影像學 循環(huán)系統(tǒng)學習課件

教學目的要求循環(huán)系統(tǒng)常見疾病一、掌握以下常見病的影像學診斷：先天性心臟?。悍?室間隔缺損、法洛氏四聯(lián)征風濕性心臟?。憾獍戟M窄二、了解冠心病、肺栓塞、心包疾病及主動脈夾層的影像學診斷能夠分析圖片作簡單的描述及診斷第一節(jié)先天性心血管病

分類：血液動力學：左向右、右向左、無分流臨床：有紫紺、無紫紺X線:肺多血、少血、肺血無改變病變：房間隔缺損（ASD）室間隔缺損（VSD）法洛四聯(lián)癥（F4）動脈導管未閉（PDA）肺動脈狹窄（PS）房間隔缺損（atrialseptaldefect，ASD）是最常見的先天性心臟病之一，可單獨存在或與其它心血管畸形并存臨床表現(xiàn)癥狀：勞累后心悸、氣促，呼吸道感染體征：胸骨左緣2～3肋間隙聞及2～3級收縮期吹風樣雜音影像學檢查X線胸片：正位、左側位及左前斜心臟超聲檢查血流動力學改變二孔型房間隔缺損的分型（從右房觀察）左房壓（8mmHg）右房壓（4mmHg）左心房右心房室增大流經(jīng)主動脈血減少分為第一孔型（原發(fā)孔型）和第二孔型（繼發(fā)孔型），后者多見第一房間隔吸收過度，殘留較大房間孔，未能被第二房間隔完全遮蓋中央型SVC型IVC型混合型血液動力學肺動脈高壓右心房左心房右房血流增加右室血流增加肺動脈血流增加右房肥厚擴張右室肥厚擴張右心衰右向左分流房間隔缺損示意圖

X線表現(xiàn)①正?；蚋淖儾幻黠@（小ASD）②二尖瓣型心③右室、右房增大，以右房增大為特征④左房不大；左室及主動脈變小或正常（二孔型）；左室增大（一孔型）⑤肺充血（肺動脈段隆起；肺門舞蹈）⑥晚期肺動脈高壓（“殘根”狀）

房間隔缺損二尖瓣型心，右室、右房增大，以右房增大為主，肺動脈段隆起，左房不大，左室及主動脈變小，肺充血男，10歲，勞累后心悸，氣促，易感冒，發(fā)現(xiàn)心臟雜音2年,胸骨左緣2、3肋間收縮期雜音。房間隔缺損二尖瓣型心，右室、右房增大，肺動脈段隆起，左房不大，左室及主動脈變小，肺充血房間隔缺損二尖瓣型心，右室、右房增大，肺動脈段隆起，左房不大，左室及主動脈變小，肺充血房間隔缺損，肺動脈高壓（殘根）CT顯示房間隔缺損()，右房、右室增大房間隔缺損室間隔缺損（VSD）最常見的先天性心臟病，居首位分型膜周部（最常見2）漏斗部（干下型1）肌部（4）

