起搏器置換術(shù)后突發(fā)心衰一例

迷霧重重：起搏器置換術(shù)后突發(fā)心衰一例病史簡(jiǎn)介性別：男性；年齡：48歲主訴：起搏器植入術(shù)后17年，頭暈乏力5年

（無黑朦、暈厥）入院時(shí)間：2015-6-15入院診斷：三度房室傳導(dǎo)阻滯

起搏器植入術(shù)后起搏器電池耗竭

術(shù)前心電圖

術(shù)前輔助檢查Pro-BNP484.7pg/ml；肝功、腎功無明顯異常；心臟彩超提示：LA47mmRA39mmRV30mmEDV223mlESV105mlFS28%LV67*71*90mmLVEF53%起搏器導(dǎo)絲位置正常，左室擴(kuò)大，左房大，左室收縮功能正常，各瓣膜無病理性返流。無既往心臟超聲資料

患者起搏器依賴，左室擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)尚正常，接下來如何選擇手術(shù)策略呢？升級(jí)為三腔CRT？更換雙腔起搏器？手術(shù)策略

問題：更換起搏器類型雙腔起搏器=雙腔起搏器心臟超聲：LV67mm患者心率慢引起心臟增大EF：53%

問題：更換起搏器類型建議類別證據(jù)水平4）獲得性房室傳導(dǎo)阻滯起搏建議用于III度或II度II型房室傳導(dǎo)阻滯患者，無論有無癥狀I(lǐng)C5）獲得性房室傳導(dǎo)阻滯起搏考慮用于引起癥狀或電生理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)阻滯在希氏束以內(nèi)或以下的II度I型房室傳導(dǎo)阻滯患者IIaC6）獲得性房室傳導(dǎo)阻滯起搏不建議用于原因可逆的房室傳導(dǎo)阻滯患者IIIC

問題：更換起搏器類型所有IIIo及IIoII型傳導(dǎo)阻滯患者均能從起搏治療顯著獲益?zhèn)鲗?dǎo)阻滯患者（包括病竇伴長(zhǎng)PR間期）預(yù)估起搏比例較高且心衰癥狀加重，EF值下降，應(yīng)盡早為患者考慮CRT療法。（BlockHF）

問題：更換起搏器類型CRT適應(yīng)證推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別竇律，QRS≥150ms，LBBB，EF≤35%（藥物優(yōu)化后）的有癥狀心衰患者推薦使用CRT改善癥狀，降低發(fā)病率和死亡率。IA竇律，QRS≥150ms，非LBBB，EF≤35%（藥物優(yōu)化后）的有癥狀心衰患者應(yīng)該考慮使用CRT改善癥狀，降低發(fā)病率和死亡率。IIaB竇律，QRS為130-149ms，LBBB，EF≤35%（藥物優(yōu)化后）的有癥狀心衰患者推薦使用CRT改善癥狀，降低發(fā)病率和死亡率。IB竇律，QRS為130-149ms，非LBBB，EF≤35%（藥物優(yōu)化后）的有癥狀心衰患者可以考慮使用CRT改善癥狀，降低發(fā)病率和死亡率。

IIbBHFrEF（射血分?jǐn)?shù)下降的心衰）患者，無論NYHA分級(jí)，若存在心室起搏適應(yīng)證以及高度房室傳導(dǎo)阻滯，推薦使用CRT而不是右心室起搏，以降低發(fā)病率。該適應(yīng)證包括AF患者。(新)IAEF≤35%，NYHAIII-IV（藥物優(yōu)化后），AF，QRS≥130ms，使用適當(dāng)方法確保雙室起搏比例或者能夠轉(zhuǎn)復(fù)為竇律的患者應(yīng)該考慮使用CRT改善癥狀，降低發(fā)病率和死亡率。IIaBHFrEF（射血分?jǐn)?shù)下降的心衰）患者，植入傳統(tǒng)起搏器或者ICD后發(fā)展惡化成心衰（盡管使用藥物優(yōu)化），并存在右室高起搏比例，可以考慮升級(jí)到CRT。該適應(yīng)證不適用于穩(wěn)定性HF患者。(新)IIbBCRT不適用于QRS<130ms患者。IIIA

問題：更換起搏器類型已植入起搏器或ICD后心功能惡化的患者升級(jí)為CRT，降級(jí)I–IIb對(duì)于EF<40%的患者，無論NYHA分級(jí)，如果存在高度AVB的心室起搏適應(yīng)證，建議植入CRT而非右室起搏，以降低死亡率

術(shù)中測(cè)試電極位置閾值感知阻抗右房（重置）1點(diǎn)0.7V4.1mv622Ω右室心尖部1.7V9.1mv530Ω

患者術(shù)后第二天（2015-6-18）自述有夜間陣發(fā)性呼吸困難，查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音急查血?dú)狻㈦x子、心肌酶譜等均無明顯異常。Pro-BNP323.3pg/ml。心臟彩超：LA36mmRA31mmRV24mmLV68*63*87mmLVEF22%

給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管等對(duì)癥支持治療5天，癥狀明顯好轉(zhuǎn)后出院。出院帶藥如下：阿司匹林腸溶片100mg

1/日；鹽酸胺碘酮片1片2/日（1周后減量）；培哚普利片2mg1/日；地高辛片125mg1/日；螺內(nèi)酯1片1/日；呋塞米20mg1/日。建議：三個(gè)月后門診調(diào)試起搏器并復(fù)查心臟彩超，如仍恢復(fù)不佳，建議升級(jí)治療。治療

術(shù)前術(shù)后心臟彩超變化術(shù)前：LA47mmLV67*71*90mmLVEF53%術(shù)后2天：LA36mmLV68*63*87mmLVEF22%術(shù)后6天：LA48mmLV76*67*83mmLVEF27%

起搏器導(dǎo)絲位置正常，左室擴(kuò)大，左房大，左室收縮功能正常，各瓣膜無病理性返流。（2015-6-16）起搏器導(dǎo)絲位置正常，瓣口至腱索水平前間隔室壁厚度變薄，回聲增強(qiáng)，搏幅基本消失并心尖部室壁瘤伴血栓形成，余室壁搏幅普遍減低，左室大，左室舒張收縮功能減低，二尖瓣少量返流。（2015-6-18）除LV后壁外，余運(yùn)動(dòng)搏幅普遍減低，心尖部未見血栓，左房左室擴(kuò)大，左室收縮功能減低，二尖瓣少量返流。（2015-6-24）

心臟彩超的變化日期LARARVLVLVEFEDVESV備注2015-6-1647393067*71*9053%2231052015-6-1836312468*63*8722%心尖血栓2015-6-2448372876*67*8327%2201612015-7-2345362970*68*8739%2151312015-7-2942392675*73*8141%2311352015-9-745422670*71*7940%2041222016-2-1844422668*66*7541%1751032016-5-3042402465*67*8843%1991142016-9-1843422970*64*9740%心尖血栓

2015-7-28（40天后）胸痛加重1月再次住院。既往活動(dòng)后氣短、乏力明顯，時(shí)伴胸前區(qū)憋悶樣痛，左側(cè)臥位明顯。1月前更換起搏器后胸痛加重，嚴(yán)重時(shí)有夜間憋醒。出院醫(yī)囑：

華法林1.25mg1次/日；鹽酸貝那普利10mg1次/晚；厄貝沙坦氫氯噻嗪片150mg1次/日；纈沙坦氫氯噻嗪片1片1次/日；

復(fù)方丹參滴丸10丸3/日；曲美他嗪20mg3/日；輔酶Q1020mg3/日；