黑色素瘤說課材料

皮膚黑色素瘤的外科治療中山大學(xué)腫瘤防治中心胃胰科，黑色素瘤外科病區(qū)

陳映波

1流行病學(xué)黑色素瘤發(fā)病率持續(xù)增加。惡性黑色素瘤在男性惡性疾病中增長最快，在女性次于肺癌。

中國:約占惡性腫瘤的1-3%。2診斷活檢獲得病理以明確診斷!!4活檢常見方法1、切除活檢2、切取活檢3、穿刺活檢4、punch活檢5、刮取5活檢切除

切除性活檢（圓形，鉆孔或削?。┳詈们谐≡钸吘?~3mm。避免邊緣切除太寬以保證隨后準(zhǔn)確的淋巴結(jié)活檢。6切取活檢

病灶應(yīng)沿深度全部切開，或取臨床病灶最厚的部位活檢，尤其對于特殊解剖部位的病灶（如手掌、足底、腳趾、臉或耳朵）或巨大病灶。7刮取活檢1.刮取活檢對于病理診斷及Breslow厚度的估計(jì)不利，但在黑色素瘤可能性低時(shí)可被接受。需由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)專家診斷。8

PUNCH活檢9病理報(bào)告內(nèi)容●位置●分化程度●有無淋巴細(xì)胞浸潤（TIL)●垂直生長期（VGP）●有無脈管侵犯●有無神經(jīng)侵犯●組織類型

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1、病理報(bào)告應(yīng)包括病變厚度（mm）、有無潰瘍、Clark分級(jí)和活檢邊緣及深度。2、如有衛(wèi)星灶，需寫入報(bào)告。11

活檢手術(shù)

明確診斷了解病期12分期臨床分期病理、H&P（包括局部及引流淋巴結(jié)）和皮膚檢查后可以決定患者的臨床分期。根據(jù)AJCC分期系統(tǒng)，NCCN指南將患者分為如下幾組：0期（原位癌）IA期(厚度≤1mm，ClarkⅡ-Ⅲ級(jí)),有或無潛在不良特征，如切緣陽性，廣泛浸潤，有絲分裂率大于0.ⅠB-Ⅱ期(厚度≤1mm，有潰瘍，ClarkⅣ-Ⅴ級(jí)或＞1mm，任何類型且淋巴結(jié)陰性)Ⅲ期臨床發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽性Ⅲ期移行轉(zhuǎn)移Ⅳ期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移13外科治療1、手術(shù)切緣2、前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）3、淋巴結(jié)清掃14外科治療原則1、早期黑色素瘤的患者90%~95%經(jīng)過手術(shù)治療可以治愈。2、原發(fā)灶為中等厚度的黑色素瘤患者,前哨淋巴結(jié)活檢作為標(biāo)準(zhǔn)的處理原則已被接受。3、晚期黑色素瘤,如果手術(shù)能完整切除轉(zhuǎn)移灶必將延長生存。15外科治療

經(jīng)典的手術(shù)切除原則是將原發(fā)腫瘤及周圍3~5cm的皮膚、皮下組織、筋膜一并切除，對甲下或遠(yuǎn)端指趾節(jié)的黑色素瘤行截肢術(shù)。16手術(shù)切緣既往:3~5cm切緣原則171819手術(shù)切緣

20手術(shù)切緣所以要綜合功能、美容等多方面因素在手術(shù)中靈活處理。

病期病灶位置美觀。21手術(shù)切緣●原位癌的切緣應(yīng)為0.5cm，并且經(jīng)病理證實(shí)切緣陰性。切緣病理陰性22手術(shù)切緣

一項(xiàng)國際前瞻性臨床研究612例（厚度≦2.0mm），隨機(jī)入組手術(shù)切緣1cm手術(shù)切緣3cm中位隨訪90個(gè)月，兩組局部復(fù)發(fā)率，無病生存和總生存相似。

23手術(shù)切緣另一研究468例（厚度1.0-4.0mm）手術(shù)切緣2cm手術(shù)切緣4cm中位隨訪10年，兩組局部復(fù)發(fā)率，無病生存和總生存無差異。24手術(shù)切緣基于上述兩項(xiàng)研究結(jié)果

專家們認(rèn)為：如果解剖因素導(dǎo)致手術(shù)切緣難以達(dá)到2cm的患者，1-2cm是可以被接受的。25NCCN專家推薦●ⅠA期患者推薦切除邊緣為1.0cm（1類）●腫瘤厚度為1.01-2.0mm的患者，推薦切除邊緣為1-2cm（1

