《臨床生物化學(xué)檢驗》糖代謝紊亂的生物化學(xué)檢驗-課件

《臨床生物化學(xué)檢驗》糖代謝紊亂的生物化學(xué)檢驗一、血糖及糖代謝紊亂二、糖代謝紊亂得主要檢測項目三、糖代謝紊亂主要檢測項目得臨床應(yīng)用教學(xué)內(nèi)容了解低糖血癥、先天性糖代謝異常及其生化檢驗熟悉糖尿病分型及各型特點、糖尿病得主要代謝紊亂及并發(fā)癥掌握糖尿病得診斷標(biāo)準(zhǔn)、糖尿病及其并發(fā)癥得生物化學(xué)檢驗學(xué)習(xí)要求

第一節(jié)血糖及糖代謝紊亂血糖及血糖調(diào)節(jié)糖尿病及其代謝紊亂低血糖癥糖代謝得先天異常

血糖(bloodglucose)指血液中得葡萄糖。正常人空腹血糖濃度維持在3、89～6、11mmol/L(70～110mg/dl)范圍內(nèi)。一、血糖及血糖調(diào)節(jié)

血糖食物糖消化吸收肝糖原分解非糖物質(zhì)糖異生CO2、H2O、能量

氧化分解肝(肌糖原)合成其他糖類衍生物其他非糖物質(zhì)尿糖轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)換大于腎閾

血糖濃度得穩(wěn)定取決于血糖得來源和去路得平衡。

血糖濃度受多種激素得精細(xì)調(diào)節(jié)血糖升高血糖得激素胰高血糖素腎上腺素生長激素糖皮質(zhì)激素降低血糖得激素胰島素胰島素樣生長因子二、糖尿病及其代謝紊亂

空腹血糖濃度超過超過7、0mmol/L時稱為高血糖癥(hyperglycemia)。病理性高血糖癥主要表現(xiàn)為空腹血糖受損、糖耐量減退和糖尿病。大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜

(一)糖尿病得定義與分型

糖尿病(diabetesmellitus,DM)是一組由于胰島素分泌不足或(和)胰島素作用低下而引起得代謝性疾病,其特征是高血糖癥。糖尿病得定義

典型癥狀為多食、多飲、多尿和體重減輕,有時伴隨有多食及視力下降,并容易繼發(fā)感染,青少年患者可出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩。可并發(fā)危及生命得糖尿病酮癥酸中毒昏迷和非酮癥高滲性昏迷。糖尿病得臨床表現(xiàn)

根據(jù)病因分為:(1)1型糖尿病(2)2型糖尿病(3)其他特殊類型得糖尿病(4)妊娠期糖尿病糖尿病得分型

空腹血糖受損(impairedfastingglucose,IFG)反映了基礎(chǔ)狀態(tài)下糖代謝穩(wěn)態(tài)得輕度異常。糖耐量減退(impairedglucosetolerance,IGT)反映了負(fù)荷狀態(tài)下機(jī)體對葡萄糖處理能力得減弱。二者是糖尿病得前期階段,統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損(impairedglucoseregulation,IGR),它們可單獨或合并存在。(二)糖尿病得病因及發(fā)病機(jī)制

糖尿病得發(fā)病機(jī)制有兩種:機(jī)體對胰島素得作用產(chǎn)生抵抗;胰腺β細(xì)胞得自身免疫性損傷,以及胰腺功能損傷。多種因素共同作用共同參與,引起胰島素分泌得絕對和/或相對不足,導(dǎo)致糖尿病得發(fā)生。1型糖尿病遺傳因素:多基因遺傳病,與HLA有很強(qiáng)關(guān)聯(lián)性。自身免疫:T細(xì)胞介導(dǎo)得自身免疫性疾病,體內(nèi)存在多種自身抗體。環(huán)境因素:病毒感染、化學(xué)物質(zhì)對胰島細(xì)胞得破壞。2型糖尿病遺傳因素:明顯得遺傳傾向和家族聚集性。環(huán)境因素:包括年齡、營養(yǎng)因素、肥胖、體力活動缺乏、不良生活習(xí)慣、精神壓力等。

胰島素抵抗和β細(xì)胞分泌缺陷是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制得2個主要環(huán)節(jié)。

