婦產(chǎn)科醫(yī)院感管理手冊(一)

預(yù)防感染，你我共同參預(yù)!

目錄

醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡(luò)管理流程..................................2

院感質(zhì)控小組成員名單及職責(zé)..................................3

醫(yī)院感染管理科督導(dǎo)管理工作安排...........................6

醫(yī)院感染管理制度..........................................8

消毒隔離制度............................................10

醫(yī)院感染控制教育培訓(xùn)制度................................12

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及執(zhí)行措施........................................14

醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度................................19

醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度...............................23

醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事故時的緊急預(yù)案..............26

醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度與職業(yè)暴露防護措施..............28

醫(yī)院感染質(zhì)量控制目標(biāo)方案..............................32

抗感染藥物的管理制度..................................37

消毒劑管理制度.............................................38

重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃..........40

EICU多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制制度......................41

EICU呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）預(yù)防與控制制度...............46

EICU導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制制度......................51

EICU導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制制度....................54

EICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范......................................58

醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡(luò)管理流程

醫(yī)院感染管理委員會

決策、組織、協(xié)調(diào)

醫(yī)院感染管理科

計劃一監(jiān)督一監(jiān)測一培訓(xùn)一指導(dǎo)一檢查

I

重點

消

醫(yī)

抗

院

醫(yī)

毒

務(wù)

醫(yī)

械

室

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管

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科室醫(yī)院感染管理小組成員名單及職責(zé)

組長：趙永茶副組長：梅儷馨

監(jiān)控醫(yī)生:一王紅麗監(jiān)控護士:一陳云鳳

（一）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：

1.科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護士長及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科

主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，并且根據(jù)本科室醫(yī)院感

染的特點，制定管理制度并組織實施。

2.監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，對醫(yī)院感染可疑病例及可能存在

感染的環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，及時采取有效防治措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病

率。

3.對監(jiān)測的各項指標(biāo)或者發(fā)生的院內(nèi)感染作好登記，按相關(guān)規(guī)定及時上報醫(yī)院

感染管理科。

4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染控制制度，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感

染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，應(yīng)按《傳染病防治法》的規(guī)

定報告。

5.監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染病例的報告及抗感染藥物使用，做到合理使用抗感

染藥物，提高標(biāo)本送檢率。

6.組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的學(xué)習(xí)。

7.催促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行各項無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度、醫(yī)療廢物

管理制度及手衛(wèi)生規(guī)范，做好個人防護。

8.做好護工、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

（二）醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)：

1.在科主任、護士長的帶領(lǐng)下，組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及

醫(yī)院感染監(jiān)控知識、接受本科室人員的技術(shù)咨詢。

2.負(fù)責(zé)催促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報告感染病例。

3.熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，參加本科醫(yī)院感染病例會診，向主管醫(yī)師就預(yù)

防控制醫(yī)院感染提出建議。

4.及時反饋和上報有關(guān)醫(yī)院感染信息。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)和流行苗頭

時，即將通知科主任和醫(yī)院感染管理科，積極采取有效措施，控制醫(yī)院感染

的暴發(fā)和流行。

5.監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)的應(yīng)用，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)

生規(guī)范。

6.監(jiān)督檢查本科室醫(yī)生合理使用抗感染藥物，提高標(biāo)本送檢率。

（三）醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責(zé)：

1.在科主任護士長及院感專職人員的指導(dǎo)下，檢查、催促本病區(qū)醫(yī)院感染管理

制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作常規(guī)、手衛(wèi)生的落實，及時反饋有關(guān)信

息。

2.在日常護理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征兆，應(yīng)及時通報主管醫(yī)師，井協(xié)助和

催促醫(yī)生及時報告醫(yī)院感染病例和送檢標(biāo)本，降低漏報率，預(yù)防和控制感

染。

3.指導(dǎo)本科室正確、合理使用消毒劑與消毒藥械，指導(dǎo)護士抗菌藥物的正確配

制。|

4.監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒管理情況和一次性醫(yī)療用品使用及用后處

理情況、以及醫(yī)療廢物的分類采集、轉(zhuǎn)運情況，完善各種登記記錄。

5.負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理知識的宣傳，并組織科內(nèi)護理人員參加醫(yī)院感染管

