心內(nèi)科主治醫(yī)師考試資料

心內(nèi)科主治醫(yī)師考試整理資料

心血管內(nèi)科

考綱

五、心力衰竭（掌握）：病因和病理生理；

六、高血壓?。ㄕ莆眨撼Ｒ姴∫蚝徒祲核幬飸?yīng)用；

七、冠心?。ㄕ莆眨?/p>

（1）心絞痛的發(fā)病機(jī)制；

（2）急性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制；

八、心臟瓣膜病（掌握）：病因；

九、心律失常（了解）：心律失常藥物的作用機(jī)制。

相關(guān)專業(yè)知識(shí)

1、心力衰竭（掌握）

（1）臨床癥狀；（2）診斷要點(diǎn)；（3）輔助檢查；（4）治療要點(diǎn)

2、高血壓?。ㄕ莆眨?/p>

（1）臨床癥狀；（2）診斷要點(diǎn)；（3）輔助檢查；（4）治療要點(diǎn)

3、冠心病（掌握）

（1）危險(xiǎn)因素；（2）分型；（3）輔助檢查；（4）心電圖和血清心肌

酶學(xué)改變；（5）治療要點(diǎn)

4、心臟瓣膜病（掌握）

（1）臨床癥狀；（2）診斷要點(diǎn)；（3）X線和超聲心動(dòng)圖檢查；（4）治

療要點(diǎn)

5、心律失常（掌握）

（1）臨床癥狀；（2）診斷要點(diǎn)；（3）心電圖表現(xiàn)；（4）治療要點(diǎn)

6、心肌疾?。ㄕ莆眨?/p>

（1）臨床癥狀；（2）診斷要點(diǎn)；（3）X線、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查;

（4）治療要點(diǎn)

心力衰竭

★病例題：①勞力性呼吸困難+夜間憋醒+不能平臥=左心功能不全

②頸靜脈充盈+肝大和肝頸靜脈反流征陽性+雙下肢水腫=右心功能不

全

③高血壓+呼吸困難（活動(dòng)后、夜間陣發(fā)、端坐呼吸）+左心擴(kuò)大=左心衰

④水腫（踝水腫、重度水腫、四肢凹陷性水腫、體重增加）+胸腔積液+

肝大、肝頸征（+）=右心衰

—*、病因與誘因

①心力衰竭是出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，因此心力衰竭

又稱充血性心力衰竭；無論左心衰、還是右心衰都是被動(dòng)性淤血；心力衰

竭早期由于心肌收縮代償，心排出量可維持在正常范圍內(nèi)。②舒張期心

力衰竭：左室充盈受損，使肺靜脈壓增高，回流受阻而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血，

見于冠心病和高心病所致左心室肥厚、肥厚型心肌病。舒張性心衰一般先

于或同時(shí)與收縮功能障礙出現(xiàn)，不會(huì)晚于收縮功能障礙出現(xiàn)，心搏出量降

低，但代表收縮功能的射血分?jǐn)?shù)（LVEF）可正常。臨床特點(diǎn)：心肌肥厚；

心腔大小正常；左心室射血分?jǐn)?shù)正常；左室舒張期充盈降低；左室舒張末

壓力增高（人峰＞￡峰）。

1、基本病因：記憶：前夫(前負(fù)荷)，后夫(后負(fù)荷)，不給力(心

肌收縮力減弱)。

(1

最常見的病因。

(2)

?

(3)1

2)

3?★解題注意：心室舒張末期壓、心室舒張末期容積、心室舒張末期

充盈量含義相當(dāng)，都指前負(fù)荷。

解題思路:腔靜脈f右房三尖瓣一右室f肺動(dòng)脈f肺f肺靜脈f左

房一二尖瓣一左室f主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈2o

3的直接原因。

▲注：①冠心病、心梗是心衰最常見原因；②冠狀動(dòng)脈硬化是心梗最

常見原因；

③呼吸道感染最常見、最重要的誘因；④房顫誘發(fā)心衰最重要的心律

失常。

★概念：

?心排出量與心臟前后負(fù)荷、心率、心肌收縮力、回心血量有關(guān)，與

心房大小、動(dòng)脈血壓無關(guān)。

?全身血管阻力由動(dòng)脈口徑?jīng)Q定；靜脈系統(tǒng)容納全身60?70%的循環(huán)

血量；腎血流量為心排出量的20%。

二、病理生理

★收縮性心力衰竭：收縮末期心室容量減小、射血分?jǐn)?shù)降低、代償性

心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、心排出量下降。

（二）舒張功能不全：主動(dòng)舒張功能障礙；心室肌順應(yīng)性下降，心室

充盈障礙。

三、心衰分類及分級(jí)

★知識(shí)點(diǎn)：

?高排出量心衰常見于甲亢、動(dòng)靜脈瘦、腳氣病、貧血和妊娠；低排

出量型心衰常見于心肌病，心臟瓣膜病。？無癥狀心衰是左室已有功能不

全，射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降至正常50%以下而無心衰癥狀的階段。無心衰癥

狀的原因是交感-腎上腺素系統(tǒng)調(diào)節(jié)的結(jié)果，因此有神經(jīng)內(nèi)分泌激活。

?腳氣病：小血管擴(kuò)張、周圍血管阻力降低、血循環(huán)加速、使回心血

量f、排出量3

2、心衰的發(fā)展階段分級(jí)：

階段A：有心力衰竭危險(xiǎn)（如有高血壓、心絞痛、代謝綜合征、使用

心肌毒性藥物），無心臟結(jié)構(gòu)性病變。階段B：有心臟結(jié)構(gòu)性病變，如左

室肥厚，LVEF降低，但無心力衰竭癥狀。

階段C：有心力衰竭癥狀并有心臟結(jié)構(gòu)病變。

階段D：終末期病人，難治性心力衰竭。

3、心衰的分度一6分鐘步行試驗(yàn)：評(píng)定慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)耐力的方法。

平直的走廊，快走6分鐘的步行距離。輕度心衰：行走距離426

?550m；中度心衰：150?425m；重度心衰：<150mo

三、1、泵衰竭Killip分級(jí)：記憶：有急性心梗的就要快（K）搶救，

為Killipo

I級(jí)：無肺部啰音和第三心音；

n級(jí)：肺部啰音＜1/2肺野；有左心衰竭；（兩肺底）

in級(jí)：肺部啰音>；i/2（急性肺水腫）；（兩肺滿布）w級(jí)：心源性

休克（血壓小于90/60mmHg）

Killip分級(jí)記憶：1無2啰半；3腫4休克；

注意：心梗的臨床表現(xiàn)：疼痛是心梗最早、最突出的癥狀。必須有這

個(gè)癥狀。

2、用NYHA分級(jí)（用于心衰無心梗）：美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)

記憶：沒有心?；蛘卟皇羌毙缘木褪荖。心梗，為NYHA。

I級(jí)：【爬樓能爬頂樓】一般活動(dòng)不產(chǎn)生氣促等不適。

II級(jí)（心衰I度）：【快速走路、爬樓梯】日常活動(dòng)產(chǎn)生氣促等不適,

休息正常。

in級(jí)（心衰n度）：【走路】小于日常活動(dòng)就產(chǎn)生不適。

w級(jí)（心衰in度）：【在底樓喘氣】休息時(shí)就有不適。

NYHA分級(jí)記憶：1無2輕3明顯；4級(jí)不動(dòng)也困難（不能平臥）

四、慢性心力衰竭

★記憶：？右心衰的體征：三水兩大及其他。三水：水腫、胸水、

腹水兩大：肝腫大和壓痛、頸靜脈充盈或怒張其他：右心奔馬律、收縮

期吹風(fēng)性雜音、紫維o

?右心衰和肝硬化的主要鑒別點(diǎn)：頸靜脈怒張、肝頸回流征陽性。右

心衰和心包積液的最可靠的鑒別是奇脈。？雙下肢水腫的病因：右心衰、

舒張性心力衰竭、腎實(shí)質(zhì)疾病、心包積液。

鑒別：

:右心衰

:左心衰

3、全心衰：左心衰+右心衰=全心衰

左、右心衰的臨表同時(shí)存在可考慮全心衰。繼發(fā)于左心衰而形成的全

心衰，左心衰肺淤血的癥狀減輕，要考慮并發(fā)右心衰。胸腔積液更多見于

全心衰時(shí)，以雙側(cè)多見，如為單側(cè)則以右側(cè)更為多見，可能與右膈下肝淤

血有關(guān)。

★鑒別診斷：

★知識(shí)點(diǎn)：

交替脈（指脈律正常而脈搏強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的一種病理現(xiàn)象，以坐位時(shí)