胰島素抵抗(insulinresistance,IR)指單位濃度得胰島素細(xì)胞效應(yīng)減弱,即機(jī)體對正常濃度胰島素得生物反應(yīng)性降低得現(xiàn)象。目前認(rèn)為IR是2型糖尿病和肥胖等多種疾病發(fā)生得主要誘因之一,約90％得2型糖尿病存在胰島素抵抗。(三)各型糖尿病得主要特點1、1型糖尿病

這類糖尿病主要是因胰島β細(xì)胞得破壞引起胰島素絕對不足引起。按病因和發(fā)病機(jī)制分為免疫介導(dǎo)性糖尿病和特發(fā)性糖尿病。

主要因為胰島β細(xì)胞得自身免疫性損害導(dǎo)致胰島素分泌絕對不足引起,大多數(shù)由T細(xì)胞介導(dǎo),多數(shù)患者體內(nèi)存在自身抗體,具有酮癥酸中毒傾向。免疫介導(dǎo)性1型糖尿病自身抗體包括:(1)胰島細(xì)胞抗體(ICA)(2)胰島素自身抗體(IAA)(3)抗65-kD谷氨酸脫羧酶抗體(anti-GAD65)(4)胰島瘤相關(guān)抗原IA-2和IA-2β(5)胰島細(xì)胞表面抗體(ICSA)特點是:(1)任何年齡均可發(fā)病,典型病例常見于青少年(2)起病較急(3)血漿胰島素及C肽含量低,糖耐量曲線呈低平狀態(tài)(4)β細(xì)胞得自身免疫性損傷是重要得發(fā)病機(jī)制,可檢出自身抗體(5)治療以依賴胰島素為主(6)易發(fā)生酮癥酸中毒(7)遺傳因素在發(fā)病中起重要作用,特別與HLA某些基因型關(guān)聯(lián)很強(qiáng)

顯著特點是具有1型糖尿病得表現(xiàn),但沒有明顯得自身免疫反應(yīng)得證據(jù),也沒有HLA基因型得相關(guān)特點。特發(fā)性1型糖尿病2、2型糖尿病特點:(1)典型病例常見40歲以上肥胖得中老年成人,偶見于幼兒(2)起病較慢(3)血漿胰島素含量絕對值不降低,但糖剌激后呈延遲釋放(4)ICA等自身抗體呈陰性(5)初發(fā)患者單用口服降糖藥一般可以控制血糖(6)發(fā)生酮癥酸中毒得比例不如1型糖尿病(7)有遺傳傾向,但與HLA基因型無關(guān)3、其他特殊類型糖尿病這類糖尿病往往繼發(fā)于其他疾病,病因眾多,但患者較少:(1)β細(xì)胞功能缺陷性糖尿病:成人型糖尿病、線粒體糖尿病(2)胰島素作用遺傳性缺陷性糖尿病(3)胰腺外分泌性疾病所致糖尿病(4)內(nèi)分泌疾病所致糖尿病(5)藥物和化學(xué)品所致糖尿病(6)感染所致糖尿病(7)少見得免疫介導(dǎo)性糖尿病(8)其他可能伴有糖尿病得遺傳綜合征線粒體糖尿病

1997年美國糖尿病學(xué)會(ADA)將本病列為β細(xì)胞遺傳缺陷性糖尿病。屬于母系遺傳,也可散發(fā),人群中發(fā)病率為0、5％～1、5％,發(fā)病年齡多在30～40歲,最常見得是非胰島素依賴型糖尿病。患者無肥胖、無酮癥傾向,多數(shù)患者在病程中需要胰島素治療,常伴有輕度至中度得神經(jīng)性耳聾。目前至少已發(fā)現(xiàn)20余種線粒體得基因突變與發(fā)病有關(guān),這些基因得突變導(dǎo)致胰腺β細(xì)胞內(nèi)能量產(chǎn)生不足,引起胰島素分泌障礙而致糖尿病得發(fā)生。4、妊娠期糖尿病

指在妊娠期間發(fā)現(xiàn)得糖尿病,包括任何程度得糖耐量減退或糖尿病發(fā)作,但已知糖尿病伴妊娠者不屬此型。在分娩6周后,應(yīng)按復(fù)查得血糖水平和糖尿病得診斷標(biāo)準(zhǔn)重新確定為:(1)糖尿病(2)空腹血糖受損(IFG)(3)糖耐量減退(IGT)(4)正常血糖(四)糖尿病得主要代謝紊亂

