中醫(yī)內(nèi)科外感病證的定義診斷鑒別診斷辨證論治

中醫(yī)內(nèi)科外感病證的定義診斷鑒別診斷辨證論治【主要證候及特征】外感病證的主要證候有邪在肺衛(wèi)、濕邪困脾、腸道濕熱、邪在少陽以及肺熱證、膽熱證、胃熱證、腑實證、膀胱熱證等。這些證候的共同特征是具有季節(jié)性、發(fā)病急、病程短，均不外是由于外邪襲表、外邪人里和外邪留戀引起相應(yīng)臟腑功能失常所致的證候。但不同外感病證因其病邪性質(zhì)不同，臟腑受損有異，它們的證候特征也各有區(qū)別?！静C(jī)述要】外感病證的病因為六淫病邪，或時行疫毒，從發(fā)病來看，中醫(yī)強調(diào)正氣存內(nèi)，邪不可干，外邪作用于人體后是否發(fā)病，決定于機(jī)體正氣與病邪相互抗?fàn)幍慕Y(jié)局，邪勝正并引起機(jī)體臟腑功能失常則發(fā)病，一般外感病邪侵入，大多由表人里，有相應(yīng)的轉(zhuǎn)化或傳變過程，但也有旋即轉(zhuǎn)成里證者。因外感病邪的性質(zhì)和作用部位的不同，引起功能失調(diào)的臟腑和證候特征就有差異，于是發(fā)生不同的外感病證。因此，外感病證的基本病機(jī)為外邪侵襲，正邪相爭，臟腑功能失常。如外邪襲表則肺衛(wèi)不和而病感冒，濕困中焦則脾胃不和而病濕阻，濕熱滯腸則腑氣不和而病痢疾，邪犯少陽則樞機(jī)不利而病瘧疾，正邪相爭則常有寒熱表現(xiàn)?！局委熞c】外感病證是外邪所傷，所以外感病證的治療要點，首先是及時有效地祛除外邪。隨外邪性質(zhì)和證候特征不同，而分別采用疏風(fēng)、散寒、清熱、化濕、祛暑、通腑、截瘧等治法，注意祛邪務(wù)凈，此所謂“治外感如將”之意。其次要調(diào)理失常的臟腑功能。調(diào)理臟腑功能不僅有助于促進(jìn)失調(diào)的臟腑功能早日恢復(fù)，也有助于祛除外邪。如外邪束肺，輔以宣肺治療，不僅直接調(diào)順肺氣，宣肺也有助解表祛邪；又如濕傷脾氣，當(dāng)健運脾氣，不僅直接恢復(fù)失調(diào)的脾胃功能，運脾也有助化濕祛邪，此所謂“治臟腑如相”之意。未病防病，既病防變，是外感病證治療的又一重要特點。故注意防寒保暖、飲食衛(wèi)生、搞好滅蚊等，對預(yù)防和護(hù)理時行感冒、痢疾、瘧疾等外感病證都非常重要；既病之后，要密切觀察如體溫等病情的變化，及時作出相應(yīng)的處理，以免變生他病。第一節(jié)感冒感冒是感受觸冒風(fēng)邪或時行病毒，引起肺衛(wèi)功能失調(diào)，出現(xiàn)鼻塞，流涕，噴嚏，頭痛，惡寒，發(fā)熱，全身不適等主要臨床表現(xiàn)的一種外感疾病。感冒又有傷風(fēng)、冒風(fēng)、傷寒、冒寒、重傷風(fēng)等名稱。感冒為常見多發(fā)病，其發(fā)病之廣，個體重復(fù)發(fā)病率之高，是其它任何疾病都無法與之相比的。一年四季均可發(fā)病，以冬春季為多。輕型感冒雖可不藥而愈，重癥感冒卻能影響工作和生活，甚至可危及小兒、老年體弱者的生命，尤其是時行感冒暴發(fā)時，迅速流行，感染者眾多，癥狀嚴(yán)重，甚至導(dǎo)致死亡，造成嚴(yán)重后果。而且，感冒也是咳嗽、心悸、水腫、痹病等多種疾病發(fā)生和加重的因素。故感冒不是小病，須積極防治。中醫(yī)藥對普通感冒和時行感冒均有良好療效，對已有流行趨勢或流行可能的地區(qū)、單位，選用相應(yīng)中藥進(jìn)行預(yù)防和治療，可以收到顯著的效果。早在《內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)認(rèn)識到感冒主要是外感風(fēng)邪所致。《素問·骨空論》說：“風(fēng)從外人，令人振寒，汗出，頭痛，身重，惡寒?！睗h《傷寒論》已經(jīng)論述了寒邪所致感冒的證治，所列桂枝湯、麻黃湯為感冒風(fēng)寒輕重兩類證候的治療作了示范。隋《諸病源候論·風(fēng)熱候》指出；“風(fēng)熱之氣，先從皮毛人于肺也?！錉钍谷藧猴L(fēng)寒戰(zhàn)，目欲脫，涕唾出，……有青黃膿涕”，已經(jīng)認(rèn)識到風(fēng)熱病邪可引起感冒并較準(zhǔn)確地描述其臨床證候。《諸病源候論》所指的“時氣病”之類，應(yīng)包含有“時行感冒”。至于感冒之病名，則首見于北宋《仁齋直指方，諸風(fēng)》篇，茲后歷代醫(yī)家沿用此名，并將感冒與傷風(fēng)互稱。元《丹溪心法，傷風(fēng)》明確指出本病病位在肺，治療“宜辛溫或辛涼之劑散之”。明《萬病回春·傷寒附傷風(fēng)》說：“四時感冒風(fēng)寒者宜解表也”。清代不少醫(yī)家已認(rèn)識到本病與感受時行病毒有關(guān)，《類證治裁·傷風(fēng)》就有“時行感冒”之名?！蹲C治匯補·傷風(fēng)》等對虛人感冒有了進(jìn)一步認(rèn)識，提出扶正祛邪的治療原則。感冒有普通感冒與時行感冒之分，中醫(yī)感冒與西醫(yī)學(xué)感冒基本相同，普通感冒相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的普通感冒、上呼吸道感染，時行感冒相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的流行性感冒，故西醫(yī)感冒可參考本節(jié)辨證論治。【病因病機(jī)】1．六淫病邪風(fēng)寒暑濕燥火均可為感冒的病因，因風(fēng)為六氣之首，“百病之長”，放風(fēng)為感冒的主因。六淫侵襲有當(dāng)令之時氣和非時之氣。由于氣候突變，溫差增大，感受當(dāng)令之氣，如春季受風(fēng)，夏季受熱，秋季受燥，冬季受寒等病邪而病感冒；再就是氣候反常，春應(yīng)溫而反寒，夏應(yīng)熱而反涼，秋應(yīng)涼而反熱，冬應(yīng)寒而反溫，人感“非時之氣”而病感冒。淫之間可單獨致感冒，但常常是互相兼夾為病，以風(fēng)邪為首，冬季夾寒，春季夾熱，夏季夾暑濕，秋季夾燥，梅雨季節(jié)夾濕邪等。由于臨床上以冬、春兩季發(fā)病率較高，故而以夾寒、夾熱為多見而成風(fēng)寒、風(fēng)熱之證。2．時行病毒時行者指與歲時有關(guān)，每2—3年一小流行，每10年左右——大流行的邪氣；病毒者指一種為害甚烈的異氣，或稱疫癘之氣，具有較強傳染性的邪氣?！吨T病源候論·時氣病諸候》：“因歲時不和，溫涼失節(jié)，人感乖戾之氣而生病者，多相染易”，即指時行病毒之邪。人感時行病毒而病感冒則為時行感冒。六淫病邪或時行病毒能夠侵襲人體引起感冒，除因邪氣特別盛外，總是與人體的正氣失調(diào)有關(guān)?；蚴怯捎谡龤馑靥?，或是素有肺系疾病，不能調(diào)節(jié)肺衛(wèi)而感受外邪。即使體質(zhì)素健，若因生活起居不慎，如疲勞、饑餓而機(jī)體功能狀態(tài)下降，或因汗出衣裹冷濕，或餐涼露宿，冒風(fēng)沐雨，或氣候變化時未及時加減衣服等，正氣失調(diào)，腠理不密，邪氣得以乘虛而入。因此，感冒是否發(fā)生決定于正氣與邪氣兩方面的因素，一是正氣能否御邪，有人常年不易感冒，即是正氣較強常能御邪之故，有人一年多次感冒，即是正氣較虛不能御邪之故，“邪之所湊，其氣必虛”，提示了正氣不足或衛(wèi)氣功能狀態(tài)暫時低下是感冒的決定因素；二是邪氣能否戰(zhàn)勝正氣，即感邪的輕重，邪氣輕微不足以勝正則不病感冒，邪氣盛如嚴(yán)寒、時行病毒，邪能勝正則亦病感冒，所以邪氣是感冒的重要因素。以風(fēng)為首的六淫病邪或時邪病毒，侵襲人體的途徑或從口鼻而人，或從皮毛而人。因風(fēng)性輕揚，《素問·太陰陽明論》說：“傷于風(fēng)者上先受之”，肺為臟腑之華蓋，其位最高，開竅于鼻，職司呼吸，外主皮毛，其性嬌氣，不耐邪侵，故外邪從口鼻、皮毛入侵，肺衛(wèi)首當(dāng)其沖。感冒的病位在肺衛(wèi)，其基本病機(jī)是外邪影響肺衛(wèi)功能失調(diào)，導(dǎo)致衛(wèi)表不和，肺失宣肅，尤以衛(wèi)表不和為主要方面。衛(wèi)表不和，故見惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛、全身不適等癥；肺失宣肅，故見鼻塞、流涕、噴嚏、喉癢、咽痛等癥。由于四時六氣不同，人體素質(zhì)之差異，在臨床上有風(fēng)寒、風(fēng)熱和暑熱等的不同證候，在病程中還可見寒與熱的轉(zhuǎn)化或錯雜。感受時行病毒者，病邪從表入里，傳變迅速，病情急且重?！九R床表現(xiàn)】感冒起病較急，驟然發(fā)病，無潛伏期（或潛伏期極短）。病程短，少者3-5天，多者7-8天。以肺衛(wèi)癥狀為主癥，如鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、惡寒、發(fā)熱、全身不適等。癥狀表現(xiàn)呈多樣化，以鼻咽部癢、干燥、不適為早期癥狀，繼則噴嚏、鼻塞、鼻涕或疲乏、全身不適等，輕則上犯肺竅，癥狀不重，易于痊愈；重則高熱、咳嗽、胸痛，呈現(xiàn)肺衛(wèi)證候。時行感冒起病急，全身癥狀較重，高熱，體溫可達(dá)39℃-40℃，全身酸痛，待熱退之后，鼻塞流涕、咽痛、干咳等肺系癥狀始為明顯。重者高熱不退，喘促氣急，唇甲青紫，甚則咯血，部分患者出現(xiàn)神昏譫妄，小兒可發(fā)生驚厥，出現(xiàn)傳變?！驹\斷】1．根據(jù)氣候突然變化，有傷風(fēng)受涼，淋雨冒風(fēng)的經(jīng)過，或時行感冒正流行之際。2．起病較急，病程較短，病程3-7天，普通感冒一般不傳變。3．典型的肺衛(wèi)癥狀，初起鼻咽部癢而不適，鼻塞、流涕，噴嚏，語聲重濁或聲嘶，惡風(fēng)，惡寒，頭痛等。繼而發(fā)熱，咳嗽，咽痛，肢節(jié)酸重不適等。部分患者病及脾胃，而兼有胸悶，惡心，嘔吐，食欲減退，大便稀溏等癥。時行感冒呈流行性發(fā)病，多人同時發(fā)病，迅速蔓延。起病急，全身癥狀顯著，如高熱，頭痛，周身酸痛，疲乏無力等，而肺系癥狀較輕。4．四季皆有，以冬春季為多見。；【鑒別診斷】1．