胃腸外科疾病診療指南

胃腸外科疾病診療指南

一、胃、十二指腸潰瘍

［病史采集］

1.反復(fù)上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)多為鈍痛或燒灼痛，伴飽脹、曖氣、食欲減退；

2.胃潰瘍疼痛節(jié)律性不明顯，多在進(jìn)餐后1/2?1小時開始疼痛，持續(xù)約1?2小時或更長時間，進(jìn)

食疼痛不緩解；

3.十二指腸潰瘍疼痛具有明顯節(jié)律性，表現(xiàn)為餐后延遲痛（餐后3?4小時發(fā)作），饑餓痛和夜間

痛，常伴有反酸，進(jìn)食疼痛緩解；

4.并發(fā)出血、穿孔、梗阻及癌變時可有相應(yīng)的癥狀。

（體格檢查】

1.全身營養(yǎng)狀況，左鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大；

2.注意有無胃蠕動波和胃震水音；

3.胃潰瘍壓痛點在劍突下略偏左，范圍較廣；十二指腸潰瘍壓痛點在劍突下略偏右，范圍局限；

4.上腹部是否可觸及腫塊。

［輔助檢查】

1.實驗室檢查：

（1）血常規(guī)、出凝血時間、血型、尿常規(guī)，大便常規(guī)及潛血；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；

（3）必要時作胃液分析或血清胃泌素測定。

2.影像學(xué)檢查：

（1）胃鏡加取活組織病理檢查，幽門螺桿菌檢查；

（2）X線鋼餐檢查；

（3）手術(shù)前常規(guī)作肝膽B(tài)超、胸部平片和心電圖檢查。

【診斷】

1.根據(jù)病史和體征；

2.胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜潰瘍；

3.領(lǐng)餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影。

【鑒別診斷】

1.慢性胃炎、慢性十二指腸炎；

2.胃腫瘤；

3.胃或十二指腸憩室；

4.胃下垂；

5.胃泌素瘤；

6.慢性膽囊炎膽石癥。

［治療原則】

1.非手術(shù)治療：

（1）抑酸藥物；

（2）胃粘膜保護(hù)劑；

（3）抗幽門螺桿菌。

2.手術(shù)治療：

（1）手術(shù)適應(yīng)證：

1）多年病史、發(fā)作頻繁、疼痛難忍、影響工作和生活；經(jīng)過正規(guī)療程治療，癥狀無減輕，或短期

內(nèi)又復(fù)發(fā)；

2）并發(fā)上消化道出血；

3）并發(fā)穿孔；

4）胃潰瘍不能排除惡變；

5）十二指腸潰瘍球部嚴(yán)重變形合并幽門梗阻；

6）巨大潰瘍或穿透性潰瘍。

（2）術(shù)式選擇：

1）胃潰瘍：一般采用胃大部切除術(shù)，消化道重建首選BillrothI式；

2）十二指腸潰瘍：可選擇胃大部切除，選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除（SV+A）,高選擇性迷

走神經(jīng)切斷術(shù)（HSV）o保留交感神經(jīng)的高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（HSVAP）。

3）潰瘍并發(fā)穿孔：胃穿孔多選擇胃大部切除術(shù)或修補(bǔ)術(shù)；十二指腸穿孔可選擇單純修補(bǔ)、修補(bǔ)加

高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃大部切除術(shù)，修補(bǔ)術(shù)可選用開腹修補(bǔ)或腹腔鏡修補(bǔ)方法。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：術(shù)后癥狀消失、切口愈合、無并發(fā)癥；

2.好轉(zhuǎn)：非手術(shù)治療癥狀減輕、或單純潰瘍穿孔修補(bǔ)手術(shù)；

3.末愈：末治療、或發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥經(jīng)治無效。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)療效者。

二、胃癌

［病史采集］

1.胃癌早期的臨床癥狀多不明顯，也不典型，類似胃炎等非特異的癥狀，如上腹不適、隱痛、曖氣、

返酸、食欲減退、輕度貧血等。

2.隨著病情的發(fā)展，日漸出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進(jìn)行性貧血、甚至嘔吐、上腹

部包塊，此時診斷為胃癌并不困難，但治愈的可能性已經(jīng)太小，因此為獲得較好的治療效果，應(yīng)重視胃

癌早期所出現(xiàn)的非特異性癥狀。

3.遇到下列情況之一者均應(yīng)警惕胃癌的可能性，作進(jìn)一步檢查：

（1）以往無胃病史而出現(xiàn)上述早期癥狀，或已有長期潰瘍病史而近來癥狀明顯或疼痛規(guī)律性改變者,

特別是40歲以上患者；

（2）有胃酸減少或胃酸缺乏，萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等病史者須定期系統(tǒng)檢查；

（3）原因不明的消瘦、貧血、黑便或大便潛血試驗陽性者。

（體格檢查】

1.全身檢查、有無營養(yǎng)不良、貧血及鎖骨上淋巴結(jié)腫大；

2.腹部有無壓痛、飽滿、緊張感、能否觸及包塊；

3.直腸指檢。

【輔助檢查】

1.實驗室檢查：

（1）普外科術(shù)前常規(guī)檢查，大便常規(guī)檢查及潛血試驗；

（2）胃液分析。

2.器械檢查：

（1）胃鏡檢查加活檢，X線雙重對比造影；

（2）腹部B超、CT檢查，了解有無肝臟轉(zhuǎn)移，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

（3）必要時ECT全身骨掃描檢查有無骨轉(zhuǎn)移。

【診斷】

1.早期無癥狀或僅上腹不適，隱痛、曖氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等；病情進(jìn)展后可出現(xiàn)明顯

的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進(jìn)行性貧血、甚至嘔吐或上腹部包塊；晚期可有肝腫大、黃疸、腹水、

可并發(fā)穿孔、出血；

2.體檢早期常無發(fā)現(xiàn)，上腹部深壓痛或輕度肌張力增強(qiáng)是唯一值得重視的體征，晚期部分病人上腹

部可觸到腫塊，直腸前陷窩或臍部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等轉(zhuǎn)移癌體征；

3.實驗室檢查：部分病人有貧血、血漿白蛋白減低及大便潛血陽性；

4.X線領(lǐng)餐檢查：是診斷胃癌的主要方法之一，近年來采用氣、鋼雙重對比造影，粘膜顯像清晰，

不顯示粘膜細(xì)微變化；

5.纖維胃鏡檢查：可直接觀察病變和取活檢作病理檢查，對早期發(fā)現(xiàn)胃癌有很大幫助，如合并脫落

細(xì)胞學(xué)檢查可提高診斷準(zhǔn)確性。但對粘膜表面改變不明顯的粘膜下浸潤癌不如X線診斷準(zhǔn)確；

6.腹部CT和B超檢查可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)腫塊和腹腔淋巴結(jié)腫大情況，有助于診斷和臨床分期；

7.個別病例可加行腹腔鏡檢查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢腫瘤等。

［鑒別診斷】

1.胃潰瘍；

2.胃良性腫瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤。

［臨床病理分期】

根據(jù)術(shù)后對腫瘤（T）侵犯深度將胃癌分為四期：

T1浸潤至粘膜或粘膜下層；

T2浸潤至肌層或漿膜下；

T3穿透漿膜層；

T4侵及鄰近組織和器官。

根據(jù)淋巴結(jié)（N）轉(zhuǎn)移可分為：

N1指距原發(fā)腫瘤3cm以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

N2指距原發(fā)腫瘤3cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；包括胃左動脈、肝總動脈、脾動脈和腹腔動脈周圍的淋

巴結(jié)；

M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括肝、十二指腸韌帶內(nèi)，胰頭十二指腸后、腸系膜血管根部，結(jié)腸中動脈旁及腹主

動脈旁的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

病變局限于粘膜下層的胃癌，不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通常稱之為“早期胃癌”，其余稱“進(jìn)展期胃

癌”。

［治療原則】

1.基本原則：

（1）胃癌診斷一經(jīng)確立、除確已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)外，應(yīng)力爭早期行剖腹探查；

（2）胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除時，應(yīng)爭取做原發(fā)灶姑息性切除，以利開展綜合性治