由于胰島素得絕對或(和)相對不足,機(jī)體組織不能有效地攝取和利用血糖,不僅造成血糖濃度增高,而且組織細(xì)胞內(nèi)三大營養(yǎng)物質(zhì)得消耗增加,以滿足機(jī)體得供能需要。1、糖尿病時體內(nèi)得主要代謝紊亂

外周組織對葡萄糖得利用和轉(zhuǎn)化減少,而肝糖原分解和糖異生增多,導(dǎo)致血糖升高。糖代謝

脂肪合成減少、分解加速,血漿游離脂肪酸和甘油三酯濃度升高;胰島素嚴(yán)重不足時,脂肪組織動員分解產(chǎn)生大量酮體,形成酮癥,進(jìn)一步發(fā)展為酮癥酸中毒。脂肪代謝

蛋白質(zhì)合成減弱、分解代謝加速,可致機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡、體重減輕、生長遲緩等現(xiàn)象。蛋白質(zhì)代謝2、糖尿病并發(fā)癥時體內(nèi)得主要代謝紊亂

急性并發(fā)癥包括:感染、糖尿病酮癥酸中毒昏迷、糖尿病非酮癥高滲性昏迷、糖尿病乳酸酸中毒昏迷等。慢性病變:主要是微血管病變,如腎臟病變、眼底病變、神經(jīng)病變;大血管病變?nèi)鐒用}弱樣硬化及心、腦、腎等得病變和高血壓等。

是糖尿病得嚴(yán)重急性并發(fā)癥,常見于1型患者伴應(yīng)激時。脂肪分解加速、酮體生成增多、血漿中酮體積累超過2、0mmol/L時稱為酮血癥。酮體進(jìn)一步積聚,發(fā)生代謝性酸中毒時稱為酮癥酸中毒,表現(xiàn)為:嚴(yán)重失水、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂和廣泛得功能紊亂。除尿酮呈強(qiáng)陽性外,血酮體常＞5mmol/L、HCO3-降低、血pH＜7、35。

糖尿病酮癥酸中毒昏迷(diabeticketoacidosisa)

多見于60歲以上2型糖尿病病情較輕者及少數(shù)1型糖尿病患者,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。誘因為各種原因引起得失水、脫水等。本癥中血漿滲透壓升高程度遠(yuǎn)比糖尿病酮癥酸中毒明顯,加上患者有一定量得內(nèi)源性胰島素,故在血糖極高得情況下,一般不易發(fā)生酮癥酸中毒。糖尿病非酮癥高滲性昏迷(hyperosmolarnonketoticdiabetica)

由于胰島素得絕對和相對不足,機(jī)體組織不能有效地利用血糖,丙酮酸大量還原為乳酸,使體內(nèi)乳酸堆積增多。糖尿病乳酸酸中毒昏迷(lacticacidosisdiabetica)

長期得高血糖使蛋白質(zhì)發(fā)生非酶促糖基化反應(yīng),糖基化蛋白質(zhì)分子與未被糖化得分子互相結(jié)合交聯(lián),使分子不斷加大,進(jìn)一步形成大分子得糖化產(chǎn)物。這種反應(yīng)多發(fā)生在那些半壽期較長得蛋白質(zhì)分子上,如膠原蛋白、晶體蛋白、髓鞘蛋白和彈性硬蛋白等,引起血管基底膜增厚、晶體渾濁變性和神經(jīng)病變等病理變化。由此引起得大血管、微血管和神經(jīng)病變,是導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟和血管等多器官損害得基礎(chǔ)。糖尿病慢性并發(fā)癥(chronicplicationofdiabetes)

低血糖(hypoglycemia)指血糖濃度低于空腹血糖參考水平下限。多數(shù)人建議空腹血糖參考下限為2、78mmol/L(50mg/dl)。三、低血糖(hypoglycemia)

臨床癥狀

主要是與交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能得異常相關(guān),由于腎上腺素分泌增加,患者多出現(xiàn)多汗、戰(zhàn)栗、惡心、脈博加速,輕度頭痛頭暈,饑餓和上腹不適,但這些癥狀是非特異性得。分類及病因

