事故案例分析

典型事故案例分析〔從事故案例中學(xué)管理〕第一部分：國內(nèi)典型事故案例分析今年前3季度，全國共發(fā)生各類生產(chǎn)平安事故3.6萬起、死亡2.6萬人，同比分別下降26.3%和19%，其中，發(fā)生重特大事故21起、死亡293人，同比減少3起、66人。前3季度，全國大局部行業(yè)領(lǐng)域和地區(qū)平安生產(chǎn)形勢保持平穩(wěn)，煤礦、金屬非金屬礦山、鐵路運輸、道路運輸、水上運輸、航空運輸、漁業(yè)船舶事故數(shù)量和死亡人數(shù)實現(xiàn)"雙下降"，32個省級統(tǒng)計單位中，27個單位實現(xiàn)事故數(shù)量和死亡人數(shù)實現(xiàn)"雙下降"；各地區(qū)強化監(jiān)管監(jiān)察執(zhí)法，懲辦力度加大，前3季度全國平安生產(chǎn)現(xiàn)場監(jiān)督檢查次數(shù)、行政處分次數(shù)和處分罰款分別同比上升10.5%、36.2%和73.1%，其中事前監(jiān)督監(jiān)察罰款14.9億元，同比上升123%。第一局部：國內(nèi)典型事故案例分析

一是由動火作業(yè)等原因引發(fā)的火災(zāi)、爆炸事故突出。較為典型的是：2月25日，江西南昌市唱天下KTV進行裝修拆除時，無相關(guān)資質(zhì)企業(yè)作業(yè)人員未履行動火作業(yè)審批程序，焊接前未對現(xiàn)場進行清理蠻干引發(fā)重大火災(zāi)事故，造成10人死亡；3月12日，黑龍江哈爾濱市，益海（嘉里）哈爾濱糧油食品工業(yè)有限公司對皂角罐進行電焊作業(yè)時，作業(yè)人員未落實動火作業(yè)審批程序，焊接前未對事發(fā)皂角罐進行清罐處理，違規(guī)進行焊接作業(yè)引發(fā)罐體爆炸，造成2人死亡。6月5日，山東臨沂市，金譽石化有限公司裝卸區(qū)內(nèi)，液化氣罐車在裝卸作業(yè)過程中發(fā)生爆炸，并引發(fā)廠區(qū)多處爆炸，引起火災(zāi)，造成10人死亡、9人受傷。第一局部：國內(nèi)典型事故案例分析今年國內(nèi)平安生產(chǎn)事故較為典型有兩類

二是建筑坍塌事故突出。較為典型的是：3月25日，廣東省從化市廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司在建第七熱力發(fā)電廠發(fā)生作業(yè)平臺坍塌事故，造成9人死亡；3月27日，湖北省麻城市五腦山水上娛樂項目綜合樓穹頂發(fā)生腳手架坍塌事故，造成9人死亡。2017年國家安全生產(chǎn)形勢第一局部：國內(nèi)典型事故案例分析事故案例一

事故簡要經(jīng)過、性質(zhì)認定

事故簡要經(jīng)過、性質(zhì)認定

事故直接原因：初步分析：“2.25〞事故間接原因：2、現(xiàn)場混亂，平安管理缺失。

4、施工人員入場作業(yè)前，沒有經(jīng)過消防教育培訓(xùn)及消防演練，沒有掌握必要的逃生技能。

1、業(yè)主和承包商違法分包，以包代管?！?.25〞涉案人員處理情況：事故案例二

事故簡要經(jīng)過、性質(zhì)認定

事故簡要經(jīng)過、性質(zhì)認定經(jīng)調(diào)查認定，“3·12〞爆炸事故是一起生產(chǎn)平安責(zé)任事故。

事故直接原因：經(jīng)初步分析：

事故間接原因：

4、現(xiàn)場監(jiān)護不到位。事故案例三山東臨沂“6·5〞金譽石化爆炸事故

事故簡要經(jīng)過、性質(zhì)認定

事故簡要經(jīng)過、性質(zhì)認定經(jīng)調(diào)查認定，“6·5〞爆炸事故是一起重大生產(chǎn)平安責(zé)任事故?！?.25〞事故直接原因：

