療：胺碘酮不恰當(dāng)?shù)闹委煟篒c類(lèi)抗心律失常藥物應(yīng)用于心衰與缺血性心臟病患者；多種抗心律失常藥物的聯(lián)合引用問(wèn)題忽視心理疏導(dǎo)，甚至醫(yī)源性加重患者的心理負(fù)擔(dān)具有抗VA作用的上游藥物Angiotensinconvertingenzymeinhibitors(ACEIs)AngiotensinreceptorBlocker(ARBs)AldosteronereceptorantagonistsAntiinflammatoryagentsStatinsOmega-3polyunsaturatedfattyacidsVitaminCMurrayKT,etal.HeartRhythm2007;4:S88–S90反復(fù)發(fā)生在非缺血性DCM患者的室性心律失常

Evidence-basedpredictors

CurvesforsurvivalwithoutarrhythmiarecurrencesinpatientstreatedwithACEI(n=57)andwithoutACEI(n=28)他汀類(lèi)減少NIDCM患者心律失常性猝死

DEFINITE試驗(yàn)JAmColl

Cardiol2006;48:1228-33.薈萃分析

心衰時(shí)醛固酮受體拮抗劑減少室早發(fā)作參松養(yǎng)心膠囊治療器質(zhì)性室早療效

(SS-CAT研究)

器質(zhì)性室性早搏減少次數(shù)（%）

參松養(yǎng)心膠囊治療8周，65.8%患者室性早搏次數(shù)與基線(xiàn)值相比減少50%以上，與美西律（52.8%）相比，有顯著性差異，P=0.0010wk/8wk早搏變化值早搏次數(shù)減少總有效率比較(n=298)(n=298)參松養(yǎng)心?治療非器質(zhì)性室早的療效

(SS-CAT研究)

0wk/8wk早搏變化值非器質(zhì)性室性早搏減少次數(shù)（%）非器質(zhì)性室性早搏總有效率

參松養(yǎng)心膠囊治療8周，74.2%患者室性早搏次數(shù)與基線(xiàn)值相比減少50%以上，與安慰劑（28.9%）相比，有顯著性差異，P＜0.001(n=83)(n=89)不伴器質(zhì)性心臟病室早的導(dǎo)管消融早搏的導(dǎo)管消融原則上為非強(qiáng)適應(yīng)證，但最近有證據(jù)表明其可引起心功能不全癥狀明顯，藥物治療無(wú)效的室早無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏---多起源性RVOT和LV的室早或RMVT針對(duì)觸發(fā)室顫的室性早搏導(dǎo)管消融：觸發(fā)原發(fā)性室顫、LQT、BrugadaSyndrome、冠心病室顫等室性早搏室性早搏的導(dǎo)管消融原則建議：III類(lèi)消融不用于無(wú)癥狀的少發(fā)的室性早搏(C)ACC/AHA/ESC2006forGuidelinesofManagementofpatientswithVAandthepreventionofSuddenCardiacDeath室早介導(dǎo)性心肌病

成功消融室早后EF↑、LVDd↓35%±9%54%±10%P<0.01HeartRhythm2010;7:865–869.消融前后LVDd比較：59±7mmvs.54±7mm，P<0.01室早介導(dǎo)性心肌病

成功消融室早后EF↑、LVDd↓HeartRhythm2007;4:863–867消融前消融后P值LVEF34±13%53±13%<0.0001LVDs45±7mm34±7mm0.0002LVDd59±6mm51±8mm0.001消融頻發(fā)單形性流出道室早逆轉(zhuǎn)心肌病4.HeartRhythm2007;4:863-7.5.JCardiovasc

Electrophysiol2000;11:328-9.7.Europace2003;5:247-50.8.JCardiovasc

Electrophysiol2005;16:88-919.EurJHeartFail2006;8:869-73.10.CircJ2002;66:1065-7.11.JIntervCardElectrophysiol2009;25:67-72.12.JIntervCardElectrophysiol2007;20:9-13.13.Circulation2005;112:1092-7.冠心病室早急性心肌缺血時(shí)室早的處理糾正心肌缺血及電解質(zhì)紊亂抗心律失常藥物治療β阻劑胺碘酮穩(wěn)定細(xì)胞膜鎂制劑冠心病室早陳舊性心梗時(shí)室早的處理原則不推薦對(duì)無(wú)癥狀的室早給予除β阻劑以外的其他類(lèi)型AAD治療頻發(fā)和連發(fā)的室早伴EF明顯下降者，SCD風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，需積極干預(yù)，以提高生存率藥物治療射頻消融血運(yùn)重建等間接治療陳舊性心梗室早

藥物治療抗心律失常藥物β阻劑胺碘酮禁用Ic類(lèi)AAD(可誘發(fā)心肌缺血)抗心律失常上游藥物無(wú)直接心電生理效應(yīng)，可改善心臟重構(gòu)、預(yù)防或減少VA發(fā)生ACEI、ARB、他汀類(lèi)、螺內(nèi)酯、鎂制劑、n-3不飽和脂肪酸、維生素C等陳舊性心梗的室早