理和自我防護知識培訓(xùn)。

（四）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)：

1.嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗于）技術(shù)和規(guī)程。

2.掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟合用。

3.認(rèn)真掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗，查找

感染源、感染途徑，積極協(xié)助感染管理科控制蔓延，積極治療病人，并于24

小時內(nèi)填報醫(yī)院感染病歷報告卡送至醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行

趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，應(yīng)

按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。

4.現(xiàn)極參加醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)

技術(shù)知識的培訓(xùn)。

5.掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷與血液污染。

6.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類采集制度，減少污染及損傷。

醫(yī)院感染管理科督導(dǎo)管理工作安排

每月一現(xiàn)場檢查科室清潔、消毒、滅菌和醫(yī)療垃圾分類處置

次及登記情況。

每月一檢查科室無菌物品存放和一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理的

次（使用和回收執(zhí)行）情況

每月一檢查科室醫(yī)院感染綜合監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測和感染病例

次上報及抗感染藥物的使用情況

每季度

檢查醫(yī)院感染的各種監(jiān)測執(zhí)行情況

一次

每季度

檢查科室感染知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況

一次

每季度

檢查科室感染會議召開情況

一次

每季度

檢查標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和手衛(wèi)生實施執(zhí)行情況

一次

每季度

反饋并發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測情況

一次

每半月檢查科室傳染病上報情況

染

:指病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)

院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前開始或者入院時已

處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院

感染。

醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。特

殊病原體的醫(yī)院感染：指發(fā)生甲類傳染病或者依照甲類傳染病管理

的乙類傳染病的醫(yī)院感染。

醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或者其科室的患者中，短期內(nèi)發(fā)

生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)一療機構(gòu)或者其科室的患者中，短

時間內(nèi)浮現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病

例；或者3例以上懷疑有共同感染源或者感染途徑的感染病例現(xiàn)象,

何謂職業(yè)暴露：職業(yè)暴露指的是從業(yè)者在正常工作的情況下與

有害因素或者傳染性疾病感染者或者被其血液、血液、體液或者被

血液體液、污染的媒介物的接觸。

何為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有

傳染性，需進行隔離，不論其是否具有明顯的血跡污染或者是否接觸非

完整的皮膚.與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施.

醫(yī)院感染管理制度

1.科室要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦

法》以及《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)規(guī)定，明確醫(yī)院感染是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成

部份。

2.建立健全醫(yī)院感染管理體系，定期討論科室醫(yī)院感染管理過程中存在的問

題，提出改進意見與措施，實施醫(yī)院感染管理質(zhì)量的持續(xù)改進。

3.科室建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士

組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，不斷完善各項工作制度，明確責(zé)任，實行責(zé)任制管理和責(zé)

任制追究制度。

4.建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急管理程序，對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進

行監(jiān)測，采取有效措施，降低科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，

及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

5.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離、手衛(wèi)生、一次性使用醫(yī)療用品的管理等

有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

6.科室定期開展預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識及手衛(wèi)生的培訓(xùn)，提高院感認(rèn)識。

7.貫徹落實衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和衛(wèi)生廳有關(guān)規(guī)定，合理使

用抗生素，感染患者及時細(xì)菌監(jiān)測，實施抗感染靶向治療。

8.嚴(yán)格執(zhí)行呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染，多

重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，發(fā)現(xiàn)或者疑有感染，應(yīng)及時診斷，抗感染治療,

并上報醫(yī)院感染病例，采取有效控制措施，防止感染擴散。

9.按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)

療廢物進行有效管理，設(shè)登記本，并備有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的

應(yīng)急處置方案。

10.每季度對空氣及物品表面、醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌監(jiān)測并達(dá)標(biāo)。

