西醫(yī)診斷影像學(xué)復(fù)習(xí)

西醫(yī)診斷

問診:是醫(yī)師通過對患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過

程，又稱為病史采集.

問診技巧:①從禮節(jié)的交談開始②問診一般由主訴開始，逐步有目的有

層次有順序的詢問③避免暗示性提問和逼問④避免重復(fù)提問⑤避免使

用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語⑥注意及時核對疑問.

問診的內(nèi)容:（一）一般項(xiàng)目:姓名，性別，年齡，民族，婚姻，地址，工作單位,

職業(yè)，入院日期，記錄日期，病史陳述者及可靠程度等.（二）主訴:為患片

感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的

原因.（三）現(xiàn)病史:是病史中的主體部分,它記述患者患病后的全過程，即

發(fā)生，發(fā)展，演變和診治經(jīng)過.1起病情況與患病的時間2主要癥狀的特點(diǎn)

3病因與誘因4病情的發(fā)展與演塵5伴隨癥狀6診治經(jīng)過7病程中的一般

情況（四）既往史:包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病，外

傷手術(shù)，預(yù)防注射，過敏，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病.（五）系統(tǒng)回顧

（六）個人史（七）婚姻史（八）月經(jīng)史（九）家族史

癥狀:是指患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺或病態(tài)改變.體

征:是指醫(yī)師或其他人能客觀檢查到的改變.發(fā)熱:正常人體溫一般為

36?37℃左右

機(jī)制:一、多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源所致，致熱源包括外源性和內(nèi)源

性兩大類.(1)外源性致熱源，如微生物病原體及其產(chǎn)物.(2)內(nèi)源性致熱

源，又稱白細(xì)胞致熱源.通過血一腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞

的體溫調(diào)定點(diǎn)。二、非致熱原性發(fā)熱。

病因與分類：1感染性發(fā)熱2非感染性發(fā)熱.

(1)無菌性壞死物質(zhì)的吸收(2)抗原一抗體反應(yīng)(3)內(nèi)分泌代謝障礙(4)皮

膚散熱減少(5)體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常(6)自主神經(jīng)功能紊亂

常見的功能性低熱有:①原發(fā)性低熱②感染后低熱③夏季低熱④生理

性低熱

(一)發(fā)熱的分度:低熱37.3?38c，中等度熱38.1?39c高熱39.1?

41C,超高熱41℃以上(二)發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn):發(fā)熱的臨床經(jīng)過一

般分為以下三個階段1體溫上升期(驟升型,緩升型)2高熱期3體溫下降

期(驟降，漸降)

熱型:①稽留熱:常見于大葉性肺炎,斑疹傷寒及傷寒高熱期②弛張熱:

又稱敗血癥熱劇.體溫常在39c以卜，波動幅度大,24小時內(nèi)波動范圍超

過2C,但都正常水平以上.常見于敗血癥，風(fēng)濕熱,重癥肺結(jié)核及化膿性

炎癥③間歇熱:見于瘧疾,急性腎盂腎炎④波狀熱:體溫逐漸上升至39℃

以上,數(shù)天后逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸降至正常水平，持

續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次.見于布魯菌?、莼貧w熱:體溫急驟

上升至39℃以上，持續(xù)數(shù)天后逐漸下降至正常水平，高熱和無熱期持續(xù)

若干天規(guī)律***替一次.見于回歸熱，霍奇金病，周期熱⑥不規(guī)則熱:見于

肺結(jié)核，風(fēng)濕熱，支氣管肺炎，滲出性胸膜炎.

皮膚粘膜出血:［臨床表現(xiàn)］血小板減少出血的特點(diǎn)為同時有出血點(diǎn)，紫

搬和瘀斑,鼻出血，牙齦出血，月經(jīng)過多,血尿及黑便等，嚴(yán)重可導(dǎo)致腦出

血.

水腫(1)心源性水腫主要是右心衰竭的表現(xiàn).水腫特點(diǎn)是首先出現(xiàn)于身

體下垂部位，顏面部一般不腫.水腫為對稱性,凹陷性.(2)腎源性水腫可

見于各型腎炎和腎病.鈉，水潴留是腎性水腫的基本機(jī)制.水腫特點(diǎn)是疾

病早晨起床時有眼瞼和顏面水腫,以后發(fā)展為全身水腫，常有尿改變，高

血壓腎功能損害的表現(xiàn).(3)肝源性水腫門脈高壓癥，低蛋白血癥，肝淋巴

液回流障礙，繼發(fā)醛固酮增多等因素是水腫與腹水形成的主要機(jī)制.肝

硬化在臨床主要有有肝功能減退和門脈高壓兩方面表現(xiàn).(4)營養(yǎng)不良

性水腫(5)其它原因的全身性水腫粘液性水腫，經(jīng)期前緊張綜合征，藥物

性水腫，特發(fā)性水腫及其它見于妊娠中毒癥，硬皮病等

咳嗽的性質(zhì)咳嗽無痰或痰量甚少，稱于性咳嗽，見于急性咽喉炎,急性支

氣管炎初期,胸膜炎，喉及肺結(jié)核，二尖瓣狹窄，原發(fā)性肺動脈高壓等.咳

嗽伴有痰液稱濕性咳嗽，見于慢性支氣管炎，肺炎，肺膿腫，支氣管擴(kuò)張

癥,空洞型肺結(jié)核，支氣管胸膜痿等.左心衰竭,肺結(jié)核夜間咳嗽明顯，可

能與夜間肺淤血加重及迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)，

咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血,經(jīng)口排出者.

咯血嘔血鑒別1病因肺結(jié)核,支氣管擴(kuò)張癥，肺炎，肺膿腫，肺癰，心臟病

等；消化性潰瘍，肝硬化,急性糜爛出血性胃炎，膽道出血等

2出血前癥狀喉部癢感，胸悶，咳嗽；上腹不適，惡心，嘔吐等3出血方式咯

出；嘔出，可為噴射狀4血色鮮紅；棕黑，暗紅，有時鮮紅5血中混有物痰,

泡沫；食物殘?jiān)?，胃?反應(yīng)堿性；酸性7黑便除非咽下，否則沒有；有,

可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日8出血后痰性狀常有血痰數(shù)日；

無痰

病因與機(jī)制引起咯血的原因很多,以呼吸系統(tǒng)和心血管疾病為常見.

1支氣管疾病常見的有支氣管擴(kuò)張癥，支氣管肺癌，支氣管結(jié)核和慢性支

氣管炎2肺部疾病3心血管疾病急性肺水腫及急性左心衰竭，咯漿液性

粉紅色泡沫樣血痰4其它病

臨床表現(xiàn)咯血量每日咯血最在100ml以內(nèi)為小量,100—500ml為中等

量,500ml以上為大量.大量咯血主要見于肺結(jié)核空洞，支氣管擴(kuò)張癥和

慢性肺膿腫，支氣管肺癌的咯血主要表現(xiàn)為持續(xù)或間斷痰中帶血，少有

大咯血.

胸痛部位心絞痛和心肌梗塞的疼痛多在心前區(qū)與胸骨后或劍突下，疼

痛常放散至左肩，左臀內(nèi)側(cè)，達(dá)無名指與小指,亦可放散于左頸與面頰部,

誤認(rèn)為牙痛.肺尖部肺癌以肩部，腋下痛為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射.

發(fā)緡又稱紫維，是指血液中還原血紅蛋白增多,使皮膚，粘膜呈青紫色的

表現(xiàn).發(fā)絹是由于血液中還原血紅蛋白絕對含趾增多所致.