類）●對腫瘤厚度超過2mm的患者，推薦切除2.0cm。（1類證據(jù)為≤4.0mm，2A類證據(jù)為≥4.0mm）26臨床上避免兩種誤區(qū)1、局部挖出術(shù)2、截肢手術(shù)的不合理使用27腫瘤局部挖出術(shù)1、基層醫(yī)院最為多見2、幾乎不可避免會(huì)局部復(fù)發(fā)3、我院收治大部分病例28截肢手術(shù)的不合理使用1、合適的切緣局部復(fù)發(fā)率低2、對于部分姑息治療患者應(yīng)該考慮生活質(zhì)量29截肢手術(shù)應(yīng)用1、常規(guī)手術(shù)無法達(dá)到安全切緣2、腫瘤侵犯重要血管、神經(jīng)和骨頭3、部分患者提高生活質(zhì)量30惡性雀斑樣痣黑色素瘤●較為特殊，處理較棘手?！褚?yàn)樵摷膊∨c黑色素瘤細(xì)胞緊鄰的很多非典型增生的黑色素細(xì)胞（可惡變?yōu)楹谏亓黾?xì)胞）呈亞臨床分布，超出肉眼所見范圍幾厘米，切緣極難掌握。31惡性雀斑樣痣黑色素瘤有很多精確的控制切緣的手術(shù)切除方法對于這種情況的局部控制率較高，在很多NCCN的中心已經(jīng)使用，但尚未被廣泛采用。（3類）32Mobs外科切除術(shù)：莫氏顯微外科技術(shù)（Mobsmicrographicsurgery,MMS)33Mobs外科切除術(shù)

通過顯微鏡精確定位腫瘤的浸潤深度，再切除直至基底切緣無癌腫為止，避免了損傷過多的正常組織。34Ｍｏbｓ顯微外科手術(shù)適應(yīng)證

1、腫瘤直徑大于2cm

2、腫瘤具有惡性、侵襲性組織學(xué)形態(tài)或者侵及周圍神經(jīng)3、復(fù)發(fā)的惡性皮膚腫瘤4、腫瘤界限不清，放療后或瘢痕基礎(chǔ)上出現(xiàn)的腫瘤。

35Ｍｏbｓ顯微外科手術(shù)由于不破壞正常組織即可達(dá)到較高的治愈率，使Mobs外科切除術(shù)成為一種可靠的方法用于治療頭面部CMM。不足：如單次手術(shù)時(shí)間較長而部分老年患者難以耐受；對操作者的技術(shù)及皮膚軟組織病理36黑色素瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

對原發(fā)灶治療時(shí)20%~80%的患者局部已有淋巴轉(zhuǎn)移。約有25%的I期患者臨床未觸及腫大淋巴結(jié)，但預(yù)防性選擇切除的淋巴結(jié)活檢為陽性。37前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinellymphnodebiopsy，SLNB）★微創(chuàng)操作?！锩鞔_是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有無必要行淋巴結(jié)清掃。★前哨淋巴結(jié)應(yīng)通過連續(xù)切片和免疫組化來進(jìn)行診斷。38MSLT-I研究

Morton等人報(bào)告，前哨淋巴結(jié)準(zhǔn)確率高，達(dá)到95.3%，假陰性率低（5.2%），并發(fā)癥低（10.1%）。前哨淋巴結(jié)39前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）

一項(xiàng)國際多中心III期臨床研究（MSLT-I），評價(jià)SLNB對于早期黑色素瘤患者分期的安全性和準(zhǔn)確性。該研究早期總結(jié)中，前哨淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率達(dá)95%，假陰性率低并發(fā)癥發(fā)生率低。Morton近期總結(jié)（原發(fā)病灶厚度均為1.2-3.5mm）：

SLNB活檢組：5年無病生存78%定期觀察組：5年無病生存73%（P=0.0009）

認(rèn)為：這種差別至少要部分歸因于觀察組有較高的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率40前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）

MSLT-I研究前哨淋巴結(jié)陽性1、立即淋巴結(jié)清掃組：5年生存率72%2、延遲清掃組：5年生存率52%因?yàn)榍吧诹馨徒Y(jié)活檢陽性的腫瘤負(fù)荷要低于臨床發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)的腫大。這個(gè)結(jié)果更加確定了SLNB的預(yù)后價(jià)值，并且通過SLNB可以證實(shí)那些淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低腫瘤負(fù)荷的患者的生存由于臨床發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。41

SLNB既可看作黑色素瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療，也可以作為臨床實(shí)驗(yàn)，對于IB期，II期患者尤為重要，但對于IA期患者作用尚不明確。42何時(shí)需要行SLNB

