附骨疽慢性骨髓炎中醫(yī)診療方案

附骨疽慢性骨髓炎中醫(yī)診療方案

一、診斷

(-)疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/TOO1.9-94)

(1)有急性血源性骨髓炎病史、開放性骨折、軟組織

嚴(yán)重?fù)p傷病史或因感染失治、誤治所致；有些患者無急性骨

髓炎癥狀，一開始就是慢性過程。

(2)慢性骨髓炎靜止期可無全身癥狀，急性發(fā)作期有

惡寒、發(fā)熱等全身癥狀。

(3)局部竇道經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作性流膿，有時流出

小死骨；或死腔存在，或皮膚缺損、持續(xù)骨質(zhì)外露；或形成

貼骨瘢痕，色素沉著；患肢增粗或畸形；竇道引流不暢或勞

累后局部紅腫或脹痛不適。

(4)并發(fā)骨折或骨不愈合者存在肢體畸形及異常活

動、功能障礙；癌變者可見竇道或創(chuàng)面菜花樣改變、惡臭、

易出血等。

(5)慢性硬化性骨髓炎：多見于抵抗力較強(qiáng)的青壯年患

者,可見四肢長管狀骨，患肢逐漸增粗，間歇性脹痛,夜間和

活動過度時加重。

(6)X線檢查：可見骨膜增生、骨質(zhì)不規(guī)則增厚和硬化,

骨密度增高或有包殼形成，有殘留骨吸收區(qū)或空洞，其內(nèi)有

死骨或死腔；髓腔變窄或閉塞；并發(fā)骨折或骨不愈合者骨連

續(xù)性中斷；慢性硬化性骨髓炎X線片見骨干均勻變粗，皮質(zhì)

增厚，呈梭形或紡錘形，髓腔變窄或閉塞。

（7）CT檢查：對診斷死骨、死腔更有意義，可進(jìn)一步

明確死骨、死腔的位置及大小。

（8）病理檢查：病理檢查可明確診斷，排除癌變。

2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)》第七版（吳在德等主

編，人民軍醫(yī)出版社，2006年）和《實用骨科學(xué)》第三版（葛

寶豐，徐印坎主編，人民軍醫(yī)出版社，2006年）。

（1）病史

①有急性血源性骨髓炎病史；

②有肢體長期不愈合的竇道或皮膚破潰溢膿時愈時現(xiàn)；

③曾有死骨從竇道流出；

④曾有過開放性骨折，傷口經(jīng)久不愈或留有竇道。

（2）臨床表現(xiàn)

①癥狀:慢性骨髓炎一般周身癥狀輕微，但有反復(fù)發(fā)作

病史。因遺留的死腔、死骨、壞死組織、細(xì)菌及局部血循環(huán)

障礙是急性炎癥發(fā)作的潛在因素。竇道破潰排膿是慢性骨髓

炎急性發(fā)作期最常見的癥狀，常反復(fù)發(fā)作，時好時壞，時輕

時重，病程漫長，患者多有消瘦、貧血等慢性消耗表現(xiàn)及精

神抑郁、低沉等心理損害表現(xiàn)。

②體征:患肢骨明顯增粗，變形或有肢體不等長或畸形,

肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬。局部皮膚色素沉著，膚色暗，皮膚薄

而易破，有“貼骨疤痕”，竇道口常有肉芽組織增生，高出

皮膚表面，表皮則向內(nèi)凹陷，膿液分泌增多，且有惡臭。長

期刺激局部上皮細(xì)胞過度增生，最后可惡變。

(3)影像學(xué)檢查

X線檢查對診斷慢性骨髓炎有很高的價值，對慢性骨髓

炎的X線片,可從五個方面觀察：①觀察骨增生硬化的結(jié)構(gòu);

②在骨硬化當(dāng)中尋找破壞區(qū)；③在破壞區(qū)內(nèi)尋找有無死骨；

④在病變周圍觀察有無骨內(nèi)膜或骨外膜增生反應(yīng)；⑤觀察病

變附近軟組織層次變化。急性骨髓炎以骨破壞為主，而進(jìn)入

慢性骨髓炎，以增生硬化為主，死骨和骨包殼為特征，基本

X線表現(xiàn)可歸納為:受累骨失去原有外形，骨干增粗，密度普

遍增高硬化，增生，骨髓腔不規(guī)則，變窄甚至消失。骨質(zhì)內(nèi)