事故直接原因：經(jīng)初步分析：“6.5〞爆炸事故間接管理原因：

3、現(xiàn)場人員應(yīng)急能力較低。泄漏發(fā)生后現(xiàn)場人員驚慌失措。自泄漏到爆炸間隔2分10秒，沒有有效組織現(xiàn)場人員撤離。一線員工、槽車司機專業(yè)素養(yǎng)低、缺乏必要的應(yīng)急意識和能力。2、現(xiàn)場生產(chǎn)運行存在嚴重的平安管理問題：生產(chǎn)現(xiàn)場管理混亂，現(xiàn)場有一定數(shù)量電動車。卸車作業(yè)24小時進行，現(xiàn)場10余輛槽車密集交叉，缺乏會車空間和逃生通道?！?.5〞爆炸事故

爆炸前廠區(qū)“6.5〞爆炸后廠區(qū)

初步估算，本次事故中爆炸總能量相當于1噸TNT當量?！?.5〞爆炸事故現(xiàn)場

“6.5〞爆炸事故現(xiàn)場

爆炸損毀的實驗室

“6.5〞爆炸事故現(xiàn)場

事故案例四廣州市第七資源熱力電廠工程“3·25〞操作平臺坍塌事故3月25日，廣州市第七資源熱力電廠工程，發(fā)生操作平臺坍塌事故，造成9人死亡、2人重傷。事故經(jīng)過：當時共有11名工人在該熱電廠進行鋼結(jié)構(gòu)雨棚施工，其中10名工人在距離地面40米高的作業(yè)平臺上，1名工人在地面作業(yè)。由于作業(yè)平臺搭建比較簡易，致使施工過程中發(fā)生突然坍塌。

事故簡要經(jīng)過、性質(zhì)認定

事故簡要經(jīng)過、性質(zhì)認定經(jīng)調(diào)查認定，“3·25〞操作平臺坍塌事故是一起較大生產(chǎn)平安責(zé)任事故。作業(yè)平臺搭建比較簡易，施工過程中發(fā)生突然坍塌，造成施工人員墜落死亡?！?.25〞事故直接原因：由于40米高的作業(yè)平臺失穩(wěn)造成坍塌，致使10名作業(yè)人員由40米高空墜落到地面，其中9人墜落死亡。

事故直接原因：“3.25〞事故間接原因：1、施工單位未編制高處作業(yè)平臺專項方案，作業(yè)平臺結(jié)構(gòu)不合理，整體穩(wěn)定性差，施工過程中局部荷載過大引起平臺失穩(wěn)坍塌。2、該工程建設(shè)單位管理不到位，存在以包代管。3、監(jiān)理單位對平安隱患催促整改不力等問題。事故案例五湖北省麻城市五腦山水上游樂工程“3·27〞腳手架垮塌事故“3.27〞事故經(jīng)過：湖北省麻城市五腦山水上游樂工程綜合樓工程，27日進行澆灌混凝土作業(yè)中，穹頂模板支撐突然發(fā)生腳手架垮塌，造成15人墜落、埋壓；該起事故最終造成9人死亡、6人受傷。

事故簡要經(jīng)過、性質(zhì)認定

事故簡要經(jīng)過、性質(zhì)認定經(jīng)調(diào)查認定，“3·27〞穹頂模板支撐、腳手架平臺坍塌事故，是一起較大生產(chǎn)平安責(zé)任事故。據(jù)初步測算，腳手架高約16.7米，垮塌面積約30平方米。

事故簡要經(jīng)過、性質(zhì)認定1、穹頂模板腳手架支撐突然失穩(wěn)、垮塌，造成平臺作業(yè)人員由40米高空墜至地面。2、垮塌現(xiàn)場呈“漏斗〞形，傾斜而出的水泥經(jīng)長時間暴露，已發(fā)生凝固，使被困人員與鋼筋、腳手架等“融為一體〞。

事故直接原因分析：呈“漏斗〞形〞3.27〞事故典型特點：1、現(xiàn)場營救過程中，一些腳手架處于搖搖欲墜的狀態(tài)。2、在救援過程中，垮塌下來的混凝土體量較大，且逐步凝固硬化，現(xiàn)場腳手架縱橫交錯，受困人員被腳手架和其包裹，營救空間狹窄。事故造成致9人死亡，6人受傷?！?.27〞事故間接原因：3、該工程建設(shè)單位管理不到位，存在以包代管。

1、未批先建，沒有辦理任何報建手續(xù)，無監(jiān)理單位。3.27事故現(xiàn)場3.27事故現(xiàn)場

2、施工單位未編制高處作業(yè)平臺專項方案，整體穩(wěn)定性差，施工過程中局部荷載過大引起平臺失穩(wěn)坍塌。事故案例六江西豐城發(fā)電廠“11·24〞冷卻塔施工平臺坍塌特別重大事故

