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TMS篩查問(wèn)卷姓名：性別：年齡：電話：病區(qū)：院號(hào)：臨床診斷：病史：藥物過(guò)敏：篩查內(nèi)容是/否1、是否有過(guò)癲癇發(fā)作或抽搐發(fā)作是/否2、是否有過(guò)昏厥發(fā)作，若是，在什么情形下發(fā)生的是/否3、是否有過(guò)腦外傷，若是，外傷后是否有無(wú)意識(shí)喪失是/否4、是否有聽力問(wèn)題、是否耳鳴是/否5、是否懷孕或有可能懷孕是/否6、頭顱內(nèi)是否留有金屬異物（鈦材料除外）是/否7、是否安裝了人工耳蝸是/否8、是否埋植了其他神經(jīng)刺激器（如DBS、皮下迷走神經(jīng)刺激器）是/否9、是否安裝了心臟起搏器或心臟內(nèi)有金屬是/否10、體內(nèi)是否有藥物灌注裝置是/否11、是否正在服藥，若是，請(qǐng)列出是/否12、是否做過(guò)與脊柱、脊髓有關(guān)的手術(shù)是/否13、是否做過(guò)脊髓或腦室引流是/否14、是否接受過(guò)TMS是/否15、是否接受過(guò)磁共振檢查是/否篩查醫(yī)師簽名：______________患者確認(rèn)簽名：__________________年____月____日TMS篩查問(wèn)卷參考建議：若1、2、3項(xiàng)篩查結(jié)果為是：需留意是否存在誘發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)若第4項(xiàng)篩查結(jié)果為是:建議佩戴耳塞若第5項(xiàng)篩查結(jié)果為是:要求線圈距離腹部70cm以上，或者考慮不做若6、7、8、9、10項(xiàng)篩查結(jié)果為是:不建議使用TMS若第11項(xiàng)篩查結(jié)果為是:需留意藥物是否會(huì)改變癲癇誘發(fā)閾值若12、13項(xiàng)篩查結(jié)果為是:需評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和收益若

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