Note：3為房室間隔缺損，嚴格意義上不屬于VSD室間隔缺損（VSD）臨床表現(xiàn)胸骨左緣3、4肋間全收縮期雜音肺動脈第二音亢進及分裂心電圖示雙側心室肥大室間隔缺損（VSD）----血流動力學左心室右心室左心房肺血管右心房阻力增加右心室高壓右向左分流紫紺左心室增大肺動脈高壓左心房增大右心室肥厚左心室收縮壓120mmHg右心室收縮壓30mmHg室間隔缺損（VSD）X線表現(xiàn)與缺損的大小、分流量及肺動脈壓有關輕度：心臟大小及形狀無明顯改變肺血管紋理稍增多、增粗，輕度左右心室大中度：心臟“二尖瓣型”，左右室增大肺充血重度：左右心室增大，以右室大為主肺動脈高壓表現(xiàn)肺充血、左室右室大室間隔缺損（VSD）肺充血、左室右室大室間隔缺損（VSD）室間隔缺損并肺動脈高壓室間隔缺損（VSD）Roger?。〔啃∪睋p）室間隔缺損（VSD）室間隔缺損并肺動脈高壓室間隔缺損（VSD）CT表現(xiàn)室間隔缺損位置、大小膜周部室間隔缺損干下型室間隔缺損并主動脈縮窄肌部室間隔缺損M，9Y，VSD修補術后3年殘余分流動脈導管未閉(自學)臨床表現(xiàn)胸骨左緣第2肋間響亮的連續(xù)機器樣雜音脈壓增寬：水沖脈，周圍毛細血管搏動動脈導管未閉----血流動力學主動脈肺動脈肺循環(huán)左心房左心室右心室增大左心房室增大肺動脈高壓動脈導管未閉X線表現(xiàn)：心臟輕、中度增大，“二尖瓣型”左心室增大左房輕度增大肺動脈段平直或突出，搏動增強肺門血管擴張，“肺門舞蹈”，肺血管紋理增多、增粗肺動脈高壓－－右心室增大“漏斗”征造影：主動脈與肺動脈同時顯影動脈導管未閉動脈導管未閉漏斗征：主動脈動脈導管附著處，出現(xiàn)漏斗狀膨出，其下方主動脈驟然細小而內(nèi)收。法洛四聯(lián)癥（tetralogyofFallot,TOF）居紫紺型先天心的首位，約占30％~50%。臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)育遲緩，發(fā)紺體征：胸骨左緣2～4肋間聞及收縮期雜音，可觸及震顫影像學檢查常規(guī)：胸部正位首選：心臟超聲檢查金標準：心血管造影法洛四聯(lián)癥【病理解剖】

肺動脈狹窄室間隔缺損主動脈騎跨右心室肥厚

主要畸形是肺動脈狹窄和室間隔缺損，尤以前者為關鍵，即狹窄越重，右室壓力越大，右向左分流血量越多，紫紺越明顯。四種畸形

Fallot四聯(lián)癥示意圖①常見型肺血減少靴型心（心尖圓鈍、上翹-----右心室增大，肥厚為主）主動脈增寬，常合并房缺及右位主動脈弓心臟中度以上增大右室增大顯著肺門顯著縮小肺野側支循環(huán)形成似肺動脈狹窄；或似室間隔缺損③輕型②重型X線表現(xiàn)Fallot四聯(lián)征心尖上翹，心腰凹陷，右室、右房增大，主動脈增寬，肺血減少，肺門縮小Fallot四聯(lián)征心尖上翹，心腰凹陷，心影呈靴形，主動脈增寬，肺血減少Fallot四聯(lián)征心尖上翹，心腰凹陷，心影呈靴形，右室、右房增大，右位主動脈弓，肺血減少，肺門縮小Fallot四聯(lián)征左心室造影，顯示左右心室、主動脈、肺動脈同時顯影法洛四聯(lián)癥簡要病史：男，5歲，活動后氣短，口唇發(fā)紺及喜蹲踞。體格檢查：胸骨左緣2～4肋間可聞及收縮期雜音。實驗室檢查：心電圖：電軸偏右（右室肥大）。

CT：1.右前斜位CT重建（MIP）圖（a）：箭頭示肺動脈漏斗部狹窄，壁肥厚。2.側位CT重建圖（b）及橫斷面圖（c,d）：示主動脈（AO）增寬并騎跨于室間隔上方（約50%），膜周型室間隔缺損（紅箭頭），右心室（RV）壁肥厚，左心室（LV）及肺動脈（PA）發(fā)育良好。降主動脈位于脊柱右側（黃箭頭）。abcdCPRCT表現(xiàn)①室間隔缺損②肺動脈發(fā)育③騎跨④冠狀動脈畸形⑤側枝血管