療；

（3）進(jìn)展期胃癌既使施以根治性切除，也必須積極輔以化學(xué)治療及免疫治療以提高療效；

（4）各種綜合治療方案應(yīng)根據(jù)病期、腫瘤的生物學(xué)特性及患者全身情況綜合考慮；

（5）對不能手術(shù)切除的晚期胃癌應(yīng)開展以中西藥為主的綜合治療，以改善癥狀，延長生命。

2.胃癌手術(shù)方案選擇：

（1）根治性手術(shù)：凡無腹膜廣泛轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟血行轉(zhuǎn)移者均是根治性手術(shù)的適應(yīng)

證；未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌和未侵及漿膜面的中期胃癌，可行D1手術(shù)；已出現(xiàn)第1站

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌和尚未浸出漿膜面的中期胃癌，可行D2手術(shù)；浸出漿膜面而又出現(xiàn)第

2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌及個別出現(xiàn)第2、3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期和中期胃癌，行擴(kuò)大D3+或D3

手術(shù)。已浸潤周圍臟器（胰體、尾部、橫結(jié)腸、部分肝臟及腹膜），同時有第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IV期

胃癌仍可考慮行D3手術(shù)加被侵臟器的聯(lián)合切除術(shù)。根治性手術(shù)除考慮淋巴結(jié)的清除范圍外，還應(yīng)注意

胃壁切斷的安全距離；限局型癌距離癌邊緣應(yīng)＞3cm；浸潤型癌應(yīng)＞6cm；賁門癌食管切斷線應(yīng)距腫瘤

邊緣3?6cm；胃幽門竇癌應(yīng)切除十二指腸3?4cm；

（2）姑息性胃癌切除術(shù)：沒有條件行根治性胃癌切除術(shù)的病例，考慮作姑息式；

（3）胃空腸吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃幽門竇部癌，由于全身狀況或局部解剖條件，不能行切除手

術(shù)時，可以做胃空腸吻合術(shù)以緩解梗阻；

（4）胃或空腸食管吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃賁門癌，由于原發(fā)灶侵犯周圍組織，局部解剖條件不

能行姑息性切除或病人全身情況不能耐受手術(shù)切除時，可經(jīng)胸作胃或空腸食管吻合術(shù)；如病人全身情況

不佳，不能承受改道手術(shù)時，也可以作空腸造屢術(shù)，以維持營養(yǎng)。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：根治切除手術(shù)，術(shù)后原有臨床癥狀消失，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥者；

2.好轉(zhuǎn)：姑息性手術(shù)后原有臨床癥狀消失或緩解；

3.未愈：治療無效或末治療者。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。

三、腸梗阻

［病史采集］

1.腹痛：機(jī)械性腸梗阻為陣發(fā)性絞痛，腹中部較多見；絞窄性腸梗阻為劇烈的持續(xù)性腹腔痛；麻痹

性腸梗阻腹痛不明顯或持續(xù)性脹痛。

2.嘔吐：高位腸梗阻嘔吐頻繁，吐出物為胃、十二指腸內(nèi)容物；低位膜梗阻嘔吐出現(xiàn)遲，吐出物可

呈糞樣。絞窄性梗阻嘔吐物可為棕褐色或血性。

3.腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯，低位及麻痹性腸梗阻腹脹遍及全腹，結(jié)腸梗阻腹周膨脹顯著，腸

扭轉(zhuǎn)等閉神性梗阻腹隆起不對稱。

4.停止排氣排便：完全性腸梗阻多不再排氣排便；腸套疊、腸系腸血管栓塞可排出果醬樣或血性糞

便。

［體格檢查】

1.全身檢查：早期變化不明顯，晚期可有脫水、酸中毒、感染和休克等表現(xiàn)，呼吸心臟功能障礙。

2.腹部檢查：腹脹，可見腸形、腸蠕動波。不同程度的壓痛，絞窄性梗阻有明顯腹膜刺激征，可觸

及有壓痛的腫塊。腸鳴音亢進(jìn)，可聽到氣過水音或高調(diào)金屬音，絞窄性腸梗阻晚期或麻痹性腸梗阻，腸

鳴音減弱或消失。

3.肛門指診及腹股溝檢查：肛診注意有無包塊、狹窄等，腹股溝有無腹外疝。

［輔助檢查】

1.實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、全血二氧化碳結(jié)合力和血清Na+、K+、。一檢驗，嘔吐物和糞

便隱血試驗。

2.X線檢查：直立位或側(cè)臥位透視或拍片。懷疑腸套疊作空氣灌腸，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或結(jié)腸腫瘤時可

作領(lǐng)劑灌腸。

【診斷】

根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣、排便和腹部可見腸型或蠕動波、腸鳴音亢進(jìn)等，一般可作出

診斷，在診斷過程中需明確：是機(jī)械性還是動力性梗阻，是單純性還是絞窄性梗阻，是什么原因引起的

梗阻：粘連性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸堵塞（腫瘤、腸蛔蟲、糞便、異物、結(jié)石等）、腸套疊、腹內(nèi)疝、嵌

頓或絞窄性腹外疝、腸系膜血管栓塞。

［鑒別診斷】

急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。

［治療原則】

解除梗阻，矯正全身生理紊亂。

1.非手術(shù)治療：

（1）適應(yīng)證：

1）單純性機(jī)械性不完全性腸梗阻；

2）單純性機(jī)械性完全腸梗阻早期，如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等；

3）麻痹性或痙攣性腸梗阻。

2.治療方法：

（1）腸減壓。

（2）矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。

（3）防治感染。

（4）其它：鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、氧氣驅(qū)蟲、石蠟油灌注、中藥灌注、針刺療法，各種復(fù)位法（腹部按

摩、顛簸療法等）在非手術(shù)治療下嚴(yán)密觀察病情變化，單純性梗阻可觀察24?48小時，對絞窄性梗阻

經(jīng)非手術(shù)治療未能緩解應(yīng)早期手術(shù)，觀察一般不超過4?6小時。

3.手術(shù)治療：

（1）適應(yīng)證：

1）各種類型的絞窄性腸梗阻；

2）腫瘤及先天腸道畸形引起的腸梗阻；

3）非手術(shù)治療無效的腸梗阻。

（2）手術(shù)方式：

1）解除引起梗阻的病因：粘連松解術(shù)，腸切開取異物等。

2）腸切除腸吻合術(shù)。

3）短路手術(shù)。

4）腸造屢術(shù)或腸外置術(shù)。

5）小腸折疊術(shù)。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：梗阻癥狀及體征消失，梗阻原發(fā)病因去除。

2.好轉(zhuǎn)：梗阻癥狀緩解，體征好轉(zhuǎn)，梗阻原因未解除。

3.未愈：手術(shù)后出現(xiàn)腸瘦，粘連性腸梗阻，腸狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

已確定治愈或好轉(zhuǎn)者。

四、急性闌尾炎

［病史采集］

1.腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹痛，逐漸加重；持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性加劇。

2.消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲減退、便秘、腹瀉等，小兒癥狀出現(xiàn)較早且程度重。

3.全身癥狀：乏力、頭痛、畏寒、發(fā)熱、脈率加快，并發(fā)門靜脈炎者可出現(xiàn)高熱、黃疸。

4.可有類似腹痛史。

5.女性病人疑有婦科情況者應(yīng)請婦產(chǎn)科醫(yī)師會診。

［體格檢查】

1.全身情況；

2.局部檢查：

（1）麥?zhǔn)宵c或右下腹固定性壓痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌緊張，腸鳴音可減弱或消失。結(jié)腸

充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔試驗可能陽性。病變早期呼吸疼痛征、提跟震動試驗、皮膚敏感試驗對診

斷有幫助。

（2）直腸指診：直腸右前方觸痛，可觸及痛性腫塊。

（3）必要時腹腔穿刺有助于鑒別診斷。

［輔助檢查】

1.實驗室檢查：血常規(guī)、出凝血時■間、尿常規(guī)。

2.必要時B超檢查了解右下腹包塊的性質(zhì)，膽囊、腎、輸尿管有無結(jié)石等有助于鑒別診斷。

【診斷】

根據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹定位壓痛的特點，一般即可確診。

【鑒別診斷】

1.胃十二指腸潰瘍穿孔。

2.右側(cè)輸尿管結(jié)石。

3.婦產(chǎn)科疾?。簩m外孕破裂，卵巢濾泡、黃體濾泡破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂，急性輸卵管炎等。