外感咳嗽當(dāng)感冒出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、咳嗽時，易與外感咳嗽相混，其鑒別應(yīng)以主癥為主，若發(fā)熱惡寒癥狀突出者，按感冒論治；咳嗽吐痰，甚則喘息癥狀突出者，辨為外感咳嗽病證。2。外感頭痛當(dāng)感冒出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、頭痛時，易與外感頭痛相混，其鑒別應(yīng)以主癥為主，若發(fā)熱惡寒癥狀突出者，按感冒論治；若頭痛明顯，以其為主要痛苦者，應(yīng)辨為外感頭痛病證。3．風(fēng)溫肺病感冒與早期風(fēng)溫肺病都有肺衛(wèi)方面的癥狀，但感冒一般病情輕微，發(fā)熱不高或不發(fā)熱，病勢少有傳變，服解表藥后多能汗出熱退，病程較短。而風(fēng)溫肺病其病情較重，咳嗽較甚，或咳則胸痛，甚或咳鐵銹色痰，必有發(fā)熱，甚至高熱寒戰(zhàn)，服解表藥后熱雖暫減，但旋即又起，多有傳變，由衛(wèi)而氣，人營人血，甚則神昏、譫妄、驚厥等。4．鼻淵感冒與鼻淵均可見鼻塞流涕，或伴頭痛等癥。但鼻淵多流濁涕腥臭，感冒一般多流清涕，并無腥臭味；鼻淵眉額骨處脹痛、壓痛明顯，一般無惡寒發(fā)熱，感冒寒熱表證明顯，頭痛范圍不限于前額或眉骨處；鼻淵病程漫長，反復(fù)發(fā)作，不易斷根，感冒愈后不再遺留鼻塞、流腥臭濁涕等癥狀?！颈孀C論治】辨證要點1．辨風(fēng)寒感冒與風(fēng)熱感冒感冒常以風(fēng)夾寒、夾熱而發(fā)病，因此臨床上應(yīng)首先分清風(fēng)寒、風(fēng)熱兩證。二者均有惡寒、發(fā)熱、鼻塞、流涕、頭身疼痛等癥，但風(fēng)寒證惡寒重發(fā)熱輕，無汗，鼻流清涕，口不渴，舌苔薄白，脈浮或浮緊；風(fēng)熱證發(fā)熱重惡寒輕，有汗，鼻流濁涕，口渴，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。2．辨普通感冒與時行感冒普通感冒呈散發(fā)性發(fā)病，肺衛(wèi)癥狀明顯，但病情較輕，全身癥狀不重，少有傳變；時行感冒呈流行性發(fā)病，傳染性強，肺系癥狀較輕而全身癥狀顯著，癥狀較重，且可以發(fā)生傳變，人里化熱，合并它病。3．辨常人感冒與虛人感冒普通人感冒后，癥狀較明顯，但易康復(fù)。平素體虛之人感冒之后，纏綿不已，經(jīng)久不愈或反復(fù)感冒。在臨床上還應(yīng)區(qū)分是氣虛還是陰虛。氣虛感冒者，兼有倦怠乏力，氣短懶言，身痛無汗，或惡寒甚，咳嗽無力，脈浮弱等癥。陰虛感冒者，兼有身微熱，手足心發(fā)熱，心煩口干，少汗，干咳少痰，舌紅，脈細(xì)數(shù)。治療原則1．解表達(dá)邪感冒由外邪客于肌表引起，應(yīng)遵循《素問·陰陽應(yīng)象大論》“其在皮者，汗而發(fā)之”之意，采用辛散解表的法則，祛除外邪，邪去則正安，感冒亦愈。解表之法應(yīng)根據(jù)所感外邪寒熱暑濕的不同，而分別選用辛溫、辛涼、清暑解表法。時行感冒的病邪以時行病毒為主，解表達(dá)邪又很重視清熱解毒。2．宣通肺氣感冒的病機(jī)之一是肺失宣肅，因此宣通肺氣有助于使肺的宣肅功能恢復(fù)正常，肺主皮毛，宣肺又能協(xié)助解表，宣肺與解表相互聯(lián)系，又協(xié)同發(fā)揮作用。3．照顧兼證虛人感冒應(yīng)扶正祛邪，不可專事發(fā)散，以免過汗傷正。病邪累及胃腸者，又應(yīng)輔以化濕、和胃、理氣等法治療，照顧其兼證。分證論治·風(fēng)寒感冒癥狀：惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸疼，鼻塞聲重，時流清涕，喉癢，咳嗽，痰吐稀薄色白，舌苔薄白，脈浮或浮緊。治法：辛溫解表，宣肺散寒。方藥：荊防敗毒散。本方以荊芥、防風(fēng)解表散寒；柴胡、薄荷解表疏風(fēng)；羌活、獨活散寒除濕，為治肢體疼痛之要藥；川芎活血散風(fēng)止頭痛；枳殼、前胡、桔梗宣肺利氣；茯苓、甘草化痰和中。風(fēng)寒重，惡寒甚者，加麻黃、桂枝，頭痛加白芷，項背強痛加葛根；風(fēng)寒夾濕，身熱不揚，身重苔膩，脈濡者，用羌活勝濕湯加減；風(fēng)寒兼氣滯，胸悶嘔惡者，用香蘇散加減；表寒兼里熱，又稱“寒包火”，發(fā)熱惡寒，鼻塞聲重，周身酸痛，無汗口渴，咽痛，咳嗽氣急，痰黃粘稠，或尿赤便秘，舌苔黃白相兼，脈浮數(shù)，解表清里，用雙解湯加減。風(fēng)寒感冒可用成藥如午時茶、通宣理肺丸等，輕證亦可用生姜10克，紅糖適量，煎水服用。·風(fēng)熱感冒癥狀：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，或有汗，鼻塞噴嚏，流稠涕，頭痛，咽喉疼痛，咳嗽痰稠，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。治法：辛涼解表，宣肺清熱。方藥：銀翹散。本方以金銀花、連翹辛涼透表，兼以清熱解毒；薄荷、荊芥、淡豆豉疏風(fēng)解表，透熱外出；桔梗、牛蒡子、甘草宣肺祛痰，利咽散結(jié)；竹葉、蘆根甘涼輕清，清熱生津止渴。發(fā)熱甚者，加黃芩、石膏、大青葉清熱；頭痛重者，加桑葉、菊花、蔓荊子清利頭目；咽喉腫痛者，加板藍(lán)根、玄參利咽解毒；咳嗽痰黃者，加黃芩、知母、浙貝母、杏仁、瓜蔞殼清肺化痰；口渴重者，重用蘆根，加花粉、知母清熱生津。時行感冒，呈流行性發(fā)生，寒戰(zhàn)高熱，全身酸痛，酸軟無力，或有化熱傳變之勢，重在清熱解毒，方中加大青葉、板藍(lán)根、蚤休、貫眾、石膏等。風(fēng)熱感冒可用成藥銀翹解毒片（丸）、羚翹解毒片、桑菊感冒沖劑等。時行感冒用板藍(lán)根沖劑等?！な顫窀忻鞍Y狀：發(fā)生于夏季，面垢身熱汗出，但汗出不暢，身熱不揚，身重倦怠，頭昏重痛，或有鼻塞流涕，咳嗽痰黃，胸悶欲嘔，小便短赤，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。治法：清暑祛濕解表。方藥：新加香薷飲。本方以香薷發(fā)汗解表；金銀花、連翹辛涼解表；厚樸、扁豆和中化濕。暑熱偏盛，加黃連、青蒿、鮮荷葉、鮮蘆根清暑泄熱；濕困衛(wèi)表，身重少汗惡風(fēng)，加清豆卷、藿香、佩蘭芳香化濕宣表；小便短赤，加六一散、赤茯苓清熱利濕。暑濕感冒或感冒而兼見中焦諸癥者，可用成藥藿香正氣丸（片、水、軟膠囊）等?！んw虛感冒年老或體質(zhì)素虛，或病后，產(chǎn)后體弱，氣虛陰虧，衛(wèi)外不固，容易反復(fù)感冒，或感冒后纏綿不愈，其證治與常人感冒不同。氣虛感冒素體氣虛者易反復(fù)感冒，感冒則惡寒較重，或發(fā)熱，熱勢不高，鼻塞流涕，頭痛，汗出，倦怠乏力，氣短，咳嗽咯痰無力，舌質(zhì)淡苔薄白，脈浮無力。治法為益氣解表，方用參蘇飲加減。藥物以人參、茯苓、甘草益氣以祛邪；蘇葉、葛根疏風(fēng)解表；半夏、陳皮、桔梗、前胡宣肺理氣、化痰止咳；木香、枳殼理氣調(diào)中；姜、棗調(diào)和營衛(wèi)。表虛自汗者，加黃芪、白術(shù)、防風(fēng)益氣固表；氣虛甚而表證輕者，可用補中益氣湯益氣解表。凡氣虛易于感冒者，可常服玉屏風(fēng)散，增強固表衛(wèi)外功能，以防感冒。陰虛感冒陰虛津虧，感受外邪，津液不能作汗外出，微惡風(fēng)寒，少汗，身熱，手足心熱，頭昏心煩，口干，干咳少痰，鼻塞流涕，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法為滋陰解表，方用加減葳蕤湯加減。方中以白薇清熱和陰，玉竹滋陰助汗；蔥白、薄荷、桔梗、豆豉疏表散風(fēng)；甘草、大棗甘潤和中。陰傷明顯，口渴心煩者，加沙參、麥冬、黃連、天花粉清潤生津除煩?！巨D(zhuǎn)歸預(yù)后】風(fēng)寒感冒，寒熱不退，邪氣可化熱而見口干欲飲，痰轉(zhuǎn)黃稠，咽痛等癥狀。反復(fù)感冒，引起正氣耗散，可由實轉(zhuǎn)虛；或在素體虧虛的基礎(chǔ)上反復(fù)感邪，以致正氣愈虧，而成本虛標(biāo)實之證。感冒未及時控制亦有轉(zhuǎn)化為咳嗽、心悸、水腫等其它疾病者。一般而言，感冒的預(yù)后良好，但對老年、嬰幼、體弱患者及時行感冒之重癥，可以誘發(fā)其它宿疾而使病情惡化甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。【預(yù)防與調(diào)攝】加強體育鍛煉，增強機(jī)體適應(yīng)氣候變化的調(diào)節(jié)能力，在氣候變化時適時增減衣服，注意防寒保暖，慎接觸感冒病人以免時邪入侵等，對感冒的預(yù)防有重要作用。尤其是時行感冒的流行季節(jié)，預(yù)防服藥一般可使感冒的發(fā)病率大為降低。主要藥物有貫眾、大青葉、板藍(lán)根、鴨跖草、藿香、佩蘭、薄荷、荊芥等。不過隨著季節(jié)的變化，預(yù)防感冒的藥物亦有所區(qū)別。如冬春季用貫眾、紫蘇、荊芥；夏季用藿香、佩蘭、薄荷；時邪毒盛，流行廣泛用板藍(lán)根、大青葉、菊花、金銀花等。常用食品如蔥、大蒜、食醋亦有預(yù)防作用。感冒病人應(yīng)適當(dāng)休息，多飲水，飲食以素食流質(zhì)為宜，慎食油膩難消化之物。臥室空氣應(yīng)流通，但不可直接吹風(fēng)。藥物煎煮時間宜短，取其氣全以保留芳香揮發(fā)有效物質(zhì)，無汗者宜服藥后進(jìn)熱粥或覆被以促汗解表，汗后及時換干燥潔凈衣服免再次受邪?！窘Y(jié)語】感冒是感受風(fēng)邪為代表的六淫、時邪病毒，侵犯肺衛(wèi)，以惡寒發(fā)熱、頭身疼痛，鼻塞流涕，噴嚏咳嗽，全身不適為臨床特征的常見外感病證，四季皆有，以冬春季為多。病機(jī)為衛(wèi)表不和，肺失宣肅，治療以解表宣肺為原則，但應(yīng)分清風(fēng)寒、風(fēng)熱與暑濕及兼夾病邪的不同，而分別采用辛溫解表、辛涼解表和解表清暑祛濕等治法祛除表邪，時邪病毒又當(dāng)以清熱解毒為治療重點。感冒的治療一般禁用補法，以免斂邪，但若體虛之人，又當(dāng)在解表劑中佐以益氣、養(yǎng)陰等補益之品，以扶正祛邪。正確的煎藥、飲食等調(diào)護(hù)，有助感冒的迅速康復(fù)。感冒的預(yù)防很重要，尤其是對有時行感冒流行趨勢的地區(qū)、單位，更應(yīng)盡早采取措施，以免成蔓延之勢?！