當(dāng)毛細(xì)血管血液的還原血紅蛋白量超過5()g/L時，皮膚粘膜即可出現(xiàn)

發(fā)維

病因和臨床表現(xiàn)1.血液中還原血紅蛋白增多(1)中心性發(fā)組:特點(diǎn)全身

性的，如分流量超過心輸出量的1/3時,即可引起發(fā)維.(2)周圍性發(fā)組:

此類發(fā)絹是由于周圍循環(huán)血流障礙所致,發(fā)維特點(diǎn)是常見于肢體末梢

與下垂部位(3)混合性發(fā)縉:見于心力衰竭

2.血液中存在異常血紅蛋白衍化物

呼吸困難發(fā)生機(jī)制1.肺源性呼吸困難(1)吸氣性呼吸困難:特點(diǎn)是吸氣

費(fèi)力，顯著困難,

吸氣時胸骨上窩，鎖骨上窩利肋間隙明顯凹陷，稱“三凹征”①喉部疾

患，如急性喉炎，喉水腫,喉痙攣，喉癌，白喉，會厭炎等；②氣管疾病，如氣

管腫瘤，氣管異物或氣管受壓（甲狀腺腫大，淋巴結(jié)腫大或主動脈瘤壓迫

等）；（2）呼氣性呼吸困難；（3）混合性呼吸困難.2.心源性呼吸困難發(fā)

作時,病人常于熟睡中突感胸悶憋氣驚醒，被迫坐起，驚恐不安,伴有咳

嗽，輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸減輕，緩解；重者高度氣喘，面色

青紫，大汗，呼吸有哮鳴聲，咳漿液性粉紅色泡沫樣痰，兩肺底部有較多濕

性啰音，心率增快，有奔馬律.此種呼吸困難，又稱“心源性哮喘”常見于

高血壓性心臟病，冠狀動脈性心臟?。ü谛牟。L(fēng)濕性心瓣膜病，心肌炎

利心肌病等.3.中毒性呼吸困難4.神經(jīng)精神性呼吸困難5.心臟病

嘔血是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管，胃，十二

指腸，肝，膽，胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅?，血液經(jīng)門

腔嘔出.

嘔血的原因甚多，但以消化性潰瘍引起最為常見,其次為食管或胃底靜

脈曲張破裂，再次為急性胃粘膜病變，因此考慮嘔血的病因時，應(yīng)首先考

慮上述三種疾病.

臨床表現(xiàn)上消化道出血病人除有嘔血及黑便外,其他表現(xiàn)視其出血量

的多少而異，出血量為10%—15%的血容量時,除頭暈，畏寒外,多無血

壓,脈搏等變化；出血量達(dá)血容量的20%以上時，則有冷汗，四肢厥冷，心

慌，脈搏增快等急性失血癥狀.若出血量在30%血容最以上，則有急性周

圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，顯示脈搏頻數(shù)微弱，血壓下降,呼吸急促及休克等.

腹痛部位一般腹痛部位多為病變所在部位.如胃，十二指腸疾病,急性胰

腺炎,疼癰多在中上腹部；膽囊炎，膽石癥,肝膿腫等疼痛多在右上腹；

急性闌尾炎疼痛在右上腹McBurney點(diǎn)；小腸疾病疼痛多在臍部或臍

周；結(jié)腸疾病疼痛多在下腹或左下腹部.膀胱炎,盆腔炎及異位妊娠破

裂，疼痛在下腹部.

腹瀉指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液，膿血或未消化的食物，腹瀉

可分為急性與慢性兩種.超過兩個月者屬慢性腹瀉.

黃疸是山于血清中膽紅素升高致使皮膚,粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體

征，膽紅素在17.1—34.2umol/L,臨床不易察覺，稱為隱性黃疸，超過

34.2umol/L(2.Omg/d1)時出現(xiàn)黃疸.

1溶血性黃疸臨表:一般黃疸為輕度，是淺檸檬色，急性溶血時可有發(fā)熱,

寒戰(zhàn)，

頭痛，嘔，止，腰痛，并有不問程度的貧血和血紅蛋白尿(尿呈醬油色或茶

色）,嚴(yán)重者叮有急性腎功能衰竭.慢性溶血多為先天性,除伴貧血外尚

有脾腫大.實(shí)驗(yàn)室檢查血清TB增加，以UCB為主,CB基本正常

2肝細(xì)胞性黃疸臨床表現(xiàn)皮膚，粘膜淺黃至深黃色，疲乏，食欲減退，嚴(yán)重

者可有出血傾向.實(shí)驗(yàn)室檢查血中CB與UCB均增加，黃疽別肝炎時,CB

增加幅度多高于UCB.

3膽汁淤積性黃疸臨床表現(xiàn)皮膚呈晴黃色，完全阻塞者顏色更深,甚至呈

黃綠色，并

有皮膚瘙癢及心動過速，尿色深,糞便顏色變淺或呈白陶土色.實(shí)驗(yàn)室檢

查血清CB增加，尿膽紅素試驗(yàn)陽性，尿膽原及糞膽素減少或缺如，血清

堿性磷酸酶及總膽固醇增高.

4先天性非溶血性黃疸

血尿離心沉淀后的尿液,鏡檢下每高倍視野有紅細(xì)胞3個以上，即為血

尿.血尿輕癥者尿色正常，須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定，稱顯微鏡血尿，重癥

者尿呈洗肉水色或血色,稱肉眼血尿.

正常成人24小時尿量平均約為1500ml.如24小時尿量小于400ml,或每

小時尿量小于17ml，稱為少尿.如24小時尿量超過2500mI者稱為多尿

意識障礙可有下列不同程度的表現(xiàn).1嗜睡2意識模糊3昏睡4昏迷可區(qū)

分三階段(1)輕度昏迷:意識大部分喪失，無自主運(yùn)動，對聲，光刺激無反

應(yīng),對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng).角膜反射,

瞳孔對光反射，眼球運(yùn)動，吞咽反射等可存在.(2)中度昏迷:對圍事物及

各種刺激均無反應(yīng)，對于劇烈刺激或叮出現(xiàn)防御反射，角膜反射減弱，瞳

孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動.(3)深度昏迷:全身肌肉松弛，對各種刺激

全無反應(yīng).深，淺反射均消失.

體格檢查的基本方法有五種:即視診，觸診，叩診，聽診和嗅診.

視診是以視覺來觀察患者全身或局部表現(xiàn)的診斷方法.視診可觀察，患

者一般狀態(tài)和許多全身性的體征,如發(fā)育，營養(yǎng)，體型或體質(zhì)，意識，表情,

體位，姿勢和步態(tài)等.

觸診是應(yīng)用觸覺來判斷某一器官特征的一種診法.觸診應(yīng)用的范圍很

廣，遍及身體各部,其中以腹部的觸診尤為重要.淺部觸診法是以一手輕

放于被檢查的部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)凋動作,輕柔地進(jìn)行滑

動觸摸.淺部觸診適用于體表淺在病變，關(guān)節(jié)，軟組織以及淺部的動脈，靜

脈，神經(jīng)，陰囊和精索等.強(qiáng)直多由腹肌痙攣所致，并存在腹膜激惹現(xiàn)象,

腹肌強(qiáng)直可為彌漫性如全腹膜炎；或?yàn)榫窒扌匀珀@尾炎或膽囊炎.當(dāng)全

腹膜炎時腹肌高度緊張可呈板狀腹.深部觸診法主要用于診察腹內(nèi)臟

器大小和腹部異常包塊等病變.1深部滑行觸診法該觸診法常用于腹腔

深部包塊和胃腸病變的檢查.2雙手觸診法用于肝，脾，腎和腹腔腫物的

檢查.3深壓觸診法4.沖擊觸診法此法一般僅用于大量腹水患者肝脾的

觸診.

叩診是用手指叩擊身體某部表面，使之震動而產(chǎn)生音響,經(jīng)傳導(dǎo)至其下

的組織器官,然后反射回來，被檢查者的觸覺和聽覺所接收，根據(jù)震動和

音響的特點(diǎn)可判斷被檢查部位的臟器有無異常.1間接叩診法對范圍小

位表淺的疾病或臟器，宜采用輕叩診法，如確定心，肝的相對濁音界；范

圍大位較深需用中等強(qiáng)度叩診法，如確定心，肝的絕對濁音界

叩診音臨床上可分為清音,過清吾，鼓音，濁音和實(shí)音.1清音為頻率約

100—128次/秒，振動持續(xù)時間較長的音響.是正常肺部的叩診音.提示

肺組織的彈性，含氣量,致密度正常.