4.急性腸系膜淋巴結(jié)炎。

5.其它：右側(cè)肺炎、急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)炎癥，回盲部腫瘤、結(jié)核、美克耳憩室炎、腸套疊等。

［治療原則】

1.非手術(shù)治療：

（1）適應(yīng)證：

1）急性闌尾炎病程超過72小時，已形成闌尾炎性包塊；

2）少數(shù)由于心血管疾病不宜手術(shù)的急性單純性闌尾炎；

3）非手術(shù)治療主要內(nèi)容是休息和抗感染，觀察12?24小時病情有發(fā)展趨勢者考慮手術(shù)。

2.手術(shù)治療：

（1）適應(yīng)證：

1）化膿性或壞疽性闌尾炎；

2）闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎；

3）復(fù)發(fā)性闌尾炎；

4）多數(shù)急性單純性闌尾炎及經(jīng)非手術(shù)治療無效者；

5）部分闌尾周圍膿腫經(jīng)保守治療無效者以及特殊類型的闌尾炎（小兒、老年人和妊娠期急性闌尾

炎）。

（2）手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：

（1）手術(shù)切除闌尾，癥狀體征消失，切口愈合，無并發(fā)癥。

（2）非手術(shù)治療后，癥狀體征消失。

2.好轉(zhuǎn)：

（1）闌尾未能切除，癥狀減輕，有待再手術(shù)治療。

（2）非手術(shù)治療后，癥狀體征減輕。

（3）闌尾周圍膿腫經(jīng)非手術(shù)治療后體溫正常，包塊明顯縮小或經(jīng)手術(shù)引流后癥狀、體征改善。

3.未愈：腹痛、發(fā)熱、包塊、血白細(xì)胞無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如腸屢，腸梗阻，膿腫破潰導(dǎo)致

腹膜炎等。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

治愈好轉(zhuǎn)或并發(fā)癥基本治愈者。

五、急性出血壞死性腸炎

［病史采集］

1.常發(fā)病于夏秋季，可有不潔飲食史，以兒童及青少年居多。

2.發(fā)病急驟，腹痛多由臍周或上中腹開始，陣發(fā)絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇。

3.發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和腥臭血便。

［體格檢查】

1.中等度發(fā)熱、體溫少數(shù)達(dá)41℃,出現(xiàn)嚴(yán)重毒血癥和休克表現(xiàn)。

2.腹部壓痛，早期不固定，稍晚出現(xiàn)反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱，偶有亢進(jìn)表現(xiàn)，有時觸到伴

有壓痛的包塊。

［輔助檢查】

1.實驗室檢查：血常規(guī)、白細(xì)胞中度升高。糞常規(guī)：大便肉眼帶血或潛血陽性。大便培養(yǎng)部分有大

腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌。

2.X線腹部平片：局限性小腸脹氣，大小不等氣液面或小腸增厚、粘膜不規(guī)則等改變。腸穿孔后出

現(xiàn)氣腹征。

【診斷】

主要依靠臨床癥狀和體征。小兒突然腹痛、嘔吐、腹瀉、便血并伴有發(fā)熱等毒血癥癥狀或早期中毒性

休克者，均應(yīng)考慮本病的可能。根據(jù)臨床特點可歸納為四型：腹瀉便血型、腹膜炎型、毒血癥型、腸梗

阻型。

【鑒別診斷】

腸套疊、中毒性菌痢、急性腸梗阻、節(jié)段性腸炎、腸型過敏性紫瘢。

［治療原則】

1.非手術(shù)治療：

（1）治療原則：搶救休克、糾正水和電解質(zhì)紊亂、控制感染、減輕消化道負(fù)擔(dān)、改善中毒癥狀和增

強(qiáng)身體抵抗力。

（2）治療方法：

1）禁食，胃腸減壓；

2）輸液、維持水和電解質(zhì)平衡，少量重復(fù)輸血，長時間禁食者適當(dāng)予全靜脈營養(yǎng)（PTN）；

3）搶救中毒性休克；

4）廣譜抗生素加甲硝唾以抑制腸道細(xì)菌生長；

5）其它：中醫(yī)療法、對癥處理等。

2.手術(shù)治療：

（1）適應(yīng)證：

1）有明顯的腹膜刺激征或疑有腸壞死、腸穿孔；

2）不能控制的腸道大出血；

3）有腸梗阻表現(xiàn)經(jīng)胃腸減壓不能緩解反而加重；

4）經(jīng)積極非手術(shù)治療，全身中毒癥狀進(jìn)一步加重，局部體征無好轉(zhuǎn)。

（2）手術(shù)方式：

1）0.25%普魯卡因或0.5%利多卡因腸系膜根部封閉；

2）一期腸切除吻合術(shù)；

3）腸切除、雙腔造瘦、二期腸吻合術(shù)。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：

（1）切除病變腸管后癥狀消失，無并發(fā)癥。

（2）非手術(shù)治療，癥狀、體征消失。血象正常，大便潛血陰性。

2.好轉(zhuǎn)：

（1）行探查或姑息性手術(shù)后，病情好轉(zhuǎn)。

（2）非手術(shù)治療癥狀、體征顯著改善，大便次數(shù)、性狀及常規(guī)檢查接近正常。

3.未愈：癥狀、體征未得到控制，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

治愈、好轉(zhuǎn)或并發(fā)癥基本治愈。

六、胰腺癌

［病史采集］

1.不明原因的體重下降。

2.腰背疼痛進(jìn)行性加重，影響睡眠。

3.消化吸收不良、脂痢。

4.黃疸，多呈進(jìn)行性。

［體格檢查】

1.腹部腫塊，注意是否伴血管雜音。

2.腹脹、腹水。

3.膽囊脹大。

4.黃疸。

［輔助檢查】

1.肝腎功能、血糖、淀粉酶檢測。

2.癌胚抗原（CEA）測定。

3.大便常規(guī)注意脂滴及隱血試驗。

4.B超檢查。

5.低張十二指腸領(lǐng)劑造影。

6.纖維十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）。

7.黃疸病人可行經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）。

8.有條件可作CT、ECT、MRI及超聲內(nèi)鏡檢查。

9.必要時作細(xì)針穿刺抽吸胰腺細(xì)胞學(xué)檢查。

10.電視腹腔鏡或剖腹探查病理活檢。

【診斷】

根據(jù)病史、體檢及輔助檢查結(jié)果，多數(shù)可獲明確診斷。應(yīng)注意腫瘤位于胰腺頭部、體部、尾部或全胰,

癌腫有無腹腔淋巴結(jié)及肝臟的轉(zhuǎn)移，癌腫塊與腸系膜上血管、脾血管及腹主動脈關(guān)系。

［鑒別診斷】

需要與之鑒別診斷的疾病為：

1.慢性胰腺炎。

2.胰島腫瘤。

3.膽管下段癌或嵌頓性結(jié)石。

4.十二指腸降部及乳頭腫瘤。

［治療原則】

1.非手術(shù)治療：無確切療效，可作手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后處理及綜合治療的措施。

（1）糾正水電解質(zhì)紊亂、貧血和低蛋白血癥；

（2）應(yīng)用維生素K,改善凝血機(jī)制；

（3）支持、對癥治療；

（4）預(yù)防性抗生素應(yīng)用；

（5）化療藥物敏感性差；

（6）放療：可在術(shù)中進(jìn)行。

2.手術(shù)治療：

（1）手術(shù)適應(yīng)證：全身情況尚好、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、診斷明確的病例。診斷不能確定者，術(shù)中可行腫瘤

活檢，冰凍病理切片檢查；

（2）手術(shù)方式：

1）胰體尾切除術(shù)，適用左半胰腫瘤，多需同時切除脾臟。對腫瘤小、病期早、無淋巴轉(zhuǎn)移、不合

并慢性胰腺炎的病例，可考慮施行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)；

2）胰頭十二指腸切除術(shù)，適用于胰頭癌，原則上不保留幽門，以利清除胰頭上方淋巴結(jié)；

3）全胰切除術(shù)，適用于多中心胰腺癌和有胰內(nèi)轉(zhuǎn)移的胰腺癌；

4）膽一腸、胃一腸吻合術(shù)，適用于不能切除的胰頭癌。以緩解膽道和胃十二指腸梗阻；

5）胰周圍腹腔交感神經(jīng)叢切斷術(shù)，適用于頑固性腰背痛的晚期胰腺癌。也可在B超、CT引導(dǎo)下

注射無水酒精破壞腹腔交感神經(jīng)叢及胸交感神經(jīng)叢。

（療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：根治性切除腫瘤，癥狀、體征消失，無手術(shù)并發(fā)癥。