有圓形或橢圓形透亮區(qū)，骨小梁失去正常排列結(jié)構(gòu)或消失，

?？梢姷酱笮〔坏鹊呐c周圍骨質(zhì)脫離的死骨，死骨致密，周

圍可見一透亮帶，為肉芽組織或膿液將死骨與正常組織分離

所致，死骨外包殼常被膿液侵蝕形成屢孔與皮膚竇道開口相

通。竇道是由于某些病理改變所形成的異常通道，多數(shù)來源

于感染，可分為單發(fā)或多發(fā)復(fù)雜竇道；其外口與深部軟組織

關(guān)系不甚明確者，臨床上必須先了解竇道的深度、徑路、分

布范圍及其與死腔的關(guān)系，一般采用竇道造影，即將造影劑

注入竇道內(nèi)，進(jìn)行透視和攝片觀察，可充分顯示竇道。

在X線檢查的基礎(chǔ)上，對病灶區(qū)有針對性的進(jìn)行CT檢

查，可進(jìn)一步明確死骨、死腔的位置及大小。

(4)病理診斷

慢性骨髓炎竇道口皮膚因長期受炎癥膿性分泌物刺激，

當(dāng)可疑竇道惡變時，應(yīng)進(jìn)行病理檢查以明確診斷。

(二)證候診斷

1.熱毒蘊(yùn)結(jié)證：患部疼痛，皮膚紅腫，觸痛明顯，肢

體局部可觸及波動感，或竇道可見膿性分泌物流出，可聞及

異常氣味，受累肢體關(guān)節(jié)主被動活動受限，或伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱,

舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。

血常規(guī)檢查白細(xì)胞計數(shù)明顯升高、中性粒細(xì)胞比例增

加，血沉加快。多見于慢性血源性骨髓炎或骨科術(shù)后感染慢

性期的急性發(fā)作。

2.正虛邪滯證：患部時有疼痛，活動、勞累或逢陰雨

天氣后加重，皮膚輕腫不紅，觸痛輕微，竇道時愈時潰，膿

液或稠或稀伴輕度異常氣味，間或可見死骨排出，受累肢體

關(guān)節(jié)僵硬時輕時重，偶見低熱，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩或薄黃，

