骨傷科常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案

骨傷科常見病及優(yōu)

勢病種中醫(yī)診療方

沛縣中醫(yī)院骨傷科

常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案

骨傷科

二o一六年一月修訂

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目錄

腰痹?。ㄑ甸g盤突出癥）中醫(yī)診療方案................錯誤!未定義書簽。

一、病名..................................................錯誤!未定義書簽。

二、診斷..................................................錯誤!未定義書簽。

（一）疾病診斷...................................錯誤!未定義書簽。

（二）疾病分期...................................錯誤!未定義書簽。

（三）證候診斷..................................錯誤!未定義書簽。

三、治療方案.............................................錯誤!未定義書簽。

（―）手法治療...................................錯誤!未定義書簽。

（二）辯證使用中藥和中成藥.......................錯誤!未定義書簽。

《三）牽引療法...................................錯誤!未定義書簽。

（四）針灸療法..................................錯誤!未定義書簽。

（五）手術(shù)治療...................................錯誤!未定義書簽。

（六）護(hù)理.......................................錯誤!未定義書簽。

四、難點(diǎn)分析及應(yīng)對措施.................................錯誤!未定義書簽。

五、療效評價.............................................錯誤!未定義書簽。

（一）評價標(biāo)準(zhǔn)...................................錯誤!未定義書簽。

（二）評價方法...................................錯誤!未定義書簽。

梯骨下段骨折（梳骨遠(yuǎn)端骨折）中醫(yī)診療方案............錯誤!未定義書簽。

一、病名..................................................錯誤!未定義書簽。

二、診斷..................................................錯誤!未定義書簽。

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（一）疾病診斷.................................................錯誤!未定義書簽。

（二）證候診斷.................................................錯誤!未定義書簽。

（三）骨折分期與分型........................................錯誤!未定義書簽。

三、治療方案......................................錯誤!未定義書簽。

（一）手法整復(fù)、夾板外固定治療..........................錯誤!未定義書簽。

（二）手術(shù)治療.................................................錯誤!未定義書簽。

《三）藥物治療.................................................錯誤!未定義書簽。

（四）康復(fù)治療.................................................錯誤!未定義書簽。

（五）護(hù)理.......................................................錯誤!未定義書簽。

四、難點(diǎn)分析及應(yīng)對措施............................錯誤!未定義書簽。

五、療效評價......................................錯誤!未定義書簽。

（―）評價標(biāo)準(zhǔn).................................................錯誤!未定義書簽。

（二）評價方法.................................................錯誤!未定義書簽。

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腰痹?。ㄑ甸g盤突出癥）中醫(yī)診療方案

一、病名

中醫(yī)病名：腰痹病TCD編碼：BMY091

西醫(yī)病名：腰椎間盤突出癥ICD-10編碼：M51.202

二、診斷

（-）疾病診斷

1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中

華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。

（1）多有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史。

（2）常發(fā)于青壯年。

（3）脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎

縮。

（4）病變部位椎旁有壓痛，向臀部及下肢放射，腹壓增加

（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重。

（5）腰部活動受限，下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲

鈍，直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，隨背

伸或趾屈肌力可減弱。

2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南一骨科分冊》（中華

醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，）。

（1）腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高

試驗(yàn)陽性。

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(2)在L4、L5或L5、S1棘間韌帶側(cè)方有明顯的壓痛點(diǎn)，

同時有至小腿或足部的放射性痛。

(3)小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，患側(cè)跟

腱反射減退或消失。

(4)X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎、腰生理前凸變淺，病變椎間

盤可能變窄，相應(yīng)邊緣有骨贅增生。CT或MRI檢查可顯示椎間

盤突出的部位及程度。

(-)疾病分期

1、急性期：腰腿痛劇烈，活動受限明顯，不能站立、行走，

肌肉痙攣。

2、緩解期：腰腿疼痛緩解，活動好轉(zhuǎn)，但仍有痹痛，不耐

勞。

3、康復(fù)期：腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不能長時

站立、行走。

(三)證候診斷

1、血瘀氣滯證：有腰部外傷史，腰腿刺痛，痛有定處，疼痛

拒按，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦澀。

2、寒濕痹阻證：腰腿部冷痛重著，痛有定處，日輕夜重，遇

寒痛增，得熱則減，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦緊。

3、濕熱痹阻證：腰腿灼痛，痛處伴有熱感，口渴不欲飲，舌

紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

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4、肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，重復(fù)發(fā)作，乏力，勞則加