疚墨I(xiàn)摘要】·《素問·玉機(jī)真藏論》：“是故風(fēng)者百病之長也，今風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當(dāng)是之時，可汗而發(fā)也?！薄秱摚嫣柌∶}證并治》：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！薄兜は姆āぶ泻罚骸皞L(fēng)屬肺者多，宜辛溫或辛涼之劑散之?！薄栋Y因脈治·傷寒總論》：“外感風(fēng)寒，從毛竅而人，必從毛竅而出，故傷寒發(fā)熱癥，首重發(fā)表解肌?！薄稌r病論·春傷于風(fēng)大意》：“風(fēng)為六氣之領(lǐng)袖，能統(tǒng)諸氣，如當(dāng)春尚有余寒，則風(fēng)中遂夾寒氣，有感之者是為風(fēng)寒；其或天氣暴熱，則風(fēng)中遂夾熱氣，有感之者是為風(fēng)熱。”《類證治裁·傷風(fēng)》：“惟其人衛(wèi)氣有疏密，感冒有淺深，故見癥有輕重。……凡體實者，春夏治以辛涼，秋冬治以辛溫，解其肌表，風(fēng)從汗散；體虛者，固其衛(wèi)氣，兼解風(fēng)邪，恐專行發(fā)散，汗多亡陽也。”《證治匯補·傷風(fēng)》：“如虛人傷風(fēng)，屢感屢發(fā)，形氣病氣俱虛者，又當(dāng)補中，佐以和解，倘專泥發(fā)散，恐脾氣益虛，腠理益疏，邪乘虛人，病反增劇也。”【現(xiàn)代研究】1．風(fēng)寒感冒中醫(yī)研究院以正柴胡飲（柴胡、陳皮、防風(fēng)、甘草、生姜等）沖劑治療普通感冒666例，獲有效526例（79％），而板藍(lán)根組238例中僅有效130例（54．6％），正柴胡組療效明顯優(yōu)于板藍(lán)根沖劑組。用藥后癥狀消失率在86．8％-51．8％之間，癥狀消失的順序為流淚、四肢酸痛、全身不適，噴嚏、頭痛頭暈、流涕、鼻塞、咽痛和咳嗽[中醫(yī)雜志1985；（12）：13]。杜氏以荊防針（荊芥、防風(fēng)、羌活、獨活）肌肉注射，治療風(fēng)寒感冒30例，用藥24小時退熱觀察，退熱作用不亞于安痛定針劑（P<0．05），在解除癥狀上似優(yōu)于安痛定，其副作用小于安痛定[中醫(yī)雜志1985；（10）：39]2．風(fēng)熱感冒劉氏以速效退熱合劑（柴胡、黃芩、羌活、大黃、葛根、金銀花、連翹、生石膏、大青葉、板藍(lán)根、甘草）治療外感高熱62例，結(jié)果：體溫恢復(fù)正常58例（93．55％），無效4例[中原醫(yī)刊1995；22（4）：19兒孫氏以清開靈注射液，聯(lián)合魚腥草注射液，加入10％葡萄糖液中靜滴，治療上呼吸道感染，并與西藥氨芐青霉素、病毒唑，均加入10％葡萄糖液中靜滴。結(jié)果：中藥治療組153例，治愈150例，好轉(zhuǎn)3例，治愈率98％；西藥對照組40例，治愈38例，好轉(zhuǎn)2例，治愈率95％，兩組治愈率無顯著性差異（P>0．05）[新疆中醫(yī)藥1997；15（4）：10]。表寒里熱感冒一般寒熱并治。楊氏以麻杏石甘湯加味（荊芥、防風(fēng)、杏仁、連翹、生麻黃、生石膏、生甘草、金銀花）隨證加減，治療空調(diào)感冒97例。結(jié)果：臨床治愈85例，顯效9例，無效3例，總有效率97％[河南中醫(yī)1995；15（5）：278]。3．署濕感冒暑濕感冒治以透表化濕、清熱解毒。劉氏以香石清解袋泡劑（香薷、金銀花、連翹、薄荷、荊芥、生石膏、知母、射干、板藍(lán)根、藿香、滑石、熟大黃、甘草）治療夏季病毒性上呼吸道感染發(fā)熱239例，并與青霉素，口服感冒清熱沖劑或板藍(lán)根沖劑對照，結(jié)果治療組顯效179例，有效60例，無無效病例，顯效率74，89％，有效率100％；對照組無顯效者，有效6例，無效74例，有效率7．5％[中醫(yī)雜志1992；33（8）：29]。毛氏以濕感湯（藿香、法半夏、淡竹葉、防風(fēng)、川厚樸、桔梗、茯苓、薏苡仁、白蔻仁）隨證加減，治療感冒136例。結(jié)果：痊愈133例，無效3例[江西中醫(yī)藥1995；26（4）：37]。4．時行感冒游氏以三黃石膏湯（黃連、黃芩、黃柏、梔子、淡豆豉、麻黃、石膏、生姜、大棗、細(xì)茶）治療流感高熱癥53例，結(jié)果：6小時退熱7例（13．2％），12小時內(nèi)退熱16例（30．2％），24小時內(nèi)退熱32例（60．2％），36小時內(nèi)退熱45例（84．9％），48小時內(nèi)退熱51例（96．2％），48小時后退熱2例，全部有效[福建中醫(yī)藥1997；28（1）：44]。胡氏以穿琥寧注射液治療流感52例，對照組48例均給予病毒唑注射液治療，治以3天為1療程。結(jié)果：治療組痊愈43例（82．7％），顯效6例（11．5％），無效3例（5．8％），總有效率94，2％。對照組痊愈25例（52％），顯效12例（25％），無效11例（23％），總有效率7％，二組有顯著性差異（P<0．05）[浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志1997；7（2）：94]。王氏以正柴胡飲（柴胡、防風(fēng)、陳皮、赤芍、甘草、生姜）治療流行性感冒108例，結(jié)果：治愈97例，有效9例，無效2例，總有效率98％[實用中醫(yī)內(nèi)科雜志1997；11（1）：30]。5．體虛感冒吳氏以加味真武湯（制附片、茯苓、白芍、生姜、白術(shù)、黃芩）治療感冒33例，其中27例已采用多種中西藥物治療5天以上而未顯示效果，有效率85．7％[四川中醫(yī)1995；（6）：34]。阮氏以藿附湯（藿梗、淡附子、于姜、甘草、淡豆豉）隨癥加減，治療少陰兼太陽證68例，結(jié)果：均治愈[福建中醫(yī)藥1995；26（4）：58]。嚴(yán)氏以滋陰通下清透法（石斛、玄參、麥冬、生地、遠(yuǎn)志、生大黃、金銀花、大青葉、板藍(lán)根、薄荷、杏仁）治療病毒性感冒197例。結(jié)果：痊愈45例，顯效79例，有效61例，無效12例，總有效率93．91％（中醫(yī)藥學(xué)報1995；（6）：19）6．預(yù)防研究朱氏以健康人群4431人口服螃蜞菊制劑預(yù)防流感，對照組4527人不服任何藥物。預(yù)防組和對照組發(fā)病率分別為3．9％和9．1％，兩組比較有顯著差異（P<0．001）[中西醫(yī)結(jié)合雜志1986；6（1）：29]。第二節(jié)外感發(fā)熱外感發(fā)熱是指感受六淫之邪或溫?zé)嵋叨局畾?，?dǎo)致營衛(wèi)失和，臟腑陰陽失調(diào)，出現(xiàn)病理性體溫升高，伴有惡寒、面赤、煩躁、脈數(shù)等為主要臨床表現(xiàn)的一類外感病證。外感發(fā)熱，古代常名之為“發(fā)熱”、“寒熱”、“壯熱”等。人體體溫相對恒定，不因外界溫度的差異而有所改變，保持在37℃左右。由于飲食、運動、環(huán)境、情緒和性別的關(guān)系，體溫可能有暫時的輕微的波動，但此無臨床意義，發(fā)熱則是指病理性的體溫升高。外感發(fā)熱是指外感因素導(dǎo)致的病理性體溫升高。外感發(fā)熱在內(nèi)科疾病的發(fā)病率中占有較高的比例，影響工作和生活，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神昏譫語，抽搐驚厥，甚至危及生命。中醫(yī)藥對外感發(fā)熱有系統(tǒng)的理論和豐富的臨床經(jīng)驗，具有較理想的治療效果?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》《素問·熱論》《素問，至真要大論》等篇中，對外感發(fā)熱的病因病機(jī)和治療法則，都作了扼要的論述，為熱病的理論奠定了基礎(chǔ)。漢《傷寒論》為我國第一部研究外感熱病的專著，系統(tǒng)地論述了外感熱病的病因病機(jī)和證治規(guī)律，以陰陽為綱，創(chuàng)造性地提出了六經(jīng)辨證理論，成為后世對外感熱病辨證論治的綱領(lǐng)。金代劉完素對外感熱病的病因病機(jī)主火熱論，認(rèn)為外感熱病的病因主要是火熱病邪，即使是其它外邪也是“六氣皆從火化”，既然病理屬性是火熱，因此主張“熱病只能作熱治，不能從寒醫(yī)”，治療“宜涼不宜溫”，這就突破了金代以前對外感熱病必從寒邪立論，治療多用辛溫的學(xué)術(shù)束縛，是外感熱病理論的一大進(jìn)步。清代葉香巖紗》感溫?zé)崞穼ν飧袩岵〉母行?、發(fā)病、傳變規(guī)律、察舌驗齒等診治方法都有詳細(xì)的闡述，創(chuàng)立了外感熱病的衛(wèi)氣營血辨證綱領(lǐng)。薛生白《濕熱病篇》對外感濕熱發(fā)病的證治特點作了詳細(xì)論述，吳鞠通《溫病條辨》對風(fēng)溫、濕溫等各種外感熱病作了條分縷析的論述，不僅制定了一批治療外感熱病行之有效的方藥，同時創(chuàng)立了外感熱病的三焦辨證理論。衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證的創(chuàng)立，標(biāo)志著溫病學(xué)說的形成，從而使外感熱病的理論和臨床實踐臻于完善。外感發(fā)熱包含的病種非常廣泛，本節(jié)著重論述與罹患內(nèi)科雜病緊密相關(guān)的外感發(fā)熱病。西醫(yī)學(xué)中部分急性感染性疾病，如上呼吸道感染、肺部感染、膽道感染、泌尿道感染等可參考本節(jié)進(jìn)行辨證論治。若外感發(fā)熱發(fā)展至神昏譫語、抽搐驚厥等營血分病理階段時，應(yīng)結(jié)合《傷寒論》《溫病學(xué)》中有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行辨證論治?！静∫虿C(jī)】1．外感六淫由于氣候反常，或人體凋攝不慎，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火乘虛侵襲人體而發(fā)為外感熱病?！ち?，以火熱暑濕致外感發(fā)熱為主要病邪，風(fēng)寒燥邪亦能致外感發(fā)熱，但它們常有一個化熱的病理過程。