消毒隔離制度

1.醫(yī)護人員上班時應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，遵守?zé)o菌技術(shù)原

則，接觸病人先后應(yīng)及時洗手，進行無菌操作必須戴口罩、帽子。

2.室內(nèi)布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)志清晰，設(shè)有流動水洗手設(shè)施或者備有手消毒

設(shè)施。

3.無菌物品按滅菌日期挨次放入專柜，并在有效期內(nèi)使用，過期重新滅菌；無

菌物品必須一人一用一滅菌，定期檢查；酒精、碘伏缸、容器缸應(yīng)每周滅菌二次。

容器內(nèi)0.9%鹽水、酒精和碘酒棉球等堅持24小時更換一次。

4.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間,超過2小時后不得使

用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

5.進入人體組織或者無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用

品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或者

滅菌；其中感染性疾病的病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈,

再消毒或者滅菌。

6.堅持每日清潔、消毒制度，病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必要時進行空氣消毒；

地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、體液及排泄物等污染時，應(yīng)即時以用含有

效氯500mg/L~1000mg/L含氯消毒劑拖洗，拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再

晾干。不同的區(qū)域應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消

毒。

7.連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干

燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。

8.病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。

病人出院、轉(zhuǎn)科或者死亡后，床單元必須進行終未消毒處理。病人被服每周更換

r2次，特殊情況下及時更換；禁止在病房、走廊清點更換的衣物。

9.垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開裝運；對使用后的

醫(yī)療廢物運送工具或者運送車用后及時進行消毒和清潔。醫(yī)院垃圾按《醫(yī)療衛(wèi)生機

構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》進行分類、管理進行無害化處置，

10.醫(yī)院應(yīng)在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應(yīng)隔

離措施?；颊叩陌仓迷瓌t應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集

中，特殊感染病人單獨安置。

11.2%戊二醛液滅菌或者消毒后器械，使用前必須用無菌和滅菌水沖洗，無菌

紗布擦干后方能使用，每周測試一次使用中2%戊二醛液濃度，紫外線燈管表面，

每周用酒精棉球擦拭一次，定期進行紫外線燈管強度監(jiān)測，并居然痕跡化管理

12.各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口挨次進

行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或者病室）嚴(yán)格

隔離，處置后進行嚴(yán)格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在黃色防

滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理。

13.對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定采取相應(yīng)的消毒隔離和處

理措施。

產(chǎn)房的消毒隔離管理

（一）人員管理

1.嚴(yán)格出入人員的管理，最大限度地減少人員流動

2.進入產(chǎn)房工作人員應(yīng)先洗手、換刷手衣、戴帽子、口罩、換產(chǎn)房專用鞋

3.離開產(chǎn)房時，應(yīng)換外出衣和鞋

4.接生時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程

5.陪待產(chǎn)人員必須穿隔離衣、帶口罩、帽子等

（二）環(huán)境的消毒

1、空氣的消毒：每日紫外線消毒1-2次。

2、地面和物表的消毒：濕式清掃或者擦拭，每日常規(guī)進行，以清潔為主：若被污染及時用消毒劑拖地（

擦拭）。

3、待產(chǎn)床、產(chǎn)床、平車每次使用后必須更換一切用品，并用含氯消毒劑擦拭床單位。具它物品應(yīng)定期清潔

消毒,產(chǎn)婦出產(chǎn)房后應(yīng)終末消毒。

（三）接生中的預(yù)防措施

1.有刷手禁忌者嚴(yán)禁上臺

2.保持無菌單布及手術(shù)衣干燥，潮濕視為污染應(yīng)更換。

3.無荷包在使用前，必須檢查核對包裝原樣、有效期和滅菌指示帶。

4.滅菌后的物品必須在有效期內(nèi)使用，產(chǎn)包打開超過4小時視為污染。

5.助產(chǎn)用的器械視為相對污染，必須與臍帶處理淵械分開使用，嚴(yán)禁用惻切剪刀斷臍。

6.重復(fù)使用的無菌布單，一經(jīng)打開，無論是否使用，均必須重新滅菌。一次性物品，一旦開啟，若未用完，

也視為已污染。

7.持物鉗滅苗后干燥保存，每次接生使用一套。

8.重復(fù)使用的各種器具每次使用后應(yīng)放入含氯消毒液中浸泡后再進一步處置.°一次性無菌醫(yī)療用品禁止重復(fù)