2.好轉(zhuǎn)：姑息性切除腫瘤、癥狀、體征減輕或僅行膽腸吻合、胃腸吻合、交感神經(jīng)叢切除等姑息治

療，癥狀、體征消失。

3.治療無效、或未治療者。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到治愈、好轉(zhuǎn)臨床療效者。

七、急性胰腺炎

【病史采集】

1.腹痛：注意部位、性質(zhì)、發(fā)展速度及伴隨癥狀（惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸等）；

2.誘因：注意酗酒、暴飲暴食、高脂餐、藥物及急性傳染??；

3.有無膽道病史及腹部手術(shù)、外傷史。

［體格檢查】

1.腹部壓痛及范圍，有無肌緊張、反跳痛。

2.腹脹、腸鳴音減弱及移動性濁音。

3.有無Gray?Turner征（腰脅部皮下紫蘭色瘀斑）及Cullen征（臍周紫蘭著色）。

4.血壓、脈搏、體溫及神志變化，注意有無休克及意識障礙。

［輔助檢查】

1.血（尿、腹水）淀粉酶、血脂肪酶檢查。

2.B超或/和CT檢查。

3.腹部X線平片檢查。

4.血常規(guī)，紅細(xì)胞壓積、血糖、血清電解質(zhì)及血氣分析。

5.肝腎功能檢查，注意SGOT、LDH升高。

［診斷與鑒別診斷】

依據(jù)病史、體征及輔助檢查，急性胰腺炎診斷多無因難，但需注意其類型。輕型（水腫型）預(yù)后良好,

重型（出血壞死型）治療難度大。Ransons11項指標(biāo)可幫助分型及判斷預(yù)后，其中前5項為入院時查,

后6項為住院48小時內(nèi)查，陽性結(jié)果3項以內(nèi)為輕型，23項為重型。

附：Ranson指標(biāo)：

1.年齡在55歲以上。

2.血糖（BS）11umol/L以上。

3.白細(xì)胞（WBC）16109/L以上。

4.乳酸脫氫酶（LDH）7OOU/dl以上。

5.谷草轉(zhuǎn)氨酶（SGOT）250U（FranKel法）以上。

6.紅細(xì)胞壓積（Ht）下降10%。

7.血清鈣（Ca++）小于2mmo1/L。

8.堿儲備（BE）小于一4mmo1/Lo

9.尿素氮（BUN）上升1.8mmo1/L以上。

10.氧分壓（PaOz）小于8kPa。

11.體液丟失大于6L。

鑒別診斷的疾病主要有急性膽管炎、急性上消化道穿孔，絞窄性腸梗阻等。

［治療原則】

1.非手術(shù)治療：

（1）禁食、持續(xù)胃腸減壓。

（2）解痙鎮(zhèn)痛，使用杜冷丁應(yīng)與阿托品同時用。

（3）抑制胰腺分泌，應(yīng)用5-FU、H2受體拮抗劑、善得定或施他寧。

（4）抗感染、抗休克、糾正水電解質(zhì)失衡及酸堿代謝紊亂。

（5）營養(yǎng)支持。

2.手術(shù)治療：

（1）手術(shù)適應(yīng)證：

1）重癥胰腺炎，非手術(shù)治療無效，腹膜刺激征加重；

2）合并胰周感染或胰外器官病變；

3）并發(fā)胰腺膿腫；

4）不能排除其它外科急腹癥者。

（2）手術(shù)方式：

1）胰腺包膜切開，清創(chuàng)性或常規(guī)性胰腺部分切除；

2）膽道探查、引流，必要時切除膽囊；

3）減壓性胃造屢；

4）營養(yǎng)性空腸造屢；

5）腹腔灌洗、引流管放置。

（3）術(shù)后處理：

1）同非手術(shù)療法；

2）保持各灌洗、引流管通暢；

3）密切監(jiān)測病情，注意并發(fā)癥防治；

4）手術(shù)后2周內(nèi)TPN,2周后經(jīng)空腸造屢管注入營養(yǎng)液，由PPN+PEN逐漸過度到TEN。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癥狀、體征消失，手術(shù)病人切口愈合，無并發(fā)癥或并發(fā)癥消失。

2.好轉(zhuǎn)：癥狀、體征減輕，或手術(shù)并發(fā)癥穩(wěn)定，需延期作進(jìn)一步治療。

3.未愈：癥狀、體征加重或未治療者。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到臨床治愈、好轉(zhuǎn)療效者。

八、食管、胃底靜脈曲張

［病史采集］

1.肝外型門脈高壓如門靜脈血栓形成、腹部外傷、腹內(nèi)腫瘤、胰腺炎、脾囊腫、先天異常、妊娠、

口服避孕藥等。

2.肝內(nèi)性門脈高壓。包括：

（1）肝內(nèi)竇前型門脈高壓，如血吸蟲性肝纖維化等。

（2）肝內(nèi)混合型門脈高壓，主要見于肝硬化。

（3）肝內(nèi)竇后型門脈高壓，如Budd-Chiari綜合征等。

3.特發(fā)性門脈高壓。

4.上消化道出血病史。

［體格檢查】

有無肝掌、癡蛛痣、腹壁靜脈曲張、黃疸、腹水、脾腫大、痔瘡等。

［輔助檢查】

1.B型超聲：可顯示門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈有無擴(kuò)大、梗阻及血栓形成等，但不能直接觀

察食管、胃底靜脈有無曲張。

2.食道領(lǐng)餐檢查：能用于診斷食管靜脈曲張，可了解其程度和范圍，但現(xiàn)已較少應(yīng)用。如不具備內(nèi)

鏡檢查條件，仍是診斷本病的主要檢查方法。

3.內(nèi)鏡檢查：診斷食管及胃底靜脈曲張準(zhǔn)確性高?？闪私馄浞秶统潭?。在條件許可時應(yīng)爭取做此

檢查，以確定診斷。

4.CT掃描、門脈造影、門脈測壓等檢查亦對診斷有幫助，但屬非常規(guī)檢查。在有需要及條件許可

時進(jìn)行此類檢查。

［診斷與鑒別診斷】

1.食管、胃底靜脈曲張本身并無特殊臨床表現(xiàn)。如果病人存在可導(dǎo)致門脈高壓的病因，尤其是有上

消化道出血病史者即應(yīng)考慮到食管、胃底靜脈曲張存在的可能性。

2.輔助檢查提示有食管、胃底靜脈曲張存在。

3.內(nèi)鏡檢查不僅可確診食管、胃底靜脈曲張，還可以了解其范圍和程度。

4.存在門脈高壓的病因或上消化道出血的病人亦非都存在食管、胃底靜脈曲張。對于存在門脈高壓

癥病因者應(yīng)根據(jù)情況選擇鋼餐照片或內(nèi)鏡檢查以了解有無食管、胃底靜脈曲張。對于上消化道出血者在

條件許可時應(yīng)盡量行急診內(nèi)鏡檢查以明確診斷。

［治療原則】

1.食管、胃底靜脈曲張破裂出血的治療。

（1）急救治療：

1）保持呼吸道通暢，循環(huán)監(jiān)測；

2）恢復(fù)血容量，保持紅細(xì)胞壓積在30%以上；

3）放置鼻胃管和尿管；

4）病情許可時可采用侵入性血流動力學(xué)監(jiān)測方法；

5）應(yīng)考慮輸注新鮮冰凍血漿、冷凝蛋白質(zhì)、血小板等矯治凝血功能；

6）輸注葡萄糖、維生素B、K、C等；

7）對躁動病人可酌量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；

8）對肝硬化病人，應(yīng)注意防治肝性腦?。?/p>

9）矯正電解質(zhì)代謝紊亂；

10）酌情預(yù)防性使用抗生素。

（2）內(nèi)科治療：

1）胃灌洗；

2）選用垂體后葉素，可用硝酸甘油對抗垂體后葉素的副作用，有條件時可選用生長抑素（或善得

定）；

3）氣囊壓迫：可選用雙腔單囊、三腔雙囊及四腔雙囊管壓迫止血。其第一次止血率約80%,再出

血者止血率為60%；此外，其可能導(dǎo)致氣道填塞等并發(fā)癥，應(yīng)高度重視；

4）經(jīng)內(nèi)窺鏡注射硬化劑療法：該療法止血率80%?90%,止血后可重復(fù)進(jìn)行；

5）經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺曲張靜脈栓塞及經(jīng)股動脈插管脾動脈栓塞術(shù)對于少數(shù)病例，在有條件和一

