臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用(崗前培訓(xùn)課件)

抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用中國水電十三局醫(yī)院張興鎮(zhèn)抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)與開展1929AlexanderFleming發(fā)現(xiàn)青霉素1940Florey&.Chain分離提純青霉素G成功，使其成為全身應(yīng)用的抗生素并應(yīng)用于臨床1940-1950從土壤中分離到多種抗生素產(chǎn)生菌，研制成功有臨床應(yīng)用價(jià)值的抗生素包括鏈霉素、氯霉素、多粘菌素、金霉素、土霉素、紅霉素、卡那霉素、利福霉素1953Neuton&Abraham發(fā)現(xiàn)頭孢菌素C，對(duì)青霉素酶穩(wěn)定1959Beecham研究組從青霉素發(fā)酵液中分離提純青霉素母核，6-氨基青霉烷酸（6-APA）成功60年代半合成青霉素迅速發(fā)展，頭孢菌素萌芽70年代頭孢菌素迅速發(fā)展，半合成青霉素中推出酰脲類青霉素80年代頭孢菌素發(fā)展到第三代，新型β-內(nèi)酰胺類出現(xiàn)，喹諾酮類抗菌藥崛起80年代后期－90年代中后期耐藥機(jī)制研究，針對(duì)耐藥機(jī)制開發(fā)新品種，主攻方向中仍為β-內(nèi)酰胺類與氟喹諾酮類二大類。頭孢菌素發(fā)展到第四代。90年代頭孢烯類，碳青霉烯類，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及口服高效頭孢菌素上市。氟喹諾酮類新品種的開發(fā)，側(cè)重在擴(kuò)大抗菌譜，改變藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與降低不良反應(yīng)細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重濫用誤區(qū)抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染以廣譜抗菌藥對(duì)付常見感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種個(gè)人老經(jīng)驗(yàn)就是真理有關(guān)抗菌藥物使用的法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)2004年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部頒發(fā)了?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?2004年廣西區(qū)衛(wèi)生廳出臺(tái)了?抗菌藥物合理應(yīng)用管理標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?抗菌藥物聯(lián)合用藥的指征目的：發(fā)揮藥物的協(xié)同抗菌作用，提高療效。對(duì)混合感染或未作細(xì)菌學(xué)診斷的病例擴(kuò)大抗菌范圍。降低藥物的毒副反響。延緩或減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥：病因未明的嚴(yán)重感染混合感染和多重耐藥菌感染特殊感染：如細(xì)菌性腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎和骨髓炎需長期用藥，但細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性的感染可降低藥物毒性及可減少藥物劑量的聯(lián)用各類抗菌藥物的特點(diǎn)青霉素類：作用細(xì)菌細(xì)胞壁，殺菌劑1.