明顯，往往提示左心功能不全）一左心衰、高心病、主狹、主閉、急性心

肌梗死、擴(kuò)張型心肌??；

奇脈（吸氣時(shí)脈搏顯著減弱或消失，又稱吸停脈。多由于心包腔內(nèi)

壓力升高）一大量心包積液、右心衰（合并心包積液）、縮窄性心包炎、

肺氣腫、支氣管哮喘；

水沖脈（緊握病人手腕掌面，將其手臂過頭，則有明顯的急促有力的

沖擊感。系脈壓差增大所致）一

甲亢、腳氣病、嚴(yán)重貧血、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

五、實(shí)驗(yàn)室檢查

X線：肺淤血程度可反應(yīng)左心衰的嚴(yán)重程度。對(duì)未經(jīng)治療的患者，x

線檢查結(jié)果正常時(shí)最有助于排除心力衰竭。

肺淤血（特征性）一肺靜脈壓＞25?30mmHg,可出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎

（KerleyB線）

急性肺泡性肺水腫一肺門“蝴蝶影”。

肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）是反映左心功能不全的最佳指標(biāo)，正常6?

12mmHg,左心衰時(shí)升高。

中心靜脈壓（CVP）正常6~12mmHg,右心衰時(shí)升高。

1

遠(yuǎn)曲小管。

【氨苯蝶咤（保鉀）、阿米洛利（保鉀）】

★高血壓性心臟病導(dǎo)致舒張功能障礙，引起右心衰，首選利尿劑氫氯

睡嗪。房顫發(fā)作應(yīng)控制心室率。

擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈（副作用氟化物中毒）

適應(yīng)癥：

①高血壓引起的急性左心衰

②晚期心力衰竭患者。

起始劑量0.3ug/（Kg.min）,最大不超過10ug/（Kg.min）0

最常見的副作用是低血壓，要與多巴酚丁胺合用。

2）硝酸酯類（硝酸甘油）：主要擴(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈，降低前負(fù)荷。

初始滴速為10ug/min微克

3）硫氮喋酮、酚妥拉明：主要擴(kuò)張動(dòng)脈，降低后負(fù)荷。

4）AC日（普利家族）：降低死亡率，擴(kuò)血管，抑制水、鈉潴留，抑制

交感張力，防止心室重塑。小劑量開始。ACEI類適應(yīng)癥：1、心衰伴有高

血糖；2、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚（左心室）；3、慢性心衰患者。

禁忌癥：低血壓；雙腎動(dòng)脈狹窄；無尿性腎衰竭（血肌醉>225umol/L）；

血鉀>5.5mmol/L；妊娠哺乳期婦女。

記憶：腎衰，腎窄，高鉀，低壓和孕婦

5）血管緊張素H受體拮抗劑（ARB

）：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受AC日的患者，替代AC日治療。

禁忌癥：對(duì)于那些依賴升高的左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜

病，如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強(qiáng)

效血管擴(kuò)張劑。

記憶歌訣：二窄一梗阻（二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄及左心室流出道

梗阻）

心室率快速的房顫患者特別有效）

藥理作用：抑制心肌細(xì)胞膜上Na-K-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na升高、K降

低，Na與Ca交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca升高，從而正性肌力、抑制傳導(dǎo)（房室交

界區(qū)自律性）、直接興奮迷走神經(jīng)。地高辛（2.4ng/ml過量）、毛花昔C（西

地蘭）（速效）：心衰伴快速房顫者、毒毛旋花子昔K（速效）：冠心病心衰。

1①②（舒張性心衰禁用、快速心率者效果更好）2）禁忌癥：（每年

必考1分）

①預(yù)激合并房顫；

②二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯；

③病竇;

④單純性舒張性心衰如肥厚型心肌?。恍陌s窄導(dǎo)致的心衰。

⑤單純二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰的患者一；

⑥急性心梗24小時(shí)內(nèi)，除非合并房顫或（和）心腔擴(kuò)大；

⑦洋地黃中毒或過敏時(shí)；

⑧血鉀低于3.5mmol/L；

⑨心率低于60次/分。

記憶歌訣：肥厚梗阻二尖窄

急性心梗伴心衰二度高度房室阻預(yù)激病竇不應(yīng)該。

3）洋地黃中毒：（必考點(diǎn)、死記）

用洋地黃期間心室率突然變得規(guī)整時(shí)（心率小于60,節(jié)律規(guī)整），應(yīng)

警惕中毒的可能，要立即停藥。誘發(fā)

?心率：顯著是竇性心動(dòng)過緩，也可竇性行動(dòng)過速；

?期前收縮：最多見且最具診斷價(jià)值。以室性期前收縮多見，可呈多

發(fā)、多形或多源性；

?各種異位心律：如房撲、房顫、室上速、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速、

室性心動(dòng)過速、雙向性心動(dòng)過速。？各種傳導(dǎo)阻滯：以房室傳導(dǎo)阻滯最多

見，可以不完全性到完全性。

⑤肺心病心衰使用洋地黃，易容易中毒。

②胃腸道反應(yīng)：?厭食是最早表現(xiàn)