如果可以開展SLNB，對于厚度超過1mm的，無論哪種類型，都應(yīng)該做前哨淋巴結(jié)活檢。如果厚度小于1mm，還要考慮其他因素，如Clark分級(jí)Ⅳ-Ⅴ級(jí)，高有絲分裂率，和/或潰瘍，推薦施行SLNB。43前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）NCCN推薦：SLNB既可看做黑色素瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療也可作為臨床試驗(yàn)。前哨淋巴結(jié)活檢不推薦：0期或者IA期（≦1.0mm）且無不良預(yù)后因素。推薦：IB或者Ⅱ期

不良預(yù)后因素：厚度超過0.75mm、高有絲分裂率、年輕、陽性切緣等。44如何行SLNB?問題在于對主干淋巴引流的判斷缺乏預(yù)見性術(shù)前淋巴閃爍掃描技術(shù)術(shù)中染色：亞甲藍(lán)

45464748淋巴結(jié)清掃如果前哨淋巴結(jié)陰性，不需要行局部淋巴結(jié)清掃49淋巴結(jié)清掃區(qū)域淋巴結(jié)充分切除

1.受累淋巴結(jié)基部需完全切除

2.在腹股溝區(qū)，如臨床發(fā)現(xiàn)淺表淋巴結(jié)或淺表淋巴結(jié)陽性≥3個(gè)，選擇性行髂骨和閉孔肌淋巴結(jié)清除（2B）。

3.進(jìn)行髂骨和閉孔肌淋巴結(jié)切除，當(dāng)盆腔CT提示（2A）或Cloquet淋巴結(jié)陽性（2B）。50淋巴結(jié)清掃★淋巴結(jié)清掃必須將基底部也完全清除?！镏委熜粤馨徒Y(jié)清掃程度根據(jù)淋巴結(jié)受累區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整?！锼蜋z淋巴結(jié)數(shù)反應(yīng)了局部淋巴結(jié)清掃的程度和術(shù)后病理的準(zhǔn)確性。★腹股溝淋巴結(jié)切除至少10個(gè)，腋窩淋巴結(jié)切除至少15個(gè)（I-Ⅲ級(jí)），頸部淋巴結(jié)切除至少15個(gè)（I-V級(jí)）515253545556575859

隔離肢體熱灌注化療(Isolatedlimbinfusion)60發(fā)展史1957年，Creech等人第一次將隔離肢體灌注2007年11月，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院行國內(nèi)第一例61應(yīng)用術(shù)后輔助治療局部進(jìn)展期黑色素瘤的治療62并發(fā)癥局部：1、急性毒性反應(yīng)：水腫、紅斑以及疼痛2、神經(jīng)3、血管：深靜脈血栓全身性：骨髓抑制63其他

移行轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)64Ⅲ期移行轉(zhuǎn)移移行轉(zhuǎn)移灶小且數(shù)目有限的優(yōu)先選擇手術(shù)完全切除65Ⅳ期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

皮膚局限轉(zhuǎn)移灶推薦手術(shù)切除，然后行輔助治療。66遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶

部分內(nèi)臟孤立轉(zhuǎn)移者，可短期觀察后復(fù)查，如仍未出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶，可考慮行手術(shù)治療67復(fù)發(fā)黑色素瘤Brown研究了Mobs切除術(shù)切除復(fù)發(fā)惡性黑色素瘤的手術(shù)范圍發(fā)現(xiàn)：

腫塊的位置、直徑對切除范圍無影響。浸潤深則切除面大。68

總結(jié)69外科手術(shù)是黑色素瘤的主要治療手段。原發(fā)灶（切緣）。ⅠB、Ⅱ期患者除原發(fā)灶擴(kuò)大切除外，還應(yīng)考慮前哨淋巴結(jié)活檢。淋巴結(jié)清掃。晚期、復(fù)發(fā)黑色素瘤的治療原發(fā)灶擴(kuò)大切除范圍前哨淋巴結(jié)707172737475謝謝！7677787980Breslow用眼部測微計(jì)測量MM瘤體的厚度，計(jì)錄從表皮顆粒層頂部到瘤基底的厚度（mm)81clark分級(jí)I級(jí):上皮內(nèi)II級(jí):穿透基底膜侵入真皮乳頭III級(jí):充滿真皮乳頭IV級(jí):侵犯網(wǎng)織真皮的膠元組織V級(jí):擴(kuò)展到皮下脂肪組織82輻射式生長(radial)垂直式生長(verticalgrowth)輻射生長一般并不伴有轉(zhuǎn)移垂直生長的MM有上皮樣細(xì)胞者比有梭形細(xì)胞者的預(yù)后要差。83MSLT-I近期總結(jié)報(bào)告：

Morton近期總結(jié)（原發(fā)病灶厚度均為1.2-3.5mm）報(bào)告了活檢組的五年無病生存期為78.3%±1.6%，觀察組為73.1%±2.1%，p=0.009,兩組間黑色素瘤的生存期無明顯差異。然而，發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者，如果立即行淋巴結(jié)清掃的患者的