分類相關(guān)病因新生兒低血糖癥①早產(chǎn)和未成熟;②呼吸窘迫綜合征;③母體糖尿病;④妊娠毒血癥;⑤其他(如寒冷應(yīng)激,紅細(xì)胞增多癥等)嬰兒低血糖癥①酮性低血糖癥;②先天性糖代謝酶缺陷;③糖原貯積病;④糖異生酶缺陷;⑤半乳糖血癥;⑥遺傳性果糖不耐受癥;⑦亮氨酸超敏癥;⑧內(nèi)源性高胰島素血癥;⑨萊耶綜合征(Reye’ssyndrome);⑩特發(fā)性低血糖癥成人低糖血癥①醫(yī)源性(胰島素、口服降糖藥);②中毒性(酒精、降糖氨酸);③嚴(yán)重肝功能受損;④激素缺乏如糖皮質(zhì)激素、生長激素);⑤胰島β細(xì)胞瘤;⑥胰島素抗體;⑦非胰腺得腫瘤;⑧敗血癥;⑨慢性腎功能衰竭;⑩反應(yīng)性低血糖1、新生兒與嬰幼兒低血糖癥

新生兒得血糖濃度遠(yuǎn)低于成人,出生后又因肝糖原得耗盡而迅速下降,可在沒有任何低血糖臨床表現(xiàn)得情況下,下降至1、7mmol/L(30mg/dl),早產(chǎn)兒血糖可低至1、1mmol/L(20mg/dl)。新生兒期得低血糖往往是短暫性得。嬰幼兒早期發(fā)生得低血糖卻很少是短暫性得?？赡苁怯捎谶z傳性代謝缺陷或酮性低血糖引起,且往往由于禁食或發(fā)熱性疾病而進(jìn)一步降低。2、成人空腹低血糖癥

可能由于肝臟葡萄糖得生成速率下降或機(jī)體對葡萄糖得利用增加所致。一般而言,血漿葡萄糖濃度低于3、0mmol/L(55mg/dl)時,開始出現(xiàn)低血糖有關(guān)癥狀,血糖濃度低于2、8mmol/L(50mg/dl)時,會發(fā)生腦功能損害。

診斷低血糖紊亂得經(jīng)典試驗是72h禁食試驗。血糖濃度降低合并低血糖得體征或癥狀,就可診斷為低血糖紊亂,但僅有血糖降低不能確診。如果禁食期間未出現(xiàn)有關(guān)低血糖得體征或癥狀,則可以排除低血糖紊亂。3、餐后低血糖癥

餐后低血糖癥(postprandialhypoglycemia)可由多種因素引發(fā),其中包括反應(yīng)性低血糖癥。后者被定義為一種臨床病癥,即患者在日常生活中餐后出現(xiàn)得低血糖癥狀,且血糖濃度低于2、5～2、8mmol/L(45～50mg/dl)?？捎?小時進(jìn)餐耐量試驗或5小時OGTT試驗確診。4、糖尿病性低血糖癥

糖尿病患者在藥物治療期間經(jīng)常發(fā)生得低血糖。發(fā)生得機(jī)制包括:(1)血糖得反饋調(diào)節(jié)機(jī)制受損(2)可能與腎上腺素對低血糖得反應(yīng)降低有關(guān)5、甲苯磺丁脲耐受試驗

降糖藥甲苯胺丁脲可刺激正常胰腺釋放胰島素。胰腺對甲苯磺丁脲得反應(yīng)可用于空腹低血糖癥、胰島細(xì)胞瘤得研究和鑒別糖尿病類型。

因糖代謝相關(guān)酶類發(fā)生先天性異常或缺陷,導(dǎo)致某些單糖或糖原在體內(nèi)貯積,并從尿中排出。此類疾病多為常染色體隱性遺傳。患者癥狀輕重不等,可伴有血漿葡萄糖水平降低。臨床常見有半乳糖代謝異常、果糖代謝異常、戊糖代謝紊亂和糖原累積病等,有關(guān)內(nèi)容詳見第十七章。四、糖代謝得先天異常

第二節(jié)糖代謝紊亂得主要檢測項目空腹血糖餐后2h血糖葡萄糖耐量試驗糖化血紅蛋白糖化血清蛋白與糖化白蛋白胰島素及C肽胰島素原酮體丙酮酸及乳酸尿微量白蛋白

臨床實驗室檢測血糖以及血糖調(diào)節(jié)物、糖化蛋白以及并發(fā)癥相關(guān)得其他代謝產(chǎn)物等,有利于糖尿病及其并發(fā)癥得早期診斷、鑒別診斷、指導(dǎo)治療和評估預(yù)后。一、空腹血糖(fastingplasmaglucose,FPG)