2鼓音其音響較清音強(qiáng)，振動持續(xù)時間亦較長，在叩擊含有大量氣體的空

腔器時出現(xiàn).正常情況下見于左側(cè)前下胸部的胃泡區(qū)及腹部叩診時.病

理情況下常見于肺內(nèi)巨大空洞,氣胸和氣腹等.3過清音介于鼓音與清音

之間的一種音響，音調(diào)較清音低,音響較清音強(qiáng)，極易聽及.正常兒童因胸

壁薄可叩得相對過清音，臨床上常見于肺組織含氣量增多，彈性減弱的

疾患，如肺氣腫.4濁音為音調(diào)較高，音響較弱，振動持續(xù)時間較短的叩診

音，除音響外，扳指所感覺到的振動亦弱.正常情況下，當(dāng)叩擊被少量含氣

組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時可獲得濁音，如心臟或肝臟的相對濁音區(qū).5實(shí)音

為音調(diào)較濁音更高，音響更弱,振動持續(xù)時間更短的叩診音，正常情況下

見于叩擊無肺組織覆蓋區(qū)域的心臟或肝臟，謂之.乙或肝臟的絕對濁旨

區(qū).病理情況下見于大量胸腔積液和肺實(shí)變等.

聽診器由耳件，體件及軟管3部分組成.體件類型有二，一為鐘型,適用于

聽取低音調(diào)的聲音，如二尖瓣狹窄的雷鳴樣舒張期雜音；二是鼓型，適川

于聽取高調(diào)的聲音，如主動脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音等

嗅診:呼出氣有濃烈的酒味見于大量飲酒后或醉酒者；帶刺激性蒜味常

見于有機(jī)機(jī)磷中毒；爛蘋果味為糖尿病酮癥酸中毒患者的特征；氨味

見于尿毒癥患者及腥臭味則見于肝性昏迷等

一般檢查的內(nèi)容包括:性別，年齡，體溫，呼吸，脈搏，血壓，發(fā)育與營養(yǎng)，意

識狀態(tài)，面容表情，體位姿勢，步態(tài)，皮膚和淋巴結(jié)等

生命征是評價(jià)生命活動存在與否及其質(zhì)最的指標(biāo)，包括體溫，脈搏，呼吸

和血壓，為體格檢查時須檢查的項(xiàng)目之一.

體溫⑴口測法⑵肛測法⑶腋測法

發(fā)育發(fā)育狀態(tài)應(yīng)通過患者年齡,智力和體格成長狀態(tài)（包括身高,體重及

第二性征）之間的關(guān)系進(jìn)行綜合評價(jià)

體型體型（加以I揣）是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼，肌肉的成長

與脂

肪分布的狀態(tài)等無力型正力型超力型

營養(yǎng)狀態(tài)一般較易評價(jià),通常根據(jù)皮膚，皂發(fā)，皮卜脂肪，肌肉的發(fā)育情況

進(jìn)行綜合判斷

營養(yǎng)不良當(dāng)體重減輕至低于正常的10%稱為消瘦，極度消瘦者稱為惡

病質(zhì).引起營養(yǎng)不良的常見原因攝食障礙消化障礙消耗增多當(dāng)超過標(biāo)

準(zhǔn)體重20%以上者稱為肥胖外源性肥胖內(nèi)源性肥胖：

根據(jù)意識障礙的程度將其分為嗜睡，意識模糊，瞻妄，昏睡以及昏迷

通過視診即可確定患者的面容和表情,臨床上常見的典則面容改變

1.急性病容面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，口唇皰疹，表情痛苦.多見于

急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎，瘧疾，流行性腦脊髓膜炎等2慢性病

容面容憔悴,面色晦暗或蒼白無華，目光暗淡.見于慢性消耗性疾病，如惡

性腫瘤，肝硬化,嚴(yán)重結(jié)核病等.3貧血面容而色蒼白，唇舌色淡,表情疲

憊.見于各種原因所致的貧血4肝病面容面色晦暗.額部，鼻背，雙頰有褐

色色素沉著，見于慢性肝臟疾病.5腎病面容面色蒼白,雙瞼顏而浮腫，舌

色淡，舌緣有齒痕，見于慢性腎臟疾病.6甲狀腺功能亢進(jìn)面容面谷驚愕,

眼裂增寬，眼球凸出，門光炯炯，興奮不安，煩躁易怒.見于甲狀腺功能亢

進(jìn)癥7粘液性水腫面容面色蒼黃，顏面浮腫，瞼厚畫寬，目光呆滯,反應(yīng)遲

鈍，眉毛，頭發(fā)稀疏,舌色淡，肥大，見于甲狀腺功能減退癥.8二尖瓣面容

面色晦暗，雙頰紫紅,口唇輕度發(fā)綃.見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄12

滿月面容畫圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴瘞瘡和小須.見于Cushing綜合征

及長期心川糖皮質(zhì)激素者

體位是指患者身體所處的狀態(tài).體位的改變對某些疾病的診斷具有一

定的意義，常見的體位1自主體位身體活動自如，不受限制.2被動體位患

者不能自己調(diào)整或變換身體的位置.3強(qiáng)迫體位患者為減輕痛苦,被迫采

取某種特殊的體位.⑴強(qiáng)迫仰臥位(2)強(qiáng)迫俯臥位(3)強(qiáng)迫側(cè)臥位(4)強(qiáng)

迫坐位稱端坐呼吸，患者坐于床沿上,以兩手置于膝蓋或扶持床邊，該體

位便于輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動，加大膈肌活動度,增加肺通氣旨，并減

少I回心血量和減輕心臟負(fù)擔(dān)，見于心,肺功能不全者(5)強(qiáng)迫蹲位(6)強(qiáng)迫

停立位(7)輾轉(zhuǎn)體位(8)角弓反張位

步態(tài):蹣跚步態(tài)醉酒步態(tài)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)慌張步態(tài)跨閾步態(tài)剪刀步態(tài)間

歇懷跛行

皮膚彈性與年齡，營養(yǎng)狀態(tài)，皮下脂肪及組織間隙所含液最有關(guān).

皮下出血小于2mm稱為瘀點(diǎn),3—5mm稱為紫瘢，大于5mm稱為瘀斑;

片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫

蜘蛛痣皮膚小動脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛,稱為蜘

蛛痣.多出現(xiàn)于上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面，頸，手背，上臂，前胸和肩部

等處.一般認(rèn)為蜘蛛痣的出現(xiàn)與肝臟對雌激素的滅活作用減弱有關(guān)，常

見于急，慢性肝炎或肝硬化.

肝掌慢性肝病患者手掌大，小魚際處常發(fā)紅，加壓后褪色，稱為肝掌，發(fā)生

機(jī)理與蜘蛛痣同.

局限性淋巴結(jié)腫大1非特異性淋巴結(jié)炎2淋巴結(jié)結(jié)核3惡性腫瘤淋巴結(jié)

轉(zhuǎn)移胸部腫瘤如肺痛可向右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移；胃癌多

向左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移，因此處系胸導(dǎo)管進(jìn)頸靜脈的人口，這種

腫大的淋巴結(jié)常為胃癌,食竹癌轉(zhuǎn)移的標(biāo)表.

眼瞼閉合障礙:雙側(cè)眼瞼閉合障礙可見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥；單側(cè)閉合

障礙見于面神經(jīng)麻痹

瞳孔瞳孔是虹膜中央的小孔，正常直徑為2?5mm.瞳孔縮小（瞳孔括約

肌收縮），是由動眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維支配；瞳孔擴(kuò)大（瞳孔擴(kuò)大肌

收縮），是由交感神經(jīng)支配.

瞳孔大小不等:常提示有顱內(nèi)病變.

對光反射:是檢查瞳孔功能活動的測驗(yàn)，直接對光反射通常用手電簡直

接照射瞳孔并觀察其動態(tài)反應(yīng).正常人當(dāng)眼受到光線刺激后瞳孔立即

縮小，移開光源后瞳孔迅速復(fù)原.間接對光反射是指光線照射一眼時，另

一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴(kuò)大.

扁桃體增大一般分為三度:不超過咽腭弓者為1度；超過咽腭弓者2度；

達(dá)到或超過咽后壁中線者為3度.

頸部血管正常人立位或坐位時頸外靜脈常不顯露，乎臥時可稍見充盈,

充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頒角距離的下2/3以內(nèi).若取

30º?45º的半臥位時靜脈充盈度超過正常水平，稱為頸靜

脈怒張，提示靜脈壓增高，見于右心衰竭,縮窄性心包炎，心包積液或上腔

靜脈阻塞綜合征.