重，臥則減輕；包括肝腎陰虛及肝腎陽虛證。陰虛證癥見：心煩

失眠，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。陽虛證癥見：四肢不

溫，形寒畏冷，乏力，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)無力。

三、治療方案

（一）手法治療

1、松解類手法，包括滾法、推法、掌揉法、彈撥法等放松肌

肉類手法，適用干急性期或者整復(fù)手法之前的準(zhǔn)備手法C

2、整復(fù)類手法，包括腰椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、俯臥拔伸法、斜

扳腰椎法、牽引按壓法等適用于緩解期及康復(fù)期?？筛鶕?jù)患者具

體情況及耐受性，以及醫(yī)師的治療體會可單項(xiàng)或者多項(xiàng)組合運(yùn)用

整復(fù)類手法，但急性期慎重選擇整復(fù)類手法。

3、手法治療注意事項(xiàng)：有下列情形之一的，忌用或慎用手

法：

（1）影像學(xué)示巨大型、游離型腰椎間盤突出癥，或病情較

重，神經(jīng)有明顯受損者，慎用手法治療。

（2）體質(zhì)較弱，或者孕婦等。

（3）患者嚴(yán)重心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者。

（4）體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者；有出血傾向的血液

病患者。

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(-)辯證使用中藥和中成藥

1、辯證選擇口服中藥湯劑或中成藥。

(1)血瘀氣滯證

治法：行氣活血，祛瘀止痛。

方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、川可、熟地、

赤芍、牛膝、甘草、娛蚣、全蝎等。

中成藥：烏金活血止痛膠囊等。

(2)寒濕痹阻證

治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。

方藥：苓桂術(shù)甘湯加減。茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草、地龍、

木香、牛膝、制附子、干姜等。

中成藥：小活絡(luò)丸等。

(3)濕熱痹阻證

治法：清利濕熱，通絡(luò)止痛。

方藥：四妙丸加減。黃柏、蒼術(shù)、牛膝、意飲仁、草薜等。

(4)肝腎虧虛證

治法：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。

陽虛證方藥：腎氣丸加減。熟地、山藥、山萸肉、丹皮、澤

瀉、茯苓、制附子、桂枝、杜仲、鹿角膠等。

中成藥：壯腰健腎丸等。

陰虛證方藥：六味地黃丸加減。熟地、山藥、山萸肉、丹

皮、澤瀉、茯苓、枸杞子等。

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中成藥：獨(dú)一味膠囊等。

2、中藥外治療法。

可使用本科之中藥燙療協(xié)定處方燙療。用法：上藥打粉，米

酒潤濕裝袋加熱后溫敷患處，每日2次，每次20分鐘。

（三）牽引療法

電動牽引：采取間斷或持續(xù)的電動骨盆牽引，牽引力為體重

的1/5-1/4,每天一次，每次10-20分鐘，適合于非急性期患者。

急性期慎用牽引。

（四）針灸療法

1、主要穴位采用腰椎夾脊穴、膀胱經(jīng)穴和下肢坐骨神經(jīng)沿線

穴位，可輔助脈沖電治療。急性期以每日針1次，以瀉法為主。

緩解期及康復(fù)期可隔日一次，以補(bǔ)法瀉法相互結(jié)合，配合患者四

診辯證取穴。

2、灸法：直接灸、艾條灸、溫針灸、雷火灸等。

（五）手術(shù)治療

如游離型脫出或者巨大型椎間盤突出，髓核壓迫神經(jīng)根明

顯，并出現(xiàn)下肢肌力下降、感覺減退，嚴(yán)重影響生活工作，且保

守治療無效者，根據(jù)具體手術(shù)適應(yīng)癥選擇適宜的手術(shù)治療。術(shù)中

要熟悉解剖位置，盡量減少周圍軟組織損傷，術(shù)后更加注重康復(fù)

鍛煉的指導(dǎo)。

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（六）護(hù)理

1、急性期的護(hù)理

（1）臥床休息，減輕腰部負(fù)擔(dān)。

（2）配合治療，了解各種治療的注意事項(xiàng)。

（3）注意保暖，防止受涼。

（4）保持愉快的心情，建立戰(zhàn)勝腰痛病的信心。

2、緩解期及康復(fù)期的護(hù)理

（1）指導(dǎo)患者掌握正確的上、下床方法。

（2）減輕腰部負(fù)荷，避免過度勞累。

（3）加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，持之以恒。

（4）建立良好的生活方式，注意休息。

（5）樹立戰(zhàn)勝疾病的決心。

3、宣教及隨訪

住院加強(qiáng)宣教及出院后注意隨訪，糾正不良體位姿勢、勞逸

結(jié)合、避風(fēng)寒、忌食生冷。

四、難點(diǎn)分析及應(yīng)對措施

難點(diǎn)分析：腰痹病證候分型相對不多，但臨床中往往發(fā)現(xiàn)內(nèi)