定經(jīng)驗的情況下可以考慮采用。

（3）急診手術(shù)：

一般認(rèn)為食管、胃底靜脈曲張破裂出血急診手術(shù)死亡率較高，應(yīng)爭取止血后改善全身情況和肝功能以

后再擇期手術(shù)。非手術(shù)治療不能止血或已經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備擬施行擇期手術(shù)時發(fā)生的食管、胃底靜脈曲張

破裂出血應(yīng)采取手術(shù)止血。手術(shù)方法有斷流術(shù)和分流術(shù)兩類。選擇何類手術(shù)較好，目前尚有爭議。多數(shù)

人認(rèn)為在急診情況下以選擇斷流術(shù)相對較安全，且以胃底賁門門-體循環(huán)阻斷術(shù)為首選術(shù)式。

2.食管、胃底靜脈曲張的預(yù)防性治療。

（1）藥物治療：可選B受體阻滯劑，硝酸甘油類，鈣通道阻滯劑，H2受體拮抗劑，中藥等。但療

效尚不肯定。

（2）經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑療法與藥物治療相比，其復(fù)發(fā)出血率減少一半左右，生存率提高。但復(fù)發(fā)出

血率仍可達(dá)40%左右。必須反復(fù)進(jìn)行方可達(dá)到較好效果。對于擬做食管橫斷或分流術(shù)者術(shù)前不宜用此療

法治療。

（3）手術(shù)治療：

預(yù)防食管、胃底靜脈曲張破裂出血的手術(shù)方式仍包括斷流術(shù)和分流術(shù)兩類；對于肝內(nèi)性門脈高壓，同

時伴有晚期肝硬化者，尚可考慮選擇肝移植術(shù)。

在斷流術(shù)與分流術(shù)的選擇方面目前國內(nèi)尚有爭議。近年來選擇斷流術(shù)者有增多，此類術(shù)式尤適合一些

基層醫(yī)院采用。原則上應(yīng)根據(jù)病人情況、醫(yī)院條件和術(shù)者經(jīng)驗綜合考慮。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：出血停止，癥狀緩解，曲張靜脈消失，無并發(fā)癥。

2.好轉(zhuǎn)：出血停止或仍有少量黑便，癥狀緩解，靜脈曲張程度減輕，無治療并發(fā)癥。

3.未愈：未治療或治療無效。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。

九、脾腫大及脾功能亢進(jìn)癥

［病史采集］

1.注意原發(fā)病有無先天性溶血性貧血及后天性自身免疫性貧血，這些疾病可引起原發(fā)性脾功能亢進(jìn)

癥。繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)癥的常見原因是肝硬化門脈高壓癥，其他原因還有感染、淀粉樣變性、淋巴瘤、

骨髓增殖癥等。

2.本病的主要癥狀是由于血液紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板三系中一系、二系或全血細(xì)胞減少所產(chǎn)生的

相應(yīng)癥狀，如乏力、心慌、頭昏、易患上呼吸道感染、牙齦及鼻出血、皮膚紫瘢等。

【體格檢查】

脾腫大、脾功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn)取決于脾腫大和由脾功能亢進(jìn)所導(dǎo)致的血液有形成分減少的程度。

主要可有脈搏偏快、有力，脈壓增大、皮膚粘膜蒼白、皮下出血斑、咽喉部充血、扁桃體腫大、心界增

大、心臟雜音和病理性心音、脾濁音區(qū)擴(kuò)大或左上腹捫及腫塊等。同時可能伴有原發(fā)疾病的體征，如淺

淋巴結(jié)腫大、下肢浮腫、黃疸、肝掌、癡蛛痣、腹脹、腹壁靜脈曲張及腹水征陽性等。

［輔助檢查】

1.B超檢查有助于確定診斷。在條件許可的情況下可做CT或ECT檢查。

2.對于原因不清楚的脾腫大，可針對其可能的病因做進(jìn)一步檢查。如溶血象檢查、肝功能檢查、食

道吞鋼照片、纖維內(nèi)窺鏡檢查。必要時還可行胰腺的B超、CT或MRI檢查及脾靜脈造影，以了解有無

脾靜脈梗阻因素存在。

3.對于血液細(xì)胞減少而脾腫大不明顯、引起脾腫大的原因不明確者尚需行骨髓穿刺檢查。必要時尚

需做其他的病因相關(guān)檢查。

【診斷】

1.有引起脾腫大、脾功能亢進(jìn)癥的原發(fā)疾病病史。

2.脾腫大、脾功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)。

3.輔助檢查支持脾腫大、脾功能亢進(jìn)。

【鑒別診斷】

在診斷脾腫大、脾功能亢進(jìn)癥時尚需與以下疾病鑒別：脾臟腫瘤、脾臟囊腫、某些感染性疾病、血液

系統(tǒng)疾病引起的脾腫大等。

［治療原則】

脾腫大、脾功能亢進(jìn)癥的主要治療方法是脾切除術(shù)。但15歲以下的患者、存在溶血危象者則是手術(shù)

的禁忌證。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癥狀消失，外周血象恢復(fù)正常；脾臟切除，無手術(shù)并發(fā)癥。

2.好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，外周血象回升。

3.未愈：未治療或治療后癥狀、外周血象無明顯改善。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。

十、血液病脾腫大

［病史采集］

是否患有引起脾腫大的血液病，包括良性血液病和惡性血液病。前者有遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、癥

狀性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、結(jié)構(gòu)性血紅蛋白病、地中海貧血、獲得性溶血性貧血等。后者包括白血病、

慢性骨髓纖維化等。是否存在由這些疾病引起的臨床癥狀。

［體格檢查】

原發(fā)血液疾病的臨床體征，脾濁音區(qū)擴(kuò)大或左上腹捫及腫塊等。

［輔助檢查】

1.原發(fā)血液疾病的檢查，如血常規(guī)、骨髓穿刺檢查等。

2.B超檢查有助于確定脾腫大的診斷。在條件許可和有需要時可做CT、ECT或MRI等檢查。

［診斷與鑒別診斷】

血液病脾腫大的病因清楚，通常在血液病的診治過程中已明確診斷。但尚需與門脈高壓癥、脾囊腫等

脾臟占位性病變以及某些感染性疾病所引起的脾腫大相鑒別。

［治療原則】

血液系統(tǒng)疾病種類繁多，不同的血液病所導(dǎo)致的脾腫大是否都適合手術(shù)治療目前尚無定論。選擇脾切

除術(shù)治療血液病脾腫大有以下幾方面的意見：

1.血液病并發(fā)脾膿腫、脾梗塞、脾靜脈血栓形成引起區(qū)域性門脈高壓或發(fā)生脾破裂者是脾切除的適

應(yīng)證。

2.對于某些血液病，脾切除可能起到改善或“治愈”的效果，被視為脾切除術(shù)的相對適應(yīng)證。這些

血液病包括：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，Evans綜合征，血栓形成性血小板減少性紫瘢，慢性特發(fā)性血

小板減少性紫瘢，溫抗體自身免疫性溶血性貧血，某些遺傳性紅細(xì)胞代謝失常性疾病如丙酮酸激酶缺乏

癥等。

3.脾切除術(shù)療效尚不明確的血液病主要包括：遺傳性血紅蛋白合成障礙性疾病，如地中海貧血、高

雪氏病、慢性粒細(xì)胞性白血病、毛細(xì)胞性白血病、慢性再生障礙性貧血、骨髓纖維化無明顯髓外造血現(xiàn)

