腹部病例分析課件

臨床資料女性，72歲主訴：上腹部疼痛不適5年現(xiàn)病史：入院前5年因上腹脹痛于外院行CT檢查，經(jīng)多院會(huì)診為胰腺炎。同年行膽囊及闌尾切除，術(shù)中胰腺情況不詳。入院前2年因上腹脹痛就診于254醫(yī)院，仍考慮為胰腺炎，行保守治療后好轉(zhuǎn)。入院前又因上腹脹痛，食欲減退就診于我院既往史：既往膽囊及闌尾切除術(shù)史，高血壓及糖尿病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史個(gè)人史：否認(rèn)外地久居史，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，否認(rèn)吸煙史，否認(rèn)飲酒史家族史：否認(rèn)遺傳病史及腫瘤病史

查體：

T36.7℃,P76bpmR16次/分,BP140/80mmHg?？魄闆r：全身皮膚黏膜無黃染，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹平坦，觸軟，劍突下及左下腹壓痛不定，無反跳痛、肌緊張，肝脾未及，腸鳴音正常實(shí)驗(yàn)室檢查CA19-9>1000U/mlCEA260ng/ml血常規(guī)（-）血尿淀粉酶（-）

(2006-5-10)CT平掃（10mm）(2006-5-10)肝動(dòng)脈期(10mm)門靜脈期（10mm）實(shí)質(zhì)期（10mm）（2009-6-10）CT平掃（5mm)(2011-4-4)CT平掃(5mm)（2011-9-14）平掃(5mm)（2011-9-14）肝動(dòng)脈期(5mm)實(shí)性部分強(qiáng)化值

41Hu（2011-9-14）門靜脈期(5mm)實(shí)性部分強(qiáng)化值

50Hu（2011-9-14）實(shí)質(zhì)期(5mm)實(shí)性部分強(qiáng)化值

57Hu冠狀位(5mm)2011-4-4平掃2006-5-102009-6-10平掃2006-5-10平掃肝動(dòng)脈期門靜脈期實(shí)質(zhì)期病例特點(diǎn)：老年女性,反復(fù)上腹痛腹脹5年，病變持續(xù)增大2011-9-14CT增強(qiáng)檢查手術(shù)記錄……胰腺彌漫增大，變硬，以頭頸部擴(kuò)大最明顯，隱約可見肝總動(dòng)脈被腫物頂起，尚能搏動(dòng)。胃底擴(kuò)張，含未通過食渣，考慮十二指腸梗阻……向右側(cè)掀起胰尾見脾動(dòng)脈完全為腫物包嵌，無搏動(dòng)，胰頸后腫物環(huán)箍門靜脈，行腫物切除術(shù)……（×40）（×100）病理送檢部分胃、十二直腸、胰腺和大網(wǎng)膜標(biāo)本，胰腺大小11×7×4cm，胰腺切面見一腫物，大小約7.5×5×4.5cm病理診斷：1.胰腺導(dǎo)管腺癌，高-中分化，部分為粘液腺癌，侵出胰腺被膜，侵及膽總管壁外膜，侵至十二指腸深肌層；免疫組化染色示：癌細(xì)胞呈CK8/18和CK19陽性，Syn、CgA和α-1-ACT非特異性陽性2.胃斷端及十二指腸斷端未見癌侵及；膽總管斷端腺體中度非典型增生3.胰周淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌（0/10）；（腹腔淋巴結(jié)）檢材為癌結(jié)節(jié)4.大網(wǎng)膜未見癌侵及胰腺癌

（pancreaticcarcinoma）

胰腺癌是胰腺最常見的腫瘤，絕大多數(shù)起源于胰管上皮細(xì)胞，大多發(fā)生于胰頭臨床表現(xiàn)主要為腹痛、黃疸、納差、體重減輕和腰背部疼痛手術(shù)治療，但5年生存率低胰腺癌：TNM分期腫瘤（T）

Tx原發(fā)癌未能評估

Tis原位癌

T1腫瘤直徑≤2cm，局限在胰腺內(nèi)

T2腫瘤＞2cm，局限在胰腺內(nèi)