第二節(jié)風濕性心臟病是急性風濕性心臟炎的后遺瓣膜損害,主要侵犯二尖瓣和主動脈瓣。

病理改變:瓣環(huán)瘢痕收縮，瓣葉增厚、粘連瓣膜表面粗糙、贅生物形成，鍵索縮短、粘連結果：使瓣膜開放、關閉受限一系列血流動力學改變

占風心病的40％，為瓣葉增厚、粘連或乳頭肌腱索融合變短所致。臨床表現(xiàn)癥狀：勞累后心悸，咯血、端坐呼吸，肝大、下肢水腫體征：心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音肺動脈瓣第二音亢進影像學檢查胸部正位及左側位（服鋇）心臟超聲檢查一、二尖瓣狹窄（mitralstenosis）病理生理基礎：當瓣口面積<2.0cm2時左心房內(nèi)血流受阻、壓力增高（左房增大）肺靜脈高壓（肺淤血、肺水腫）及肺動脈高壓，右室負荷加重（右室增大）左心室及主動脈內(nèi)壓力相對降低（主動脈結縮?。?/p>

①心臟大小及形態(tài)改變

a.左心房增大

b.右心室增大

c.左心室減小或正常

d.右房也可有輕度增大

e.二尖瓣瓣膜鈣化

f.二尖瓣型心

②大血管的改變

a.主動脈結縮小或正常

b.肺動脈段膨出③肺部改變

a.肺淤血

b.間質水腫、肺泡水腫X線表現(xiàn)

X線表現(xiàn)示意圖如下：二尖瓣狹窄心影呈二尖瓣型，左房、右室增大，肺動脈段膨出，肺淤血二尖瓣狹窄心影呈二尖瓣型，左房、右室增大，主動脈結縮小，肺動脈段膨出，肺淤血二尖瓣狹窄心影呈二尖瓣型，左房、右室增大，主動脈結縮小，肺動脈段膨出，肺淤血風濕性心臟病CT表現(xiàn)二尖瓣狹窄、鈣化顯示二尖瓣狹窄，增強掃描造影劑呈線狀通過二尖瓣()，延時期顯示二尖瓣鈣化()2.二尖瓣關閉不全（mitralinsufficiency）

主要血流動力學改變

X線表現(xiàn)

a.左心室增大

b.左心房增大

c.肺淤血、肺動脈高壓左心室、左心房血量較正常多肺淤血、肺動脈高壓二尖瓣關閉不全左心室、左心房增大，左心緣呈四弓段改變，肺淤血風濕性心臟病，二尖瓣狹窄，間質性肺水腫CT表現(xiàn)①二尖瓣增厚鈣化②瓣口狹窄③心房血栓正常對照二尖瓣狹窄合并關閉不全肺淤血更明顯左房增大更明顯右室增大左室增大（是判斷有否關閉不全的可靠征象）二尖瓣狹窄并關閉不全心臟普遍性增大，以左房、左室增大為主二尖瓣狹窄并關閉不全心臟普遍性增大，肺動脈段膨隆第三節(jié)高心病病理基礎：左心室向心性肥厚擴張左心房擴大肺淤血肺水腫主動脈壁退行性變或粥樣硬化，主動脈擴張、迂曲正常心肌高血壓心肌改變高心病X線表現(xiàn)：心形：主動脈型左室段增大、變圓，心尖在膈上心膈角呈銳角晚期：左室段左下增大，心尖在膈下主動脈擴張、延長、迂曲相反搏動點上移左心衰：左房增大肺淤血、肺水腫高心病高心病高心病第四節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病系指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病(coronaryheartdisease)，簡稱冠心病。病理生理內(nèi)膜下脂質沉著纖維組織增生向腔內(nèi)隆凸的粥樣硬化性斑塊管腔狹窄、阻塞輕度心肌供血障礙：部分心肌萎縮，灶性較輕的纖維增生缺血加重：心肌廣泛間質纖維化，散在小灶性壞死重度缺血：心肌急性梗死，肉芽纖維組織增生，局部瘢痕形成，為陳舊性或愈合性心肌梗死斑塊增大、融合斑塊發(fā)生潰瘍繼發(fā)血栓形成冠狀動脈狹窄分為四級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(每25%為分界)好發(fā)部位依次為：前降支、左旋支、右冠及左主干合并癥：室壁瘤、乳頭肌斷裂、心室破裂、室間隔穿孔【影像學征象】X線表現(xiàn)：多數(shù)患者無異常X線表現(xiàn)，少數(shù)可表現(xiàn)為①心影呈主動脈型或普大型②心影不同程度增大，以左室大為主③左室邊緣區(qū)域性搏動減弱或消失、反向搏動④心包炎、胸膜炎和肺炎征象（心肌梗死后綜合征），室壁瘤⑤左心衰時出現(xiàn)肺循環(huán)靜脈壓增高2.CT表現(xiàn)沿房間溝、室間溝走行的條狀致密影壞死處心肌密度減低室壁瘤處局限性心肌膨突、活動異常附壁血栓CTA觀察冠狀動脈有無狹窄及其部位、范圍室壁瘤左心室局限性膨凸（大面積透壁心梗）冠心病CT平掃顯示冠狀動脈鈣化，呈條狀致密影冠心病CTA表現(xiàn)冠脈CTA顯示前降支近端斑塊70歲男性，反復胸悶、胸痛1年，臨床擬診“冠心病”同一患者，DSA對照CTA顯示病變部位、程度和DSA完全吻合。3.冠狀動脈造影表現(xiàn)冠狀動脈造影顯示冠狀動脈分支形式管腔變窄、擴張或閉塞等痙攣及側支循環(huán)情況左心室造影左室腔形態(tài)、大小、運動改變測量左室舒張末期、收縮末期容積計算左室的射血分數(shù)觀察有無梗死后并發(fā)癥及判斷瓣膜功能冠狀動脈造影(左前降支狹窄)第七節(jié)心包疾病一、心包積液【病理生理】