使用。

9.及時清理新生兒口腔和上呼吸道內(nèi)吸入物、以防止吸入性肺炎。

10.氧氣濕化瓶內(nèi)每次使用前加入滅菌蒸鐳水，使用后進行終末消毒，并干燥保存。

11.新生兒娩出后，應(yīng)盡快與母親皮膚接觸獲得正常菌群

(四)隔離孕產(chǎn)婦的醫(yī)院感染控制

1.凡患有傳染性疾病的產(chǎn)婦均應(yīng)收入隔離待產(chǎn)室待產(chǎn)、隔離分娩室分娩，

2.需手術(shù)者，手術(shù)通知單上應(yīng)注明隔離類別和感染疾病的診斷。

3.一切器械、物品單獨固定使用，需重復(fù)使用的應(yīng)予含氯消毒液(1000mg/L)浸泡后再進一步處置。

母嬰同室的醫(yī)院感染管理

一、母嬰同室的收護對象

1.本院的產(chǎn)婦及出生的新生兒均應(yīng)送入母嬰同室。

2.有嚴(yán)重合并癥者暫住高危病房，待平穩(wěn)后進入母嬰同室。

3.高危新生兒母親不提前出院，允許進NICU喂奶。

新生，不屬隔離情況者，要就地治療，不離開母嬰同室。

二、母嬰同室的消毒隔離措施

1.應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則實施消毒隔離。

2.母嬰同室每日空氣消毒及上下午各通風(fēng)一次，每次至少20分鐘。

3.母嬰?方有感染性疾病時，應(yīng)予隔離，產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。

4.產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具應(yīng)雙消毒。

5.嬰兒洗澡水應(yīng)為流動水，沐浴用具一嬰一用一消毒。浴巾、內(nèi)衣等清洗、滅菌后再用。

6.嚴(yán)格探視制度，任何人接觸嬰兒前必須清潔洗手

7.母嬰出院后，其床單位、保溫箱等應(yīng)行終末消毒。

產(chǎn)房、母嬰同室的質(zhì)量監(jiān)測及管理

①一、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：不同類別環(huán)節(jié)空氣、物體表面、醫(yī)護人員手的細(xì)

菌菌落計數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

空氣平均菌落數(shù)物體表面平均菌落數(shù)

環(huán)境類別

CFl：/MCFU/cm2

潔凈手術(shù)部符合GB50333要求

I類環(huán)境W5.0

其他潔凈場所W4.0(30min)b

II類環(huán)境W4.0(15min)<5.0

HI類環(huán)境W4.0(5min)W10.0

IV類環(huán)境<4.0(5min)W10.0

衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)W10CFU/cm20

外科手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)W5CFU/cm2o

懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)與醫(yī)院環(huán)境有關(guān)時，應(yīng)進行目標(biāo)微生物檢測。

使用中的消毒劑滅菌劑應(yīng)行生物和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測，消毒劑每季度一次，細(xì)菌含量＜100cfu/ml,不得檢

出致病性微生物，滅菌劑每月一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測：含氯消毒劑每日監(jiān)測