甲狀腺腫大可分三度:不能看出腫大但能觸及者為工度；能看到腫大又

能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為n度；超過胸鎖乳突肌外緣者為iii度

氣管如大量胸腔積液，積氣，縱隔腫瘤以及甲側(cè)甲狀腺腫大可將氣管推

向健側(cè)，而肺不張,肺硬化，胸膜粘連可將氣管拉向患側(cè).

主動脈弓動脈瘤時，由于心臟收縮時瘤體膨大將氣管壓向后下,因而每

隨心臟搏動可以觸到氣管的向下曳動，稱為Oliver征.

胸廓成年人胸廓的前后徑較左右徑為短，兩行的比例1:1.5,小兒和老年

人胸廓的前后徑略小左右徑，故呈圓柱形.1扁平胸扁平胸為胸廓呈扁平

狀，其前后徑不及左右徑的一半見于瘦長體型者,亦可見于慢性消耗性

疾病，如肺結(jié)核等.2桶狀胸桶狀胸為胸廓前后徑增加，有時與左右徑幾

乎相等，甚或超過左右徑，故呈圓桶狀.肋骨的斜度變小，其與脊柱的夾角

常大于45º.見于嚴(yán)重肺氣腫的患者,亦可發(fā)生于老年或矮胖體型

3佝僂病胸佝僂病胸為佝僂病所致的胸廓改變，多見于兒童.沿胸骨兩側(cè)

各肋軟骨與肋骨交界處常隆起，形成串珠狀，謂之佝僂病串珠.4胸廓一

側(cè)變形胸廓一側(cè)膨隆多見于大量胸腔積液，氣胸，或一側(cè)嚴(yán)重代償性肺

氣腫.胸廓一側(cè)平坦或一下陷常見于肺不張，肺纖維化，廣泛性胸膜增厚

和粘連等.5胸廓局部隆起見于心臟明顯腫大，心包大量積液，主動脈瘤

及胸內(nèi)或胸壁腫瘤6脊柱畸形引起的胸廓改變嚴(yán)重者因脊柱前凸，后凸

或側(cè)凸，導(dǎo)致胸部兩側(cè)不對稱，肋間隙增寬或變窄.胸腔內(nèi)器官與表面標(biāo)

志的關(guān)系發(fā)生改變.嚴(yán)重脊柱畸形所致的

三凹征:上呼吸道部分阻塞患者，因氣流不能順利進(jìn)入肺,故當(dāng)吸氣時呼

吸肌收縮，造成肺內(nèi)負(fù)壓極度增高，從而引起胸骨上窩，鎖骨上窩及肋間

隙向內(nèi)凹陷.

呼吸頻率:常成人靜息狀態(tài)下,呼吸為16?18次/分，呼吸與脈搏之比為

1:4,新生兒呼吸約44次/分，隨著年齡的增長而逐漸減慢.當(dāng)嚴(yán)重代謝

性酸中毒時，亦出現(xiàn)深而慢的呼吸,此因細(xì)胞外液碳酸氫不足,pH降低,

通過肺臟排出82,進(jìn)行代償,以調(diào)節(jié)細(xì)胞外酸堿平衡之故，見于糖尿病

酮中毒和尿毒癥酸中毒等，此種深長的呼吸又稱之為KusHmnul呼吸.

常見呼吸節(jié)律改變:1潮式呼吸是一種山淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由?/p>

快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開始加上變化的周期什呼吸.

潮式呼吸周期可長達(dá)3()秒至2分鐘,暫停期可持續(xù)5?3()秒2.間停呼吸

又稱biots呼吸.表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸兒次后，突然停止一段時間，又開始呼

吸，即周而復(fù)始的間停呼吸.3.抑制性呼吸4.嘆息樣呼吸

語音震顫減弱或消失主要見于:①肺泡內(nèi)含氣量過多，如肺氣腫；②支氣

管阻塞，如阻塞性肺不張；③大量胸腔積液或氣胸④胸膜高度增厚粘連

⑤胸壁皮下氣腫.

語音震顫增強(qiáng)主要見于:①肺泡內(nèi)有炎癥浸潤，因肺組織實(shí)變使語顫傳

導(dǎo)良好，如大葉性肺炎實(shí)變期，肺梗塞等；②接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔,

聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)生共鳴，尤其是當(dāng)空洞周圍有炎性浸潤并與胸壁粘連

時,則更有利于聲波傳導(dǎo)，使語音震顫增強(qiáng),如空洞

型肺結(jié)核，肺膿腫等.

正常胸部叩診音:右肺上部叩診音相對稍濁；由于背部的肌肉，骨骼層次

較多，故背部的叩診音較前胸部稍濁；右側(cè)腋下部因受肝臟的影響叩診

音稍濁，而左側(cè)腋前線下方有胃泡的存在，故叩診呈鼓音又稱Traube's

鼓音區(qū).

肺下界移動度減弱見于肺組織彈性消失,如肺氣腫等；肺組織萎縮，如肺

不張和肺纖維化等；及肺組織炎癥和水腫.當(dāng)胸腔大量積液，積氣及廣泛

胸膜增厚粘連時肺下界及其移動度不能叩得.膈神經(jīng)麻痹患者,肺下界

移動度消失.正常人肺下界的移動范圍為6?8cm.

正常呼吸音分類:1氣管呼吸音2.支氣管呼吸音3支氣管肺泡呼吸音4肺

泡呼吸音

特征1氣管呼吸音2支氣管呼吸音3支氣管肺泡呼吸音4肺泡呼吸音a強(qiáng)

度:極響亮；響亮；中等；柔和b音調(diào):極高；高；中等；低c吸:呼1:1；

1:3；1:1；3:1d性質(zhì):粗糙；管樣；沙沙聲，但管樣；輕柔的沙沙聲e正

常聽診區(qū)域:胸外氣管；胸骨柄；主支氣管；大部分肺野.

異常呼吸音1異常肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音減弱或消失(2)肺泡呼吸音

增強(qiáng)(3)呼吸音延長(4)斷續(xù)性呼吸音(5)粗糙性呼吸音2.異常支氣管呼

吸音(1)肺組織實(shí)變(2)肺內(nèi)大空腔(3)壓迫性肺不張3異常支氣管肺泡

呼吸音

啰音是呼吸音以外的附加音該音正常情況下并不存在,故非呼吸音的

改變，按性質(zhì)的不同可分為下列兒種1濕啰音系由于吸氣時氣體通過呼

吸道內(nèi)的分泌物如滲出液，痰液血液,粘液和膿液等，形成的水泡破裂所

產(chǎn)生的聲音,故又稱水泡音或認(rèn)為由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷

閉，當(dāng)吸氣時突然張開:重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音(1)濕啰音的特點(diǎn):濕

啰音為呼吸音外的附加音，斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)，于吸氣時

或吸氣終末較為明顯，有時也出現(xiàn)于呼氣早期，部位較恒定，性質(zhì)不易變,

中小水泡音可同時存在，咳嗽后可減輕或消失①響亮性濕啰音②非響

亮性濕啰音肺部局限性濕啰音，僅提示該處的局部病變，如肺炎,肺結(jié)核

或支氣管擴(kuò)張等.兩側(cè)肺底濕啰音,多見于心力衰竭所致的肺瘀血和支

氣管肺炎等.如兩兩肺野滿布濕啰音，則多見于急性肺水腫和嚴(yán)重支氣

管肺炎2干啰音；稱哮鳴，系由于氣管，肺結(jié)核或支氣管或細(xì)支氣管狹窄

或部分阻塞,空氣吸人或呼出時發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音

發(fā)生于雙側(cè)肺部的干啰音，常見于支氣管哮喘，慢性支氣管炎和心源性

哮喘等局限性干啰音，是由于局部支氣管狹窄所致，常見于支氣管內(nèi)膜

結(jié)核或腫瘤等.

語音共振的產(chǎn)生方式與語音震顫基本相同，囑被檢查者用一般的聲音

強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長音,喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動經(jīng)氣管，支氣管肺泡傳至

胸壁,由聽診器聽及1?支氣管語音:為語音共振的強(qiáng)度和清晰度均增加,

常同時伴有語音振顫增強(qiáng)2.胸語音3.羊嗚音4.耳語音

胸膜摩擦音胸膜面由于炎癥，纖維素滲出而變得粗糙時，則隨著呼吸便

出現(xiàn)胸膜摩擦音其特征頗似用一手掩耳,以另一手指在其手背上摩擦

時所聽到的聲音.胸膜摩擦音通常于呼吸兩相均可聽到,而且十分接近

耳，一般于吸氣末或呼氣初較為明顯，屏氣時即消失.胸膜摩擦音最常聽

到的部位是前下側(cè)胸壁.