青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素〔長效〕、青霉素V作用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌、消化球菌、消化鏈球菌、腦膜炎球菌等引起的各種感染對(duì)白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等由桿菌、螺旋體等所致的疾病亦有很好的療效。2.耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林等，甲氧西林不用于臨床，僅實(shí)驗(yàn)用。耐青霉素酶，用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染，這類藥物的抗菌效果較差。3.廣譜青霉素：1〕氨芐西林、阿莫西林對(duì)革蘭陽性球菌：上述各類球菌局部G－桿菌：流感桿菌、沙門菌屬、大腸埃希菌〔耐藥株>85%〕2〕哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌、G+球菌頭孢菌素類各種抑酶復(fù)方制劑的比較氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦腸桿菌科＋＋＋＋＋＋、＋＋＋＋＋＋＋＋、＋＋＋銅綠、沙雷桿菌－－＋＋、＋＋＋＋＋＋＋＋、＋＋＋不動(dòng)桿菌＋＋－－＋＋－腸球菌＋＋＋＋＋＋－＋＋＋嗜麥芽－－＋＋＋－－中樞感染＋－－－＋頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦：腸桿菌科(產(chǎn)ESBLs)、銅綠、擬桿菌屬厭氧菌；替卡西林/克拉維酸更適于嗜麥芽窄單孢菌感染哌拉西林/三唑巴坦：對(duì)各種G－菌有良好作用且對(duì)腸球菌和脆弱桿菌的作用強(qiáng)，可用于包括腹腔和盆腔感染在內(nèi)的多種嚴(yán)重感染和混合感染。二、氟喹諾酮類藥理特點(diǎn)：1.抗菌譜廣，尤其對(duì)革蘭陰性桿菌活性強(qiáng)；2.體內(nèi)分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃度高；3.細(xì)胞內(nèi)濃度高，對(duì)軍團(tuán)菌、沙門菌、分枝桿菌、支原體、衣原體等作用良好；4.半衰期較長，每日給藥次數(shù)少；5.第4代抗菌譜更廣〔提高了對(duì)厭氧菌的抗菌活性〕、性質(zhì)更穩(wěn)定、半衰期更長〔Q.D給藥〕、毒副反響低、幾乎沒有光敏反響。氟喹諾酮類的研究進(jìn)展上市時(shí)間主要代表藥物抗菌普第1代62－69年萘啶酸、吡咯酸G－第2代69－79年吡哌酸、西諾沙星G－、部分G＋第3代80－96年諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟羅沙星G－或G＋菌分支桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體第4代97－02年格帕沙星、莫西沙星、吉米沙星、曲伐沙星G－或G＋菌、分支桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體厭氧菌張石革等?抗感染藥物臨床應(yīng)用指南?氟喹諾酮類主要治療范圍本卷須知1、孕婦及哺乳期、＜18歲青少年防止應(yīng)用；2、耐藥性增長迅速，尤其對(duì)大腸埃希菌、其次是MRSA、銅綠假單胞菌等；3、有明顯交叉耐藥性;4、可能引起過敏反響、心電圖QT間期延長；5、可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反響，有癲癇史者慎用6、與抗酸劑合用可減少其腸道吸收；7、腎功不全者應(yīng)用本類藥物時(shí)應(yīng)減量；喹諾酮:平安性與耐受性皮膚:光毒,潮紅(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)GAT=加替沙星,GRX=格帕沙星,LOM=洛美沙星,LVX=左氧氟沙星,OFX=氧氟沙星,SPX=司帕沙星,TVA=曲伐沙星BreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.CNS:眩暈