事故簡要經(jīng)過、性質(zhì)認定2021年9月15日，安監(jiān)總局網(wǎng)站公布了江西豐城發(fā)電廠“11.24〞冷卻塔施工平臺坍塌較大事故調(diào)查報告：2021年11月24日，江西豐城發(fā)電廠三期擴建工程發(fā)生冷卻塔施工平臺坍塌特別重大事故，造成造成73人死亡、2人受傷、直接經(jīng)濟損失10197.2萬元。調(diào)查認定，江西豐城發(fā)電廠“11.24〞冷卻塔施工平臺坍塌特別重大事故是一起生產(chǎn)平安責(zé)任事故。

現(xiàn)在冷卻塔施工方式一般是利用澆筑好的鋼筋混凝土塔壁作為支撐，在其上搭建操作平臺和模板。當澆筑的混凝土到達強度后，先撤除下方的模板A，將其安裝到模板B上方，進行下一輪澆筑。但是在撤除模板A時，模板B處的混凝土尚未到達設(shè)計強度，并缺乏以支撐整個操作平臺，于是發(fā)生了坍塌。由于整個冷卻塔上部一圈都在同時施工，連在一起的操作平臺就都垮了，工人從70余米的高度墜落。塔壁混凝土澆筑示意圖?見以下圖：事故原因初步分析事故直接原因：經(jīng)調(diào)查認定，施工單位在7號冷卻塔第50節(jié)筒壁混凝土強度缺乏的情況下，違規(guī)撤除第50節(jié)模板，致使第50節(jié)筒壁混凝土失去模板支護，缺乏以承受上部荷載，從底部最薄弱處開始坍塌，造成第50節(jié)及以上筒壁混凝土和模架體系連續(xù)傾塌墜落。墜落物沖擊與筒壁內(nèi)側(cè)連接的平橋附著拉索，導(dǎo)致平橋也整體坍塌。標準規(guī)定：撤除第50節(jié)模板時，第51節(jié)筒壁混凝土強度應(yīng)到達6MPa以上。事故調(diào)查組委托檢測單位進行模擬實驗說明：第50節(jié)模板撤除時，第50節(jié)筒壁混凝土抗壓強度為，第51節(jié)筒壁混凝土抗壓強度小于0.29MPa，52節(jié)筒壁混凝土無抗壓強度。?雙曲線冷卻塔施工與質(zhì)量驗收標準?〔GB50573-2021〕第條：“…采用懸掛式腳手架施工筒壁，撤除時其上節(jié)混凝土強度應(yīng)到達6MPa以上…〞1、壓縮工期

合同工期437天調(diào)整工期212天趕工工期110天深層次原因分析：2、方案管理(1)施工方案中列入了標準中強制性要求，但缺乏實際控制措施。(2)重大風(fēng)險識別不全面，施工方案在危險源辨識及環(huán)境辨識局部，對模板工程和混凝土工程中可能發(fā)生的坍塌事故僅辨識出“在未充分加固的模板上作業(yè)〞一項危險源。(3)變更管理不到位。工期調(diào)整幅度如此之大，重大變更后沒有重新進行風(fēng)險評估，并制訂針對性措施。深層次原因分析：深層次原因分析：間接原因：〔施工單位-億能公司〕對有關(guān)責(zé)任人的處理第二部分：集團公司典型事故案例第二局部：集團公司典型事故案例分析