脈滑。

血常規(guī)檢查白細(xì)胞計數(shù)正?；蚱摺⒅行粤＜?xì)胞比例基

本正常，血沉正?；蚵钥?。多見于慢性血源性骨髓炎經(jīng)治療

后繼發(fā)死骨形成，開放性骨折或骨折內(nèi)固定術(shù)后感染較局限

或局部存在死腔。

3.腎虛瘀阻證：患部隱隱作痛，竇道周圍皮膚暗紫無

彈性，竇道長期不愈，膿液清稀不伴異常氣味，肢體畸形，

關(guān)節(jié)僵硬，活動障礙，舌質(zhì)暗淡，苔薄或無苔，脈沉細(xì)。

血常規(guī)檢查紅細(xì)胞、血紅蛋白偏低，血沉正常，血生化

檢查顯示白蛋白偏低或球白倒置。多見于慢性骨髓炎局部伴

有較大死腔、骨缺損或伴骨不連；患者身體素質(zhì)差，存在中

重度營養(yǎng)不良。

二、治療方案

（一）辨證選擇口服中藥湯劑

1.熱毒蘊(yùn)結(jié)證

治法：清熱解毒，消腫排膿。

推薦方藥：仙方活命飲加減。白芷、浙貝母、防風(fēng)、赤

芍、生歸尾、生甘草、皂角刺（炒）、天花粉、乳香、沒藥、

金銀花、陳皮。

2.正虛邪滯證

治法：補(bǔ)益正氣，托毒祛邪

推薦方藥：內(nèi)補(bǔ)黃芭湯加減。黃芭、麥冬、熟地、人參、

當(dāng)歸、甘草（炙）、茯苓、白芍、遠(yuǎn)志、川苜、肉桂、生姜、

大棗。

3.腎虛瘀阻證

治法：滋補(bǔ)肝腎，化瘀通絡(luò)。

推薦方藥：陽和湯加減。黃芭、麥冬、熟地、白芥子（炒）、

鹿角膠、甘草（炙）、赤芍、山茱萸、遠(yuǎn)志、丹皮、肉桂、

生姜、大棗。

（二）外治法

1、外用藥膏

骨炎膏：當(dāng)歸、土茯苓、紫草、紅花、白芷、商陸（醋

炙）、天花粉、白頭翁。本品為棕色軟膏。外用，將患處清

洗干凈，涂以適量并以干凈紗布覆蓋。破損皮膚勿用，過敏

體質(zhì)及孕婦慎用。

金黃膏：大黃、黃柏、姜黃、白芷、南星、陳皮、蒼術(shù)、

川樸、甘草、花粉、凡士林。本品為棕褐色軟膏劑，氣香。

將患處清洗干凈，軟膏涂抹于紗布，貼于患處，或直接涂抹

于患處。破損皮膚勿用，過敏體質(zhì)慎用。

消炎膏：冰片、枯磯、生石膏、黃連、黃柏、乳香。本

品為棕褐色軟膏劑，氣香。外用，將患處清洗干凈，軟膏涂

抹于紗布，貼于患處，或直接涂抹于患處。破損皮膚勿用，

過敏體質(zhì)及孕婦慎用。

歧黃散：黃苓、黃連、黃柏、姜黃、蚤休、大黃。藥物

混合，打磨成粉。用水或適量凡士林調(diào)勻，敷于患處。每次

使用根據(jù)面積大小，確定藥物劑量多少。破損皮膚勿用，過

敏體質(zhì)孕婦應(yīng)慎用。

黃軟膏：川足、冰片、黃連、生地、當(dāng)歸、黃苓、黃柏、

大黃、黃蠟、花生油。本品為淡黃色軟膏。外用，將患處清

洗干凈，涂以適量并以干凈紗布覆蓋，每日1次。

消炎長皮膏：驢皮膠、制乳香、制沒藥、血竭、紫草、

虎杖、煨龍骨、地榆。本品為紫棕色軟膏。外用，將患處清

洗干凈，涂以適量并以干凈紗布覆蓋。過敏體質(zhì)慎用。

生肌玉紅膏：當(dāng)歸、白芷、甘草、紫草、血竭、輕粉、

凡士林。本品為深紅色軟膏劑，氣芳香。將前四味藥放入凡

士林中熬枯去渣，加入研成細(xì)末的血竭、輕粉后攪拌均勻即

可外用，將患處潰瘍創(chuàng)面清洗干凈，軟膏涂抹于紗布，以紗

布填塞竇道，每日1次。破損皮膚勿用，過敏體質(zhì)慎用。

2、外用洗藥

骨髓炎外洗方：透骨草、生大黃、黃苓、黃柏、蒲公英、

紫花地丁、川牛膝、蒼術(shù)、苦參、土茯苓、紅花。水煎，外

洗潰瘍創(chuàng)面，以紗條填塞竇道，或?qū)?chuàng)面或竇道浸泡藥液中。

洗三方：生大黃、黃苓、黃柏、白芍、九里明、甘草、

威靈仙、五倍子。水煎，外洗潰瘍創(chuàng)面。

桑根煎劑：桑樹根、丹參、土茯苓、六角仙。水煎，將

創(chuàng)面或竇道浸泡藥液中。

（三）病灶清除術(shù)：竇道閉合者，可在死腔壁較薄弱部

位鉆孔、開骨窗，摘除死骨，刮除骨腔內(nèi)壞死組織和其周圍

的纖維包膜，用生理鹽水沖洗骨腔，切除骨腔周邊的硬化骨,

至骨面滲出鮮血，用溫?zé)峒唹|壓迫止血，對活躍出血點(diǎn)予以

結(jié)扎止血。應(yīng)在不損害該骨的承重能力情況下，盡量做到徹

底清除病灶；己有竇道者，用刮匙、咬骨鉗等進(jìn)行病灶清理;