T3腫瘤超出胰腺，但未累及腹腔干或SMAT4腫瘤累及腹腔干或SMA淋巴結(jié)（N）

Nx區(qū)域淋巴結(jié)未能評估

N0無區(qū)域淋巴結(jié)累及

N1累及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（M）

Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移未能評估

M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

胰腺腫塊腫塊內(nèi)低密度胰管擴(kuò)張膽管擴(kuò)張肝轉(zhuǎn)移胰尾萎縮淋巴結(jié)腫大側(cè)支循環(huán)形成腹水腎筋膜增厚胰腺鈣化胰腺癌CT主要征象腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈受累MRI表現(xiàn)

T1WI：相對低信號(hào)T2WI：等或稍高信號(hào)DWI：高信號(hào)

CE-MRI：低信號(hào)MRCP：膽管狹窄和/或胰管擴(kuò)張、中斷鑒別診斷慢性胰腺炎自身免疫性胰腺炎胰腺囊性腫瘤漿液性囊腺瘤黏液性囊腺瘤/癌胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤慢性胰腺炎(chronicpancreatitis

)由于膽道疾病或酒精中毒等因素導(dǎo)致的胰腺實(shí)質(zhì)進(jìn)行性損害和纖維化，常伴鈣化、假性囊腫及胰島細(xì)胞減少或萎縮影像學(xué)表現(xiàn)

1.胰腺體積變化

2.導(dǎo)管穿越征

3.胰腺實(shí)質(zhì)鈣化

4.假性囊腫光滑逐漸變細(xì)的胰管及膽管穿越腫塊慢性胰腺炎癌變的發(fā)生機(jī)制正常：10/10萬慢性胰腺炎胰腺癌腹痛、腰痛等臨床癥狀較輕較重膽總管及胰管CBD或MPD無擴(kuò)張；或?qū)Ч艽┰秸?；或胰?dǎo)管不規(guī)則，常呈串珠樣；雙管征；光滑擴(kuò)張胰管的突然中斷；遠(yuǎn)端胰腺腺體的萎縮典型表現(xiàn)鈣化；胰腺周圍假性囊腫周圍血管、臟器侵犯及轉(zhuǎn)移CA19-9正?；蜉p度增高明顯增高周圍血管及臟器侵犯極少多見（套袖征）CE-CTCE-MRI強(qiáng)化較均勻；峰值較早乏血供,僅輕度強(qiáng)化,可見低密度區(qū)；峰值較晚（150~180s）PET-CT88%無濃聚98%有攝取增加自身免疫性胰腺炎

（autoimmunepancreatitis,AIP)無明確的病因，約60％的AIP患者同時(shí)合并其他自身免疫性疾病黃疸是其常見表現(xiàn)診斷要點(diǎn)：胰腺局灶性或彌漫性增大，包膜；高丙種球蛋白血癥和IgG升高，碳酸酐酶（CA）II抗體升高；免疫組化淋巴細(xì)胞與漿細(xì)胞浸潤；胰外損害影像表現(xiàn)：US：胰腺彌漫性低回聲腫大（“臘腸樣”改變）CT：胰腺局灶性或彌漫性增大，胰周包膜樣環(huán)狀低密度，鈣化和假囊腫少見增強(qiáng)時(shí)早期及延遲期均勻一致強(qiáng)化

MRCP或ERCP：MPD節(jié)段或彌漫狹窄（導(dǎo)管穿越征）

CT表現(xiàn)自身免疫性胰腺炎

胰腺癌動(dòng)脈期均勻強(qiáng)化不均勻強(qiáng)化延遲期均勻強(qiáng)化不均勻強(qiáng)化胰周包膜有無胰尾萎縮少見多見囊變少見多見鈣化少見多見MRI表現(xiàn)自身免疫性胰腺炎胰腺癌胰管導(dǎo)管穿越征完全梗阻膽總管狹窄完全梗阻主胰管遠(yuǎn)端擴(kuò)張