肺與胸膜常見疾病體征：1胸廓2呼吸功度3氣管位置4語音震顫5音響6

呼吸音7啰音8語音共振a大葉性肺炎1對稱2患側(cè)減弱3正中4患側(cè)增強(qiáng)

5濁音6支氣管呼吸音7濕啰音8患側(cè)增強(qiáng)b肺氣腫1桶狀2兩側(cè)減弱3正

中4兩側(cè)減弱5過清音6減弱7多無8減弱

c胸腔積液1患側(cè)飽滿2患側(cè)減弱3移向健側(cè)4減弱或消失5實(shí)音6減弱或

消失7無8減弱d胸膜增厚1患側(cè)凹陷2患側(cè)減弱3移向患側(cè)4減弱5濁音6

減弱7無8減弱

心尖搏動主要代表左室搏動，心臟收縮時，心火向前沖擊前胸壁相應(yīng)部

位，使肋間軟組織向外搏動而形成心尖搏動1.正常心尖搏動位于第五

肋間,左鎖骨中線內(nèi)0.5—1cm,搏動范圍以直徑汁算為2?2.5cm，通

常明顯可見.然而，由于胸壁肥厚，肺氣腫或女性乳房遮蓋的影響,可使正

常的心尖搏動不易看清.2.心尖搏動移位影響心尖搏動位置改變的條

件有生理性和病理性條件兩大方面，影響的因素有橫膈位置的高低，縱

隔位置是否居中，心臟是否移位或增人，此外，體位改變也可影響心尖搏

動的位置(1)橫膈位置的影響:生理情況下肥胖體型者，小兒及妊娠時，橫

膈位蹬較高,使心臟呈橫位，心尖搏動向上外移，可在第四肋間左鎖骨中

線外.同樣，在病理情況卜，如腹部疾病有大量腹水,腹腔腫瘤等致橫膈抬

高也可使心臟橫位，以致心尖搏動外移.若體則瘦長，嚴(yán)重肺氣腫等則使

橫膈下移，心臟呈垂位，心尖搏動移向內(nèi)下可達(dá)第6肋間(2)縱隔位置的

影響:一側(cè)胸膜增厚或肺不張等,可使縱隔向患側(cè)移位，心臟也移向病側(cè),

心尖搏動也隨之移位.若一側(cè)胸腔積液或氣胸等則心臟移向健側(cè)，心尖

搏動也隨之移向病變患側(cè)(3)心臟增大的結(jié)果:凡能排除心臟以外的因

素，心尖搏動移至鎖骨中線以外,即時認(rèn)為是心臟增大.凡心尖搏動向左

移位，甚至略向上，為右心室增大的表現(xiàn)，由于右心室的解剖位置在胸骨

后，當(dāng)增大時，由于胸骨的限制使心臟順鐘向往左移位所致；如心尖搏動

向左向下移位，則為左心室增大的表現(xiàn).左，右心室均增大時，心尖搏動也

向左卜移位，但常伴有心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大(4)體位改變的影響.3心尖

搏動的強(qiáng)度與范圍的改變4.負(fù)性心尖搏動心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷,

稱負(fù)性心尖搏動.震顫為觸診時手掌感到的一種細(xì)小震動感，與在貓喉

部摸到的呼吸震顫類似，義稱貓喘,為心血管器質(zhì)性病變的體征.震顫的

發(fā)生機(jī)制與雜音相同，系血液經(jīng)狹窄的口徑或循異常的方向流動形成

湍流造成瓣膜，血管壁或心腔壁振動傳至胸壁所斂.發(fā)現(xiàn)震顫后應(yīng)首先

確定:部位及來源(瓣膜，人血竹或間隔缺損)，其次確定其處于心動周期

中的時相(收縮期，舒張期或連續(xù)性)，最后分析其臨床意義.

叩診順序通常的順序是先叩左界后右界，由下而上，由外向內(nèi).左側(cè)在心

尖搏動外2?3cm處開始，逐個肋問向上,直至第2肋間.右界叩診時先叩

出肝上界，然后于其上一由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間.

心濁音界各部的組成心臟左界自第2肋間起，依次為第2肋間處相當(dāng)于

肺動脈段，第3肋間為左心耳，第4,5肋間為左心室.右界第2肋間相當(dāng)于

升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右心房,，心濁音界又可按上下區(qū)

分為心上界及心下界.心上界相當(dāng)于第3肋骨前端下緣以上.第2肋間以

上又稱心底部濁音區(qū)，其左界相當(dāng)于主動脈結(jié)和肺動脈段.主動脈與左

室交接處向內(nèi)凹陷，稱心腰.

心濁音界改變及其臨床意義1.心肌移位2,心臟本身病變(1)左心室增

大:心濁音界向左下增大，心腰加深心界似靴形，常見于動脈瓣病變或高

血壓性心臟病.(2)左心室增大(3)左,右心室增大:心濁音界向兩側(cè)增大

(4)左心房增大或合并肺動脈段擴(kuò)大:左房顯著增大時，胸骨左緣第3肋

間心濁音界增大，使心腰消失.當(dāng)左房與肺動脈段均增大時，胸骨左緣第

2,3肋間心濁音界增大，心腰更為豐滿或膨出，心界形如梨，常見于二尖

瓣狹窄，故又稱二尖瓣型心(5)心包積液:心界向兩側(cè)增大且隨體位改變.

坐位時心濁音界呈三角形燒瓶樣，臥位時心底部濁音界增寬，為心包積

液的特征性體征（6）升主動脈瘤或主動脈擴(kuò)張:示胸骨右緣第1,2肋間濁

（一）心臟瓣膜聽診區(qū)它們分別為①二尖瓣區(qū)②主動脈瓣區(qū)③主動脈瓣

第二聽診區(qū)④主動脈瓣第二聽診區(qū)⑤三尖瓣區(qū)胸骨左緣第4,5肋間（二）

聽診順序（三）聽診內(nèi)容包括1心率2心律指心臟跳動的節(jié)律.正常人心律

規(guī)則，部分青年人可出現(xiàn)隨呼吸改變的心律；吸氣時心率增快，呼氣時減

慢，稱竇性心律不齊，一般無臨床意義.聽診所能發(fā)現(xiàn)的心律失常最常見

的有期前收縮和心房顫動期前收縮是指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前

出現(xiàn)一次心跳，其后提前出現(xiàn)一較長間歇.根據(jù)其發(fā)生頻率的多少可分

為頻發(fā)（＞6次/分）與偶發(fā)（＜6次/分）；根據(jù)期前收縮發(fā)生的來源可分

為房性，交界性和室性三種，在心電圖上易于辨認(rèn)，聽診則難以區(qū)分.期前

收縮規(guī)律出現(xiàn)可形成聯(lián)律，如每一次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮，稱

二聯(lián)律；每二次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮則稱為三聯(lián)律，以此類推.

心房顫動的聽診特點(diǎn)是心律絕對不規(guī)則,第一心音強(qiáng)弱不等和心率快

于脈率，稱脈搏

短細(xì)，常見于二尖瓣狹窄，冠心病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥.少數(shù)原因不明稱

特發(fā)性.

3心音4額外心音5雜音6心包摩擦音

心肌聽診最基本的技能是判定第一心音和第二心音，由此才能確定雜

音或額外心音所處的心動周期時象，通常可根據(jù)下列幾點(diǎn)進(jìn)行判

別:①S1音凋較S2低，時限較長，在心尖區(qū)最響；S2時限較短，在心底部

較響；②S1至S2的距離較S2至下一心搏S1的距離短；③心尖利頸動

脈的向外搏動與S1同步；④當(dāng)心尖部聽診難以區(qū)分S1和S2時,可先聽

心底部即肺動脈瓣區(qū)和主動脈瓣區(qū)，心底部的SI與S2易于區(qū)分,再將聽

診器胸件移向心尖,邊移邊默涌心音節(jié)律，即可確定.