1）醫(yī)療用品：

①接觸皮膚：菌落數(shù)W200cfu/g或者100cm^致病性微生物不得檢出；

②接觸粘膜：菌落數(shù)W20cfu/g或者100cm^致病性微生物不得檢出；

③進入人體無菌組織、器官或者接觸破損皮膚、粘膜的必須達(dá)到滅菌要求。

2）使用中消毒劑、滅菌劑：

①使用中消毒劑菌落數(shù)W103cfu/ml,致病性微生物不得檢出，消毒物品不得檢

出致病性微生物。

②使用中滅菌劑：不得檢出任何微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。

3）衛(wèi)生潔具：如便器、尿壺、拖把、抹布等、不得檢出致病菌，HbsAg陰性。

4）醫(yī)療廢物：嚴(yán)格分類采集，禁止私自處置；包裝容器合格有明顯警示標(biāo)識；專人

統(tǒng)一回收、專線運輸?shù)綍捍嫣?。廢物暫存的時間不得超過2天；運送工具定期消

毒；醫(yī)療廢物暫存處定期消毒；病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液在交

醫(yī)療廢物集中處理單位前應(yīng)先消毒。

②紫外線燈管控制標(biāo)準(zhǔn)：

①照射強度：使用中N70uw/c皿；新燈管：＞90uw/cnt；

②室內(nèi)安裝數(shù)量21.5w/im。

③消毒藥械及一次性使用無菌醫(yī)療用品控制標(biāo)準(zhǔn)：效證件符合規(guī)范要求，產(chǎn)品

質(zhì)量合格。

④消毒、滅菌與隔離應(yīng)符合規(guī)范要求。

⑤無菌技術(shù)操作應(yīng)符合操作規(guī)程。

⑥合理應(yīng)用抗感染藥物，按照醫(yī)院分類、分級使用的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四、管理措施

②科室醫(yī)院感染管理小組委員會由科主任主持，定期召開委員會會議，研究解決工

作中存在的問題，定期通報感染管理工作情況。

③建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，在感染管理工作中認(rèn)真履行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦

法》和我院“醫(yī)院感染管理責(zé)任制”所規(guī)定職責(zé)及要求。

④制定并完善醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，層層落實，獎懲嚴(yán)明。

⑤制定醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)制度，定期對本科醫(yī)護人員進行醫(yī)院感染知識的繼續(xù)教

育培訓(xùn)、考試，普及醫(yī)院感染管理與監(jiān)控知識。

⑥科室感控組長進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因，制定改進措

施并督導(dǎo)實施。

五、檢查、考評與反饋

依據(jù)上述監(jiān)測內(nèi)容及控制標(biāo)準(zhǔn)定期對科室進行督導(dǎo)考評并定期發(fā)布監(jiān)測信

息，每月對科室清潔、消毒、滅菌、隔離及無菌物品的擺放、技術(shù)操作執(zhí)行、醫(yī)

療廢物分類、處理等情況進行檢查，不合格的科室，要求尋覓原因進行分析，寫

出整改措施進行持續(xù)整改。

醫(yī)院感染控制教育培訓(xùn)制度

醫(yī)院感染管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，其涉及面很廣，它與職工的

重視程度，控制感染的技術(shù)水平等都有密切的關(guān)系，惟獨全院的工作人員協(xié)力合作，積極參

與，才干有效的控制感染的發(fā)生，為此，特制定本制度：

一、對新分配入科的護理人員，要進行消毒、隔離、滅菌技術(shù)的再強化教育，以便引起每

位工作人員的高度重視。

二、每季度組織全科人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理知識。

三、時常性學(xué)習(xí)有關(guān)院感知識，使每位護理人員均養(yǎng)成嚴(yán)格執(zhí)行各種消毒隔離制度的良

好習(xí)慣。

實習(xí)生、新上崗人員院感知識培訓(xùn)制度

一、實習(xí)生、新上崗人員報到后，統(tǒng)一組織進行醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，時間不少于

三學(xué)討。

二、必須掌握醫(yī)院感染管理基本知識。

三、學(xué)習(xí)預(yù)防醫(yī)院感染的規(guī)章制度，重點是消毒與隔離中與他們所從事崗位有關(guān)的知

識。

四、培訓(xùn)結(jié)束后，進行考試，考試合格后方可上崗。

五、不合格者進行延期培訓(xùn)。

工勤人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度

一、培訓(xùn)范圍

全院工勤人員。

二、培訓(xùn)方式

講課、座談、觀看宣傳教育片、網(wǎng)上學(xué)習(xí)等，以現(xiàn)場講課為主，宜圖文并茂、現(xiàn)場演示。

三、培訓(xùn)時間

每年不少于2次的培訓(xùn)，人員調(diào)動時，需重新進行培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格方可上崗。