導(dǎo)管消融適應(yīng)癥癥狀明顯藥物治療無(wú)效或不愿長(zhǎng)期服藥患者頻發(fā)室早的缺血性心肌病患者消融頻發(fā)室早治療缺血性心肌病研究對(duì)象30例LVEF明顯降低(0.36±0.12)、需植入ICD防治猝死或需治療有癥狀的室速或室早的陳舊性心?；颊哐芯糠椒?5例室早負(fù)荷>5%患者行室早消融(消融組)，另15例不消融(對(duì)照組)比較消融對(duì)左室瘢痕及LVEF影響HeartRhythm2009;6(11):1543-1549.研究結(jié)果消融組的瘢痕組織比例、體積、范圍均比對(duì)照組小消融后室早負(fù)荷僅2.6±5.0%(p<0.001)消融后LVEF↑(0.38±0.11vs.0.51±0.09;p=0.0005)消融后LVDd↓(0.51±11mmvs.51±8mm;p=0.03)消融組消融室早后LVEF高于對(duì)照組(0.51±0.09vs.0.33±0.15;p=0.0003)消融后患者心功能明顯改善(p=0.02)，其中一部分患者不再需要ICD治療HeartRhythm2009;6(11):1543-1549.消融頻發(fā)室早治療缺血性心肌病研究結(jié)論對(duì)缺血性心肌病患者頻發(fā)的室早進(jìn)行消融可明顯提高射血分?jǐn)?shù)、縮小左室瘢痕，減小左室舒張末內(nèi)徑，改善心功能，從而逆轉(zhuǎn)心肌病HeartRhythm2009;6(11):1543-1549.陳舊性心梗的室早

間接治療血運(yùn)重建經(jīng)皮球囊擴(kuò)張支架血管成形術(shù)冠脈搭橋室壁瘤切除心力衰竭室早嚴(yán)重心功能不全時(shí)室早增加猝死率治療目的降低猝死風(fēng)險(xiǎn)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后處理方案藥物治療導(dǎo)管消融合并心功能不全時(shí)的藥物選擇胺碘酮是較為理想的藥物索他洛爾不適用于心衰合并VT-阻滯劑可減低心梗后心衰并VT猝死率I類(lèi)藥物因其較強(qiáng)的負(fù)性肌力作用和致心律失常作用應(yīng)避免使用上游藥物心力衰竭室早

藥物治療上游藥物可減少VA的發(fā)生ACEI、ARB、β阻劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑抗心律失常藥物無(wú)明顯癥狀者，無(wú)需給予AAD治療頻發(fā)且伴有癥狀者，首選β阻劑，必要時(shí)應(yīng)用或聯(lián)合胺碘酮禁用Ic類(lèi)AAD(負(fù)性肌力和致心律失常作用)心力衰竭室早

導(dǎo)管消融對(duì)于頻發(fā)藥物治療無(wú)效的單形性室早，在心功能允許的條件下，少數(shù)患者可嘗試導(dǎo)管消融治療兒童室性早搏研究顯示，心臟結(jié)構(gòu)正常的兒童較少頻發(fā)室早隨著兒童的成長(zhǎng)，起源于左室的室早往往消失，這類(lèi)兒童無(wú)需進(jìn)行強(qiáng)烈干預(yù)，包括藥物治療和導(dǎo)管消融；起源于右室的室早則多存在，這類(lèi)兒童應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，包括左心功能的監(jiān)測(cè)，尤其警惕右室心肌病室早。

*P<0.02;#P<0.01各年齡組RBBB形室早占全天總心搏的比例

隨年齡增加室早比例明顯↓Europace2008;10:998-1003.各年齡組LBBB形室早占全天總心搏的比例

隨年齡增加室早比例無(wú)顯著變化Europace2008;10:998-1003.離子通道病的室性早搏長(zhǎng)QT綜合征和兒茶酚胺敏感性多形性室速β受體阻滯劑是目前主要治療措施ICD治療雖明確可降低死亡率，但因患者多為兒童或年輕人，ICD治療存在相關(guān)并發(fā)癥，治療受限，僅有3%-5%這類(lèi)患者接受了ICD治療2002年Ha?ssagurre等對(duì)6個(gè)心臟中心的27例特發(fā)性室顫施行了導(dǎo)管消融觀察發(fā)現(xiàn)：室顫開(kāi)始的第一室性異位搏動(dòng)與室顫發(fā)生前后反復(fù)出現(xiàn)的孤立性室早在形態(tài)學(xué)上完全一致，應(yīng)用激動(dòng)標(biāo)測(cè)，即標(biāo)測(cè)最早激動(dòng)時(shí)間來(lái)確定觸發(fā)早搏的消融靶點(diǎn)。標(biāo)測(cè)證實(shí)：觸發(fā)室顫的早搏起源于purkinje系統(tǒng)23例，起源于右室流出道4例