六淫間可以單獨致病，亦可以兩種以上病邪兼夾致病，如風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱、風(fēng)濕熱等。外感發(fā)熱病因的差異性，與季節(jié)、時令、氣候、地區(qū)等因素有關(guān)。2．感受疫毒疫毒又稱戾氣、異氣，為一種特殊的病邪，致病力強，具有較強的季節(jié)性和傳染性。疫癘之毒，其性猛烈，一旦感受疫毒，則起病急驟，傳變迅速，衛(wèi)表癥狀短暫，較快出現(xiàn)高熱。外邪入侵人體的途徑，多由皮毛或口鼻而人。一般說來，六淫之邪，由皮毛肌腠而人，由表人里，傳至臟腑，發(fā)為熱病。疫毒之邪，多由口鼻而侵，由上而下，由淺而深，發(fā)為熱病。外感發(fā)熱的病機(jī)是外邪入侵，人體正氣與之相搏，正邪交爭于體內(nèi)，則引起臟腑氣機(jī)紊亂，陰陽失調(diào)，陽氣亢奮，或熱、毒充斥于人體，發(fā)生陽氣偏盛的病理性改變，即所謂“陽勝則熱”的病機(jī)。外感發(fā)熱的病理性質(zhì)為陽氣亢奮，即屬熱屬實。其不同的病變和臨床表現(xiàn)，則是由感邪的性質(zhì)和病邪作用的臟腑部位所決定。如病邪影響發(fā)病，火熱之邪為病，熱變較速，發(fā)熱為主；濕熱為病，其性粘滯，病變多留戀中下焦；風(fēng)寒為病，則有一郁而化熱的過程；疫毒為病，起病更急，傳變更快，熱勢很甚。又如病位影響發(fā)病，隨病邪作用的肺脾肝膽、胃腸膀胱等的不同，則相應(yīng)臟腑的氣機(jī)發(fā)生紊亂，因而就有不同的外感發(fā)熱病證。外感發(fā)熱病變，病機(jī)以陽勝為主，進(jìn)一步發(fā)展則化火傷陰，亦可因壯火食氣而氣陰兩傷，若病勢由氣人營人血，或疫毒直陷營血，則會發(fā)生神昏、出血等危急變證。【臨床表現(xiàn)】外感發(fā)熱的表現(xiàn)形式較多，但體溫升高、身熱、面紅、舌紅、脈數(shù)等是其基本臨床特征。外感發(fā)熱起病急驟，多有2周左右的中度發(fā)熱或高熱，也有少數(shù)疾病是微熱者。熱型有發(fā)熱惡寒、但熱不寒、蒸蒸發(fā)熱、身壯熱、身熱不揚、寒熱往來、潮熱等。發(fā)熱時間，短者幾日即退，長者持續(xù)10余日或更長時間熱勢不解。最常伴見口干煩渴，尿少便秘，舌上少津等熱傷津液之癥。除發(fā)熱外，必伴隨有病變相關(guān)臟腑功能失調(diào)的癥狀，如咳嗽、胸痛、脅肋脹滿、便秘、泄瀉、小便頻急等。【診斷】1．體溫升高，口腔溫度在37．3度以上，或腋下溫度在37度以上，直腸溫度在37．6℃以上，并持續(xù)數(shù)小時以上不退者，或體溫下降后，又逐漸升高，或伴有惡寒、寒戰(zhàn)、口渴喜飲、舌紅苔黃、脈數(shù)等癥。2．起病急，一般在3日之內(nèi)。病程較短，約2周左右。3．具有相關(guān)臟腑為熱所擾的功能紊亂癥狀，如咳嗽、胸痛、喘息、泄瀉等癥。4．具有感受外邪、疫毒史，或有不潔飲食史、輸血傳染史等。5．具有西醫(yī)學(xué)感染性疾病的有關(guān)實驗室檢查依據(jù)，如血象白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，血沉增加，尿中有膿細(xì)胞，大便中有膿細(xì)胞、吞噬細(xì)胞，血、尿、骨髓細(xì)菌培養(yǎng)陽性，X線檢查肺部有炎性改變，B超檢查膽囊體積縮小，收縮及排泄功能差等炎性改變等?！捐b別診斷】1．內(nèi)傷發(fā)熱外感發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱均以發(fā)熱為主癥，故須加以鑒別?？蓮牟∫颉⒉〕?、熱勢及伴發(fā)癥等方面進(jìn)行鑒別。外感發(fā)熱，由感受外邪所致，體溫較高，多為中度發(fā)熱或高熱，發(fā)病急，病程短，熱勢重，常見其他外感熱病之兼癥，如惡寒、口渴、面赤、舌紅苔黃、脈數(shù)，多為實熱證。內(nèi)傷發(fā)熱，由臟腑之陰陽氣血失調(diào)所致，熱勢高低不一，常見低熱而有間歇，其發(fā)病緩，病程長，數(shù)周、數(shù)月以至數(shù)年，多伴有內(nèi)傷久病虛性證候，如形體消瘦，面色少華，短氣乏力，倦怠納差，舌質(zhì)淡，脈數(shù)無力，多為虛證或虛實夾雜之證。2．寒熱真假在疾病過程中，當(dāng)熱極或寒極之際，可出現(xiàn)與其本病寒熱不符的假象，即真熱假寒和真寒假熱。故對疾病過程中的寒與熱應(yīng)鑒別其真假，因其有假寒象而不識其外感發(fā)熱的本質(zhì)，因其有假熱象而不識其非外感發(fā)熱病，由此將產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。真熱假寒證：有一個發(fā)熱的過程，且起病急，病情進(jìn)展快，熱勢甚高，很快進(jìn)人手足厥冷的假象，但身雖大寒，而反不欲近衣；口渴而喜冷飲；胸腹灼熱，按之烙手；脈滑數(shù)，按之鼓指；苔黃燥起刺，或黑而干燥。尤以發(fā)熱經(jīng)過、胸腹灼熱及舌苔為鑒別的重點。真寒假熱證：一般（也有例外）出現(xiàn)于慢性病或重病的過程中，身雖熱，而反欲得衣被；口雖渴，但喜熱飲；脈雖數(shù)，而不鼓指，按之乏力，或微細(xì)欲絕；苔雖黑，而潤滑。尤以舌苔、脈象為鑒別的重點?！颈孀C論治】辨證要點熱型在一定程度上可以反映外感發(fā)熱的病位、病勢、病邪性質(zhì)等，因此外感發(fā)熱的辨證要點是辨識熱型。1．發(fā)熱惡寒指發(fā)熱與惡寒同時存在，體溫多在39~C以上，提示病證在衛(wèi)表。2．壯熱指但熱不寒，且熱勢很盛，體溫在39~（2-40~C之間，甚至更高，一日之內(nèi)波動很小，高熱不退，持續(xù)時間達(dá)數(shù)天或更長。多見于氣分發(fā)熱、肺系邪熱及暑熱病邪所致發(fā)熱。3．寒熱往來指惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，寒時不熱，熱時不寒，一日數(shù)次發(fā)作。提示病位在少陽、肝膽，或由瘧邪所致的病證。4．潮熱指熱勢盛衰起伏有時，如潮汛一般。外感之潮熱，多屬實證，熱勢較高，熱退不凈，定時又復(fù)升高，多見于陽明腑實證、濕溫證以及熱人營血證等。5．不規(guī)則發(fā)熱指發(fā)熱持續(xù)時間不定，熱勢變動并無規(guī)律，見于時行感冒、風(fēng)濕熱所感等。治療原則“熱者寒之”，外感發(fā)熱以清熱為治療原則，根據(jù)病邪性質(zhì)、病變臟腑、影響氣血津液的不同，又有清熱解毒、清熱利濕、通腑瀉下、清瀉臟腑、?養(yǎng)陰益氣等治法，以達(dá)清除邪熱、調(diào)和臟腑之目標(biāo)。1．清熱解毒選用具有解毒作用的清熱藥物來治療外感發(fā)熱，此法為治療外感發(fā)熱的主法，可應(yīng)用于外感發(fā)熱的各個階段，是頓挫熱毒，防止傳變的關(guān)鍵，也是退熱保陰的重要措施。此法常與清臟腑、除濕、涼血等法配合應(yīng)用。·2．清熱利濕選用苦寒清熱藥與清利小便等藥配伍，達(dá)到濕去熱清的目的，常用于濕熱病邪引起的脾胃、肝膽、腸道、膀胱等處的外感發(fā)熱病。3．通腑瀉下采用瀉下與清熱相結(jié)合的一種方法，是法通過瀉下以去積、利氣、排毒，釜底抽薪，頓挫熱勢，從而達(dá)到瀉熱存陰之目的。尤其適用于熱積胃腸、陽明腑實證。4．清瀉臟腑利用藥物的歸經(jīng)，選用對相應(yīng)臟腑有清熱作用的方藥，以達(dá)到清肺、清胃、清肝、清膽等目的。5．養(yǎng)陰益氣因本法不能直接祛外邪除實熱，因此常與清熱解毒、清營涼血等其他清熱法配合應(yīng)用于外感發(fā)熱，以達(dá)到扶正祛邪的目的。主要適用于熱病中有陰傷氣耗者，外感熱病后期應(yīng)用最多，在熱勢熾盛時亦有配伍應(yīng)用者，如白虎加人參湯、增液承氣湯即是其例。隨疫毒進(jìn)入營血分所形成的不同證候，外感發(fā)熱還有清熱涼血、清熱止血、清熱活血、清營開竅、清熱熄風(fēng)等治法。分證論治·衛(wèi)表證癥狀：發(fā)熱惡寒，鼻塞流涕，頭身疼痛，咳嗽，或惡寒甚而無汗，或口干咽痛，或身重脘悶，舌苔薄白或薄黃，脈浮。治法：解表退熱。方藥：荊防敗毒散、銀翹散。外感發(fā)熱初起，病邪尚未入里化熱，或疫毒熱邪暫居衛(wèi)表，正邪相爭的病機(jī)及其癥狀，與感冒頗為相似，二者很難區(qū)別，只有在治療中動態(tài)觀察才能鑒別。此時仍按感冒的各種治法進(jìn)行辨證論治，風(fēng)寒證選用荊防敗毒散為主方，風(fēng)熱證選用銀翹散為主方?！し螣嶙C癥狀：壯熱胸痛，咳嗽喘促，痰黃稠或痰中帶血，口干，舌紅苔黃，脈數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺化痰。方藥：麻杏石甘湯。本方重用辛寒之石膏，合麻黃共奏清里達(dá)表，宣肺平喘之效；杏仁、甘草化痰利氣。常加銀花、連翹、黃芩、魚腥草、蒲公英等加強清熱解毒，加金蕎麥、葶藶子、前胡、浙貝母瀉肺滌痰。胸痛甚者，加郁金、瓜蔞、延胡索通絡(luò)止痛。痰涌便秘者，加大黃、芒硝通腑瀉熱?！の笩嶙C癥狀：壯熱，口渴引飲，面赤心煩，口苦口臭，舌紅苔黃，脈洪大有力。治法：清胃解熱。方藥：白虎湯。本方以生石膏配知母，清胃瀉火；粳米、甘草和胃生津。可加金銀花、連翹、黃連、蘆根清熱解毒。若大便秘結(jié)者，加大黃、芒硝通腑瀉熱。若發(fā)斑疹者，加犀角（水牛角）、玄參、丹皮清熱涼血?！じ瓕嵶C癥狀：壯熱，日晡熱甚，腹脹滿，大便秘結(jié)或熱結(jié)旁流，煩躁譫語，舌苔焦燥有芒刺，脈沉實有力。治法：通腑瀉熱。方藥：大承氣湯。本方以大黃苦寒泄熱，通腑瀉下；芒硝咸寒潤燥，軟堅散結(jié)；佐以厚樸、枳實行氣導(dǎo)滯。可加黃芩、山梔清瀉實熱。熱結(jié)液虧，燥屎不行者，加生地、玄參增液潤燥。·膽熱證癥狀：寒熱往來，胸脅苦滿，或脅肋肩背疼痛，口苦咽干，或惡心嘔吐，或身目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。治法：清熱利膽。方藥：大柴胡湯本方以大黃、黃芩瀉火解毒，通腑泄熱；柴胡、白芍、枳實疏肝利膽；半夏、生姜和胃止嘔?？杉影逅{(lán)根、連翹、敗醬草清熱解毒，加茵陳清熱利濕。