③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：?黃視、綠視、視力模糊（黑朦）。

④心電圖：快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯，伴有?ST-T改變魚鉤樣改

變明任何問題，只能說明患者使用過洋地黃類制劑，不能認(rèn)為中毒，不用

停藥）

4）中毒處理：+++++2+2+

）

室上性）

1）多巴酚丁胺（B受體激動(dòng)劑）：增加室性心律失常和死亡率。

2）米力農(nóng)：有增加心臟猝死的可能性，短期用于難治性心衰，不宜

長(zhǎng)期用。

美托洛爾、降低死亡率。①起始和治療期間，必須強(qiáng)調(diào)“體重恒定”，

即無明顯液體潴留，且利尿劑已維持在最合適的劑量。尤其是擴(kuò)張型心肌

病并發(fā)的心衰，不但能控制心衰而且能延長(zhǎng)患者存活時(shí)間，降低致殘率、

住院率、減少心室重構(gòu)。②副作用及禁忌癥：急性心衰禁用。

?抑制心肌（心動(dòng)過緩、二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯禁用）：能使

心力衰竭惡化，心衰有癥狀者不能用，

目前只有

比索洛爾、卡維地洛和美托洛爾：心衰穩(wěn)定后，從小劑量來時(shí)癥狀,

改善在用藥2?3個(gè)月后出現(xiàn)。?禁忌癥：支氣管痙攣性疾病。如COPD、

支氣管哮喘（誘發(fā)哮喘）。

★記憶：①對(duì)提高急性心肌梗死生存率無影響藥物一硝酸酯類。

②對(duì)提高慢性心力衰竭生存率無明顯作用一鈣通道拮抗劑。

③對(duì)降低慢性心力衰竭總死亡率有肯定作用一血管緊張素轉(zhuǎn)換抑制

劑。

④不能降低慢性心力衰竭總死亡率藥物一洋地黃。

⑤能抑制心室重構(gòu)一ACEI、B阻滯劑。

★B受體激動(dòng)劑：多巴酚丁胺；B受體阻滯劑：倍他樂克；a受體阻

滯劑：酚妥拉明。

三、頑固性心衰的定義及對(duì)策

1、定義：頑固性心衰又稱難治性心衰，是指盡管經(jīng)AC日合（或）其

他血管擴(kuò)張劑，以及利尿劑和洋地黃系統(tǒng)治療，癥狀仍不能緩解。

2

五、急性心衰：

由心肌梗死引起（廣泛前壁心肌梗死最常見）；

兩肺可聞及干啰音、喘鳴音和細(xì)濕啰

2、發(fā)病機(jī)制：心臟收縮力突然減小一心排出量下降一肺靜脈壓增高

一肺毛細(xì)血管增高（并非小動(dòng)脈）一血管內(nèi)的液體滲透到肺間質(zhì)和肺泡一

形成急性肺水腫。

3（1

（250%酒精代替。

（3

不全者，屬禁忌。

（4）吠塞米20?40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完（最有效也是主要方法）。

鼠化物中毒，連續(xù)使用不超過24h。

記?。盒乃?高血壓=硝普鈉（考點(diǎn)）

心源性休克

一、概念：心臟在短時(shí)間內(nèi)心排出量急劇降低導(dǎo)致各器官嚴(yán)重灌注不

足，引起全身微循環(huán)障礙，出現(xiàn)缺血、缺氧、代謝障礙及臟器損害為特征

的綜合征。

二、病因：

1、急性心臟收縮力下降。急性廣泛前壁心肌梗死，重癥心肌炎；

2、急性心臟充盈或搏血障礙。大面積急性肺栓塞；

3、嚴(yán)重心律失常。室撲、室顫；

4、心臟直視手術(shù)后。

三、診斷：有基礎(chǔ)病變存在，出現(xiàn)綜合血壓下降和周圍循環(huán)障礙（四

肢末梢發(fā)涼、脈搏細(xì)弱）。

心律失常

1、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)，房室結(jié)，房室束，左右房室束支，蒲肯

野纖維（傳導(dǎo)最快），心室?。o自律性），其中有一個(gè)部分出問題，導(dǎo)致

心律失常。正常心率起源于竇房結(jié)，稱為竇性心律。波形P波P形態(tài)PR

間期QRS波群QRS波形QRS波幅J點(diǎn)ST段

代表的意義心房除極

I、II、aVF、V4?V6向上，aVR向下心房開始去極到心室開始去極

心室肌去極全過程

沒有電軸偏移情況下，I、II、III主波向上6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.5mV,6

個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)20.8mVQRS的終末與ST段起始的交點(diǎn)心室緩慢復(fù)極過程

臨床正常值

Wo.12s,<0,25/0.20mV（肢/胸導(dǎo)聯(lián)）

0.12~0.20s

<0,12s,<1,0/2.5mV（V1/V5）-

否則為低電位

一般在等電位上，可隨ST移位任何導(dǎo)聯(lián)下移W0.05mV

V1-V2上移<0.3mV；V3W0.5mVV4-V6上移〈O.lmV

T波QT間期U波

心室快速復(fù)極過程時(shí)的電位變化心室后繼電位，產(chǎn)生機(jī)制不明

振幅》同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10明顯增高見于低K+

心室肌去極和復(fù)極全過程。長(zhǎng)短與心率快慢有關(guān)0.32?0.44s

★記住心電圖的一些正常值：

1、P波：3X2.5格（半個(gè)大格）；2、QRS波：3X10/25格（2/5個(gè)大

格）。3、RR間距：HR=1500/RR橫格數(shù)。正常（15?25橫格）。解題步

驟：

1、心律整齊：正常、竇速、竇緩、室上速；心室肥厚；心肌缺血、

心梗；左右束支阻滯、一三度房室傳導(dǎo)

阻滯。

?P波、ST：小三大五竇速緩，三五之間無異變；一度三度阻滯劑，缺

血梗死ST；P波缺如室上速，心律整

齊難不住。

?QRS：VI和V5區(qū)分右和左，VI上為右，V5上為左；寬大是完束，

高尖為室肥。

2、心律不齊：房性（房早、房顫）；室上速；室性（室早、室速、室

顫）；二度房室傳導(dǎo)阻滯。？P波、ST：房早室早瞥一眼，室速室顫怪簡(jiǎn)單；

房顫P波月亮彎，二度阻滯不難看。

治療：無心動(dòng)過緩相關(guān)癥狀（暈厥，活動(dòng)耐力下降及心肌缺血等）的

患者，不需治療，僅需定期觀察。

1.2.

病因：見于正常人、運(yùn)動(dòng)員或睡眠狀態(tài)，急性下壁心肌梗死、甲低、

阻塞性黃疸。

治療：大于50次/分，無癥狀無需治療，去病因誘因。有癥狀可用阿

托品，異丙腎，嚴(yán)重的用起搏器。

四.房性期前收縮（房早）：

Pz-R>0.12s,QRS波型態(tài)正常，<2PP。其后有一不完全性代償間歇。

治療：偶發(fā)房早不用治療，頻發(fā)無癥狀不需藥物。癥狀明顯或伴室上速時(shí)

可用B阻滯劑、普羅帕酮。

五.室早：（期前收縮最常見）無P,畸R,T反，=2PP（無畸必反）。

其后有一完全性代償間歇。室性并行心律是室性期前收縮的特殊類型。病

因：冠心病，心瓣膜病，高血壓，心肌病，甲亢，洋地黃中毒和低血鉀。

心電圖特點(diǎn)：QRS波群提前出現(xiàn)，呈寬大畸形，其前無p波，時(shí)限超

過0.12秒。

記憶歌訣:室早一出現(xiàn)，周期必提前（QRS波群提前出線），QRS寬大

又畸形，他與p波不相干。

治療:

1）沒有器質(zhì)型心臟病，偶發(fā)室早，無需治療，觀察。

2）（考點(diǎn)）心肌梗死并室早或室速、室顫，治療都首選利多卡因3）

如果并發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙用電復(fù)律。

六.陣發(fā)性室上速（室上速）：發(fā)生在竇房結(jié)部位的心動(dòng)過速為竇速

室上速的特點(diǎn)：

心律絕對(duì)

4）治療：

）0⑤預(yù)防室上速發(fā)作的最好方法：?射頻消融（金標(biāo)準(zhǔn)）

七.室速（?？键c(diǎn)）

1）病因：?最常見于冠心病特別是急性心梗后最常見。

2）分類：分界：30秒。

持續(xù)性室速：（時(shí)間>30秒或<30秒，但出現(xiàn)了血流動(dòng)力學(xué)障礙）。

最易促發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙和心肌缺血。非持續(xù)性：時(shí)間<30秒，無明顯

癥狀。

3

4【特殊類型的室性心動(dòng)過速】

一、加速性心室自主節(jié)律（緩慢型室速）：本型室速常發(fā)生于急性心

肌梗死再灌注、心臟手術(shù)、心肌病、風(fēng)濕熱與洋地黃中毒。心電圖表現(xiàn)為

連續(xù)發(fā)生起源于心室的QRS波群，心率60?110次/分，心動(dòng)過速的開始

和終止呈漸進(jìn)性，由于心室與竇房結(jié)兩個(gè)起搏點(diǎn)輪流控制心室節(jié)律，融合

常出現(xiàn)于心律失常的開始與終止加快竇性頻率或心房起搏可消除本型室

速。

二、尖端扭轉(zhuǎn)型室速：尖端扭轉(zhuǎn)是多形性室性心動(dòng)過速的一個(gè)特殊類

型，因發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電位線連

續(xù)扭轉(zhuǎn)得名。頻率200?250次/分，QT間期＞0.5s。U波顯著。當(dāng)室性

期前收縮發(fā)生在舒張晚期、落在前面T波的終末部可誘發(fā)室速。不宜應(yīng)用

IA類或m類藥物，可使QT間期更加延長(zhǎng)。先天性長(zhǎng)QT間期綜合征治療

應(yīng)選用B受體阻滯劑。對(duì)于基礎(chǔ)心室率明顯緩慢者，可起搏治療，聯(lián)合應(yīng)

用8受體阻滯劑。不宜選用普羅帕酮。

八

房顫的特點(diǎn)：

治療：

1.急性房顫：,3個(gè)月以內(nèi)。

1）初次發(fā)作無需藥物治療、觀察。

2）如果發(fā)作沒有停止用藥治療：首選胺碘酮?目的減慢心室率。

方法有2：

1.