1-9月，集團公司共發(fā)生10起上報事故，死亡13人。與去年同期相比，事故起數(shù)上升1起（上升11.1%），死亡人數(shù)增加1人（增加8.3%）。特別是7月份以來，接連發(fā)生5起上報事故，死亡7人。此外，合資企業(yè)中天合創(chuàng)化工分公司還發(fā)生1起機械傷害事故，死亡1人。安全生產(chǎn)事故情況形勢1月2日，華北油氣分公司東勝氣田5號集氣站承包商“1.2”爆炸事故，造成2人死亡。1月6日，燕山分公司煉油事業(yè)部蠟油加氫裝置污水提升泵伴熱管線焊接過程中污水池發(fā)生爆炸，造成1名承包商人員死亡。1月10日，儀征化纖公司承包商高處墜落事故。儀征化纖公司承包商在拆卸煙囪頂部扒桿時，1名工人被鋼絲繩甩出作業(yè)平臺墜落死亡。2月12日，國勘哈薩克斯坦公司PPC子公司承包商在下放井架過程中，發(fā)生1起機械傷害事故，1名員工死亡。3月28日，勝利油田石化總廠在拆除重整車間酸性氣管線盲板時發(fā)生硫化氫中毒事故，2人中毒。其中1人搶救無效死亡。事故具體情況7月12日，寧夏石油承包商2名維修保養(yǎng)人員，在銀川分公司德信加油加氣站，使用升降機平臺對罩棚內(nèi)視頻監(jiān)控系統(tǒng)進行維修。升降機平臺放置在小貨車車廂平板上，當升至5.58米時平臺傾倒，2名作業(yè)人員摔至地面，其中1人搶救無效死亡。7月28日，儀征化纖公司熱電生產(chǎn)中心鍋爐裝置外操巡檢發(fā)現(xiàn)3#鍋爐內(nèi)結(jié)焦嚴重。熱電生產(chǎn)中心高級技師王某等人到現(xiàn)場檢查。11時5分，鍋爐內(nèi)發(fā)生異響。現(xiàn)場人員撤離過程中鍋爐內(nèi)又發(fā)出轟鳴聲，大量高溫煤灰和蒸汽噴出。王某被高溫煤灰和蒸汽燙傷，醫(yī)治無效于8月11日死亡。8月13日，資產(chǎn)公司宜昌分公司燃煤鍋爐超低排放改造項目施工現(xiàn)場，十建公司分包商山東顯通安裝公司1名員工在脫硫塔內(nèi)進行打磨作業(yè)時，不慎從16m高處墜落，搶救無效死亡。事故具體情況8月22日，中原石油工程井下特種作業(yè)公司修井一隊在天然氣分公司中原儲氣庫公司文23-15井切割采氣樹一側(cè)套管閥門連接法蘭的螺栓時，溢出天然氣發(fā)生閃燃起火，造成4人燒傷，其中2人搶救無效死亡。9月14日，東北油氣公司承包商——大慶建筑安裝公司施工人員到松原采油廠聯(lián)合站內(nèi)，準備進行分線計量間管線更換項目施工。上午9時5分左右，施工隊副隊長張某、力工宋某駕車離開。17時左右，發(fā)現(xiàn)張某、宋某倒在距聯(lián)合站2公里左右的一處閥池內(nèi)，經(jīng)搶救無效死亡。9月3日，中天合創(chuàng)公司的業(yè)務(wù)外包單位在甲醇部煤氣化裝置沖洗撈渣機導(dǎo)輪時，中安聯(lián)合煤化公司（中國石化與皖北煤電合資組建的煤化一體化企業(yè)，與中天合創(chuàng)簽有委托培訓(xùn)合同）實習(xí)人員趙某負責(zé)現(xiàn)場監(jiān)護。在恢復(fù)12#撈渣機頂部蓋板時，趙某不慎落入蓋板孔洞內(nèi)（長810mm，寬700mm），被正在運行的撈渣機擠傷，搶救無效死亡。事故具體情況事故案例七華北油氣分公司東勝氣田5號集氣站承包商“1.2〞爆炸事故事故詳細過程2021年1月2日13時38分，華北油氣分公司東勝氣田新建天然氣開發(fā)工程5號集氣站管線試壓過程中，金屬軟管突然爆裂，4名承包商員工受傷，其中2人搶救無效死亡。事故現(xiàn)場復(fù)原圖事故詳細過程爆裂損壞的金屬軟管圖事故金屬軟管根本情況事故金屬軟管位于二級壓縮機1#壓縮機出口管線處。按照施工圖設(shè)計要求，入口管線設(shè)計壓力應(yīng)為4.0MPa，出口管線設(shè)計壓力應(yīng)為6.3MPa。發(fā)生事故時壓縮機出入口管線處于連通試壓狀態(tài)，出口管線實際壓力為4.2MPa。其質(zhì)量檢驗報告顯示：其設(shè)計壓力實際為4-6MPa。事故金屬軟管由河北遠大新特橡塑生產(chǎn)，由承包商中油石化建設(shè)工程華北工程部自行采購。直接原因