服中藥效果緩慢，不能令患者滿意，如何提高內(nèi)服中藥的療效是

一個難點(diǎn)。

應(yīng)對措施：我們認(rèn)為內(nèi)服中藥治療腰痹病是有效的，關(guān)鍵在

于加強(qiáng)對中藥方劑的研究，不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過適當(dāng)加減能

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夠提高療效。①血瘀氣滯：瘀血明顯者加娛蚣、全蝎。②寒濕痹

阻證：寒邪偏勝，腰部冷痛，拘急不舒，可加制附子、干姜。③

濕熱痹阻證：小便短赤不利可加草薜助清利濕熱。④肝腎虧虛

證：陽虛者可加杜仲、鹿角膠等溫陽補(bǔ)腎。陰虛者可加枸杞子補(bǔ)

腎益精。

五、療效評價

（-）評價標(biāo)準(zhǔn)

參照J(rèn)OA腰腿痛評分系統(tǒng)進(jìn)行療效評價，治療改進(jìn)率二

［（治療后評分?治療前評分）;（滿分29.治療前評分）】

xlOO%o

臨床控制：改進(jìn)率275%；腰腿痛及相關(guān)癥狀消失，直腿抬高

試驗(yàn)陰性，恢復(fù)正常工作。

顯效：腰腿痛及相關(guān)癥狀基本消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，基

本恢復(fù)正常工作；改進(jìn)率250%且V75%。

有效：腰腿痛及相關(guān)癥狀減輕，直腿抬高試驗(yàn)可疑陽性，部

分恢復(fù)工作，但停藥后有復(fù)發(fā)；改進(jìn)率N25%且＜50%。

無效：腰腿痛及相關(guān)癥狀無改進(jìn)，直腿抬高試驗(yàn)陽性，或者

加重，改進(jìn)率＜25%。

（二）評價方法

腰椎間盤突出癥評價表

患者姓名性別年齡住院號醫(yī)生簽名

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入院時間年月日出院時間年月日改進(jìn)率

治療前治療后

評分項(xiàng)目評分

記分記分

下1無3

腰2偶然輕度疼痛2

痛3經(jīng)常輕度或偶然嚴(yán)重的疼痛1

腿4經(jīng)?；蛘叱掷m(xù)嚴(yán)重的疼痛0

無

部13

2偶然輕度疼痛和或麻木2

疼

3經(jīng)常輕度或偶然嚴(yán)重的疼痛和或麻木1

痛

、

麻

經(jīng)?；蛘叱掷m(xù)嚴(yán)重的疼痛和或麻木

木40

感

1正常3

盡管出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力，仍能行走超過500

步22

米

態(tài)由于出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力，不能行走超過500

31

米

由于出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力，不能行走超過100

40

米

直

1陰性2

腿

230—70度1

抬

高

試3小于30度0

驗(yàn)

感

1無2

覺

輕度障礙（非主觀）

障21

礙3明顯障礙0

運(yùn)

1正常（肌力5級）2

動

輕度力弱（肌力級）

障241

礙3明顯力弱（肌力0—3級）0

膀1正常0

胱2輕度排尿困難-3

功

能3嚴(yán)重排尿困難（尿失禁或者尿潴留）一6

項(xiàng)目嚴(yán)重受限中等受限無受限

1臥床翻身012

2站立012

3洗澡012

4彎腰012

5坐（約1小時）012

6舉或拿物012

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7行走012

總分：

改進(jìn)率=［（治療后評分一治療前評分）式滿分29一治療前評分）］

xlOO

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槎骨下段骨折（梯骨遠(yuǎn)端骨折）中醫(yī)診療方案