2.

2.電復(fù)律：血壓下降用電復(fù)律。電復(fù)律之前要抗凝，口服華法林

（首選）或者肝素。

INR：口服華法林的抗凝效果如何，

用INR（凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率）來監(jiān)測(cè)。

①房顫持續(xù)

48小時(shí)以上，在復(fù)律前要持續(xù)抗凝3周，復(fù)律成功后繼續(xù)服用華法林

4周。

九、室顫

嚴(yán)重缺氧缺血，預(yù)激綜合征合并房顫伴極快心室率，電擊傷。

臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失，抽搐，呼吸停頓甚至死亡，血壓為零。

病因：

?組織病和原發(fā)性傳導(dǎo)束退化癥。

秒，QRS波沒有脫落。運(yùn)動(dòng)員好發(fā)，一般無法診斷。

P波不能下傳到心室，相鄰RR

二度II型：心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯，P波后QRS

比例3：1；長(zhǎng)的P-P間期與短的P-P間期之間有成倍數(shù)的關(guān)系。

歌訣：PR差不多

三度：

35.三度最易并發(fā)阿-斯綜合征。

阻滯的部位在房室結(jié)，心室率40~60次/分；如位于浦肯野，心室率

<40次/分。

心電圖特點(diǎn)：三度阻滯各顧各，P波QRS波均規(guī)則，不相關(guān)。

治療：

一度和二度I型：無需治療。

二度II型及三度：1.阿托品只可用于阻滯部位位于近端:即房室結(jié)、

竇房結(jié)心率>40；

2.異丙腎上腺素可用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯。

3.?首選起搏器：心室率緩慢者。（常考點(diǎn)）

臨時(shí)和永久起搏器的使用：年輕的用臨時(shí)起搏器，年老的用永久起搏

器。

★健康人可有不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；也可胸骨左緣2級(jí)收縮期吹

風(fēng)樣雜音。

H■"一1、房撲

1、病因：可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者，也可見于一些心臟病患者（風(fēng)

心、冠心、高心、心肌病等）。

2、臨床表現(xiàn)：有不穩(wěn)定的傾向，可恢復(fù)竇性心律或進(jìn)展為心房顫動(dòng)，

心率可快可慢，可規(guī)則可不規(guī)則。按摩頸動(dòng)脈竇能突然成比例減慢房撲的

心室率，停止按摩后又恢復(fù)至原先心室率水平。

3、心電圖特征為：①P波消失，規(guī)律鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），撲動(dòng)波

之間等電線消失，在H、III、aVF導(dǎo)聯(lián)最為明顯。典型房撲的心房率通常

為250?300次/分。

②心室率規(guī)則或不規(guī)則，心房率300次/分時(shí)，心室率150次/分（最

常見2：1傳導(dǎo)）。

③QRS波群形態(tài)正常，少數(shù)增寬畸形（出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯時(shí)）。

4、治療：針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療。最有效終止房撲的方法是直流電

復(fù)律。減慢心室率可用維拉帕米、異搏定。房撲合并冠心病，充血性心衰

者，應(yīng)選胺碘酮。禁用IA、IC（易引起室性心律失常）。根治房撲用射

頻消融。

十二、室撲

1、病因：①常見于缺血性心肌病；②延長(zhǎng)QT間期的藥物、嚴(yán)重缺氧

缺血、WPW綜合征并房顫等。

2、臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐；呼吸停止、呼吸音消失；血壓測(cè)不

到。

3、ECG特點(diǎn)：①正弦波圖形，波幅大而規(guī)則；②頻率150?300次/

分，（通常＞200次/分）不能分清QRS波、ST段、T段。③有時(shí)與室速難

以鑒別。

4、治療：與心跳驟停相同。

十三、預(yù)激綜合征：

1、又稱WPW綜合征,指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動(dòng)過速表現(xiàn)。

解剖基礎(chǔ)主要是房室旁路（kent束）?？砂l(fā)生于任何年齡、男性多見，通

常無其他心臟病，先心病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脫垂、心肌病可并發(fā)

WPW綜合征。

★預(yù)激綜合癥不屬于主動(dòng)性異位心律。主動(dòng)性異位心律包括陣發(fā)性心

動(dòng)過速、房早、室顫、房撲。

2、臨床表現(xiàn)本身無癥狀，有預(yù)激者，心動(dòng)過速可為房室折返過速

（80%）、房顫（15?30%）、房撲（5%）；最常伴發(fā)室上性心動(dòng)過速?？?/p>

導(dǎo)致心衰、低血壓、死亡。診斷最有價(jià)值是臨床心內(nèi)電生理檢查。

3、心電圖表現(xiàn)（不能確診）：①竇性心博P-R間期V0.12S；②QRS升

支起始部粗鈍（delta波），終末部分正常；③ST-T繼發(fā)性改變，與QRS主

波方向相反。

4、治療方面：①無癥狀無需治療,

②WPW綜合征發(fā)作正向房室折返心動(dòng)過速可以刺激迷走神經(jīng)，無效

者首選腺昔或維拉帕米注射，無效時(shí)該用普蔡洛爾。禁用洋地黃。③伴

房撲、房顫者立即行電復(fù)律治療，藥物治療可選用普魯卡因胺或普羅帕酮

(心律平)。

④合并室上速者：根治首選射頻消融。⑤宜用Ia、Ic類藥；Ic和

III類可預(yù)防發(fā)作。

抗快速心律失常藥物的分類：

I類：阻斷快速鈉通道，又可分為：

la類：減慢動(dòng)作電位0相上升速度(Vmax),延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)限?？?/p>

尼丁、普魯卡因胺、丙毗胺等。1b類：不減慢(Vmax),縮短動(dòng)作電位

時(shí)限。美西律、苯妥英鈉、利多卡因等。

1c類：減慢(Vmax),輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)限。氟卡尼、恩卡尼、普

羅帕酮等。

n類：B受體阻斷劑，普蔡洛爾、美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等。

in類：阻斷鉀通道，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)限。胺碘酮、索他洛爾等。(胺

碘酮不良反應(yīng)肺間質(zhì)纖維化)N類：阻斷慢鈣通道，維拉帕米、地爾等。

★知識(shí)點(diǎn)：

?對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響最大的是陣發(fā)性室性心動(dòng)過速;？心室率可快可慢,

可規(guī)格也可不規(guī)格的是房撲；？逐漸開始和終止，又易復(fù)發(fā)的是竇性心動(dòng)

過速；？心律完全不整，心音強(qiáng)弱不等，脈短細(xì)的是房顫；？突發(fā)突止，常

無器質(zhì)性心臟病的是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。

★常使用的藥物(?？键c(diǎn)):

改善急性左心衰-------------------------

----利尿劑

心衰伴有高血糖-------------------------

--------ACEI

慢性收縮性心衰-------------------------

--------ACEI心衰伴房顫/心臟擴(kuò)大一-----------

--------洋地黃

心衰+高血壓（高血壓引起的急性左心衰）-

硝普鈉

洋地黃中毒引起的室性心動(dòng)過速----------

一利多卡因

洋地黃中毒引起的陣發(fā)性室性心動(dòng)過速--一

苯妥英鈉

洋地黃中毒引起的房顫--------------------------------苯妥英鈉/

利多卡因任何原因引起的心律失常+血流障礙-----------------------

---------電復(fù)律

室上速合并預(yù)激綜合征首選治療和首選藥物------------射頻消融

或普羅帕酮

室上速不伴有心衰--------------------首選腺昔，其次選維拉帕米

（異搏定）

室上速伴有心功能不全------------------------------------------

一洋地黃

室性心率失常一利多卡因、胺碘酮或

普羅帕酮

加速性心室自主節(jié)律（緩慢性室速）----------------------------

阿托品

近端房室傳導(dǎo)阻滯---------------------------------------------

----阿托品

慢性持續(xù)性房顫---------------------------------------胺碘酮

或普羅帕酮

預(yù)激綜合癥并快速房顫---------------------------------胺碘酮或

普羅帕酮

治療尖端扭轉(zhuǎn)型室速時(shí)不宜選用普羅帕酮

心臟驟停與心臟性猝死

★

—.病因

1.心梗后左室射血分?jǐn)?shù)降低是心臟性猝死的主要預(yù)測(cè)因素。

2.