若脅肋疼痛者，加延胡索、川楝子理氣止痛。發(fā)黃者，加金錢草、梔子、青蒿利膽退黃?！て⑽笣駸嶙C癥狀：身熱不揚，汗出熱不解，胸腹脹滿，納呆嘔惡，口渴不欲飲，或目身發(fā)黃，舌苔白膩或黃膩，脈濡數(shù)。治法：清熱利濕，運脾和胃。方藥：王氏連樸飲。本方以黃連、山梔苦寒清化濕熱；半夏、厚樸燥濕除滿；石菖蒲、蘆根、淡豆豉和中清熱除濕?？杉踊Ⅴr荷葉清利滲濕。若熱甚者，加黃柏、黃芩清熱燥濕。濕重者，加藿香、佩蘭芳香化濕。黃疸者加茵陳除濕退黃。另外，還可口服甘露消毒丹，以清利濕熱、芳香化濁。·大腸濕熱證癥狀：發(fā)熱，腹痛，泄瀉或痢下赤白膿血，里急后重，肛門灼熱，口干口苦，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清利濕熱。方藥：葛根芩連湯。本方以黃芩、黃連苦寒清熱燥濕；葛根解肌清熱，升清止瀉?？杉鱼y花、貫眾清熱解毒，加木通、車前子增強利濕之效。若熱甚者，加梔子、黃柏助其清熱燥濕。腹?jié)M而疼痛者，加木香、檳榔以理氣止痛。痢下膿血者，加白頭翁、馬齒莧清熱解毒除濕?！ぐ螂诐駸嶙C癥狀：寒熱起伏，午后熱甚，尿頻尿急尿痛，小便灼熱黃赤，或腰腹作痛，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。．治法：清利膀胱濕熱。方藥：八正散。本方以大黃、梔子清熱瀉火；篇蓄、瞿麥、木通、車前子、滑石利濕清熱；甘草解毒止痛。熱甚者，加柴胡、黃芩、蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒利濕。嘔惡者，加半夏和中止嘔。小腹墜脹疼痛者，加烏藥、枳殼理氣止痛。尿中有血者，加白茅根、小薊清熱止血。外感發(fā)熱也可以配合選用下列方法協(xié)同治療。藥物方面：柴胡注射液，每次2-4ml，肌肉注射，每日1-2次；或雙黃連粉針劑，每次3g，溶人10％葡萄糖液或葡萄糖鹽水500ml中，靜脈滴注，每日1次；或清開靈注射液，．每次40—60ml，加入10％葡萄糖液500mi中，靜脈滴注，或穿琥寧注射液，每次400mg，加入5％或10％葡萄糖液500ral，靜脈滴注，每日1次。亦可用復(fù)方退熱滴鼻液（由銀花、連翹、青蒿等制成）滴鼻，每次每側(cè)鼻腔3-4滴，每30-40分鐘1次。亦可選用清熱解毒或通腑瀉熱的藥物，如大黃、石膏、銀花、連翹之類藥物煎湯，灌腸清熱?；蜻x用酒精、冷水、冰袋之類擦敷前額、腋窩、鼠蹊等部位，物理降溫?！巨D(zhuǎn)歸預(yù)后】外感發(fā)熱性疾病的轉(zhuǎn)歸，一般規(guī)律是由表人里，由衛(wèi)人氣，進(jìn)而人營人血，傷陰耗氣，甚者或動血生風(fēng)、驚厥閉脫等。因所包含的病種廣泛，病情有輕重，病程有長短，治療有差異等，故預(yù)后亦有差別。二般說來，大部分外感發(fā)熱者，由于正氣未衰，只要經(jīng)過正確的治療，均可及時治愈。部分患者，由于感邪太盛，或治療不力，未能控制病勢的發(fā)展，出現(xiàn)津氣大耗，或動血生風(fēng)，驚厥閉脫之變證，則預(yù)后不良?！绢A(yù)防與調(diào)攝】外感發(fā)熱的預(yù)防在于注意生活起居，避免感受時邪疫毒。調(diào)攝方面，首先應(yīng)嚴(yán)密觀察病情的變化，如體溫、神、色、肌膚、汗液、氣息、脈象等。同時注意體溫的護(hù)理，如高熱時配合酒精擦浴等，熱深厥深時，注意保溫，汗出時及時擦汗并更換干燥衣服等。由于發(fā)熱易傷陰，應(yīng)注意養(yǎng)護(hù)陰津，鼓勵病人多飲用糖鹽水、果汁、西瓜汁、綠豆湯、涼開水等。飲食方面宜食用清淡流質(zhì)或半流質(zhì)，富于營養(yǎng)，但易于消化的食品?！窘Y(jié)語】外感發(fā)熱是感受六淫、疫毒之邪，由口鼻皮毛人里，正邪相爭，陰陽失調(diào)，陽盛則熱的病證。臨床以體溫升高，面紅，身熱，口干，舌紅，脈數(shù)等癥為特征。發(fā)熱的形式有惡寒發(fā)熱、壯熱、寒熱往來、潮熱及不規(guī)則發(fā)熱等。由于病變所在臟腑部位不同，而有相應(yīng)的衛(wèi)表證、肺胃熱盛、肝膽濕熱、下焦?jié)駸岬茸C候。辨證應(yīng)結(jié)合熱型分辨病因，如風(fēng)熱、濕熱等，分辨病變的臟腑，分辨有無氣陰耗傷等。熱者寒之，應(yīng)以寒涼清熱為治療原則，常選用清熱解毒、清熱除濕、通腑瀉下、清理臟腑等治法，有時常須配合涼血、化瘀、熄風(fēng)、開竅等治法，總之，圍繞清熱祛邪，保護(hù)氣陰，防止傳變進(jìn)行積極治療。【文獻(xiàn)摘要】《素問·熱論》：“人之傷于寒也，則為病熱，熱雖甚不死?！薄端貑枴ぴu熱病論》：“有溫病者，汗出則復(fù)熱，而脈躁疾不為汗衰，狂言不能食。”《素問·太陰陽明論》：“犯賊風(fēng)虛邪者，陽受之，……陽受之則人六腑，……人六腑則身熱不時臥，上為喘呼。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“．m勝則身熱，腠理閉，喘粗為之俯仰，汗不出而熱?！薄吨胁亟?jīng)·死脈》：“溫病發(fā)熱甚，脈反小者死?！薄陡袦?zé)崞罚骸皽匦吧鲜埽紫确阜?，逆?zhèn)餍陌??！蠓部捶?，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血，在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，人營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，人血就恐耗血動血，直須涼血散血。”【現(xiàn)代研究】1．辨證論治外感發(fā)熱的研究中，辨證論治仍受到許多研究者的重視。榮氏辨證治療體溫在39℃以上或波動在38．5~C以上的外感發(fā)熱癥300例。方法：衛(wèi)分證，風(fēng)熱用銀翹散去豆豉加黃芩、板藍(lán)栂、青蒿合五味消毒飲；風(fēng)寒用荊防敗毒散加桂枝、麻黃、北杏仁；冒暑用新加香薷飲加荷葉、石膏；溫燥用桑杏湯加黃芩、銀花、麥冬。衛(wèi)氣同病，用銀翹白虎湯加黃芩、花粉。氣分證，肺熱用麻杏石甘湯加黃芩、魚腥草、銀花、連翹；胃熱用白虎湯加黃芩、黃連；腑實用大承氣湯加黃芩、山梔子或增液承氣湯；膽熱選用大柴胡湯、龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯，選加金錢草、銀花、連翹、板藍(lán)根之類；大腸濕熱用葛根芩連湯加山梔子、黃柏、白頭翁、廣木香；膀胱濕熱用八正散加柴胡、黃芩、銀花、蒲公英。熱人營血證，熱灼營陰用清營湯加減；熱人心包用清官湯加減；熱盛動血用犀角地黃湯加味；血熱動風(fēng)用羚羊鉤藤湯加減。結(jié)果治愈281例（93。66％），顯效10例（3．33％），有效5例（1．66％），無效4例（1．33％），總有效率98．66％[中國中醫(yī)急癥1995；4（6）：259]。董氏應(yīng)用系列辨證方藥治療335例風(fēng)溫肺熱病，有效率89．6％，療效與抗生素對照組相當(dāng)而無毒副反應(yīng)[中醫(yī)急癥研究1989：96]信外感發(fā)熱治療應(yīng)及時有效，否則延誤病情，治療則難。王氏臨床驗證外感熱病504例，中藥辨證論治474例，收到較理想的治療效果。據(jù)對呼吸道感染100例分析，病邪初人期者全治愈；邪盛表里期者治愈率為96．1％；邪盛里實期者治愈率為54．6％，邪進(jìn)入營血期者較難控制（中醫(yī)急癥通訊1987；（7）：11）。2．專方治療以清法為主，多種治法結(jié)合，研制專方治療外感熱病，以提高臨床療效為目的的新制劑研究與開發(fā)是當(dāng)前外感熱病研究的重要形式。涂氏以清、解、和、下四法聯(lián)用而設(shè)計的熱必寧（銀花、柴胡、石膏、大黃等）治療外感高熱300例，并與西藥（青霉素、鏈霉素、慶大霉素、氨芐青霉素、氯霉素，大多數(shù)兩聯(lián)應(yīng)用，體溫39．5℃以上配合物理降溫、肌注氨基比林等）對照組112例及單用清熱解毒法（辨證選用銀翹散、麻杏石甘湯、白虎湯、新加香薷飲、A．t散加減）治療組64例進(jìn)行比較。結(jié)果：治療組退熱時間（平均為21．92小時），明顯優(yōu)于西藥對照組及單用清熱解毒法組（平均退熱時間分別為36．50小時和38．64小時），有顯著性差異（P<0．01），并且癥狀、體征改善迅速，充分顯示了熱必寧治療外感高熱的優(yōu)越性與可靠性[中國中醫(yī)急癥1995；4（6）：252]。趙氏以銀翹散、白虎湯、承氣湯化裁而成的清熱飲（銀花、連翹、板藍(lán)根、生石膏、制大黃、甘草）隨證加減，治療高熱病人300例，治療時停用一切西藥，僅給予支持療法，體溫過高者可用溫水浴、酒精浴等物理降溫療法。結(jié)果：3天內(nèi)體溫降至37~C以下，又觀察一周出院的172例；4-5天熱退，觀察一周出院的88例；6-7天熱退，觀察一周出院的32例。8天以上熱退不明顯而改用中西醫(yī)結(jié)合治療的8例[中國中醫(yī)急癥1997；6（2）：60]。3．針劑治療中藥針劑治療外感發(fā)熱的研究取得了較好成效。如清開靈注射液、穿琥寧注射液、雙黃連粉針劑、柴胡注射液、板藍(lán)根注射液等已較普遍地應(yīng)用于外感發(fā)熱的臨床中。郝氏以穿琥寧注射液治療急性呼吸道感染200例，體溫均；2c37．5~C。觀察期間不同時使用本病的同類其他藥物。結(jié)果：上呼吸道感染94例，治愈70例，治愈率74．5％，有效率92．8％；急性扁桃腺炎59例，治愈40例，治愈率68％，有效率97％；急性支氣管炎12例，治愈8例，治愈率66．7％，有效率92．3％；急性支氣管周圍炎6例，治愈4例，治愈率66．7％，有效率83．3％；肺部感染29例，治愈18例，治愈率62％，有效率89．5％[中國中醫(yī)急癥1995；4（6）：264]。張氏以魚腥草注射液為主。治療急性感染性疾病315例，有254例是發(fā)熱病例，平均體溫為38．1℃。方法：魚腥草注射液lOOml加入5％或10％葡萄糖液200mi中靜滴，日2次。結(jié)果：上呼吸道感染（體溫39~C以上配合穿琥寧640mg／日靜滴）165例，治愈120例，治愈率72，7％，有效率90．