≤4mm>4mm低信號(hào)胰周包膜有無DWI高信號(hào)彌漫性較局限ADC值較低更低女，46y，自身免疫性胰腺炎女，62y，自身免疫性胰腺炎

男，81y，胰腺腺癌胰腺囊腺瘤通常認(rèn)為其起源于胰腺大導(dǎo)管的上皮細(xì)胞,約有20%合并肝腎囊腫漿液性囊腺瘤CT表現(xiàn)：呈小囊型，典型表現(xiàn)為蜂窩狀、海綿狀，中央部分可見纖維瘢痕伴或不伴鈣化黏液性囊腺瘤CT表現(xiàn)：可為大單囊（直徑>2cm)或多囊水樣低密度,壁厚薄不均，可見壁結(jié)節(jié),增強(qiáng)后囊壁及分隔可不規(guī)則強(qiáng)化胰腺囊性病變模式圖漿液性囊腺瘤（serouscystadenoma）歲，男68黏液性囊腺瘤(mucinouscystadenoma)女，46y，黏液性囊腺瘤囊腺癌(cystadenocarcinoma)囊腺癌多由黏液性囊腺瘤惡變而來囊壁不規(guī)則增厚、結(jié)節(jié)樣突起、囊壁不清晰互相融合、囊性病變出現(xiàn)實(shí)性腫塊提示胰腺癌的可能,囊壁及間隔的鈣化常提示為惡性，鄰近器官邊緣受侵、脂肪間隙消失甚至肝內(nèi)轉(zhuǎn)移是診斷囊腺癌的可靠征象黏液性囊腺癌

女，55y胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(IPMT)主胰管型；分支胰管型；混合型CT：表現(xiàn)為大囊型，通常表現(xiàn)為單囊典型部位（鉤突）、典型表現(xiàn)（腫瘤遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張并往往不規(guī)則）及與胰管相通，有助于診斷增強(qiáng)掃描：尤其是動(dòng)脈期可見腫瘤壁和/或分隔呈不規(guī)則強(qiáng)化MRI：表現(xiàn)為T2上高信號(hào)囊性腫物，內(nèi)壁上見多個(gè)略低信號(hào)的結(jié)節(jié)，也可見分隔，外壁較光整MRCP、ERCP能較好顯示囊腔與胰管相通男，56y，主胰管型IPMT小結(jié)

慢性胰腺炎患者胰腺癌發(fā)病率明顯升高，因此慢性胰腺炎患者檢查時(shí)應(yīng)注意有無合并胰腺癌，及早發(fā)現(xiàn)胰腺癌對其治療有重要意義不典型的胰腺癌影像學(xué)診斷時(shí)還應(yīng)注意與囊腺瘤、囊腺癌及導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤等其他疾病相鑒別參考文獻(xiàn)MiuraF,TakadaT,AmanoH.etal.Diagnosisofpancreaticcancer.HPB.2006;8:337–342.doi:10.1080/13651820500540949MotosugiU,IchikawaT,MorisakaH.etal.Detectionofpancreaticcarcinomaandlivermetastaseswithgadoxeticacid-enhancedMRimaging:comparisonwithcontrast-enhancedmulti-detectorrowCT.Radiology.2011Aug;260(2):446-53.Epub2011Jun21ParkHS,LeeJM,ChoiHK,HongSH,HanJK,ChoiBI.Preoperativeevaluationofpancreaticcancer:comparisonofgadolinium-enhanceddynamicMRIwithMRcholangiopancreatographyversusMDCT.JMagnResonImaging.2009;30:586–595.doi:10.1002/jmri.21889.HuangWC,ShengJ,ChenSY,LuJP.Differentiationbetweenpancreaticcarcinomaandmass-formingchronicpancreatitis:Usefulnessofhighbvaluediffusion-weightedimaging.JDigDIS.2011Oct;12(5):401-8.doi:10.1111/j.1751-2980.2011.00517.xMuhiA,IchikawaT,MotosuqiUetal.Mass-FormingAutoimmunePancreatitisandPancreaticCarcinoma:DifferentialDiagnosisontheBasisofComputedTomographyandMagneticResonanceCholangiopancreatography,andDiffusion-WeightedImagingFindings.JMagnResonImaging.2011Nov8.doi:10.1002/jmri.22881CavestroGM,ComparatoG,NouvenneA,SianesiM,DiMarioF.Theracefromchronicpancreatitistopancreaticcancer.JOP.2003;4:165–168.JuraN,ArcherH,Bar-SaqiD.Chronicpancreatitis,pancreaticadenocarcinomaandtheblackboxinbetween.CellRes.2005Jan;15(1):72-7SahaniDV,KadavigereR,SaokarA,Fernandez-delCastilloC,BruggeWR,HahnPF.Cysticpancreaticlesions:asimpleimaging-basedclassification