象者。對以上疾病所致脾腫大，如未發(fā)生其他并發(fā)癥，需根據(jù)具體病情權(quán)衡利弊以決定是否施行脾切除

術(shù)。

（療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：脾臟切除，無手術(shù)并發(fā)癥。

2.好轉(zhuǎn)：治療后脾臟縮小，癥狀減輕。

3.未愈：未治療或治療后癥狀和體征無明顯改善。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。

H^一、腹部損傷

［病史采集］

1.詳細(xì)了解受傷原因、程度、部位、時間及傷后病情變化。

2.注意神志、腹痛部位、性質(zhì)及有無胃腸道癥狀或休克等表現(xiàn)。

【體格檢查】

1.全面仔細(xì)全身檢查，了解有無多發(fā)傷存在。

2.有無面色蒼白、四肢末梢變涼、脈率加快、血壓不穩(wěn)或下降甚至測不到；腹部外形變化、腹式呼

吸是否存在，腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的程度與范圍，有無移動性濁音，肝濁音界和腸鳴音變化。

（輔助檢查】

1.實驗室檢查血常規(guī)、血型、出凝血時間及紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、腎功、尿常規(guī)、血、尿淀粉酶等。

2.器械檢查：胸、腹部平片，必要時可行腹部B超或CT檢查。

3.診斷性腹腔穿剌或腹腔灌洗術(shù)。

［診斷與鑒別診斷】

根據(jù)病史、體征及輔助檢查結(jié)果診斷腹部損傷一般不難，但要判斷有無腹腔內(nèi)臟損傷、具體哪個或哪

些臟器損傷則不易，有時需要剖腹探查才能明確診斷。

1.閉合傷關(guān)鍵在于判斷有無內(nèi)臟傷，有下列情況之一者應(yīng)考慮有腹腔內(nèi)臟損傷：

（1）早期出現(xiàn)休克征象。

（2）持續(xù)性腹部劇痛伴惡心、嘔吐。

（3）有明顯腹膜剌激征。

（4）有氣腹表現(xiàn)。

（5）腹部有移動性濁音。

（6）便血、嘔血或血尿。

（7）直腸指檢前壁有壓痛或波動感，或指套染血。

（8）腹腔穿剌或灌洗有陽性發(fā)現(xiàn)。

（9）觀察期間病情加重，體征更明顯者。

2.開放傷關(guān)鍵在于判斷是否穿入腹腔和有無內(nèi)臟損傷：

（1）上述提示有腹腔內(nèi)臟損傷的情況同樣適用于穿透傷；

（2）判斷剌傷是否進(jìn)入腹腔的方法有：

1）探子或探針探查。

2）傷道置管碘劑造影。

［治療原則】

1.非手術(shù)治療：

（1）首先處理危及生命的損傷，維持有效的呼吸循環(huán)。

（2）建立通暢的靜脈通道，盡快輸液、輸血，維持有效血容量和酸堿平衡。

（3）嚴(yán)密觀察神志、呼吸、尿量及腹部情況變化，加強(qiáng)心電、血壓、脈搏的監(jiān)護(hù)，必要時置中心靜

脈壓管。

（4）未確診前禁用鎮(zhèn)痛藥物。

（5）未排除腹腔內(nèi)臟器損傷者應(yīng)禁食。

（6）早期給予廣譜抗生素，開放傷應(yīng)及早注射TAT。

（7）已明確診斷或高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷者應(yīng)積極做好緊急術(shù)前準(zhǔn)備，力爭早期手術(shù)。

2.手術(shù)治療：

（1）手術(shù)適應(yīng)證：出現(xiàn)以下情況時應(yīng)及時剖腹探查：

1）腹痛和腹膜剌激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大。

2）腸鳴音減弱、消失或腹脹明顯。

3）全身情況惡化，口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞數(shù)上升。

4）膈下有游離氣體表現(xiàn)。

5）紅細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性下降。

6）血壓不穩(wěn)甚至下降。

7）腹腔穿剌吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物。

8）胃腸出血。

9）積極搶救休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化。

（2）術(shù)式選擇：

1）脾破裂：脾切除術(shù)為基本手術(shù)方法；保脾手術(shù)：包括脾修補(bǔ)、部分切除和脾移植，尤其適合于

兒童患者；

2）肝破裂：肝修補(bǔ)術(shù)適于輕度肝破裂；肝動脈結(jié)扎術(shù)適于局部無法縫扎止血者；肝切除術(shù)適于重

度肝破裂；

3）胰腺損傷：縫合引流術(shù)適用于胰腺撕裂傷；胰尾切除術(shù)適用于體尾部斷裂者；遠(yuǎn)側(cè)斷端胰腺空

腸丫式吻合及近端縫合術(shù)適用于胰腺頭部斷裂傷；胰頭十二指腸切除術(shù)只適用于胰頭合并十二指腸嚴(yán)重

損傷時，不得不作此術(shù)；

4）十二指腸損傷：單純修補(bǔ)術(shù)適用于裂口不大，邊緣整齊，血運(yùn)良好，無張力者；帶蒂腸片修補(bǔ)

術(shù)適用于裂口較大不能直接縫合者；損傷腸段切除吻合術(shù)適用于十二指腸第三、四段嚴(yán)重?fù)p傷時；十二

指腸憩室化適用于十二指腸第一、二段嚴(yán)重?fù)p傷或同時伴有胰腺損傷者；胰頭十二指腸切除術(shù)只宜用于

十二指腸第二段嚴(yán)重碎裂殃及胰頭，無法修復(fù)者；

5）胃穿孔：胃修補(bǔ)術(shù)適用于損傷不重的裂口止血后直接或修整后縫合；胃部分切除術(shù)適用于廣泛

損傷者；

6）小腸穿孔：單純修補(bǔ)術(shù)適用于一般用間斷橫向縫合；腸切除吻合術(shù)適用于裂口較大或邊緣部腸

壁組織挫傷嚴(yán)重，小段腸管多處破裂，腸管部分或完全斷裂，腸系膜損傷影響腸壁血運(yùn)；

7）結(jié)腸穿孔：一期修補(bǔ)或切除吻合術(shù)適用于裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好的右半結(jié)腸破裂;

腸造口術(shù)適用于污染嚴(yán)重的左半結(jié)腸損傷；

8）直腸損傷：直腸縫合修補(bǔ)和乙狀結(jié)腸雙筒造口及直腸周圍間隙引流術(shù)；

9）腹膜后血腫探查、清除血腫，結(jié)扎或修補(bǔ)破損血管，處理受傷臟器，但小血腫、無擴(kuò)展的血腫，

可不必處理。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癥狀消失，傷口愈合，功能恢復(fù)正常。

2.好轉(zhuǎn)：癥狀改善，部分功能恢復(fù)正常。

3.未愈：未治療或治療無效。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)療效者。

十二、腹部腫塊

［病史采集］

1.詢問腫塊出現(xiàn)的時間及生長速度。

2.有無伴腹痛、發(fā)熱、黃疸、便血或血尿等。

3.全身情況變化，有無消瘦、貧血等。

（體格檢查】

1.全身檢查：注意有無鎖骨上等處表淺淋巴結(jié)腫大。

2.專科情況：腫塊部位、數(shù)目、大小、形狀、質(zhì)地、邊界、活動度及局部有無壓痛；直腸指檢。

［輔助檢查】

1.普外科術(shù)前常規(guī)檢查，疑有肝癌應(yīng)查AFP；

2.器械檢查：根據(jù)具體病情行腹部平片、B超、CT或MRI檢查，胃鏡加活檢、鋼餐或鎖灌腸、靜

脈腎盂造影等。

3.穿剌檢查：有助囊性腫塊性質(zhì)的判斷。

【診斷】

根據(jù)病史、體征及輔助檢查，大多數(shù)腹部腫塊的性質(zhì)能明確，少數(shù)需要剖腹探查和病理檢查后才能確

診。

［鑒別診斷】

常見的腹部腫塊有如下兒種：

1.炎性腫塊：腹腔膿腫等；

2.外傷性腫塊：腹膜后血腫；

3.巨脾；

4.腫瘤：有肝膽、胃腸、胰腺、脾臟、腎臟、卵巢及腹膜后等部位的良、惡性腫瘤；

5.囊腫：有肝膽、腎臟、胰腺、卵巢等部位的囊腫以及腎盂積水。

［治療原則】

盡快明確診斷，決定治療方案，需要手術(shù)者則應(yīng)盡早手術(shù)治療，根據(jù)具體疾病采取相應(yīng)的手術(shù)方式。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：臨床癥狀、體征消失，功能恢復(fù)。