MichelHa?ssaguerre,etal.Circulation2002,106:962-967特發(fā)性室顫的導(dǎo)管射頻消融消融即刻成功的判斷決定于釋放射頻能量時(shí)早搏消失根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖和ICD的記憶儲(chǔ)存資料，來(lái)判斷射頻消融的近期與遠(yuǎn)期效果平均隨訪24±28月，24例病人(89%)在無(wú)抗心律失常藥物治療下未再發(fā)生心室顫動(dòng)

MichelHa?ssaguerre,etal.Circulation2002;106:962-967特發(fā)性室顫的導(dǎo)管射頻消融冠心病室顫的導(dǎo)管消融德國(guó)B?nsch等報(bào)道4例急性心梗后VT/VF成功導(dǎo)管消融：PatientsPat.1:pVT/VFatday7afterAMIandemergencybypassPat.2:pVT/inces.VF3daysafterAMIand1dayafterPTCAPat.3:pVT/inces.VFafterAMIandafterPTCA/CABGPat.4:VFday5afterAMIand1dayafterPTCAAllVentricularpVT/VFtriggeredbyVPBswithRBBBmorphology

LVmappingActivationmapping(earliestactivation,low-amplitudepotentialsandPurkinjepotential)in3pats;pacemappingin1pat.

B?nschDetal.Circulation2003;108:3011-3016冠心病室顫的導(dǎo)管消融RadiofrequencyablationRFablationofthetriggeringVPBswasperformedinleftventricle.Noepisodeofventriculartachycardia/fibrillationfor33,14,6,and5monthsinpatients1,2,3,and4,respectivelyConclusionRFablationofthetriggeringVPBsfeasibleandcanpreventdrug-resistantelectricalstorm,evenafteracuteMI

B?nschDetal.Circulation2003;108:3011-3016EHRA研究網(wǎng)站調(diào)查調(diào)查方式：電子郵件詢(xún)問(wèn)調(diào)查內(nèi)容：PVCs和NSVT臨床處理策略12國(guó)家46個(gè)中心內(nèi)科醫(yī)生，其中83%為電生理專(zhuān)家醫(yī)生評(píng)價(jià)VPB和NSVT患者方法：ECG、HOLTER、UCG、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、冠脈造影、MRISvendsenJH,etal.Europace2012,14:294–296EHRA研究網(wǎng)站調(diào)查調(diào)查結(jié)果：60%的無(wú)癥狀VPBs

和NSVT患者不應(yīng)接受藥物治療，僅有2%者病人認(rèn)為需要治療，但38%受訪者認(rèn)為，高負(fù)荷心律失常者應(yīng)給予藥物治療9%的有癥狀VPBs

和NSVT患者不應(yīng)該接受藥物治療，38%認(rèn)為這些病人應(yīng)該治療，

53%者認(rèn)為高負(fù)荷心律失常者應(yīng)給予藥物治療

possibleeffectsoflifestylemodification:48%認(rèn)為可能有抗心律失常作用而52%認(rèn)為無(wú)效EHRA研究網(wǎng)站調(diào)查關(guān)于一線(xiàn)藥物治療：

PVCs和NSVT病人：87–89%均應(yīng)選擇?-blocker,0%鈣拮抗劑和dronedarone2%Ic類(lèi)藥物2%sotalol(NSVT)2%amiodarone(NSVT)僅有2%主張補(bǔ)鉀或鎂作為VPB和NSVT病人一線(xiàn)治療關(guān)于二線(xiàn)藥物治療：VPB病人：27%鈣拮抗劑，25%應(yīng)用Ic類(lèi)藥物,11%sotalol，5%amiodarone

NSVT病人：amiodarone(42%),Ic類(lèi)藥物(16%),鈣拮抗劑(12%),sotalol(12%)EHRA研究網(wǎng)站調(diào)查關(guān)于無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病患者：?-blocker---98%,鈣拮抗劑---72%,Ic類(lèi)藥物---52%Sotalol28%，Dronedarone57%，Amiodarone63%ICD患者:?-blocker94%鈣拮抗劑59%Ic類(lèi)藥物37%Sotalol52%,Dronedarone57%,Amiodarone91%EHRA研究結(jié)論EHR心律失常專(zhuān)家在有癥狀的VPB與有癥狀的NSVT的治療策略不同大多數(shù)接受：無(wú)癥狀的病人不需要藥物治療，有癥狀的病人需要藥物治療一線(xiàn)藥物治療相同，都選用Beta-blockers二線(xiàn)藥物治療不同：NSVT可選用amiodarone

，VPB病人不應(yīng)選用SvendsenJH,etal.E