3.

4.心臟驟停后不可逆腦損害，隨后數(shù)分鐘過渡到生物學(xué)死亡。

三.心臟驟停的三大臨床表現(xiàn)（識(shí)別）：

1.動(dòng)脈）---金標(biāo)準(zhǔn)2.銀標(biāo)準(zhǔn)

3.銅標(biāo)準(zhǔn)

處理:

★知識(shí)點(diǎn):

?確立心臟驟停后給予最基本的生命支持方法是：人工呼吸、胸部按

壓；

?心臟復(fù)蘇后出現(xiàn)心搏停頓或嚴(yán)重心動(dòng)過緩，最好的治療：人工心臟

起搏。

?暈厥最常見的疾?。褐鲃?dòng)脈狹窄、肥厚梗阻性心肌病。

非同步的電除顫，三次都用360Jo

（4

（5）促進(jìn)早期腦血流灌注。

原發(fā)性高血壓

★

概述：高血壓以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高、周圍小動(dòng)脈阻力增高，心排血量

和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。根據(jù)病因可分為原發(fā)性高血壓和

繼發(fā)性高血壓兩大類。95%以上的高血壓病人無明確病因，為原發(fā)性高血

壓又稱為高血壓?。?%?5%的病人血壓升高僅為某些疾病的一種表現(xiàn)，稱

之為繼發(fā)性高血壓。

1、原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要表現(xiàn)的綜合征，是最常見的心

血管疾病。基本病因是遺傳（占40%）和環(huán)境（占60%）相互作用的結(jié)

果，環(huán)境因素中鈉鹽攝入量與血壓正相關(guān)，鉀攝入量與血壓負(fù)相關(guān)，飲食

低鈣與高血壓有關(guān)。肥胖或超重是重要危險(xiǎn)因素。此外精神高度緊張者、

長(zhǎng)期服用非留體類消炎藥、避孕藥，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）

50%有血壓o

★注：？高血壓最常見并發(fā)癥是腦血管意外，最常見死因?yàn)槟X血管意

外，？急進(jìn)性高血壓損害最嚴(yán)重的器官是腎臟、最常見死因腎功能衰竭（尿

毒癥）。

?眼底改變可反映高血壓的嚴(yán)重程度、與高血壓病情平行，視網(wǎng)膜小

動(dòng)脈從痙攣到硬化，可引起視網(wǎng)膜出血。3、血壓水平分級(jí)（mmHg）類

別理想血壓正常血壓正常高值

收縮壓<120<130130—139

舒張壓<80<8585?8990?9990?94

類別

收縮壓

舒張壓100?109^110<90<90

2級(jí)高血壓（中度）160?1793級(jí)高血壓（重度）2180單純收縮

期高血壓2140亞組：臨界收縮期高血壓

140—149

1級(jí)高血壓（輕度）140?159亞組：臨界高血壓140?149

★概念：①對(duì)收縮壓影響最大的因素是每搏輸出量（不是心輸出量）；

②對(duì)舒張壓影響最大的因素是外周血管阻力。注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬

于不同級(jí)別時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。比如：165/110（2級(jí)/3級(jí)）以

較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn)，故診斷為3級(jí)。

★高血壓1級(jí)：低到極高危；高血壓2級(jí)：中到極高危；高血壓3級(jí):

高危、極高危；

三、臨床表現(xiàn)

（一）心（心衰、左室肥厚）；腦（高血壓腦病、腦血管病、危象）;

腎（慢性腎衰竭）；血管（主動(dòng)脈夾層）?！镏鲃?dòng)脈夾層：急起劇烈胸痛、

血壓高、突發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、兩側(cè)脈搏不等，雙上肢血壓不等。最有

診斷價(jià)值是核磁共振成像。首選治療控制血壓。

（二）類型

1、惡性高血壓又稱急進(jìn)性高血壓。約1%?5%高血壓發(fā)展而來，機(jī)

制不明。

①病理特點(diǎn)：以腎小動(dòng)脈纖維樣壞死為突出特征。腎臟損害最為嚴(yán)

重。

②臨床特點(diǎn)：起病急驟、多見于中青年，舒張壓持續(xù)＞130mmHg,頭

痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視乳頭水腫，以腎損害為突出表現(xiàn)，表

現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿、血尿、管形尿，可伴腎功能不全，進(jìn)展迅速，預(yù)后很

差，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭。

2、老年高血壓（年齡超過60歲）臨床特點(diǎn)：

①半數(shù)以收縮壓升高為主，即單純收縮期高血壓。脈壓增大可能因?yàn)?/p>

大動(dòng)脈彈性減退，順應(yīng)性降低。②部分由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來，

屬于收縮壓和舒張壓均增高的混合型。

③靶器官并發(fā)癥常見。

④服降壓藥后，常因機(jī)體反射性調(diào)節(jié)血壓功能減退，易導(dǎo)致體位性低

血壓。選用高血壓宜用硝苯地平。

3、并發(fā)癥

交感神經(jīng)功能亢進(jìn)和血循環(huán)中兒茶酚胺過多，血壓急劇上升，舒張壓

持續(xù)2130mmHg影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生危機(jī)癥狀。危象發(fā)生時(shí)，

出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等嚴(yán)重癥狀，

以及伴有動(dòng)脈痙攣累計(jì)相應(yīng)的靶器官缺血癥狀。分

1梗死伴嚴(yán)重高血壓等。需住院和靜脈藥物治療。

2急進(jìn)型或惡性高血壓。不需住

III級(jí)眼底）

級(jí)眼底）

收縮，并有出血、滲出及棉絮斑，即高血壓性視網(wǎng)膜病變。多數(shù)患者

同時(shí)有顯

是腦出血。

★知識(shí)點(diǎn)：

?高血壓危象：收縮壓上升為主，短暫，血壓易控制，但易復(fù)發(fā)；

?高血壓腦?。貉獕哼^高，腦血管的調(diào)節(jié)障礙，腦灌注過多，腦水腫，

顱高壓征。

?高血壓腦病產(chǎn)生的是腦水腫，不是肺水腫。妊娠的妊高癥也可導(dǎo)致

高血壓腦病的發(fā)生。

血鉀降低。治療首選安體舒通。診斷一一安體舒通試驗(yàn)。

臨表：①高血壓；血壓不是很高，140?150mmHg。②軀干肥胖、滿

月臉、多毛癥；③典型皮膚紫紋；④肌肉無力，疲乏；⑤血糖升高；⑥

閉經(jīng)、生欲喪失。

地塞米松抑制試驗(yàn)和ACTH興奮試驗(yàn)陽性有助于診斷。

鑒別：庫欣綜合征：不管什么原因，只要分泌糖皮質(zhì)激素（ACTH）增

多，就是庫欣綜合征；

庫欣?。褐灰纱贵w引起的糖皮質(zhì)激素（ACTH）增高，就是庫欣病。

庫欣綜合征=庫欣病+非庫欣病

5、主動(dòng)脈縮窄：由于先天性的大動(dòng)脈炎所致。臨表：下肢血壓降低，

脈搏減弱；?兩上肢和兩下肢血壓不對(duì)稱（上肢血壓>下肢血壓）

部有動(dòng)脈雜音。

6、嗜格細(xì)胞瘤：發(fā)作時(shí)血壓驟升伴劇烈頭痛，心悸，發(fā)作間期血壓

可正常一陣發(fā)性高血壓。診斷一葦胺喋啾（酚妥拉明）降壓試驗(yàn)。劇烈運(yùn)