2.好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征改善，部分功能恢復(fù)。

3.未愈：未治療或治療無效。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)療效者。

十三、腹腔膿腫

【病史采集】

1.有急性腹膜炎、腹部外傷或腹部手術(shù)史；

2.腹痛、惡心、嘔吐、感染中毒癥狀等。

［體格檢查】

腹部可捫及腫塊，質(zhì)軟、固定、邊界不清、局部壓痛明顯。

［輔助檢查】

1.實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加等。

2.器械檢查：腹部平片、B超或CT檢查。

3.診斷性穿剌：在B超或X線指導(dǎo)下進(jìn)行。

【診斷】

凡腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器炎癥經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后或腹部手術(shù)數(shù)日后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，原因不清時，應(yīng)想到本

病，經(jīng)上述輔助檢查可做出診斷。

［鑒別診斷】

1.腹腔膿腫有膈下膿腫、腸間膿腫和盆腔膿腫之分，需加以鑒別；

2.膈下膿腫需與膿胸、肝膿腫鑒別，盆腔膿腫需與盆腔炎性包塊鑒別。

［治療原則】

1.非手術(shù)治療：

（1）體位：取半臥位;

（2）禁食、胃腸減壓；

（3）抗生素：應(yīng)根據(jù)致病菌選用足量抗生素；

（4）鎮(zhèn)定、止痛和吸氧；

（5）維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；

（6）補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)，糾正貧血等；

（7）穿剌抽膿：可在B超下進(jìn)行，抽后腔內(nèi)注入抗生素。

2.手術(shù)治療：

（1）適應(yīng)證：非手術(shù)治療無效、中毒癥狀重、體積較大的腹腔膿腫。

（2）術(shù)式選擇：膿腫切開引流術(shù)，根據(jù)膿腫的部位選擇適當(dāng)切口和途徑。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：臨床癥狀、體征消失。

2.好轉(zhuǎn)：體溫基本正常，癥狀改善。

3.未愈：未治療或治療無效。

（出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)療效者。

十四、上消化道出血

［病史采集］

1.病因：

（1）潰瘍病出血；

（2）門靜脈高壓癥，食管胃底曲張靜脈破裂出血；

（3）應(yīng)激性潰瘍出血；

（4）腫瘤出血；

（5）膽道出血。

（6）其它少見原因，如Mallory-weiss綜合征、食管裂孔疝、動脈瘤穿破入上消化道、血管瘤等。

2.病史：

（1）仔細(xì)詢問嘔血和黑便發(fā)生的時間、次數(shù)和血量，是以嘔血為主或以黑便為主；過去有無類似嘔

血和黑便史。

（2）近期有無消化不良、上腹不適、乏力及體重減輕史。

（3）有無胃、十二指腸潰瘍或急、慢性胃炎的癥狀或病史。

（4）有無長期飲酒史；有無肝炎、血吸蟲病和肝、脾腫大史。

（5）有無上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸史以及和出血的時間關(guān)系。

（6）過去或這次發(fā)病后作過哪些檢查和治療，檢查的結(jié)果及治療效果如何。

（7）有無手術(shù)史及術(shù)后診斷。

［體格檢查】

1.注意病人有無面色和口唇蒼白，有無皮膚和鞏膜黃染，有無皮下出血點，有無蜘蛛痣和肝掌。

2.測量血壓、脈博、呼吸，發(fā)熱者量體溫。

3.有無腹壁靜脈曲張，肝脾腫大及腹水，上腹部有無壓痛和包塊。

4.疑為惡性腫瘤所致的上消化道出血應(yīng)檢查左鎖骨上淋巴結(jié)和肛門指檢，了解有無癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

［輔助檢查】

1.實驗室檢查：查血尿常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、血型、血白蛋白及白球蛋白比例、肝腎功

能及血氨測定等。

2.X線檢查：胸部透視或拍片，食管、胃鋼餐檢查。必要時行選擇性腹腔動脈造影。

3.纖維胃、十二指腸鏡檢查，可迅速明確出血的部位和病因。

4.三腔管檢查，將胃、食管氣囊充氣壓迫后，用生理鹽水沖洗并吸盡胃內(nèi)存血，無再出血者，可考

慮為食管、胃底曲張靜脈破裂出血。

【診斷】

根據(jù)病史、體征及輔助檢查結(jié)果，絕大多數(shù)患者可得到確診，對上消化道出血應(yīng)作出以下分析：

1.判斷出血部位。

2.估計出血量。

3.分析出血原因。

【治療原則】

1.非手術(shù)治療：

(1)一般處理：

1)輸液、輸血、糾正休克。使血壓維持在12kPa,脈率每分鐘100次以下；

2)休克的病人應(yīng)放置保留尿管，記錄每小時尿量，必要時測中心靜脈壓；

3)應(yīng)用止血藥物；

4)平臥休息，可給鎮(zhèn)靜劑，但注意門脈高壓患者禁用嗎啡及巴比妥類藥物，以免誘發(fā)肝昏迷。

(2)三腔管壓迫止血。

(3)經(jīng)纖維內(nèi)窺鏡止血。

2.手術(shù)治療：

(1)手術(shù)適應(yīng)證：決定手術(shù)的關(guān)鍵是判斷出血是否能自行停止，但在實際工作中難以做到準(zhǔn)確的預(yù)

測?？筛鶕?jù)病史、出血量大小、出血速度、病人一般狀況綜合分析作出決定。出血迅猛，短時間內(nèi)出血

量大，早期出現(xiàn)休克，減慢或暫停輸血就不能維持血壓、脈搏，年齡在60歲以上出血不易自止，或潰

瘍病史長，既往有反復(fù)出血史或出血停止后又再出血以及對非手術(shù)治療反應(yīng)差等均應(yīng)考慮手術(shù)治療。對

原因不明的大出血、反復(fù)出血，經(jīng)非手術(shù)治療病情仍不穩(wěn)定，也應(yīng)及早探查。

(2)術(shù)式選擇：根據(jù)病因的不同選擇相應(yīng)的術(shù)式，其原則是安全、有效，對危重患者不宜選用過于

復(fù)雜的術(shù)式。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：手術(shù)已切除病灶，或?qū)Τ鲅蜃髁讼鄳?yīng)處理，術(shù)后情況良好，無繼續(xù)出血，無手術(shù)并發(fā)

癥。

2.好轉(zhuǎn)：治療后出血停止，一般情況改善。

3.未愈：未治療或治療無效者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，切口愈合，病情穩(wěn)定。

十五、便血

［病史采集］

1.病因：

(1)腸腫瘤。

(2)腸息肉。

(3)先天性腸疾患。

(4)腸套疊。

(5)腸血管疾患。

(6)腸憩室。

(7)全身性疾病。

2.病史：

(1)注意詢問發(fā)病時間，便血次數(shù)，便血量和顏色，有無膿液或粘液。

(2)是否伴有腹痛，里急后重和全身其他部位出血。

(3)有無大便習(xí)慣改變，糞塊是否變細(xì)，大便時有無塊狀物脫出。

(4)既往有無痔、肛裂、腸息肉等病史。

［體格檢查】

1.注意全身一般情況，有無貧血，皮膚粘膜有無出血點、淤斑，測量血壓、脈搏。

2.腹部檢查：有無腹壁靜脈曲張，有無壓痛、反跳痛及包塊，肝、脾是否腫大。

3.肛門檢查：注意有無肛裂，外痔及脫出的痔核、息肉或其他塊物，指套有無膿血及粘液附著。

［輔助檢查】

1.血、尿常規(guī)檢查，血小板計數(shù)及出、凝血時間測定。

2.大便檢查：注意大便的外觀、性狀、顯微鏡下檢查有無膿血、吞噬細(xì)胞及腸道寄生蟲卵。

3.翅劑灌腸X線檢查。

4.必要時可做選擇性腸系膜動脈造影。

【診斷】

根據(jù)病史、體征及輔助檢查結(jié)果，大部分患者可得到確診，對便血應(yīng)作出以下判斷：

1.分析判斷出血部位。

2.估計出血量。

3.分析出血原因。

［治療原則】

1.非手術(shù)治療：急性大量血便而病因不明者，先禁食，輸液，補(bǔ)充血容量，糾正休克，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、