9％，平均治療時間3．8天；化膿性扁桃體炎（配合普濟(jì)消毒飲頻服）55例，治愈43例，治愈率78．2％，有效率87．3％，平均治療時間7．5天；肺炎（配合清開靈60mL／日，穿琥寧800mg／日靜滴）46例，治愈37例，治愈率80．4％，有效率87％，平均治療時間20．1天；急性支氣管炎（配合清開靈60ml／日）49例，治愈36例，治愈率73．5％，有效率83．6％，平均治療時間15．5天[中國中醫(yī)急癥1995；4（6）：266]。4．多法并用外感高熱多以邪實為主，是正邪劇烈相爭的表現(xiàn)。急則治其標(biāo)，治療應(yīng)急祛邪氣為主，采用多種治法同時使用，利用多種途徑給藥，使用多種治療方法，給邪氣以去路，從而使體溫快速下降，并應(yīng)及時防治痰瘀、水毒等繼發(fā)病變，控制病情發(fā)展，阻斷病邪傳變，是提高臨床療效的重要手段。在臨床上常將辨證論治口服湯劑與靜脈給藥聯(lián)合應(yīng)用，肌肉注射、穴位注射臨時退熱藥物，可防止過高熱產(chǎn)生。持續(xù)發(fā)熱無汗的患者，可用針刺療法、擦浴療法。不能口服湯藥的，采用直腸給藥法。夏季感受暑熱、濕熱病邪者，選用刮痧療法。有局部病變的患者，可采用噴喉法、灌腸法、滴鼻法[北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報1996；19（5）：29]。治療外感熱病，不應(yīng)囿于寒溫流派，三陽病皆可歸之于表，都可用解表解肌之法。外感熱病，總忌用閉塞表竅之藥，即使傳人到三陽之腑，仍要留此祛邪之路[中醫(yī)雜志1995；36（1）：12]。第三節(jié)濕阻濕阻是指濕邪阻滯中焦，運化功能減弱，以脘腹?jié)M悶，肢體困重，納食呆滯等為主要臨床特征的外感病。古代又稱為“濕證”、“濕病”、“傷濕”。濕阻之病，在江南、沿海等潮濕地區(qū)，尤其是在夏令梅雨季節(jié)較為常見，因其身困食少，影響患者的工作和生活，中醫(yī)藥對濕阻病的治療有較強優(yōu)勢，可以取得理想的效果?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》《素問·生氣通天論》《素問·六元正紀(jì)大論》等許多篇章對濕病的病因、臨床特征都有所討論，指出外濕“感則害人皮肉筋脈”，困阻中焦等。漢《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》專門討論了內(nèi)、外濕病，尤其是外濕致病的種種表現(xiàn)以及治療大法。并提出了治濕病的三項禁忌。宋《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方，諸濕門》指出治濕病“唯當(dāng)利其小便”。明《景岳全書·雜證謨，濕證》對濕證的病因有出于天氣者、有出于地氣者、有由于飲食者進(jìn)行了論述，提出“辨治之法其要惟二，則一曰濕熱，一曰寒濕”。清代溫病學(xué)派對濕邪致病的病因、病理、治法、方藥都有較大的發(fā)展和補充。如《臨證指南醫(yī)案·濕》中，從外濕、內(nèi)濕兩方面闡述濕邪致病的機(jī)理，以及由于感邪和體質(zhì)不同，其病理屬性的轉(zhuǎn)歸亦有區(qū)別。又如《溫病條辨，中焦》重點敘述濕邪與中焦脾胃的發(fā)病關(guān)系及濕病的病理轉(zhuǎn)化。濕阻為病，可見于許多疾病的過程之中，由于濕邪阻滯的部位不同，臨床的病理反應(yīng)亦不一致，如有濕阻經(jīng)絡(luò)、濕阻三焦、濕阻募原、濕阻氣分、濕阻脾胃等，本節(jié)濕阻討論僅涉及濕阻中焦脾胃，其他各種病證，均不屬本節(jié)的討論范圍。西醫(yī)學(xué)中的胃腸功能紊亂等，可參照本節(jié)辨證論治。【病因病機(jī)】1．感受濕邪長期陰雨，空氣潮濕，或久居卑濕之地，或涉水作業(yè)，或工作于潮濕之處，或冒雨露霧濕，濕邪則易襲人而病。我國長江流域，沿海等地，每到夏令梅雨季節(jié)，雨量集中、空氣潮濕，持續(xù)時間亦較長，這段時期稍有不慎，即可感濕而病。2．脾虛生濕生活不節(jié)，如嗜食生冷酒醴肥甘，或饑飽不勻，損傷脾胃，脾胃運化失職，津液不得運化轉(zhuǎn)輸，停聚而生濕。因此，病因有外濕與內(nèi)濕之分，濕邪侵人人體的途徑，就外感而言，是從體表、肌膚而人?！捌鋫艘?，或從上，或從下，或遍體皆受，此論外感之濕邪，著于肌軀者也”（《臨證指南醫(yī)案·濕》）。至于內(nèi)生濕邪，是因脾胃功能失職，運化失常而生。外濕與內(nèi)濕在發(fā)病過程中又常相互影響。外濕發(fā)??；多犯脾胃，致脾失健運，濕從內(nèi)生；而脾失健運，又容易招致外濕的侵襲。濕阻的病位在脾，因脾為濕土，不論外濕、內(nèi)濕傷人，必同氣相求，故濕必歸脾而害脾。濕阻的基本病機(jī)是濕邪阻滯中焦，升降失常，運化障礙。脾為濕土，其性喜燥惡濕，濕為陰邪，其性粘膩重濁，濕邪阻滯中焦脾胃，則脾為濕困，脾不能升清，胃不能降濁，脾胃運化失職。水谷既不能運化，則脘痞納呆，腹脹，大便不爽等；水津亦不能轉(zhuǎn)輸，脾主肌肉，濕困肌膚則頭身困重。濕性粘膩，故病勢纏綿，病程較長。不論外濕、內(nèi)濕，在疾病的過程中，有濕邪從寒而化，亦有從熱而化的病理變化趨向。形成濕邪寒化和熱化的不同病理變化的主要條件：（1）感邪性質(zhì)或環(huán)境。如在高溫高濕的環(huán)境，或天暑地蒸，或嗜食酒酪所致，濕邪多從熱化；或居于陰冷卑濕之地，或嗜食生冷所致，濕邪多從寒化。（2）體質(zhì)差異。凡面白陽虛之人，一旦感受濕邪，濕易從寒化，成為寒濕之證；面赤陰虛之人，一旦感受濕邪，易從熱化，成為濕熱證。（3）脾胃狀態(tài)。素體脾胃虛弱者，感濕易從寒而化；平素胃中積熱火盛者，感受濕邪易于熱化。（4）治療用藥。若過用寒涼之品，濕邪易于寒化；妄用燥熱之劑，濕邪易于熱化。濕從寒化，多易損傷脾陽；濕從熱化，多易損傷胃陰，這又是濕邪寒化或熱化后的病理發(fā)展趨勢。但濕為陰邪，性粘滯重濁，濕勝則陽微，濕從寒化，乃是濕邪致病的主要發(fā)展趨勢，故濕阻在臨床表現(xiàn)上，寒化者多于熱化。【臨床表現(xiàn)】濕阻病起病緩慢，遷延時間較長。一般人夏發(fā)病，至秋漸緩。典型的臨床表現(xiàn)是重、悶、呆、膩、濡。重為肢體困重，悶為脘腹痞悶，呆指納食乏味呆滯，膩指口粘苔膩。自覺口中粘膩不適，口淡無味，或口中有甜味，一般不渴，亦有口干口苦者，但必渴不欲飲，或但欲漱水而不欲咽。總見苔膩，或白膩，或黃膩，或黃白相兼而膩。濡為脈象濡?！驹\斷】1．發(fā)病于江南、沿海等潮濕地區(qū)，發(fā)病于夏令梅雨季節(jié)。2．起病緩慢，病勢纏綿，病程較長。病位固定不移。3．以肢體困重，脘腹?jié)M悶，飲食呆滯，舌苔膩濁，脈濡等為主癥。4．實驗室理化檢查，各項指標(biāo)數(shù)據(jù)大致在正常范圍內(nèi)，多無器質(zhì)性改變依據(jù)?！捐b別診斷】濕阻病主要應(yīng)與濕溫病相鑒別。他們在感受病邪濕邪、發(fā)病季節(jié)、臨床癥狀、病勢纏綿等多方面都有相似之處，但二者是不同的病變，須加以鑒別。濕溫病雖亦發(fā)于夏季，具有身重疼痛，胸脘痞悶等癥，但濕溫屬溫病范疇，病邪以暑濕、濕熱為主，其病狀發(fā)熱甚且稽留不退，病變始留戀于氣分，；進(jìn)而會向營血傳變，變證較多而病情較重。濕阻病病因以濕邪為主，癥狀以脾胃功能障礙為主，發(fā)熱不甚、甚至無發(fā)熱，病情遠(yuǎn)較濕溫病為輕，一般不會發(fā)生傳變和變證。【辨證論治】辨證要點濕阻的辨證要點在于分清寒熱，即寒濕證與濕熱證。兩者的共同表現(xiàn)有脘悶，身重，納呆，苔膩，脈濡等，兩者的鑒別則可從體溫、口味、舌苔、脈象等方面進(jìn)行比較。寒濕證身重而惡寒，脘腹痞悶，喜揉按，口中淡而無味，或有甜味，便溏，舌苔白膩，脈濡緩；濕熱證身重而有熱，脘痞似痛，不喜揉按，口中苦而粘膩，尿赤，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。治療原則治療本病，一是祛濕，一是運脾。祛濕即是祛邪，祛除困阻脾胃之因，運脾即是恢復(fù)被困之脾胃功能。祛濕有助于運脾，運脾也有助于祛濕。·1．祛濕《本草綱目·十劑》有“風(fēng)藥可以勝濕，燥藥可以除濕，淡藥可以滲濕，……濕而有熱，苦寒之劑燥之；濕而有寒，辛熱之劑燥之?！钡挠涊d。可見其主張用風(fēng)藥、燥藥、利藥以祛濕。臨床根據(jù)濕是否寒化、熱化，最常采用芳香化濕、苦溫燥濕、苦寒燥濕治法，不論寒化、熱化，均須佐以淡滲之品，有時亦佐以風(fēng)藥以勝濕。2．運脾運脾泛指運脾、健脾、醒脾等法以健運脾胃，恢復(fù)脾之運化水濕之功能，故《證治匯補·濕癥》說：“治濕不知理脾，非其治也?！逼⑻撋鷿駷橹髡?，治以健脾，佐以化濕；濕困而脾運呆頓者，治以醒脾、運脾為治，兼以化濕。濕從寒化，傷及脾陽者，除苦溫燥濕外，還應(yīng)配合溫運脾陽之法。濕從熱化，傷及脾陰者，又當(dāng)化濕養(yǎng)陰并治，清熱化濕而不傷陰，生津養(yǎng)陰而不助濕。總之；治療濕阻，方藥應(yīng)以輕疏靈動為貴，輕指劑量宜輕，輕可去實；疏指應(yīng)疏利氣機(jī)，順其脾胃升降；·靈指方藥有效，結(jié)構(gòu)靈活；動指方藥不宜呆滯，忌用膩滯之晶。輕疏靈動，一則可使?jié)裥暗靡酝高_(dá)，再則可使脾運得以健旺。正如《臨證指南醫(yī)案·濕》說：“總以苦辛寒治濕熱，苦辛溫治寒濕，概以淡滲佐之，或再加風(fēng)藥，甘酸膩濁，在所不用?！狈肿C論治·濕困脾胃癥狀：肢體困倦而重，或頭重如裹，胸悶腹脹，納食不香，口中粘膩無味，便溏，或有形寒，舌苔白膩，脈搏濡滑。治法：芳香化濕。方藥：藿香正氣散。本證主要指濕從寒化的寒濕證，代表方為藿香正氣散，具有很好的化濕功效。方中以藿香、紫蘇、陳皮、白芷芳香化濕；厚樸、法夏、白術(shù)苦溫燥濕；大腹皮、茯苓淡滲利濕。集芳香、苦溫、淡滲于一方，并配合桔梗宣通肺氣，甘草甘緩和中，共奏溫化寒濕之效。若口有甜味者，加佩蘭以加強芳香化濁之力。若兼見食滯噯腐吞酸者，加用山楂、神曲、雞內(nèi)金消食化滯。若腹脹便溏者，合用平胃散，以增強健脾燥濕的作用。若兼有表證寒熱者，加荊芥、防風(fēng)辛散表邪?！