動(dòng)時(shí)血壓很高，伴頭痛、心悸，最可能是嗜格細(xì)胞瘤。血兒茶酚胺及24h

尿VMA定性檢查，定位診斷：腎上腺CT。

高血壓的診斷：

?在未服用降壓藥物情況下，2次或2次以上非同日多次測(cè)量血壓所得

的平均值。

?高血壓出現(xiàn)心尖部舒張期奔馬律提示出現(xiàn)早期左心功能不全。

四、治療

1、降壓目標(biāo)及原則

①改善生活行為：減輕體重（體重指數(shù)）控制在<25kg/m、減少鈉

鹽攝入、補(bǔ)充鉀鹽和鈣、減少脂肪攝入、限制飲酒、增加運(yùn)動(dòng)。

2級(jí)以上的才用降壓藥，并不是所有的高血壓都用降壓藥）；高血壓合

并糖尿病，或已有其它靶器官損害和并發(fā)癥；持續(xù)升高6個(gè)月通過改變生

活行為不法控制者都必需用藥；高危和極高?；颊?。

慢性腎小球腎炎患者尿蛋白<lg/d控制在130/80mmHg；尿蛋白

>lg/d控制在125/75mmHg0

合并腦血管意外，血壓降至150/100mmHg。

④用藥原則：小劑量開始，聯(lián)合用藥，盡量用長(zhǎng)效制劑，保持血壓夜

間和白晝穩(wěn)定。

2、降壓藥物的種類及特點(diǎn)

主要5類，（記憶A、B、C、D,即血管緊張轉(zhuǎn)換酶抑制劑AC日+血管

緊張素H受體阻滯劑ARB（A）、B受體阻滯劑（B）、鈣通道阻滯劑CCB（C）、

利尿劑（D）o

記憶：對(duì)血脂有影響：BD（B—受體阻滯劑、利尿劑）

對(duì)血脂無影響：AC（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素H受體阻滯

劑、鈣通道阻滯劑）伴糖尿病并有微量蛋白尿：ACEI,伴有妊娠者：

鈣通道阻滯劑，伴痛風(fēng)者：ARBo

★高血壓合并癥的11點(diǎn)選藥注意事項(xiàng)

①合并心力衰竭，選ACEI、利尿劑，不選B受體阻滯劑和鈣拮抗劑。

2

②合并腎功能不全者可選ACEI、鈣拮抗劑、甲基多巴，不宜選曝嗪類。

③合并冠心病、心絞痛者應(yīng)選B受體阻滯劑或鈣拮抗劑。（6受體阻

滯劑可改善心肌梗死的長(zhǎng)期預(yù)后）④前列腺肥大者可加用a受體阻滯劑。

⑤老年人收縮期高血壓，選利尿劑、長(zhǎng)效二氫毗咤類鈣拮抗劑

⑥有高血脂、糖尿病、痛風(fēng)者不宜用利尿劑或B受體阻滯劑，以免血

糖、血脂和尿酸升高?？蛇x用al受體阻滯劑。

⑦伴妊娠者，不宜用AC日和ATI拮抗劑，可選用甲基多巴。⑧合并

抑郁癥、支氣管哮喘，不宜選用8受體阻滯劑。

⑨心臟傳導(dǎo)阻滯者，不宜用B受體阻滯劑及非二氫毗咤類鈣拮抗劑,

可用ACEI。⑩心率較快者可用B受體阻滯劑。

ACEI

ARB

B-R

CCB

D

代表藥物

卡托普利依那普利

氯沙坦繳沙坦

美托洛爾阿替洛爾

二氫叱咤類（硝苯地平）、非二氫毗咤類（維拉帕米、異搏定）

氫氯嘎嗪氯曝酮

排鈉排水，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力。

主要機(jī)理

①抑制周圍和組織的ACE②抑制激肽酶使緩激肽降解減少

①阻滯ATI,阻斷血管收縮與組織重建。

②激活A(yù)T2,拮抗ATI的效應(yīng)。（無抑制激肽酶）

抑制中樞和周圍的流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制。

①阻滯胞外Ca2+經(jīng)鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)②減輕ATII和a1受體的

縮血管效應(yīng)。③減少腎小管鈉重吸收

ATH的水鈉潴留、交感神經(jīng)張力，血

降壓特點(diǎn)代謝影響不良反應(yīng)

降壓緩慢3?4周達(dá)最大作用

改善胰島素抵對(duì)血脂無影響管性水腫

降壓緩慢6?8周達(dá)到最大作用

減少尿蛋白，擴(kuò)張脂無影響。

較快較快、強(qiáng)力劑量與療效正相關(guān)

起效緩慢平穩(wěn)，2?3周達(dá)高峰使血脂、血糖、血尿酸增高

低鉀血癥，血脂t、血糖t、血尿酸t(yī)

增加胰島素抵抗使血脂升高房室傳導(dǎo)阻滯，支氣管痙攣，抑制心肌

收縮力、心動(dòng)過緩

對(duì)血脂、血糖無影響

心率增快，面部潮紅，頭痛、下肢水腫

抗減少尿蛋白，出球小動(dòng)脈對(duì)血刺激性干咳，血無刺激性干咳

(10?20%),血管性水腫

★記憶：

①糖尿病不宜普蔡洛爾；活動(dòng)性肝病不宜地爾硫卓；潰瘍不宜利血平。

②抗高血壓藥注意(1)酶尿不用孕.(2)杯阻不能肺.⑶尿杯不用糖尿病.

(4).心衰不用鈣杯。利尿劑因減少血容量，不應(yīng)用于孕婦;ACE抑制劑影響胎

兒也勿用B受體阻滯劑不能用于哮喘及COPD,因可以引起支氣管狹窄.曝嗪

類利尿劑及B受體阻滯劑不用于糖尿病，前者干擾糖耐量，后者可掩蓋低血

糖癥狀.鈣離子及B受體阻滯劑不能用于心衰

③ACEI可增加腎小球?yàn)V過率和腎血流量，降低高血壓伴糖尿病腎病患

者的微量白蛋白尿，減緩肌醉清除率的下降。長(zhǎng)期使用可使糖尿病患者延

緩慢性腎衰竭的發(fā)生和進(jìn)展。

4、降壓治療方案

兩聯(lián)聯(lián)合方案：A+C、A+D、B+C、B+Do三聯(lián)聯(lián)合方案：包括D的各

種組合。5、有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療①冠心病、心力衰竭

高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛——B+C；高血壓合并心肌梗死病史——A+B；

高血壓合并無癥狀左心衰——A+B；高血壓合并有癥狀左心衰——A+B+Do

注：4種組合都包括B,記憶為“心肝寶貝Baby”（冠心病、心力衰竭）②

慢性腎功能衰竭選用ACEI、ARBo③糖尿病選用ACERARB、CCB、D。：

心絞痛者，用洛爾（8受體阻滯劑）B受體阻滯劑用于心梗的二級(jí)預(yù)

防

肥胖心衰心梗：肥胖的人、心衰的人、心梗的人

糖腎更是緊張：糖尿病合并腎病的人都用血管緊張素

孕婦高鉀腎窄：孕婦，高血鉀，腎動(dòng)脈狹窄

別緊張，甲基來：別用血管緊張素，用甲基多巴胺

注解：肥胖容易導(dǎo)致心衰心梗，出現(xiàn)糖尿病腎病更是緊張。孕婦得了

高血鉀容易導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄，別緊張，用甲基多巴胺來治療

6、高血壓急癥是指短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓＞200mmHg/

130mmHgo伴心腦腎眼大動(dòng)脈損害。①采用靜脈給藥、迅速降低血壓。

24H內(nèi)降20?25%,48H內(nèi)BP2160/100mmHg,1?2W降至正常。②合

理選擇降壓藥首選硝普鈉。也可用硝酸甘油、尼卡地平、地爾硫卓。禁

用利血平、速尿。③控制性降壓：24h內(nèi)降20?25%,48h內(nèi)Bp>

160/100mmHg,1?2W降至正常。

硝普鈉

硝酸甘油

尼卡地平

地爾硫卓作用機(jī)制擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低前后負(fù)荷擴(kuò)張靜脈、選擇性

擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和大動(dòng)脈鈣通道阻滯劑，降壓同時(shí)改善腦血流量鈣通道阻

滯劑，降壓同時(shí)改善冠

脈血流量，控制快速室上性心律失常。

拉貝洛爾a+B受體阻滯劑妊娠、腎衰時(shí)高血壓急癥頭暈、體位性

低血壓、傳導(dǎo)阻滯。

注意：確診后需終身用藥的疾病一一原發(fā)性高血壓、糖尿病。

心絞痛

一、概述

①冠心病分為5型：無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性

心肌病和猝死。冠心病的病理生理基礎(chǔ)包括冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈血栓

形成、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、破裂斑塊內(nèi)出血。冠狀動(dòng)脈栓塞非冠狀動(dòng)脈疾

病。心絞痛分穩(wěn)定型心絞痛（典型勞力性心絞痛）和不穩(wěn)定型心絞痛。穩(wěn)

定型心絞痛是冠狀動(dòng)脈粥樣硬

化狹窄＞75%；不穩(wěn)定型心絞痛是冠狀動(dòng)脈斑塊破裂

不完全血栓形成。急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈內(nèi)

完全閉塞性血栓形成。

②急性冠脈綜合征包括（ACS）心源性猝死。心電圖異常，心肌酶、

心動(dòng)圖正常。共同的病理基礎(chǔ)：冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂、出血、不全或

完全血栓形成、冠狀動(dòng)脈不完全或完全性閉塞。特點(diǎn)：遠(yuǎn)端小血管栓塞、

休息胸痛。不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段之間的主要差別是CK-MB2正常上

限的2倍或肌鈣蛋白升高。

④心肌梗塞的癥狀：疼痛發(fā)熱過速心惡心嘔吐失常心低壓休克衰

竭心。適用證各種高血壓急癥急性心力衰竭、急性冠脈綜合征時(shí)高血

壓急癥高血壓危象、急性腦血管病時(shí)高血壓急癥高血壓危象、急性冠脈

綜合征頭痛、面部潮紅主要副作用惡心嘔吐、肌肉顫動(dòng)、硫鼠酸中毒心

動(dòng)過速、面部潮紅、頭痛和嘔吐心動(dòng)過速、面部潮紅

⑤心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇、暫時(shí)性的缺血缺氧所引起

的臨床綜合征。導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足（心肌缺血）的原因：冠狀動(dòng)脈粥

樣硬化（至少一支狹窄＞70%）、主狹、主閉、梅毒性主動(dòng)脈炎、肥厚型

心肌病、先天冠狀動(dòng)脈畸形、甲亢，不包括二尖瓣狹窄和心肌炎。缺血性

胸痛持續(xù)大于30分鐘要考慮急性心肌梗死可能。

1、缺血性心臟病最常見的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。動(dòng)脈粥樣硬化

導(dǎo)致器官病變最常見的是冠狀動(dòng)脈。引起

冠心病

2o記憶：對(duì)心絞痛和心梗犯罪了，遭（左）強(qiáng)（前）奸（降）了。

一、危險(xiǎn)因素

1、吸煙、高血壓、年齡、高膽固醇血癥、糖尿病、父母早發(fā)冠心病

史。

記憶：煙齡長(zhǎng)，二高糖；★注：喝酒（無論多少）絕對(duì)不是危險(xiǎn)因素。

2、性別、年齡為不可逆因素，見于

40歲以上；男女比例為2:1,但女性絕經(jīng)后與男性之比相接近。

（1）女性患者常在絕經(jīng)后，HDL

（2）獨(dú)立因素：血漿脂蛋白

3、血脂異常、高血壓和糖尿病為可控制因素。吸煙為應(yīng)戒除因素。

肥胖為次要危險(xiǎn)因素。

心絞痛（2~3分）

（一）根據(jù)發(fā)病情況分類：

1

2

（2（3（4）也叫冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛

3、梗死后心絞痛：

在急性AMI不久或數(shù)周后發(fā)生的心絞痛。隨時(shí)有再發(fā)梗死的可能。

（二）根據(jù)病情發(fā)展過程分類:

1室性心律失常、傳導(dǎo)阻滯者療效差。

2不穩(wěn)定型心絞痛的臨床特點(diǎn)：原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)發(fā)作

頻率、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)，休息狀態(tài)下或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，硝酸甘油

減弱或不能緩解。

②1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛。

③休息狀態(tài)下或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)。

④發(fā)作時(shí)ST抬高的變異型心絞痛。首選鈣通道阻滯劑。

④預(yù)后差異很大。低危組：發(fā)作時(shí).ST下移Wlmm,時(shí)間＜20分，中

危組:發(fā)作時(shí)ST下移＞lmm,時(shí)間＜20分，高危組:發(fā)作時(shí)ST下移＞lmm,

時(shí)間＞20分。（三）臨床表現(xiàn)

（四）輔助檢查

1、發(fā)作時(shí)ECG：絕大多數(shù)心絞痛ST-T下移、倒置；變異性心絞痛可

見ST段抬高。

2、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：是診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法（首

選方法）。誘發(fā)心絞痛發(fā)作。

（1）陽性標(biāo)準(zhǔn)：,ST段呈水平型、下斜型壓低20.1mV（發(fā)生于j點(diǎn)

后0.06-0.08秒），持續(xù)兩分鐘。（考點(diǎn)）

（2病情都不做）。

3心絞痛最有價(jià)值的無創(chuàng)檢查。

4“金標(biāo)準(zhǔn)二是明確診斷，確診，是心梗最可靠的方法，狹窄250%

具有病理意義，狹窄>7（T75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血供。

★知識(shí)點(diǎn)：？心絞痛診斷的最重要依據(jù)是典型癥狀。診斷心絞痛最常

用方法是心電圖;

?陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，疑為心絞痛，首選長(zhǎng)程心電圖；？診斷心絞痛、

冠心病、最準(zhǔn)確的方法是冠脈造影。1:為短暫數(shù)秒的刺痛或持久（幾小

時(shí)）的隱痛，患者常有嘆息性呼ST-T改變。女性多發(fā)。

21~2個(gè)肋間，并不局限于前胸。

1（1）發(fā)作期治療：首選硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含化，1-2分鐘起效,

約半小時(shí)后作用消失。（合并肥厚型梗阻性心肌病不宜應(yīng)用）

聯(lián)合用藥：阻滯劑和鈣拮抗劑聯(lián)合用藥時(shí)要選用硝苯地平，因?yàn)榈?/p>

爾硫卓、維拉帕米減慢心率，抑制心肌收縮率的作用于阻滯劑有相加作

用。

小劑量可減少穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生心梗的可能性。

⑶冠脈搭橋術(shù)（CABG、冠脈旁路移植術(shù)）：

適應(yīng)癥：①冠脈造影證實(shí)左主干病變或有嚴(yán)重3支病變的患者；②支

架后狹窄；③有心梗并發(fā)癥。（即用藥控制不了者，就手術(shù)治療）。

2P-

阻滯劑、

CCB、阿司匹林和低分子肝素。變異性心絞痛又叫冠狀動(dòng)脈痙攣性心

絞痛。

（考點(diǎn)）

急性心肌梗死

1、病因：

①心衰最常見原因：冠心病、心梗）

②心肌缺血達(dá)③好發(fā)時(shí)間:

病理生理：

?發(fā)病機(jī)制：不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全閉塞

性血栓形成。

?冠狀動(dòng)脈閉塞20—30分鐘-*心肌少數(shù)壞死；閉塞1?2小時(shí)-*絕大

部分心肌壞死、肉芽組織形成；大塊心肌壞死累及全層者一Q波出現(xiàn)；并

發(fā)癥一心臟破裂、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、室壁瘤；1?2周后開始吸收，

逐漸纖維化，6?8周形成瘢痕發(fā)展為陳舊性心梗。急性心肌梗死后30d內(nèi)

發(fā)生心絞痛稱為梗死后心絞痛。

2、臨床表現(xiàn):

(―)癥狀：

(1)

好發(fā)部位：?