如竇道崎嶇、或較深在，亦須另選入路或擴(kuò)大原竇道入口以

利操作。術(shù)后放置引流，皮膚不能覆蓋者用油紗填塞。

（四）灌注沖洗術(shù)：適用于慢性骨髓炎瘢痕面積較小，

且在傷口縫合后皮膚邊緣無張力者。要求做到清除病灶徹

底，皮膚縫合嚴(yán)密而不漏水，保持沖洗和吸引管通暢1?2

周。在前述病灶清除的基礎(chǔ)上，根據(jù)病灶空腔大小、病變長

度和寬度，選用硅橡膠管2根，分別作為進(jìn)水管和引流管。

注意務(wù)須保證進(jìn)水管和引流管均無扭轉(zhuǎn)或阻塞，以維持液體

流通無阻。

（五）封閉負(fù)壓引流術(shù)：在病灶清除的基礎(chǔ)上，以海綿

套裝覆蓋創(chuàng)面或填塞死腔，適當(dāng)縫合，外貼半透膜。術(shù)后持

續(xù)負(fù)壓引流，視創(chuàng)面或病理死腔感染情況及治療中引流物情

況，間隔5?7天更換一次。

（六）組織瓣移植術(shù)：適用于附骨疽伴大范圍皮膚或骨

質(zhì)缺損，或因貼骨瘢痕頻繁復(fù)發(fā)者。根據(jù)疾病狀態(tài)、專業(yè)技

術(shù)條件及病人意愿，可選擇帶血管蒂的或吻合血管的組織移

植方法。

（七）基礎(chǔ)治療

主要包括糾正貧血或低蛋白血癥，營養(yǎng)支持治療，維持

水電解質(zhì)及酸堿平衡等。

（八）護(hù)理

附骨疽患者一般病程長，治療費(fèi)時，易于復(fù)發(fā)，長期消

耗而抵抗力差，易導(dǎo)致各種并發(fā)癥。因此全面合理的護(hù)理對

于該病的康復(fù)有重要作用。

1、附骨疽急性發(fā)作期的護(hù)理要點(diǎn)

（1）急性發(fā)作期，尤其是有全身中毒癥狀如寒戰(zhàn)、脈

快、頭痛等，要注意觀察體溫、脈搏、血壓等病情變化，有

高熱、休克者，給予氧氣吸入，激素治療和人工冬眠，有昏

迷者應(yīng)專人護(hù)理。

（2）加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵病人進(jìn)食營養(yǎng)豐富易消化飲食，

一般給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，隨時給病人飲水或果汁。

（3）抬高患肢，下肢用枕墊起，上肢用三角巾懸吊，

以利靜脈回流，減輕腫脹；石膏固定及牽引治療者要注意肢

體血液循環(huán)。

（4）并保持床單清潔，注意對傷口的隔離和敷料處理,

防止交叉感染。

2、附骨疽慢性期的護(hù)理要點(diǎn)

（1）注意觀察傷口變化，如傷口的大小、形狀、邊緣

與顏色，以及肉芽組織的生長情況和膿液的多少、性質(zhì)、顏

色。

（2）保持創(chuàng)口周圍清潔，做好帶菌傷口的無菌操作。

（3）注意調(diào)理患者飲食，多食滋補(bǔ)肝腎及補(bǔ)氣養(yǎng)血的

食品，如動物肝、腎、瘦肉、牛奶等，提高機(jī)體素質(zhì)，增強(qiáng)

抗病能力。

（4）協(xié)助患者做一些力所能及的功能鍛煉，病情較輕

者，可讓其散步等，以增強(qiáng)體質(zhì)。

（5）對臥床病人，要注意居室、病床的衛(wèi)生，幫助患

者翻身或變換體位，防止褥瘡發(fā)生。

三、療效評價

參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》（第二版）（主

編孫傳興，人民軍醫(yī)出版社，2002年）。

1、治愈:全身癥狀消失，肢體外形與功能正常，恢復(fù)原

工作，無疼痛，疤痕柔軟，與周圍組織無粘連，竇道閉合，

X線片示骨質(zhì)病灶已修復(fù)或穩(wěn)定，骨質(zhì)密度均勻，無死骨死

腔，隨訪6個月無復(fù)發(fā)。

2、顯效:全身癥狀消失，肢體外形基本