一、病名

中醫(yī)病名：撓骨下段骨折TCD編碼：BGGOOO

西醫(yī)病名：橫骨遠(yuǎn)端骨折ICD-10編碼：S52.501

二、診斷

（-）疾病診斷

1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥

診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/TOO1.9-94）o

（1）有外傷史，多為間接暴力引起。

（2）腕部腫脹、畸形，有瘀斑。

（3）觸痛劇烈，有骨擦感，可觸及骨折斷端。

（4）腕臂旋轉(zhuǎn)活動障礙，活動時疼痛加劇。

2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南?骨科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會

主編，人民衛(wèi)生出版社，）。

（1）有摔倒手掌撐地病史或腕關(guān)節(jié)掌屈著地病史。

（2）腕部腫脹，“餐叉”畸形；也可由于骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)及尺側(cè)移

位，腕關(guān)節(jié)畸形不明顯。

（3）X線：梯骨遠(yuǎn)端骨折塊向背側(cè)槎側(cè)移位，骨折端向掌側(cè)成角，

或遠(yuǎn)端骨折塊向掌側(cè)梯側(cè)移位，骨折端向背側(cè)成角，槎骨短縮，骨折背

側(cè)骨質(zhì)壓縮嵌插，樓骨遠(yuǎn)端骨折塊旋后。

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（-）證候診斷

1、血瘀氣滯證：傷后1周一2周。血離經(jīng)脈，瘀積不散，氣血不得

宣通；局部瘀腫明顯，疼痛如刺，痛有定處，活動受限、痛處拒按，舌

淡暗，苔薄白，脈弦澀。

2、瘀血凝滯證：傷后2周一4周，腫脹漸消，疼痛漸減，但瘀腫雖

消而未盡，筋骨未連?；顒訚u恢復(fù)，舌淡紅，苔薄白，脈弦澀。

3、肝腎不足證：傷后＞4周。表現(xiàn)為腫脹已消，疼痛已減，骨折愈

合遲緩，腰膝酸軟，面色少華，舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)。

（三）骨折分期與分型

1、分期：

根據(jù)病程，可分為早期、中期、晚期三期。

早期：傷后1?2周內(nèi)，可進(jìn)行手法整復(fù)治療，但早期常腫脹嚴(yán)重，

可伴有張力性水泡。

中期：傷后3?4周左右，腫脹逐步消退，有明顯骨痂生長，骨折斷

端相對穩(wěn)定，手法復(fù)位困難。此時如需要復(fù)位，應(yīng)在麻醉下行折骨復(fù)

位。

晚期：傷后4周以上。骨折斷端成熟骨痂形成，逐步塑性改造，已

相當(dāng)穩(wěn)定。此時無法手法復(fù)位、調(diào)整，如有影響功能的嚴(yán)重畸形，需手

術(shù)治療。

2、分型：

（1）無移位型：骨折無移位，或可為輕度嵌入骨折，腕關(guān)節(jié)輕度腫

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脹，無明顯畸形，折端有環(huán)行壓痛，縱軸擠壓痛，前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。

（2）伸直型：遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，前臂下端呈“餐叉樣”畸形，腕背側(cè)

可捫及骨折遠(yuǎn)端骨突。

（3）屈曲型：遠(yuǎn)折端向掌側(cè)移位，可伴下尺槎關(guān)節(jié)脫位，腕關(guān)節(jié)掌

側(cè)可捫及骨折遠(yuǎn)端骨突，畸形與伸直型相反。

（4）半脫位型：梯骨遠(yuǎn)端背側(cè)或掌側(cè)緣骨折，合并腕關(guān)節(jié)半脫位，

腕關(guān)節(jié)腫脹，畸形呈半脫位，腕橫徑增寬。

三、治療方案

（-）手法整復(fù)、夾板外固定治療

采用“全國骨科名老中醫(yī)韋貴康傳統(tǒng)正骨手法”整復(fù)（源自中醫(yī)骨傷

科治療手法圖解，主編：韋貴康、石印玉），整復(fù)后小夾板旋前尺偏位

固定3?4周。整復(fù)前了解移位方向及決定采用手法。

1、伸直

2?后猛力?匕,便件*引時代.同時必連只公章“

1.在今引下為止款法0RW”或

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(1)整復(fù)方法：

①牽抖復(fù)位法：適用于骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位或骨折斷端向掌成角，

但骨折非累及關(guān)節(jié)，不是粉碎者。患者坐位或臥位，屈肘90。前臂中立

位，一助手握住上臂，術(shù)者兩手緊握手腕，雙拇指放在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，