收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn)1鑒別點(diǎn);生理性;器質(zhì)性2年齡,

兒童,青少年多見;不定3部位,肺動脈辦區(qū)和（或）心尖區(qū);不定4性質(zhì)，柔

和，吹風(fēng)樣;粗糙,吹風(fēng)樣，常呈高調(diào)5持續(xù)時間,短促;較長,常為全收縮期

6強(qiáng)度,一般為3/6級以下;常在3/6級以上7震顫，無;3/6級以上常伴

有8傳導(dǎo)，局限，傳導(dǎo)不遠(yuǎn);沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣.

心音的改變及其臨床意義（1）心音強(qiáng)度改變:1）第一心音強(qiáng)度的改變:

①SI增強(qiáng)：常見于二尖辦狹窄.當(dāng)心房心室同時收縮時亦可使S1增強(qiáng),

又稱“大炮音”②S1減弱：常見于二尖辦關(guān)閉不全，心肌炎，心肌病或心

肌梗塞，心力衰竭③S1：強(qiáng)弱不等見于心房顫動和完全性房室傳導(dǎo)阻

滯.2）第二心音強(qiáng)度的改變：循環(huán)阻力的大小，血壓的高低和半月辦的解

剖改變是影響S2的主要因素.①S2增強(qiáng)：主動脈壓增高，主動脈辦關(guān)閉

有力，振動大如高血壓,動脈粥樣硬化.②S2減弱：體循環(huán)或肺循環(huán)阻力

降低，壓力降低或血流量減少如低血壓，主動脈辦或肺動脈辦狹窄和關(guān)

閉不全.（2）心音性質(zhì)改變：心肌嚴(yán)重病變時，第一心音失去原有的低鈍

性質(zhì)且明顯減弱，第二心音也弱,S,,S2極相似，可形成“單音律”.當(dāng)心

率增快，收縮期與舒張期時限幾乎相等,S,,s2均減輕時,聽診類似鐘擺

聲，又稱“鐘擺律”或“胎心律”，提示病情嚴(yán)重,如大面積急性心肌梗

塞和重癥心肌炎等.（3）心音分裂SI或S2的兩個主要成分之間的間距延

長，導(dǎo)致聽診時聞及其分裂為兩個聲音即稱心音分裂.1）S1分裂.

2）S2分裂：臨床較常見，可有下列情況：①生理性分裂②通常分裂臨床

上最為常見的S2分裂，③固定分裂移動性濁音：因體位不同

而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象

開辮音：又稱二尖辦開放拍擊聲,出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)第二心音后0.07s,開

辦音的存在可作為二尖辦辦葉彈性及活動尚好的間接指標(biāo)，還可作為

二尖辦分離術(shù)適應(yīng)證的重要參考條件.

心臟雜音產(chǎn)生的機(jī)制：1）血流加速2）瓣膜開放口徑或大血管通道狹

窄3）瓣膜關(guān)閉不全：4）異常血流通道5）心腔異物或異常結(jié)構(gòu)6）大血管

瘤樣擴(kuò)張

雜音的特性與聽診要點(diǎn)：1）最響部位和傳導(dǎo)方向：雜音最響部位常與

病變部位有關(guān).一般認(rèn)為雜音在某辦膜聽診區(qū)最響則提示該辦膜有病

變.2）心動周期中的時期：不同時期的雜音反映不同的病變.可分收縮

期雜音，舒張期雜音，連續(xù)性雜音，收縮期與舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)則稱

雙期雜音3）性質(zhì)：指由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音色與音調(diào)的不同

4）強(qiáng)度與形態(tài)：即雜音的響度及其在心動周期中的變化.5）體位,呼吸和

運(yùn)動對雜音的影響如果傾坐位時,易于聞及主動脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣

樣雜音

奔馬律：系在S2之后出現(xiàn)的響亮額外音，當(dāng)心率快時與原有的S1,S2

組成類似馬奔跑時的蹄聲，故稱奔馬律

異常脈搏：2.水沖脈脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落，故名水沖脈.見于主

動脈瓣關(guān)閉不全3.遲脈4.重搏脈見于肥厚型梗阻性心肌病及長5.交

替脈常見于高血壓性心臟病，急性心肌梗塞和主動脈辦關(guān)閉不全等

6.奇脈見于有心臟壓塞

周圍血管征1.槍擊音見于主動脈瓣關(guān)閉不全,甲狀腺功能亢進(jìn)和嚴(yán)

重貧血.2.雙重雜音主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全等脈壓增大的疾

病.3.毛細(xì)血管搏動征主要見于主動脈瓣重度關(guān)閉不全等.

振水音在胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時可出現(xiàn)振水音

二尖瓣狹窄［體征］1.視診出現(xiàn)二尖瓣面容2觸診心尖可觸及舒張期

震顫3.叩診心濁音界可呈梨形4.聽診心尖區(qū)S1亢進(jìn),有局限性舒張

中，晚期隆隆樣雜音于舒張晚期遞增

主動脈辦關(guān)閉不全體征1.視診心尖搏動向左下移位2.觸診

心尖搏動移向左下，呈抬舉樣搏動.有周圍血管征.3.叩診心濁音界輪

廓似靴形.4.聽診聞及柔和嘆氣樣雜音

蛙腹腹腔內(nèi)有大量積液時，乎臥位時腹壁松弛，液體下沉于腹腔兩側(cè),

致腹部呈扁而寬狀常見于肝硬化門脈高壓癥腹水量多亦可見于心力衰

竭,縮窄性心包炎，腹膜癌轉(zhuǎn)移

舟狀腹:前腹壁凹陷兒乎貼近脊柱，肋弓，骼崎和恥骨聯(lián)合顯露，腹外形如

舟狀

門靜脈阻塞高壓時腹壁曲張靜脈常以臍為中心向四周伸展下腔靜

脈阻塞時，臍以下的腹壁淺靜脈血流方向也轉(zhuǎn)向上上腔靜脈阻塞時上

腹壁或胸壁的淺靜脈曲張血流均轉(zhuǎn)向下方，

色素臍周圍或下腹壁發(fā)藍(lán)為腹腔內(nèi)大出血的征象見于宮外孕破裂或

出血性胰腺炎.

壓痛及反跳痛位于右鎖骨中線與肋緣交界處的膽囊點(diǎn)壓痛標(biāo)志膽囊

的病變，位于臍與右骼前上棘連線中，外1/3交界處的點(diǎn)壓痛標(biāo)志闌尾的

病變

反跳痛當(dāng)醫(yī)師用手觸診腹部出現(xiàn)壓痛后手指可于原處稍停片刻，使

壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，如此時患者感覺腹痛驟然加重,

并常伴有痛苦表情或呻吟

肝臟觸診（單手）（1）并攏四指中最敏感的觸診部位是示指前端的

梯側(cè),并非三指尖端.（2）檢查腹肌發(fā)達(dá)者時,右手宜置于腹直肌外緣稍外

處向上觸診（3）吸氣時手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起,這樣才

可能觸到肝緣（4）當(dāng)右手示指上移到肋緣仍未觸到肝臟時，如右腹部較

飽滿，亦應(yīng)考慮肝臟巨大（5廠如遇腹水患者,深觸診法不能觸及肝臟時,

可應(yīng)用浮沉觸診法（6）鑒別易誤為肝下緣的其他腹腔內(nèi)容如：①橫結(jié)

腸：②腹直肌腱劃：有時酷似肝緣，但左右兩側(cè)對稱,不超過腹直肌外緣,

且不隨呼吸上下移動.③右腎下極

脾輕度腫大常見于急慢性肝炎，粟粒型結(jié)核，急性瘧疾，感染性心內(nèi)膜炎

及敗血癥等，一般質(zhì)地柔軟;中度腫大常見于肝硬化，瘧疾后遺癥，慢性淋

巴細(xì)胞性白血病，慢性溶血性黃疸，淋巴瘤,系統(tǒng)性紅斑性狼瘡等，質(zhì)地?

般較硬;高度腫大，脾表面光滑者見于慢性粒細(xì)胞性白血病，黑熱病，慢性

瘧疾和骨髓纖維化癥等，表面不平滑而有結(jié)節(jié)者見于淋巴肉瘤和惡性

組織細(xì)胞病.脾表面有囊性腫物者見于脾囊腫.脾壓痛見于脾膿腫，脾梗

塞等.