四、培訓(xùn)內(nèi)容

1.預(yù)防和控制醫(yī)院感染的目的、意義。2.預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)。

3.消毒隔離基本知識。4.清潔程序及清潔方法。5.相關(guān)消毒藥械的正確使用。

6.手衛(wèi)生。7.職業(yè)安全與個人防護。8.醫(yī)院廢物管理。

標(biāo)凝防及執(zhí)行措施

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是將普遍預(yù)防和體內(nèi)物質(zhì)隔離的許多特點進行綜合，認(rèn)定病人血液，體液，

分泌物，排泄物均具有傳染性，需進行隔離，不管是否有明顯的血跡污染或者是否接觸非完整

的反膚與黏膜.接觸上述物質(zhì)者必須采取防護措施.根據(jù)傳播途徑采取空氣，飛沫，接觸醫(yī)

離，是預(yù)防醫(yī)院感染成功而有效的措施。

(-)隔離對象：將所有病人血液、體液、分泌物、排泄物視為有傳染性，需要隔離。

(二)防護：實施雙向防護，防止疾病雙向傳播。

(三)隔離措施：根據(jù)傳播途徑建立接觸、空氣、飛沫隔離措施。其重點是洗手和洗手的

時機。

(四)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施

1、洗手：接觸血液、體液、排泄物、分泌物后可能污染時，脫手套后，要洗手或者使用

快速手消毒劑洗手。

2、手套：當(dāng)接觸血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時應(yīng)戴手套；手套可以

防止醫(yī)務(wù)人員把自身手上的菌群轉(zhuǎn)移給病人的可能性；手套可以預(yù)防醫(yī)務(wù)人員變成傳染微生物

時的媒介，即防止醫(yī)務(wù)人員將從病人或者環(huán)境中污染的病原在人群中傳播。在兩個病人之間一

定要更換手套；手套不能代替洗手。

3、面罩、護目鏡和口罩：戴口罩及護目鏡也可以減少病人的體液、血液、分泌物等液體

的傳染性物質(zhì)飛濺到醫(yī)護人員的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。

4、隔離衣：穿隔離衣為防止被傳染性的血液、分泌物、滲出物、飛濺的水和大量的傳染

性材料污染時才使用。脫去隔離衣后應(yīng)即將洗手，以避免污染其他病人和環(huán)境。

5、可重復(fù)使用的設(shè)備：

(1)可復(fù)用的醫(yī)療用品和醫(yī)療設(shè)備，在用于下一病人時根據(jù)需要進行消毒或者滅菌處理。

(2)處理被血液、體液、分泌物、排泄物污染的儀器設(shè)備時，要防止工作人員皮膚和黏膜

暴露，工作服的污染，以致將病原微生物傳播給病人和污染環(huán)境。

(3)需重復(fù)使用的利器，應(yīng)放在防刺的容器內(nèi)，以便運輸、處理和防止刺傷。

(4)?次性使用的利器，如針頭等放置在防刺、防滲漏的容器內(nèi)進行無害化處理。

6、物體表面、環(huán)境、衣物與餐飲具的消毒

(1)對醫(yī)院普通病房的環(huán)境、物體表面包括床欄、床邊、床頭桌、椅、門把手等時常接觸

的物體表面定期清潔，遇污染時隨時消毒。

(2)在處理和運輸被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服、衣物時，要防止醫(yī)務(wù)人員

皮膚暴露、污染T作服和環(huán)境.