止血藥等。一般處理同上消化道出血。

2.手術(shù)治療：

（1）手術(shù)適應(yīng)證：約90%便血病例經(jīng)非手術(shù)治療，在24?48小時內(nèi)出血可停止，若經(jīng)24?48小

時的治療出血仍不止，可進(jìn)行急癥探查手術(shù)，手術(shù)目的在于消除出血的病因。

（2）探查手術(shù)要點：

1）依次探查末端回腸、盲腸、升結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸、脾曲、乙狀結(jié)腸、直腸，注意有無炎癥、憩

室，有無可捫及的息肉和腫瘤等；

2）視病變的性質(zhì)決定處理措施。

（3）術(shù)式選擇：根據(jù)出血的病因，選擇相應(yīng)的術(shù)式。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：去除病灶，出血停止，無并發(fā)癥。

2.好轉(zhuǎn)：出血停止，一般情況好轉(zhuǎn)。

3.未愈：未治療或治療無效者。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，切口愈合，病情穩(wěn)定，可出院。

十六、骼股動脈急性栓塞

【病史采集】

1.心血管疾病史，如：心房纖顫、心肌梗塞、動脈硬化、高血壓或動脈瘤病史。

2.患肢疼痛。

3.患肢麻木、感覺異常。

4.足趾活動困難。

［體格檢查】

1.全身檢查，著重心血管系統(tǒng)檢查。

2.?？茩z查：

（1）皮色及皮溫改變。

（2）動脈搏動減弱或消失。

（3）感覺和（或）運(yùn)動障礙。

（4）肢體壞疽表現(xiàn)。

（輔助檢查】

1.實驗室檢查：血常規(guī)、出血時間、凝血時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原、肝功能、血生化、尿

常規(guī)、尿糖及某些酶學(xué)檢查。

2.心電圖、胸部X線檢查、心臟彩超。

3.特殊檢查：

（1）皮膚測溫試驗。

（2）多普勒超聲波。

（3）動脈造影。

【診斷】

1.根據(jù)心血管疾病史（如心房纖顫）及典型的5P”特征：疼痛（pain）、感覺異常（paresthesia）、

麻痹（paralysis）＞無脈（pulselessness）＞蒼白（pallor）可明確診斷并可估計栓塞的部位。

2.多普勒超聲波及動脈造影檢查可準(zhǔn)確診斷栓塞位置，其中動脈造影檢查是最準(zhǔn)確的診斷方法，并

能了解遠(yuǎn)側(cè)動脈是否通暢、側(cè)支循環(huán)情況、有無繼發(fā)性血栓及靜脈回流情況。

3.心電圖、胸部X線檢查、血生化及酶學(xué)檢查可協(xié)助進(jìn)一步追查病因。

［鑒別診斷】

1.急性動脈血栓形成；

2.血栓閉塞性脈管炎；

3.動脈硬化性閉塞癥；

4.動脈瘤；

5.急性深靜脈血栓形成。

［治療原則】

1.非手術(shù)療法：凡是動脈栓塞的病人，都要經(jīng)過非手術(shù)療法。即使要施行取栓術(shù)的病人，手術(shù)前后

經(jīng)過適當(dāng)非手術(shù)療法的準(zhǔn)備和處理，亦能提高手術(shù)療效。

（1）絕對臥床，取半臥位或斜坡臥位；

（2）抗凝和祛聚療法以防止栓塞繁衍；肝素及低分子右旋糖酎；

（3）鎮(zhèn)痛、解痙、擴(kuò)張血管以增進(jìn)血液供應(yīng)：鴉片類藥物、普魯卡因、罌粟磴或苯葦胺；

（4）溶栓療法：首選尿激酶。一般為3?6萬單位，每日2次。

2.手術(shù)療法：

（1）手術(shù)適應(yīng)證：潞股動脈急性栓塞患者，除肢體已發(fā)生壞疽或胭動脈以遠(yuǎn)已建立良好的側(cè)支循環(huán),

足以維持遠(yuǎn)段肢體血液供應(yīng)者外，只要病人全身狀況允許都應(yīng)及早施行取栓術(shù)。

（2）手術(shù)方法：

1）首選Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)；

2）動脈切開取栓術(shù)；

3）協(xié)同性手術(shù)：清除伴發(fā)的靜脈血栓、筋膜切開減壓術(shù)；

4）截肢術(shù)。

（療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：5P癥狀消失、多普勒超聲波及動脈造影檢查顯示血流再通。

2.好轉(zhuǎn)；癥狀減輕，體征好轉(zhuǎn)。

3.未愈；未治療或治療無效者。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)者可出院。

十七、下肢深靜脈血栓形成

［病史采集］

1.誘發(fā)因素：產(chǎn)后、手術(shù)后、外傷、晚期腫瘤、長期臥床；

2.發(fā)病情況及持續(xù)時間；

3.患肢疼痛性質(zhì)及程度；

4.發(fā)熱、脈搏加快。

［體格檢查】

1.全身檢查，著重心血管系統(tǒng)檢查。

2.專科檢查；

（1）患肢疼痛及壓痛。

（2）患肢淺靜脈曲張。

（3）患肢腫脹、甚至股青腫。

（4）血栓部位壓痛或捫及條索狀物，尤其注意股三角區(qū)。

（5）足靴區(qū)皮膚有無營養(yǎng)性改變。

［輔助檢查】

1.實驗室檢查：血常規(guī)、出血時間、凝血時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原、肝功能、血生化、尿

常規(guī)、尿糖。

2.心電圖、胸部X線檢查。

3.特殊檢查：

（1）多普勒超聲波下肢深靜脈檢查。

（2）下肢深靜脈造影。

【診斷】

1.根據(jù)病史及體征可作出初步診斷。

2.多普勒超聲波及下肢深靜脈造影可確診并了解病變范圍。

［鑒別診斷】

1.急性動脈血栓形成。

2.動脈硬化性閉塞癥。

［治療原則】

1.非手術(shù)療法：

（1）一般處理：急性期臥床，抬高患肢。

（2）溶栓療法：病程不超過72小時者可給予尿激酶溶栓治療。

（3）抗凝療法：適用于保守治療及取栓術(shù)后，肝腎功能不良或有出血傾向者慎用。通常先以肝素開

始，3?5天后改用香豆素類衍生物。用藥期間必須每日監(jiān)測凝血時間及凝血酶原時間，根據(jù)凝血時間調(diào)

整劑量和給藥時間。

（4）祛聚療法：低分子右旋糖酎、阿司匹林及潘生丁等。

2.手術(shù)療法：

（1）Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)：適用于3天以內(nèi)的原發(fā)性骼股靜脈血栓形成者，7天以上栓子則不容易

取出。

（2）大隱靜脈移植轉(zhuǎn)流術(shù)：在病變已經(jīng)穩(wěn)定但未釀成踝交通靜脈破壞前進(jìn)行。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

可作為治愈標(biāo)準(zhǔn)。

1.治愈：癥狀、體征消失，多普勒超聲波及靜脈造影檢查顯示血流再通。

2.好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，體征好轉(zhuǎn)。

3.未愈：未治療或治療無效者。

（出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到治愈、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者。

十八、單純性下肢靜脈曲張

［病史采集］

1.是否從事長期站立工作、重體力勞動或妊娠、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘史。

2.靜脈曲張家族史。

3.靜脈曲張出現(xiàn)時間，有無患肢沉重、酸脹及麻木感。

4.患肢破潰出血及慢性潰瘍史。

［體格檢查】

1.全身檢查。

2.專科檢查：

（1）下肢靜脈曲張程度、分布范圍，有無紅腫壓痛、靜脈內(nèi)硬結(jié)。

（2）小腿皮膚色素沉著、脫屑、萎縮或潰瘍。

（3）是否伴發(fā)痔、疝或精索靜脈曲張。

3.特殊檢查：

（1）大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）。

（2）深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）。

（3）交通靜脈瓣膜功能試驗（Pratt試驗）。

［輔助檢查】

1.實驗室檢查：血常規(guī)、出血時間、凝血時間、肝功能、血生化、尿常規(guī)。

2.心電圖、胸部X線檢查。

3.特殊檢查：

（1）下肢靜脈造影。

（2）必要時結(jié)合多普勒超聲波、體積描記儀檢查及靜脈測壓。

【診斷】

1.根據(jù)病史及體征一般可作出診斷。