承包商違章進行工藝管道吹掃試壓和交叉作業(yè)，致使二級壓縮機1#機出口金屬軟管爆裂，爆炸氣體將在附近進行電氣安裝的4名作業(yè)人員沖擊至圍墻上，導(dǎo)致4人受傷，其中2人經(jīng)搶救無效死亡。管理原因1.中油石化建設(shè)華北工程部〔施工單位〕1.中油石化建設(shè)華北工程部〔施工單位〕管理原因1.中油石化建設(shè)華北工程部〔施工單位〕管理原因〔1〕違章監(jiān)理。監(jiān)理人員發(fā)現(xiàn)承包商違章進行吹掃試壓作業(yè)，未及時制止和向建設(shè)單位報告，并違章允許其在2021年1月1日和2日繼續(xù)作業(yè)。〔2〕現(xiàn)場平安監(jiān)理缺失。施工總監(jiān)理和監(jiān)理工程師于2021年1月2日12:20左右到達5號集氣站，在發(fā)現(xiàn)吹掃試壓的管線壓力為4.2MPa和現(xiàn)場無人員看護的情況下，未要求施工單位落實管控措施，擅離職守?！?〕工程質(zhì)量監(jiān)理控制失效。監(jiān)理單位未按照?石油化工管道用金屬軟管選用、檢驗及驗收?〔SH/T3412-1999〕和監(jiān)理規(guī)劃核查金屬軟管制造商的各類質(zhì)量證明文件，也未核實是否符合施工圖設(shè)計要求、未對各項平安條件進行確認，致使試壓作業(yè)缺少平安、質(zhì)量保障。2.濮陽市奧特工程造價咨詢?nèi)A北工程部〔監(jiān)理單位〕管理原因3.華北油氣分公司管理原因〔3〕施工現(xiàn)場平安監(jiān)管不嚴。未按規(guī)定認真落實開工驗收管理要求，開工前平安條件確認根本缺失。在發(fā)現(xiàn)承包商隊伍素質(zhì)差、施工過程違章頻繁發(fā)生的情況下，未采取斷然有力控制手段。

〔4〕本質(zhì)平安管理存在明顯漏洞。施工圖設(shè)計中缺少事故金屬軟管的材料表，且設(shè)計審查未發(fā)現(xiàn)，致使其規(guī)格型號不明確。未制定承包商采購管理程序，對壓力管道部件采購的監(jiān)檢和進場驗收流程不明晰，致使壓力管道安裝平安監(jiān)督檢驗“關(guān)口〞缺失。3.華北油氣分公司管理原因根原因1.建設(shè)工程“重進度輕平安〞和“以包代管〞的問題依然嚴重。對承包商相關(guān)管理環(huán)節(jié)的缺失和存在的問題，反映出在施工安排上明顯存在“搶進度〞和“以包代管〞的現(xiàn)象。吹掃試壓方案還沒有審批就開始試壓作業(yè)，工程部和監(jiān)理均沒有制止。2.沒有真正認識到承包商源頭治理工作的重要性。監(jiān)理單位及施工單位工程負責(zé)人對施工工程平安管理體系、應(yīng)急體系概念不清，反映出沒有對承包商開展源頭治理和管控工作。事故處理事故案例八燕山分公司“1.6〞爆炸事故事故簡要經(jīng)過、性質(zhì)1月6日11時13分，燕山分公司煉油事業(yè)部蠟油加氫裝置污水提升泵伴熱管線焊接過程中污水池發(fā)生爆炸，1名承包商焊工受傷，搶救無效死亡。經(jīng)調(diào)查認定，“1·6〞爆炸事故，是一起生產(chǎn)平安責(zé)任事故。事故簡要經(jīng)過、性質(zhì)1月6日11時13分，燕山分公司煉油事業(yè)部蠟油加氫裝置污水提升泵伴熱管線焊接過程中污水池發(fā)生爆炸，1名承包商焊工受傷，搶救無效死亡。燕山分公司“1.6〞爆炸事故經(jīng)調(diào)查認定，“1·6〞爆炸事故，是一起生產(chǎn)平安責(zé)任事故。

“1.6〞爆炸事故：

事故直接原因：主要管理原因一、操作規(guī)程、施工方案缺失。燕山石化事故中，設(shè)備員決定撤除泵體夾套伴熱，既沒有履行變更管理程序，也沒有制定施工方案?！?.6〞事故間接原因：

2、風(fēng)險識別不全面，沒有識別出焊接作業(yè)可能存在污水池發(fā)生爆炸的重大風(fēng)險。事故案例九儀征化纖公司承包商“1.10〞高處墜落事故事故簡要經(jīng)過、性質(zhì)1月10日8時39分，儀征化纖公司承包商在拆卸熱電中心煙囪頂部施工用的桅桿時，1名工人被快速上升的配重塊帶起并甩出作業(yè)平臺，導(dǎo)致高空墜落死亡。經(jīng)調(diào)