(3)可重復(fù)使用的餐飲具應(yīng)清洗、消毒后再使用，對隔離病人盡可能使用一次性餐飲具。

(4)復(fù)用的衣服置于專用袋中，運輸至指定地點進行清洗、消毒，并防止運輸過程中的污

染。

7、急救場所可能浮現(xiàn)需要復(fù)蘇時，用簡易呼吸囊(復(fù)蘇袋)或者其他通氣裝置以代替口對

口人工呼吸方法。

8、醫(yī)療廢物應(yīng)按照國家頒布的《醫(yī)療廢物管理條例》及其相關(guān)法律法規(guī)進行無害化處

理。

(五)接觸隔離

接觸傳播指通過接觸而傳播的疾病，接觸傳播是醫(yī)院感染主要而常見的傳播途徑，普通包

括直接傳播和間接傳播。對確診或者可疑感染了接觸傳播病原微生物如腸道感染、多重耐藥菌

感染、皮膚感染等的病人，在進行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采用接觸傳播隔離預(yù)防。

1、病人的隔離

(1)病人安置在單人隔離房間，無條件時可將同種病原體感染的病人安置于一室。

(2)限制病人的活動范圍。

(3)減少轉(zhuǎn)運，如必須轉(zhuǎn)運時，應(yīng)盡量減少對其他病人和環(huán)境表面的污染。

2、防護隔離

(1)進入隔離病室接觸病人包括接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時，應(yīng)戴

手套，

(2)離開隔離病室前，接觸污染物品后摘除手套，洗手和/或者手消毒。

(3)進入病室，從事可能污染工作服的操作時，應(yīng)穿隔離衣；離開病室前，脫下隔離衣，

按要求懸掛，或者使用一次性隔離衣，用后按醫(yī)療廢物管理要求進行處置。

(4)隔離室應(yīng)有隔離標(biāo)志(藍(lán)色)，并限制人員的出入。

(六)空氣隔離

空氣傳播是指病原微生物經(jīng)由懸浮在空氣中的微粒(粒徑小于5um)—氣溶膠來傳播的

方式，這種微粒能在空氣中懸浮較長期，并可隨氣流飄蕩到較遠(yuǎn)處，所以可造成多人感染，

甚至導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)流行。因此，病人所處的環(huán)境需要屏蔽，可使用單人房間、專門的空氣

處理系統(tǒng)和通風(fēng)設(shè)備防止空氣傳播.醫(yī)務(wù)人員和進入該環(huán)境的人員應(yīng)使用呼吸道保護裝置°如

果病人確診或者可疑感染了經(jīng)空氣傳播的疾病，如結(jié)核、流行性腦膜炎、腮腺炎、水痘、麻疹、

肺鼠疫、肺出血熱等，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上還要采用空氣傳播的隔熱預(yù)防，要采用以下隔離措

施:

1、病人的隔離:

(1)病人應(yīng)單間安置，加強通風(fēng)。

(2)無條件時，相同病原微生物感染病人可同住一室。

(3)盡快轉(zhuǎn)送有條件收治的傳染病院或者衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)院進行收治，并注意轉(zhuǎn)

運

過程中醫(yī)務(wù)人員的防護；當(dāng)病人病情容許時，應(yīng)戴醫(yī)用防護口罩。

(4)限制傳染病人的活動范圍。

(5)做好空氣的消毒。

2、防護隔離

(1)醫(yī)務(wù)人員進入確診或者可疑傳染病人房間時，應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護口罩。

(2)進行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時，應(yīng)穿隔離衣。

(3)接觸病人及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時必須戴手套。

(4)做好隔離標(biāo)記(黃色)

(七)飛沫隔離

飛泳傳播是指經(jīng)較大的飛沐氣溶膠微粒(粒徑大于5um)而傳搐的疾病。在空氣中懸浮的時

間不長，噴射的距離無非1m擺布。如果病人確診或者可疑感染了經(jīng)飛沫傳播的疾病，如仃

日咳、白喉、病毒性腮腺炎、腦膜炎等疾病，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上還應(yīng)采用飛沫傳播隔離預(yù)