觸摸準(zhǔn)確繼續(xù)牽引，待重迭基本矯正后，稍旋后猛力牽抖，同時掌屈尺

偏，骨折得到復(fù)位。如上圖。

②提按復(fù)位法：適用于老年患者，骨折累及關(guān)節(jié)，粉碎骨折病人。

患者平臥屈肘90。，前臂中立位，一助手握住拇指及其它四指，一助手握

上臂對抗?fàn)恳?，待嵌插骨折矯正后，術(shù)者先矯正旋轉(zhuǎn)移位及側(cè)方移位，

然后雙拇指擠按骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，其它手指置近端掌側(cè)向上端提，骨折即

可復(fù)位。

(2)固定方法：用四塊夾板超腕關(guān)節(jié)固定。伸直型骨折先在骨折遠(yuǎn)

端背側(cè)和近端掌側(cè)各放一平墊，然后用四塊夾板固定，上端達(dá)前臂中、

上1/3處，背側(cè)板下達(dá)掌指關(guān)節(jié)處，寬度側(cè)根據(jù)患肢形狀塑形：在前臂

處為1/3周徑寬，在腕部則為自槎骨莖突至尺骨莖突，約為腕周徑的

1/2,在手掌背處為第一掌骨至第五掌骨，掌側(cè)板下達(dá)遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋，為前

臂及腕部周徑的1/3o如上圖。

2、屈曲型槎骨遠(yuǎn)端骨折

屈曲型骨折牽引方法相似，復(fù)位方向相反。固定時則在遠(yuǎn)端掌側(cè)和

近端背側(cè)各放一平墊，梯、掌側(cè)夾板下端應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)，限制椀偏和掌

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屈。

3、半脫位型梯骨遠(yuǎn)端骨折

（1）整復(fù)方法：背側(cè)半脫位：助手握住肘部，術(shù)者握住腕部拔伸牽

引后，術(shù)者一手維持牽引，一手用掌部環(huán)握患者腕部近端，用拇指將遠(yuǎn)

端骨折塊及脫位部向掌側(cè)推擠復(fù)位，牽引下徐徐將腕關(guān)節(jié)掌屈，使伸肌

擦緊張，防止復(fù)位的骨折片移位。掌側(cè)半脫位：手法與背側(cè)脫位型相

反。

（2）固定方法：背側(cè)半脫位：同伸直型槎骨遠(yuǎn)端骨折。掌側(cè)半脫

位：同屈曲型橫骨遠(yuǎn)端骨折。固定時間均4?6周左右。

4、無移位型槎骨遠(yuǎn)端骨折

無需手法復(fù)位，只需將前臂進(jìn)行杉樹皮夾板固定，患肢屈肘90。前臂

旋后，掌心向上位固定。夾板制作與固定同伸直型骨折，固定時間3?4

周。

（二）手術(shù)治療

適應(yīng)證：橫骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面塌陷大于2mm,或伴有關(guān)節(jié)

面壓縮塌陷無法經(jīng)過手法復(fù)位者；手法整復(fù)失敗或復(fù)位后穩(wěn)定性極差，

撓骨長度、槎傾角、掌傾角等持續(xù)丟失者；陳舊性骨折伴有嚴(yán)重畸形，

影響功能者；槎骨下端開放性骨折、伴有血管、神經(jīng)損傷者可考慮手術(shù)

治療。

（三）藥物治療

1、內(nèi)服：根據(jù)骨折三期辨證施治。

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（1）骨折早期（血瘀氣滯證）

治法：活血化瘀，消腫止痛。

方藥：肢傷一方加減。當(dāng)歸、赤芍、續(xù)斷、秦蕪、延胡索、枳殼、

桑枝、甘草、木香、牛膝等。

（2）骨折中期（瘀血凝滯證）

治法：活血和營，舒筋續(xù)骨。

方藥：肢傷二方加減。當(dāng)歸、赤芍、續(xù)斷、威靈仙、生意仁、桑寄

生、骨碎補(bǔ)、五加皮、牛膝等。

（3）骨折晚期（肝腎不足證）

治法：補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。

方藥：肢傷三方加減。當(dāng)歸、白芍、續(xù)斷、威靈仙、川木瓜、天花

粉、骨碎補(bǔ)、黃黃、自然銅、土鱉、熟地、黨參、茯苓等。

（4）中成藥：早、中期可選紅花注射液、血塞通注射液、血栓通

注射液、丹參注射液中一種靜滴，予活血止痛膠囊口服，以活血化瘀，

消腫止痛；骨肽