左前降支

其供應(yīng)血壓范圍：左室前壁；心尖部；室間隔前2/3(考點(diǎn))

(2)疼痛:①最先出現(xiàn)和最突出的癥狀；②無明顯誘因，常發(fā)生在安靜

時(shí)；

③持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，?休息和含服硝酸甘油多不緩解。

④可有發(fā)熱、惡心、嘔吐和上腹脹痛等全身癥狀。

注：只要有發(fā)熱、惡心、嘔吐等全身癥狀的心絞痛就是心梗。

⑶心律失常：

②

，伴有迷走神經(jīng)張力增高。

(4)低血壓和休克)，提示心肌廣泛壞死(達(dá)40%以上)，最主要原因

(

改變)

(2★知識(shí)點(diǎn)：①ST段抬高見于急性心梗、變異型心絞痛、急性心包炎、

早期復(fù)極綜合征。

②病理性Q波見于急性心梗；感染；腦血管意外；順鐘向轉(zhuǎn)位、左室

肥大、左束支阻滯的VI、V2導(dǎo)聯(lián)；右

室肥大、心肌病的某些導(dǎo)聯(lián)。可見異常Q波并不是急性心梗特有。

③心電圖區(qū)別心肌梗死和心絞痛最有意義的是病理Q波。

④陣發(fā)性發(fā)作的心悸，不宜作常規(guī)心電圖，應(yīng)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖

連續(xù)檢測(cè)。

⑤ST段抬高性心梗發(fā)病原因：大塊心肌梗死、累及心室肌大部分者或

室壁全層；

非ST段抬高性心梗發(fā)病原因:心內(nèi)膜下心梗、或冠狀動(dòng)脈閉塞不完全、

或再通的小灶性壞死。

3、心梗定位和定范圍

(1)左冠脈前降支阻塞最常見，前間壁、室間隔前部及部分側(cè)壁心梗;

右冠脈阻塞，左室膈面、后壁、室間隔后半部及右室的心梗。

左冠狀動(dòng)脈回旋支閉塞，左室高側(cè)壁。

左冠狀動(dòng)脈主干閉塞，引起左心室廣泛梗死

⑵心梗定位歌

心梗部位

前間壁

局限前壁

前側(cè)壁

高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)改變VI、72、V3V3、V4、V5V5、V6I、aVL可能受累

的冠脈左前降支近端、間隔支左前降支及其分支左前降支中部或左回

旋支左回旋支

廣泛前壁下壁后壁

VI?V5II、III、aVFV7、V8、V9

左前降支近端

右冠脈、回旋支或前降支遠(yuǎn)端不常見后降支

注：①右心室梗死（V3R-V6R）常與下壁、后壁心梗同時(shí)出現(xiàn)。

②急性心肌梗死合并急性病態(tài)竇房結(jié)綜合征常見原因是右冠狀動(dòng)脈

病變。③急性下壁心肌梗死最易合并房室傳導(dǎo)阻滯。

④急性前壁心肌梗死最常見的心律失常是室性期前收縮及室性心動(dòng)

過速。

1、胸前導(dǎo)聯(lián)我只說數(shù)字，如我說1,就是指VI導(dǎo)聯(lián)，我說2,就是

指V2導(dǎo)聯(lián)?？以此類推。

2、心電圖的I、AVL導(dǎo)聯(lián)任何時(shí)候都代表“側(cè)”；II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)

任何時(shí)候都代表“下”，這是恒古不變的真理。

3、心電圖的定位按“第7版內(nèi)科學(xué)二分前間隔、局限前壁、前側(cè)壁、

廣泛前壁、下壁（記?。壕褪莕、in、AVF）、下間壁、下側(cè)壁、高側(cè)壁、

正后壁。

VIV2V3

VIV2V3+II、III、AVFV5V6V7+I、AVLV5V6V7+II、III、AVFV3

V4V5VIV2V3V4V5

AVL、V8V7V8

AVL；“間”任何時(shí)候都是代表123。

（4）急性心肌梗死時(shí)，持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的血清酶是：LDH（2周）

⑸反映急性心肌梗死受損心肌面積大小：CK-MB,心電圖ST段抬高的

幅度。5、放射核素檢查：心肌梗死后，為明確心肌存活狀況，首選核

素心肌灌注顯影。6、心臟PET檢查：判斷心肌存活的最佳方法。

7、超聲心動(dòng)圖：急性心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥的最佳診斷方法。五、鑒

別診斷

兩上肢血壓和脈搏有明顯差異，伴有虛脫表現(xiàn)，血壓升高。腹部

ST段壓低。

50%發(fā)生，可引起心力衰竭（突發(fā)喘憋，不能平臥），心尖區(qū)

收縮中晚期喀喇音

和吹風(fēng)樣收縮期

雜音（二尖瓣脫垂），多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，多見于下壁心肌梗

死，手術(shù)治療。

胸骨左緣3-4肋間收縮期雜音，伴震顫。記憶：左室為

原配，婚姻破裂了，離婚。

下肢深靜脈血栓脫落，則產(chǎn)生肺栓塞。

好發(fā)部位：左心室，不能溶栓治療。

體征：左側(cè)心界擴(kuò)大或心臟搏動(dòng)較廣

心電圖：ST段持續(xù)抬高（一般2周恢復(fù)，若持續(xù)抬高要考慮室壁瘤）

（

（心包摩擦音）、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛。

30分鐘內(nèi)溶栓----90分鐘內(nèi)介入）

（1）監(jiān)護(hù)和一般治療。

（2）最常用，減低神經(jīng)耗氧量）、哌替碇。

（3）再灌注心肌

：是急性心梗早期最重要措施（溶栓、PCT）

:【注：尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑為溶栓

劑；肝素、阿司匹林為抗凝劑】。溶栓前必須行心電圖檢查。注意：溶栓

藥物對(duì)血小板聚集沒有抑制作用，也不能溶解血栓中的血小板聚集物，但

可能激活血小板。

除了禁忌癥都可以考慮溶栓，依據(jù)是閉塞性的血栓形成。

出血缺血腦腫瘤；主夾高壓有外傷；近期手術(shù)穿刺術(shù)（穿刺大血管）：

出血性腦卒中、顱內(nèi)腫瘤、可疑主動(dòng)脈夾層、近期有活動(dòng)性內(nèi)臟出血、外

科大手術(shù)、創(chuàng)傷史。非ST段抬高心梗不宜溶栓。溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)（溶栓是

否成功的依據(jù)）：

①?CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)），是判斷溶栓是否成功的指

標(biāo);

②ST段于2小時(shí)內(nèi)回降>50%；

③2小時(shí)內(nèi)胸痛基本消失；

④2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（頻發(fā)的室早，是正常的）。

2）經(jīng)皮冠脈介入治療（PQ）：（?？键c(diǎn)）再灌注心肌應(yīng)在起病3?6h內(nèi)，

最多12h內(nèi)進(jìn)行。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）發(fā)病12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行的緊急PTCA及

支架術(shù)已被公認(rèn)為是一種目前最安全、有效的恢復(fù)心肌再灌注的方法。

（12h以上不宜施行）

適應(yīng)癥：

?記憶：ST高左束阻、ST高伴休克、ST不高但梗窄（梗死相關(guān)動(dòng)脈

嚴(yán)重狹窄）

；陳舊+室早=8阻；室速一一利多卡因；利多同步直流電除顫。

⑥心梗+竇速+室早=普魯帕酮（心律平）；室上維拉，