腎和尿路有炎癥或其他疾病出現(xiàn)壓痛點(diǎn)①季肋點(diǎn)：第10肋骨前端;②上

輸尿管點(diǎn)：：③中輸尿管點(diǎn)：相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處;④肋脊點(diǎn)：背部

第十二肋骨與脊柱的夾角（肋脊角）的頂點(diǎn)⑤肋腰點(diǎn)第十二肋骨與腰肌

外緣的夾角頂點(diǎn).肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)是腎臟一些炎癥性疾患如腎盂腎炎,

腎膿腫和腎結(jié)核等常出現(xiàn)的壓痛部位.

正常腹部可觸包塊1腹八肌肌服從腱劃2腰椎椎休及舐什岬3乙狀結(jié)腸

糞塊4橫綃腸5盲腸

腸鳴音腸蠕動時，腸管內(nèi)氣體和液體隨之而流動，產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)

的咕嚕聲腸鳴音亢進(jìn)，見于機(jī)械性腸梗阻腸鳴音消失,見于急性腹膜

炎或麻痹性腸梗阻，

肝應(yīng)化門靜脈高壓的表現(xiàn)：1.腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)2靜

脈側(cè)支循環(huán)的建立與開放（1）經(jīng)胃冠狀靜脈，食管靜脈,奇靜脈而人上

腔靜脈.（2）經(jīng)再通的臍靜脈，腹壁靜脈,胸廓內(nèi)靜脈與上腔靜脈相連

（3）門靜脈系統(tǒng)的直腸上靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的直腸下靜脈及***靜脈吻

合3.脾腫大及功能亢進(jìn)有顯著而固定的壓

匙狀甲指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙有條紋.見缺鐵性

貧血，高原疾病杵狀指（趾）末端指節(jié)明顯增寬，增厚，指甲從根部到

末端呈拱形隆起.肢體末端慢性缺氧,代謝障礙及中毒性損害有關(guān)

肌力的記錄采用六級分級法：（肌肉運(yùn)動時的最大收縮力）0級完全

癱瘓.1級肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作.2級肢體在床面上能移動，但不

能抬離床面.3級肢體能抬離床面,但不能抗阻力.4級能作抗阻力動

作,但較正常差.5級正常肌力

共濟(jì)運(yùn)動1.指鼻試驗(yàn)2.跟一膝一脛試驗(yàn)3.其他①快復(fù)輪替

動作

淺感覺檢查1.痛覺2.觸覺3.溫度覺深感覺檢查1.運(yùn)動覺

2.位置覺3震動覺復(fù)合感覺檢查1.皮膚定位覺2.兩點(diǎn)辨別覺3.形

體覺4.體表圖形覺淺反射1.角膜反射凡直接與間接反射均消失

者為三叉神經(jīng)病變2.腹壁反射3.提睪反射4.跖反射5.***反射

深反射1肱二二頭肌反射2肱三頭肌反射3.槎骨骨膜反射4.膝反射

5.踝反射

感覺病理反射指錐體束病損時,大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作

用而出現(xiàn)的異常反射.1Babinski征2chaddock征30Ppenheim征

4Gordon征5Gonda征征7陣攣1)踝陣攣2)骸陣攣腦膜

刺激征1.頸強(qiáng)直2.Kernig征3.Brudzinski征

紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白成年男性(405.5)X1012/L；120-160g/L.成年

女性(3.5-5.0)X1012/L；110-150g/L.新生兒(607.0)X1012/L；

170-200g/L

紅細(xì)胞及血紅蛋白增多:是指單位容積血液中紅細(xì)胞數(shù)及血紅蛋白量

高于參考值高限.可分為相對性增多和絕對性增多兩類：

1相對性增多:是因血漿容量減少，血漿中水分丟失，血液濃縮，使紅細(xì)胞

容量相對增加.2絕對性增多:臨床上稱為紅細(xì)胞增多癥,可由多種原因

所引起.按發(fā)病原因可分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩類，后者即真性紅細(xì)胞增

多癥.①繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥:是非造血系統(tǒng)疾病,發(fā)病的主要環(huán)節(jié)是血

中紅細(xì)胞生成素增多.1)紅細(xì)胞生成素代償性增加:因血氧飽和度減低,

組織缺氧所引起.2)紅細(xì)胞生成素非代償性增加:這類疾病的病人無血

氧飽和度減低，組織無缺氧，紅細(xì)胞生成素增加是與某些腫瘤或腎臟疾

患有關(guān)②真性紅細(xì)胞增多癥:是一種原因未明的以紅細(xì)胞增多為主的

骨髓增殖性疾病，目前認(rèn)為是多能造血干細(xì)胞受累所致.本病屬慢性和

良性增生，但具有潛在惡性趨向,部分病人可轉(zhuǎn)變?yōu)榘籽?

紅細(xì)胞及血紅蛋白減少:單位容積循環(huán)血液中紅細(xì)胞數(shù)，血紅蛋白量及

血細(xì)胞比容(Het)低于參考值低限,通常稱為貧血.以血紅蛋白為標(biāo)準(zhǔn)，成

年男性血紅蛋白＜120g/L,成年女性＜110g/L,即可認(rèn)為有貧血.臨床

上還根據(jù)血紅蛋白減低的程度將貧血分為四級:輕度:血紅蛋白〈參考

值低限至90g/L；中度:90?60g/L；重度:60—30g/L；極度:＜30g

/L.引起紅細(xì)胞及血紅蛋白減少的原因可概括為兩類:1生理性減少；2

病理性減少見于各種貧血.

按照病因和發(fā)病機(jī)制可將貧血分為三大類.1紅細(xì)胞生成不足(骨髓造血

障礙,細(xì)胞分化和成熟障礙),2紅細(xì)胞破壞過多(紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷［遺傳

性缺陷］，紅細(xì)胞外來因素［獲得性因素］)3失血(急性失血，慢性失血)

白細(xì)胞數(shù):成人(4-10)X1012/L；新生兒(15-20)X1012/L；6個月-2歲

(11-12)X1012/L

中性粒細(xì)胞增多(1)生理性中性粒細(xì)胞增多(2)病理性中性粒細(xì)胞增多

反應(yīng)性增多可見于:1急性感染或炎性2廣泛的組織損傷或壞死3急性溶

血4急性失血5急性中毒6惡性腫瘤7其他:類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，自身免疫性

溶血性貧血，以及痛風(fēng),嚴(yán)重缺氧細(xì)胞增多;應(yīng)用某些藥物如皮質(zhì)激素也

可引起增高.

異常增生性增多見于:1粒細(xì)胞白血病2骨髓增殖性疾病

中性粒細(xì)胞減少白細(xì)胞總數(shù)低于4X109/L稱為白細(xì)胞減少，其中主要

是中性粒細(xì)胞減少.當(dāng)中性粒細(xì)胞絕對值低于1.5X109/L,稱為粒細(xì)胞

減少癥；低于0.5X109/L時稱為粒細(xì)胞缺乏癥，其白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多低于

1X109/L.

引起中性粒細(xì)胞減少的病因1感染性疾病2血液系統(tǒng)疾病3物理,化學(xué)因

素4單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能亢進(jìn)5其他:系統(tǒng)性紅斑狼瘡，某些自身免

疫性疾病

中性粒細(xì)胞的核象變化中性粒細(xì)胞的核象是指粒細(xì)胞的分葉狀況，它

反映粒細(xì)胞的成熟程度，而核象變化則可反映某些疾病的病情和預(yù)后.

正常時外周血中中性粒細(xì)胞的分葉以3葉居多，但可見到少量桿狀核粒

細(xì)胞(1%-5%),桿狀核與分葉核之間的正常比值為1:13.如比值增大，即

桿狀核粒細(xì)胞增多，甚或出現(xiàn)桿狀核以前更幼稚階段的粒細(xì)胞,稱為核

左移.如分葉核粒細(xì)胞分葉過多，分葉在5葉以上的細(xì)胞超過3%時稱為

核右移.