駸嶂凶璋Y狀：脘痞悶似痛，納呆，大便不爽，口中苦而粘膩，渴不欲飲，四肢困重，或有身熱不揚，汗出而熱不退，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。治法：清熱化濕。方藥：王氏連樸飲。本方以黃連、山梔苦寒清熱燥濕；法夏、厚樸運脾化濕除滿；石菖蒲、蘆根、香豉和中清熱，醒脾除濕。亦可加滑石、鮮荷葉、薏苡仁清利滲濕。脘連腹脹，加陳皮、大腹皮理氣寬滿。身重痛者，加木防己除濕通絡(luò)止痛。本證又可吞服甘露消毒丹，每服5-10g，日服2次，以清熱利濕，芳香化濁?！て⑻摑駵Y狀：四肢困乏，脘腹痞悶，喜揉按，大便溏薄，神疲乏力，厭食油膩，舌苔薄膩或舌質(zhì)胖淡。治法：健脾化濕。方藥：香砂六君子湯。本方以黨參、茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣；法半夏、陳皮理氣化濕；木香、砂仁和胃醒脾?？杉痈鸶?、藿香升清化濕。如面浮肢腫者，加黃芪、扁豆、苡仁益氣利濕消腫。濕阻病中，尚有部分患者，在盛夏季節(jié)，出現(xiàn)心煩口渴，無汗或出汗較少，發(fā)熱不退，胸悶，納呆，神疲乏力，舌苔膩，脈數(shù)，此乃暑濕外襲，又名“疰夏”，可用鮮藿香、鮮荷葉、羌活、薄荷、板藍(lán)根、六一散等清化暑濕，每能獲效?！巨D(zhuǎn)歸預(yù)后】本病病情變化較少，患者預(yù)后良好，多能痊愈。初起濕困脾胃，正氣未傷，及時治療，濕邪易去，脾胃功能易于恢復(fù)，若治療不力，其轉(zhuǎn)歸或因濕傷陽而脾陽受損，運化失司，水濕內(nèi)停而成腫脹；或因濕郁化熱而成濕熱中阻證。濕熱交阻，若誤用苦溫燥濕而助熱，或過用化濕利濕而傷陰，則轉(zhuǎn)化為濕熱夾陰虛證，化濕則傷陰，養(yǎng)陰則礙濕，治療雖難，精心調(diào)治下亦能治愈。若病勢遷延失治，脾氣虛弱，濕邪留戀，脾不運化水濕，祛濕更難，易致病勢纏綿，稍感外濕或飲食不當(dāng)，又可發(fā)作或加重。【預(yù)防與調(diào)攝】預(yù)防方面注意改善工作、生活的潮濕環(huán)境，涉水冒雨后及時更換干衣；梅雨季節(jié)取鮮藿香、鮮佩蘭及焦麥芽之類，水煎代茶飲，以芳香醒脾，和中化濕；夏季注意勿過于勞累，以免降低抗?jié)衲芰?。無論是預(yù)防或調(diào)攝，飲食上慎食滋膩食品?！窘Y(jié)語】濕阻是濕邪阻滯中焦，脾胃功能運化障礙的病證。病因以感受外濕為主，受季節(jié)、氣候、地域等因素影響，也與飲食不節(jié)有關(guān)，病機(jī)特點為中焦脾胃為濕所困，臨床表現(xiàn)為肢體困重，脘腹?jié)M悶，納食呆頓等為特征。濕邪因體質(zhì)、治療等因素有寒化、熱化之分，臨床寒化者多見。治療總不離祛濕、運脾為原則，如芳香化濕、苦寒燥濕、淡滲利濕等使?jié)袢テ⒔?，在病情發(fā)展出現(xiàn)脾虛之象時，則當(dāng)以健脾與化濕之劑配合使用，慎用汗下之法，忌用滋膩之晶。本病雖預(yù)后良好，但病情多纏綿，亦有人反復(fù)發(fā)病?！疚墨I(xiàn)摘要】《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“地之濕氣，感則害人皮肉筋脈。”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚骸耙蛴跐?，首如裹?！薄毒霸廊珪髦忆洝罚骸皾褡C之辨，當(dāng)辨表里?！舻缆窙_風(fēng)冒雨，或動作辛苦之人，汗?jié)裾骋?，此皆濕從外人者也。如嗜好酒漿生冷，以致泄瀉、黃疸、腫脹之類，此濕從內(nèi)出者也。在上在外者宜微從汗解，在下在里者宜分利之。濕熱者宜清宜利，寒濕者宜補脾益腎?！薄杜R證指南醫(yī)案·濕》：“濕為重濁有質(zhì)之邪，若邪從外而受者，皆由地中之濕氣蒸騰，從內(nèi)而生者，皆由脾陽之不運。雖云霧露雨濕，上先受之，地中潮濕，下先受之?！鋫艘?，或從上，或從下，或遍體皆受。此論外感之濕邪，著于肌軀者也。此雖未必即人于臟腑，治法原宜于表散，但不可大汗耳。”《溫病條辨·中焦》：“濕之人中焦，有寒濕，有濕熱，有自表傳來，有水谷內(nèi)蘊，有內(nèi)外相合，其中傷也，有傷脾陽，有傷脾陰，有傷胃陽，有傷胃陰，有兩傷脾胃。傷脾胃之陽者十常八九，傷脾胃之陰者十居一二，彼此混淆，治不中竅，遺患無窮，臨證細(xì)推，不可泛論?！薄粳F(xiàn)代研究】濕阻的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，濕阻多見于長夏季節(jié)，不獨南方，北方亦不少見。李氏對石家莊市各行業(yè)共1005人進(jìn)行整體隨機(jī)調(diào)查，符合濕阻者106人，患病率10。55％。性別、年齡、職業(yè)與濕阻無明顯關(guān)系。病因中，居住潮濕者127例中，患病率達(dá)19．69％，明顯高于居處向陽干燥者9．23％（P<0．01）。性格急躁憂郁者患病率19．69％，性格平和、豁達(dá)者患病率5．24％，二者有非常明顯的差異（P<0．01）；饑飽無常者，患病率22．57％，飲食有結(jié)者患病率6．42％（P<0．01）；嗜食肥甘者，患病率17．12％，嗜酒者患病率6．54％、嗜茶者患病率16．86％，與總體患病率相比P<（0．05-0．01）（中醫(yī)雜志1992；（6）：44）。曹氏認(rèn)為清代名醫(yī)高上池論濕之體質(zhì)有現(xiàn)實指導(dǎo)價值，濕之體質(zhì)與內(nèi)外合邪，為解釋濕邪的易感性及發(fā)病類型的特點提供了依據(jù)（中醫(yī)藥研究1986；（1）：28）濕熱中阻證的辨證，周氏著重以舌苔為依據(jù)，認(rèn)為舌苔黃白糙膩為濕阻病的典型表現(xiàn)。視苔之黃膩與厚薄多少，判斷中焦?jié)駸嵝皻庵p重。偏黃膩者熱重于濕，偏白膩者濕重于熱，至于灰褐黑苔者為引動腎熱耗損真陰，見舌紅者兼血分之熱。制芩連荷佩湯（黃芩、黃連、荷葉、佩蘭）以清解熱邪，芳化濕濁，清熱燥濕之外，更使?jié)駨姆蓟休p宣氣化而解[湖北中醫(yī)雜志1995；17（1）：5]。王氏對濕熱中阻證的臨床辨證體會是：濕重于熱者，重點在脾，熱重于濕者，重點在胃[陜西中醫(yī)1985；6（3）：106]。治濕常用之法有溫陽法、開肺氣法、運脾陽法等，而苦溫香燥之晶的使用，當(dāng)適可而止[中醫(yī)藥研究1986；（1）：28]。王氏提出濕病纏綿，難以速愈的基礎(chǔ)是“濕瘀相關(guān)”，因此，治療濕病，配合適當(dāng)?shù)幕鏊?，往往可以使療效倍增[中國醫(yī)藥學(xué)報1989；（5）：《4》。譚氏以自制三焦化濕合劑（藿香、石菖蒲、白豆蔻、杏仁、蒼術(shù)、黃芩、當(dāng)歸、茯苓皮、滑石、赤芍、丹參）治療濕熱型慢性胃炎48例。結(jié)果：治愈27例，好轉(zhuǎn)17例，無效4例[浙江中醫(yī)雜志1997；（9）：396]。金氏以自擬“暑濕消”（藿香、白蔻、茵陳、茯苓、石菖蒲、法夏、黃芩、木通、厚樸、滑石）治療濕熱蘊脾證100例，結(jié)果：痊愈87例（87％），顯效7例（7％），有效5例（5％），無效1例（1％）[四川中醫(yī)1995；（3）：26]。第四節(jié)痢疾痢疾是因外感時行疫毒，內(nèi)傷飲食而致邪蘊腸腑，氣血壅滯，傳導(dǎo)失司，以腹痛腹瀉，里急后重．，排赤白膿血便為主要臨床表現(xiàn)的具有傳染性的外感疾病。痢疾，古代亦稱“腸游”、“滯下”等，含有腸腑“閉滯不利”的意思。本病為最常見的腸道傳染病之一，一年四季均可發(fā)病，但以夏秋季節(jié)為最多，可散在發(fā)生，也可形成流行，無論男女老幼，對本病“多相染易”，在兒童和老年患者中，常因急驟發(fā)病，高熱驚厥，厥脫昏迷而導(dǎo)致死亡，故須積極防治。中醫(yī)藥對各類型痢疾有良好的療效，尤其是久痢，在辨證的基礎(chǔ)上，采用內(nèi)服中藥或灌腸療法，常能收到顯著的效果?！秲?nèi)經(jīng)》稱本病為“腸游”，對本病的病因、癥狀、預(yù)后等方面都有所論述，如《素問·太陰陽明論》說：“食飲不節(jié)，起居不時者，陰受之，……陰受之則入五臟，……臟則膜滿閉塞，下為飧泄，久為腸辯。”指出本病病因與飲食不節(jié)有關(guān)?！端貑?，至真要大論》說：“火淫所勝，……民病泄注赤白，……腹痛溺赤，甚為血便。”指出本病的病因與氣候有關(guān)，癥狀為腹痛，便下赤白。漢《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治》將本病與泄瀉合稱“下利”，制定了寒熱不同的白頭翁湯和桃花湯治療本病，開創(chuàng)了痢疾的辨證論治，兩方一直為后世醫(yī)家所喜用。隋《諸病源候論》有“赤白痢”、“血痢”、“膿血痢”、“熱痢”等20余種痢候記載，對本病的臨床表現(xiàn)和病因、病機(jī)已有較深刻的認(rèn)識。唐《備急千金要方》稱本病為“滯下”，宋《嚴(yán)氏濟(jì)生方》正式啟用“痢疾”之病名：“今之所謂痢疾者，古所謂滯下是也”，一直沿用至今。金元時期，《丹溪心法》明確指出本病具有流行性、傳染性：“時疫作痢，一方一家之內(nèi)，上下傳染相似”，并論述痢疾的病因以“濕熱為本”。清代，出現(xiàn)了痢疾專著，如《痢疾論》《痢證論》等，對痢疾理論和臨床進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)，學(xué)術(shù)上也有所創(chuàng)新。中醫(yī)學(xué)的痢疾與西醫(yī)學(xué)的痢疾病名相同，部分臨床表現(xiàn)一致。包含了西醫(yī)學(xué)中的細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾，以及似痢非痢的疾病，如非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎、結(jié)腸直腸惡性腫瘤等，均可參照本節(jié)辨證處理。【病因病機(jī)】1．時邪疫毒時邪，主要指感受暑濕熱之邪，痢疾多發(fā)于夏秋之交，氣候正值熱郁濕蒸之際，濕熱之邪內(nèi)侵人體，蘊于腸腑，乃是本病發(fā)生的重要因素?！