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中風(fēng)(LOM),

頭痛(GAT4%)Heart:QT間期延長(SPX,GRX)胃腸道：惡心(GAT8%,LVX1.3%),

腹瀉(GAT4%)三、大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是一類具有12～16碳元環(huán)結(jié)構(gòu)的抗菌藥。該類藥物作用于細(xì)菌核糖體50S亞基，通過阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mRNA位移而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，從而阻斷細(xì)菌的繁殖，為快速抑菌劑。14、15、16、元環(huán)內(nèi)酯類抗生素天然品種（第一代）半合成新紅霉素衍生物（第二代）14元環(huán)紅霉素克拉霉素羅紅霉素氟紅霉素地紅霉素15元環(huán)阿奇霉素16元環(huán)柱晶白霉素羅他霉素麥迪霉素歐美卡霉素交沙霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素第1代：紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等第2代：90年代后上市，生物利用度高，血藥濃度高而持久，半衰期長可Q.D給藥，胃腸道反響輕。阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、氟紅霉素、地紅霉素等藥物特點(diǎn)分析：1.抗菌譜與青霉素相似；2.對(duì)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌有良好作用；3.新品種對(duì)流感桿菌及上述病原體活性增強(qiáng)，消化道反響少，半衰期長，有抗生素后效應(yīng)；4.對(duì)細(xì)菌生物膜有抑制與破壞作用；5.是社區(qū)肺炎的第一選擇；6.紅霉素酯化物易發(fā)生肝毒性，肝功能減退者不宜應(yīng)用，包括依托紅霉素〔即無味紅霉素〕和紅霉素琥珀酸乙酯〔即琥乙紅霉素〕;大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素的合理應(yīng)用四、氨基糖苷類藥物來自鏈霉屬：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。來自小單胞菌屬：慶大霉素、西索霉素。半合成：阿米卡星〔卡那霉素衍生物〕，奈替米星〔西索米星的衍生物〕鏈霉素、卡拉霉素、核糖霉素對(duì)腸桿菌科、葡萄球菌屬作用較好，對(duì)銅綠假單胞菌無效。慶大、妥布、小諾霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、依替米星對(duì)腸桿菌、銅綠假單胞菌等G－桿菌作用強(qiáng)大，對(duì)葡萄球菌亦有良好作用。巴龍霉素、新霉素、大觀霉素前兩者毒性大僅供口服或局部應(yīng)用，大觀霉素僅用于單純性淋病。所有氨基糖苷類藥均對(duì)肺炎鏈球菌、溶血鏈球菌幾無作用。作用特點(diǎn)水溶性好、性質(zhì)穩(wěn)定，屬靜止期殺菌劑抗菌譜較廣，對(duì)球菌、需氧G－桿菌有良好作用。作用機(jī)制為與細(xì)菌核糖體30S亞基結(jié)合，抑制蛋白質(zhì)合成。同類藥物間有交叉耐藥性?？诜詹睿话慵∽⒒蜢o注，大局部以原形由腎臟排泄。主要不良反響為腎毒性、耳毒性、神經(jīng)肌肉阻滯細(xì)胞內(nèi)濃度低，但有后效作用，屬劑量依賴型藥物。每日給藥1～2次即可。使用氨基糖苷類藥物本卷須知密切注意腎毒性、耳毒性、神經(jīng)肌肉毒性；社區(qū)獲得性呼吸道感染一般不用〔多為肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等感染〕；新生兒、嬰幼兒、老年患者防止使用；孕婦、哺乳期防止應(yīng)用；腎功不良者使用時(shí)應(yīng)減量；不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，可引起黃斑壞死抗菌藥物在特殊狀態(tài)患者中的應(yīng)用強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥特殊生理狀態(tài)老年人新生兒兒童孕婦哺乳婦女特殊病理狀態(tài)肝功能不全

腎功能不全

免疫功能缺陷老年人抗菌藥物藥理特點(diǎn)腎功能減退，半衰期長，血濃度高肝解毒功能降低，藥物代謝減慢組織退化，胃液、腸液、膽汁等常影響藥物代謝，或吸收增多，或吸收減少體液減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多常需服用多種藥物，可能產(chǎn)生相互作用老年人感染特點(diǎn)易發(fā)生細(xì)菌感染或耐藥菌感染常見感染菌有G－桿菌、金葡、肺鏈、腸球、真菌常見有肺部感染、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥自身免疫差，感染控制相對(duì)困難老年人抗菌治療宜用毒性低、副作用少的殺菌劑防止腎毒性藥物有條件的做血藥濃度監(jiān)測經(jīng)腎排泄的藥物，按輕度腎功減退給予，常規(guī)治療量的2/3－1/2注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡，密切觀察不良反響小兒患者抗菌藥物藥理特點(diǎn)孕婦抗菌藥物藥理特點(diǎn)血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量相對(duì)宜增加對(duì)藥物毒性敏感藥物通過胎盤，能影響胎兒一般應(yīng)防止使用哺乳婦女抗菌藥物用藥特點(diǎn)肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用

抗菌藥物肝功能減退時(shí)的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大、妥布、阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時(shí)避免應(yīng)用注：*活動(dòng)性肝病時(shí)防止應(yīng)用。肝功能減退時(shí)適用的抗菌藥比較平安腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用一、根本原那么：1、盡量防止使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。2、根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。3、根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。二、給藥方案及調(diào)整：1、主要由肝膽排泄或經(jīng)腎臟和肝膽同時(shí)排出者，維持原治療量或劑量略減。2、主要經(jīng)腎排泄，但無腎毒性或僅有輕度腎毒性者，劑量適當(dāng)調(diào)整。3、腎毒性抗菌藥物防止使用，如確有指征使用該類藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，到達(dá)個(gè)體化給藥；腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用

抗菌藥物腎功減退大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松哌酮/舒巴坦氨芐/舒巴坦阿莫/克拉替卡/克拉哌拉/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟、頭孢噻肟頭孢吡肟、氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