淋巴細(xì)胞增多與減少的臨床意義1淋巴細(xì)胞增多病理性淋巴細(xì)胞增多

見于：(1)感染性疾病(2)腫瘤性疾病(3)急性傳染病的恢復(fù)期(4)移植排

斥反應(yīng)2淋巴細(xì)胞減少

網(wǎng)織紅細(xì)胞是晚幼紅細(xì)胞到成熟紅細(xì)胞之間尚未完全成熟的紅細(xì)胞,

胞質(zhì)中尚殘存多少不等的核糖核酸等嗜堿性物質(zhì).由骨髓進(jìn)入血液后,

約經(jīng)24-48小時殘存的嗜堿性物質(zhì)才完全消失，成為成熟紅細(xì)胞.

網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù):成人0.005-0.015(0.5%-1.5%,平均1%)；新生兒

0.02-0.06(2%-6%)；絕對值:(24-84)X109/L

臨床意義網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的臨床應(yīng)用及其意義1反映骨髓的造血功能

（1）網(wǎng)織紅細(xì)胞增多（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞減少2作為貧血治療的療效判斷和治

療性試驗(yàn)的觀察指標(biāo)缺鐵性貧血和巨幼細(xì)胞貧血3作為病情觀察的指

標(biāo)

紅細(xì)胞沉降率是指紅細(xì)胞在一定條件下沉降的速率.正常情況下，紅細(xì)

胞在血漿中具有相對的懸浮穩(wěn)定性，沉降極其緩慢.但在很多病理情況

下，血沉率可明顯增快.雖然血沉率測定屬非特異性試驗(yàn)，不能單憑檢驗(yàn)

結(jié)果作為確定任何疾病診斷的依據(jù)，但將其結(jié)果與其他臨床資料結(jié)合

考慮,仍有一定參考價(jià)值.

臨床意義:生理性變化;病理性變化（1炎癥性疾病2組織損傷及壞死3惡

性腫瘤4各種原因所致的高球蛋白血癥5貧血6高膽固醇血癥）

平均紅細(xì)胞容積MCV=每升血液中血細(xì)胞比容/每升血液中紅細(xì)胞數(shù)

=HctX1015/RBCX1012/L（fl-飛升）單位fl；參考值82-92fl,血細(xì)胞分析儀

80-100fl

止血，凝血和纖溶機(jī)制:正常止血機(jī)制，有賴于完整的血管壁，有效的血小

板，以及凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)之間的平衡,分別簡述如下.（一）血管壁的

作用（二）血小板的作用（三）凝血因子的作用1）外源性凝血途徑當(dāng)組織

和血管內(nèi)皮損傷后，釋出THTF與FVD或激活的FVDa形成復(fù)合

物,TF-FVIla復(fù)合物使FX激活為FXa.現(xiàn)認(rèn)為，血液凝固時，首先啟動外源

性凝血途徑.TF廣泛存在于各種組織中，因其含有大量磷脂，一旦進(jìn)入血

液可明顯促進(jìn)凝血反應(yīng)過程.2)內(nèi)源性凝血途徑當(dāng)血管壁損傷,內(nèi)皮下

組織暴露,血液中FX1I被內(nèi)皮下膠原激活為FXIla,少量FXIIa與高分子量

激肽原結(jié)合，使激肽釋放酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榧る尼尫琶?K與HMWK可迅速反

饋激活大量FXI1,FXIIa則激活FXLFXIa與鈣離子Ca2,激活FIX,FIXa與

Ca2+,FVUla,血小板第3因子(PF3)共同形成復(fù)合物，使FX激活為FXa.3)

凝血共同途徑指從FX被激活到纖維蛋白形成的過程.先由激活的FXa

與PF3—Ca2-FVa組成復(fù)合物,即凝血酶原酶，它將凝血酶原激活為凝血

酶(FIIa).FIIa功能是①使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體；②激活

EFXIIa使可溶性纖維蛋白單體(SFM)發(fā)生交聯(lián)，形成不溶性的穩(wěn)定的纖

維蛋白；③激活血小板；④激活FXI,FVH,FVD1,FV和纖溶酶原.(四)抗凝

血系統(tǒng)的作用1細(xì)胞抗凝作用2體液抗凝作用(五)纖維蛋白溶解(纖溶)

系統(tǒng)的作用體內(nèi)或體外的凝血塊可以被溶解，這由纖溶系統(tǒng)來完成.

血小板計(jì)數(shù)原理血小板計(jì)數(shù)是計(jì)數(shù)單位容積(L)周圍血液中血小板的含

量，可以采用鏡下目視法，目前多用自動化血細(xì)胞分析儀檢測.［參考

值］(100?300)X109/L

纖溶活性檢測1優(yōu)球蛋白溶解時間2血漿組織型纖溶醐原激活物活性測

定3血漿纖溶酶原活性測定4血漿纖溶酶原激活抑制物-1活性測定5血

漿a2-纖溶酶抑制物活性測定6血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)7血漿凝

血酶時間8血漿纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物測定9血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)

物測定10血漿D-二聚體測定11血漿纖維蛋白肽Bpl-42和Bpl5-42測定

血型是人體血液的一種遺傳性狀，各種血液成分包括紅細(xì)胞，白細(xì)胞，血

小板及某些血漿蛋白在個體之間均具有抗原成分的差異，受獨(dú)立的遺

傳基因控制.由若干個相互關(guān)聯(lián)的抗原抗體組成的血型體系，稱為血型

系統(tǒng).血型的概念僅系指紅細(xì)胞表面抗原的差異.最重要的是ABO血型

系統(tǒng),其次為Rh血型系統(tǒng).

ABO血型系統(tǒng)的抗原和抗體根據(jù)紅細(xì)胞表面是否具有A或B抗原（又稱

A或B凝集原，兩者均由H物質(zhì)轉(zhuǎn)變而來），血清中是否存在抗A或抗B

抗體（又稱抗A或抗B凝集素）,ABO血型系統(tǒng)可分為四型.紅細(xì)胞上具有

A抗原，血清中有抗B抗體為A型;紅細(xì)胞上有B抗原，血清中有抗A

抗體為B型；紅細(xì)胞上有A利n抗原,血清中不含抗A和抗B抗體者為

AB型；紅細(xì)胞上均不具有A和B抗原,而血清中有抗A利抗B抗體者

為。型.

ABO血型系統(tǒng)分型:血型A;紅細(xì)胞表面抗原-A;血清中的抗體-抗B；血

型BB抗A；血型AB,AB,無；血型Q無，抗A及抗B.

尿液:一般性狀檢查1尿量［原理］在尿形成過程中,腎小球?yàn)V過率和腎小

管重吸收起重要作用，兩者維持一定比例關(guān)系稱為球一管平衡，使每日

排出尿量保持于正常范圍.腎小球?yàn)V過率取決于腎血流量，腎小球?yàn)V過

膜的通透性及面積，腎小球囊內(nèi)壓力，血漿膠體滲透壓等因素.

正常人尿量為1000?2000ml/24h,平均1500ml.24小時尿量少于

400ml或每小時尿量持續(xù)少于17mi稱少尿；24小時尿量少于100ml稱

為無尿；多于2500ml/24h,稱多尿.

臨床意義(1)少尿或無尿:常見原因有①腎前性②腎性腎衰竭③腎后性

④假性少尿(2)多尿:暫時性多尿可見于飲水過多或應(yīng)用利尿劑后或輸

注生理鹽水,葡萄糖液過多及用某些藥物如咖啡因等；病理性多尿見

于:①內(nèi)分泌疾?、谀I臟疾?、劬裥远嗄?，常伴尿頻.

病理性尿色改變常見的有:(1)血尿:尿內(nèi)含一定量的紅細(xì)胞時，稱血尿.

出血量不多時可呈淡紅色(2)血紅蛋白尿:正常尿隱血試驗(yàn)陰性，為淡黃

色.(3)膿尿:若尿內(nèi)含有大量的膿細(xì)胞或細(xì)菌等炎性滲出物，排出的新鮮

尿液即可混濁.菌尿呈云霧狀，靜置后不下沉；膿尿放置可有白色云絮狀

沉淀.(4)乳糜尿:因乳糜液逆流進(jìn)入尿中所致，外觀呈不同程度的乳白

色.(5)膽紅素尿:尿內(nèi)含有大量結(jié)合膽紅素,振蕩后泡沫呈黃色.

化學(xué)檢驗(yàn)1尿蛋白［原理］在正常情況下，由于腎小球毛細(xì)血管濾過膜的

孑L徑屏障以及電