防。

1、病人的隔離

(1)可疑傳染病人安置在單人隔離病房；無條件時相同病原體感染的病人可同室安置；

不同病原體感染的病人應(yīng)分開安置。

(2)減少病人的活動范圍，減少轉(zhuǎn)運，當(dāng)必須轉(zhuǎn)運時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意防護，病人病情

容許時應(yīng)佩戴醫(yī)用防護口罩。

(3)病人之間、病人與探視者之間相隔空間在1米以上，加強通風(fēng)，空氣不需特殊的處

理。

2、防護隔離

(1)病人近距離(1米以內(nèi))接觸，需佩戴帽子與醫(yī)用防護口罩。

(2)進行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時，應(yīng)穿隔離衣。當(dāng)接觸病人及其血液、體液、分泌

物、排泄物等物質(zhì)時必須戴手套。

(3)做好隔離標(biāo)記(粉色)

祿勸縣中醫(yī)院感I睛例監(jiān)測、報告制度

為防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦

法》及《醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置規(guī)范》，結(jié)合我院實際制定本制度。

1、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)

院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

2、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進行初步診

斷，及時進行病原微生物檢測，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或者疑似醫(yī)院感染病例時，經(jīng)

治醫(yī)生應(yīng)報告科主任并于24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染個案調(diào)查表”報告醫(yī)院感染

管理科，醫(yī)院感染管理科接到報告后，即將進行調(diào)查、核實。對明確診斷的病

例應(yīng)在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，對不能確診的

醫(yī)院感染病例須將該病員的全部資料報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會研究、

分析，最后認(rèn)定或者否定；特殊情況應(yīng)及時匯報與處理

3、臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例除按要求上報外還應(yīng)采取有效控制措施，減

少醫(yī)院感染的擴散，院感科應(yīng)賦予指導(dǎo)并進行效果評價；確診為傳染病病例的，

按《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的有

關(guān)規(guī)定進行報告和控制；檢驗科發(fā)現(xiàn)攜帶耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、

耐萬古霉素腸球菌（VRE）等多重耐藥菌病人時應(yīng)即將報告院感科和病人所在科

室，院感科應(yīng)做好登記并指導(dǎo)科室采取銷毒隔離措施。

4、感染管理科于每月不定期到各臨床科室調(diào)查和采集院感病倒報告及漏報

情況，對高?？剖覍嵤┠繕?biāo)性監(jiān)測。

5、臨床科室發(fā)現(xiàn)在短期內(nèi)有3例以上同種同源的感染病例，或者3例以上臨

床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源

或者感染途徑的感染病例現(xiàn)象時.，必須即將報告院感科，院感科即將向醫(yī)院感染

委員會及分管院長報告，并到科室進行調(diào)查核實，確定為醫(yī)院感染暴發(fā)流行時,

應(yīng)即將啟動醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，并按《醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告及處置

管理

規(guī)范》的規(guī)定進行報告和處理。

發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局報告，并同時向縣疾控中心

報告。

（1）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。

（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作

規(guī)范（試行）》的要求，在2小時內(nèi)向衛(wèi)生廳及疾控中心報告。

⑴10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；

⑵發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

⑶可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

6、如有漏報或者遲報醫(yī)院感染病例的應(yīng)按照醫(yī)院感染管理處罰制度的有關(guān)

規(guī)定進行處罰；發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行，有瞞報、遲報或者不報的應(yīng)追究相關(guān)

人員及科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任。

祿勸縣中醫(yī)院感染報告流程

臨床主管醫(yī)生完善病原體檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例

（或者疑彳1義感染病例）

報告科主任，同時于24小時內(nèi)填表上報院感科

醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程

醫(yī)院感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)：短期內(nèi)浮現(xiàn)3例

臨床癥狀相似、病原體相同的醫(yī)院感染病例

1、組織全科人員對醫(yī)療廢物相關(guān)知識的學(xué)習(xí)、使之能熟練掌握醫(yī)療廢物的

分類采