壓迫心臟靜脈回流受阻，心室舒張、充盈受阻

排血量減少

心包填塞癥狀（呼吸困難蒼白發(fā)紺端坐）X線表現(xiàn)少量心包積液X線可無異常發(fā)現(xiàn)心包積液超過300ml時表現(xiàn)為：

1.心影向兩側增大，正常弧度消失，燒瓶狀或球形；心膈角銳利，心前間隙變小或消失

2.主動脈影縮短；上腔靜脈增寬

3.心臟和大血管搏動的改變

4.肺部改變心包積液心包積液(立、臥位片)心包積液心影向兩側增大，正?；《认В瑹繝?，主動脈影縮短，上腔靜脈增寬心包積液心影向兩側增大，正常弧度消失，燒瓶狀，主動脈影縮短，上腔靜脈增寬分別顯示心包普遍性增厚和心包積液，并胸腔積液心包積液并右肺不張心包腔環(huán)狀水樣密度

CT值10-40HU。二、縮窄性心包炎（constrictivepericarditis）

【病理生理】

右室受壓體循環(huán)淤血左室受壓肺循環(huán)淤血，心排血量降低

臟壁層粘連，心室面為著，右側常較左側明顯，心房及大血管根部較輕滲出液

X線表現(xiàn)：

1.心臟大小和形態(tài)的改變（正常大小或輕大，心緣僵直，多不規(guī)則，三角形或梨形，右房增大）

2.心臟搏動的改變（減弱、消失）

3.上縱隔影的改變（上腔靜脈增寬）

4.肺部改變（肺淤血、水腫等）

5.胸膜改變（胸腔積液、胸膜增厚粘連）

6.心包鈣化縮窄性心包炎心臟增大，心緣僵直，右房增大，右上縱隔影增寬，肺淤血，心包弧形鈣化，胸膜粘連縮窄性心包炎心臟增大，心緣僵直，右房增大，右上縱隔影增寬，肺淤血，心包弧形鈣化CT和MR表現(xiàn)：①心包增厚大于4

mm，鈣化②心室內(nèi)徑小，間隔僵直擺動③室壁運動幅度降低④心房擴大⑤腔靜脈擴張⑥胸腹水縮窄性心包炎發(fā)現(xiàn)心包鈣化是確診縮窄性心包炎的重要依據(jù)常見心臟病主要征象總結肺淤血-----二尖瓣狹窄兩大、兩小，鈣化肺充血-----房間隔缺損右室房增大，主動脈結小