毒霸廊珪ち〖病氛f：“痢疾之病，多病于夏秋之交，古法相傳，皆謂炎暑大行，相火司令，酷熱之毒蓄積為痢?！币叨?，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，“乃天地間別有一種異氣”（《溫疫論·序》），“此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病”（《溫疫論·原病》），即疫毒為一種具有強烈傳染性的致病邪氣，故稱之癘氣。疫毒的傳播，與歲運、地區(qū)、季節(jié)有關(guān)。時邪疫毒，混雜傷人，造成痢疾流行。2．飲食不節(jié)一是指平素飲食過于肥甘厚味或夏月恣食生冷瓜果，損傷脾胃；二是指食用餿腐不潔的食物，疫邪病毒從口而人，積滯腐敗于腸間，發(fā)為痢疾。痢疾為病，發(fā)于夏秋之交，這個季節(jié)暑、濕、熱三氣交蒸，互結(jié)而侵襲人體，加之飲食不節(jié)和不潔，邪從口人，滯于脾胃，積于腸腑。故痢疾的病理因素有濕、熱（或寒）、毒、食等，濕熱疫毒之邪為多，寒濕之邪較少。病位在腸腑，與脾胃有關(guān)，這是因邪從口而人，經(jīng)胃脾而滯于腸之故。故《醫(yī)碥·痢》說：“不論何臟腑之濕熱，皆得人腸胃，以胃為中土，主容受而傳之腸也?！彪S著疾病的演化，疫毒太盛也可累及心、肝，病情遷延，也可窮及于腎，《景岳全書·痢疾》說：“凡里急后重者，病在廣腸最下之處，而其病本則不在廣腸而在脾腎。”痢疾的病機(jī)，主要是時邪疫毒積滯于腸間，壅滯氣血，妨礙傳導(dǎo)，腸道脂膜血絡(luò)受傷，腐敗化為膿血而成痢。腸司傳導(dǎo)之職，傳送糟粕，又主津液的進(jìn)一步吸收，濕、熱、疫毒等病邪積滯于大腸，以致腸腑氣機(jī)阻滯，津液再吸收障礙，腸道不能正常傳導(dǎo)糟粕，因而產(chǎn)生腹痛、大便失常之癥。邪滯于腸間，濕蒸熱郁，氣血凝滯腐敗，腸間脂膜血絡(luò)受損，化為膿血下痢，所謂“蓋傷其臟腑之脂膏，動其腸胃之脈絡(luò)，故或寒或熱，皆有膿血”。腸腑傳導(dǎo)失司，由于氣機(jī)阻滯而不利，腸中有滯而不通，不通則痛，腹痛而欲大便則里急，大便次數(shù)增加，便又不爽則后重，這些都是由于大腸通降不利，傳導(dǎo)功能失調(diào)之故。由于感邪有濕熱、寒濕之異，體質(zhì)有陰陽盛衰之不同，治療有正確與否，故臨床表現(xiàn)各有差異。病邪以濕熱為主，或為陽盛之體受邪，邪從熱化則為濕熱痢。病邪因疫毒太盛，則為疫毒痢。病邪以寒濕為主，或陽虛之體受邪，邪從寒化則為寒濕痢。熱傷陰，寒傷陽，下痢膿血必耗傷正氣。寒濕痢日久傷陽，或過用寒涼藥物，或陽虛之體再感寒濕之邪，則病虛寒痢。濕熱痢日久傷陰，或素體陰虛再感濕熱之邪，則病陰虛痢?；蝮w質(zhì)素虛，或治療不徹底，或收澀過早，致正虛邪戀，虛實互見，寒熱錯雜，使病情遷延難愈，為時發(fā)時止的休息痢。若影響胃失和降而不能進(jìn)食，則為噤口痢?！九R床表現(xiàn)】痢疾以腹痛腹瀉、里急后重，便下赤白膿血為主要表現(xiàn)，但臨床癥狀輕重差異較大。輕者，腹痛不著，里急后重不明顯，大便每日次數(shù)在10次以下，或被誤診為泄瀉；重者，腹痛、里急后重均甚，下痢次數(shù)頻繁，甚至在未出現(xiàn)瀉痢之前即有高熱；、神疲、面青、肢冷以至昏迷驚厥。多數(shù)發(fā)病較急，急性起病者，以發(fā)熱伴嘔吐開始，繼而陣發(fā)性腹痛、腹瀉，里急后重，下痢赤白粘凍或膿血。也有緩慢發(fā)病者，緩慢發(fā)病則發(fā)熱不甚或無發(fā)熱，只有腹痛、里急后重，下痢赤白粘凍或膿血的主癥，下痢的次數(shù)與量均少于急性發(fā)病者。急性發(fā)病者，病程較短，一般在2周左右；緩慢發(fā)病者，病程較長，多數(shù)遷延難愈，甚至病程可達(dá)數(shù)月、數(shù)年之久。痢疾可散在發(fā)生，也可在同一地區(qū)形成流行?！驹\斷】1．夏秋流行季節(jié)發(fā)病，發(fā)病前有不潔飲食史，或有接觸疫痢患者史。2．具有大便次數(shù)增多而量少，下痢赤白粘凍或膿血，腹痛，里急后重等主癥，或伴有不同程度的惡寒、發(fā)熱等癥。疫毒痢病情嚴(yán)重而病勢兇險，以兒童為多見，急驟起病，在腹痛、腹瀉尚未出現(xiàn)之時，即有高熱神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸淺表，神昏驚厥，而痢下、嘔吐并不一定嚴(yán)重。3．實驗室檢查：大便中可見大量紅細(xì)胞，膿細(xì)胞，并有巨噬細(xì)胞或新鮮大便中發(fā)現(xiàn)有阿米巴滋養(yǎng)體、阿米巴包囊；大便或病變部位分泌物培養(yǎng)可有痢疾桿菌生長，或阿米巴培養(yǎng)陽性；鋇劑灌腸X線檢查及直腸、結(jié)腸鏡檢查，提示慢性痢疾、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎或結(jié)腸癌、直腸癌等改變。兒童在夏秋季節(jié)出現(xiàn)高熱驚厥等癥，而未排大便時，應(yīng)清潔灌腸，取便送常規(guī)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。【鑒別診斷】本病應(yīng)與泄瀉鑒別，兩者多發(fā)于夏秋季節(jié)，病位在胃腸，皆由外感時邪、內(nèi)傷飲食而發(fā)病，癥狀都有大便增多，然而兩病在病位、病機(jī)和臨床表現(xiàn)等方面都有區(qū)別。病位病機(jī)方面，痢疾病位在腸，病機(jī)重點是腸中有滯，即濕熱，寒濕、疫毒、飲食壅滯腸中，妨礙傳導(dǎo)，凝滯氣血，脂膜血絡(luò)受損；而泄瀉病位在脾，病機(jī)重點是脾失運化，濕濁內(nèi)生，清濁不分，混雜而下。臨床表現(xiàn)方面，痢疾大便次數(shù)多而糞便少，痢下赤自膿血，泄瀉瀉下為稀薄糞便，顏色黃或白，無赤白膿血；痢疾下痢不爽，里急后重，泄瀉瀉下爽利甚至滑脫不禁；痢疾必有腹痛，伴里急后重，腹痛呈持續(xù)性，時輕時重，便后痛減而不停止，而泄瀉之腹痛或有或無，多伴有腸鳴腹脹，呈陣發(fā)性，瀉后痛減。因兩病都為外感時邪、飲食所傷，故在一定條件下又可以互相轉(zhuǎn)化，或先瀉而后轉(zhuǎn)痢，或先痢而后轉(zhuǎn)瀉。一般認(rèn)為先瀉后痢病情加重，病機(jī)由淺人深；先痢而后瀉為病情減輕，病機(jī)由深出淺，所謂“先滯后利者易治，先利后滯者難治”?！颈孀C論治】辨證要點1，辨實痢、虛痢“痢疾最當(dāng)察虛實，辨寒熱”（《景岳全書·痢疾》）。一般說來，起病急驟，病程短者屬實；起病緩慢，病程長者多虛。形體強壯，脈滑實有力者屬實；形體薄弱，脈虛弱無力者屬虛。腹痛脹滿，痛而拒按，痛時窘迫欲便，便后里急后重暫時減輕者為實；腹痛綿綿，痛而喜按，便后里急后重不減，墜脹甚者為虛。2．識寒痢、熱痢痢下膿血鮮紅，或赤多白少者屬熱；痢下白色粘凍涕狀，或赤少白多者屬寒。痢下粘稠臭穢者屬熱；痢下清稀而不甚臭穢者屬寒。身熱面赤，口渴喜飲者屬熱；面白肢冷形寒，口和不渴者屬寒。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)者屬熱；舌淡苔白，脈沉細(xì)者屬寒。治療原則1．祛邪導(dǎo)滯痢疾的基本病機(jī)是邪氣壅滯腸中，只有祛除邪氣之壅滯，才能恢復(fù)腸腑傳導(dǎo)之職，避免氣血之凝滯，脂膜血絡(luò)之損傷，故為治本之法。因此，清除腸中之濕熱、疫毒、冷積、飲食等滯邪頗為重要。常用祛濕、清熱、溫中、解毒、消食、導(dǎo)滯、通下等法，以達(dá)祛邪導(dǎo)滯之目的。，2．調(diào)氣和血調(diào)氣和血即是順暢腸腑凝滯之氣血，祛除腐敗之脂膿，恢復(fù)腸道傳送功能，促進(jìn)損傷之脂膜血絡(luò)盡早修復(fù)，以改善腹痛、里急后重、下痢膿血等臨床癥狀。正如劉河間所說：“調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈”。常采用理氣行滯、涼血止血、活血化瘀、去腐生肌等治法。3，顧護(hù)胃氣“人以胃氣為本，而治痢尤要”。這是由于治療實證初期、濕熱痢、疫毒痢的方藥之中，苦寒之晶較多，長時間大劑量使用，有損傷胃氣之弊。因此，治痢應(yīng)注意顧護(hù)胃氣，并貫穿于治痢的始終。虛證痢疾應(yīng)扶正祛邪。因虛證久痢，虛實錯雜，若單純補益，則滯積不去，貿(mào)然予以通導(dǎo)，又恐傷正氣，故應(yīng)虛實兼顧，扶正祛邪。中焦氣虛，陽氣不振者，應(yīng)溫養(yǎng)陽氣；陰液虧虛者，應(yīng)養(yǎng)陰清腸；久痢滑脫者·，可佐固脫治療。此外，古今學(xué)者提出有關(guān)治療痢疾之禁忌，如忌過早補澀，以免關(guān)門留寇，病勢纏綿不已；忌峻下攻伐，忌分利小便，以免重傷陰津，戕害正氣等，都值得臨床時參考借鑒。總之，痢疾的治療，熱痢清之，寒痢溫之，初痢則通之，久痢虛則補之。寒熱交錯者，清溫并用；虛實夾雜者，通澀兼施。赤多者重用血藥，白多者重用氣藥。始終把握祛邪與扶正的辨證關(guān)系、顧護(hù)胃氣貫穿于治療的全過程。分證論治·濕熱痢癥狀：腹痛陣陣，痛而拒按，便后腹痛暫緩，痢下赤白膿血，粘稠如膠凍，腥臭，肛門灼熱，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清腸化濕，解毒，調(diào)氣行血。方藥：芍藥湯。方中黃芩、黃連清熱燥濕，解毒止?。淮簏S、檳榔蕩熱去滯，通因通用；木香、檳榔調(diào)氣行滯；當(dāng)歸、芍藥、甘草行血和營，緩急止痛；肉桂辛溫，反佐芩、連。大黃之苦寒，共成辛開苦降之勢，以散邪氣之結(jié)滯。痢疾初起，去肉桂，加銀花、穿心蓮等加強清熱解毒之力。有表證者，加荊芥、防風(fēng)解表散邪，或用荊防敗毒散，逆流挽舟。兼食滯者，加萊菔子、山楂、神曲消食導(dǎo)滯。痢下赤多白少，肛門灼熱，口渴喜冷飲，證屬熱重于濕者，加白頭翁、黃柏、秦皮直清里熱。痢下白多赤少，舌苔白膩，證屬濕重于熱者，去黃芩、當(dāng)歸，加茯苓、蒼術(shù)、厚樸、陳皮等運脾燥濕。痢下鮮紅者，加地榆、丹皮、仙鶴草、側(cè)柏葉等涼血止血。濕熱痢，也可用成藥香連丸治療?！ひ叨玖“Y狀：發(fā)病急驟，腹痛劇烈，里急