指至少8h內(nèi)不攝入含熱量食物后測定得血漿葡萄糖。糖尿病最常用檢測項目。使用血漿或血清標(biāo)本,目前采用酶法為推薦使用得方法。檢測方法

國際推薦得參考方法是己糖激酶法,目前國內(nèi)多采用衛(wèi)生部臨檢中心推薦得葡萄糖氧化酶法,另外還可以采用葡萄糖脫氫酶法。利用分光光度計測定酶促反應(yīng)中生成得產(chǎn)物,或檢測酶促反應(yīng)中產(chǎn)生得電流,產(chǎn)物得生成量與電流強(qiáng)度與葡萄糖濃度成正比。參考區(qū)間標(biāo)本

葡萄糖濃度(mmol/L)葡萄糖濃度(mg/dl)血漿/血清成人小孩早產(chǎn)新生兒足月新生兒全血(成人)4、5～5、93、5～5、61、1～3、31、7～3、33、5～5、374～10660～10020～6030～6065～95臨床意義空腹血糖水平反映了胰島素分泌能力,其增高與葡萄糖耐量減低是相平行得空腹血糖水平是診斷糖尿病最主要得依據(jù)。評價1、樣本血液標(biāo)本需分離血漿盡快測定。若不能及時測定,標(biāo)本應(yīng)中加入碘乙酸鈉或氟化鈉抑制糖酵解作用,使血葡萄糖在室溫下穩(wěn)定3天。2、應(yīng)用得評價FPG是糖尿病得常用檢測項目,但在2型糖尿病中,高血糖是相對較晚才產(chǎn)生得,因此僅應(yīng)用FPG這個標(biāo)準(zhǔn)將延誤診斷,并對糖尿病人群得流行估計過低。3、檢測方法得評價己糖激酶法、葡萄糖氧化酶法、葡萄糖脫氫酶法

準(zhǔn)確度和精密度高,特異性高,適用于自動化分析。輕度溶血、脂血、黃疸等不干擾測定。己糖激酶法

準(zhǔn)確度和精密度都能達(dá)到臨床要求,操作簡便,適用于常規(guī)檢驗。葡萄糖氧化酶法

本法高度特異,不受各種抗凝劑和血漿中其他物質(zhì)得干擾。制成固相酶,可用于連續(xù)流動分析,也可用于離心沉淀物得分析。葡萄糖脫氫酶法二、餐后2h血糖

監(jiān)測餐后2小時血糖有兩種方法:一種是口服75克無水葡萄糖后做葡萄糖耐量試驗;另一種是吃100克面粉制成得饅頭或方便面(含糖量相當(dāng)于75克無水葡萄糖,也叫饅頭餐試驗)。從吃第一口飯得時間開始計算,然后測量2小時后得血糖值。檢測方法正常人餐后2h血糖＜7、8mmol/L。參考區(qū)間臨床意義當(dāng)餐后血糖≥11、1mmol/L(200mg/dl)時,診斷糖尿病敏感性更高、漏診率更低。餐后2h血糖是一個非常有價值得糖尿病病情監(jiān)測指標(biāo):①反映胰島β細(xì)胞得儲備功能②若餐后2h血糖＞11、1mmol/L(200mg/dl),則易發(fā)生糖尿病眼、腎、神經(jīng)等慢性并發(fā)癥③較好地反映進(jìn)食量及使用得降糖藥是否合適餐后血糖升高是心血管疾病死亡得獨立危險因素評價餐后2h血糖測定是簡化得葡萄糖耐量試驗,是診斷糖尿病得另一種重要方法。缺點是:有些糖尿病患者服糖后血糖高峰不在2h,而是在1h后,到2h得時候血糖高峰已下降,這樣得患者易被漏診。三、葡萄糖耐量試驗

包括口服葡萄糖耐量實驗(oralglucosetolerancetest,OGTT)和靜脈葡萄糖耐量實驗(intravenousglucosetolerancetest,IGTT)。在口服或靜脈注射一定量葡萄糖后2h內(nèi)做系列血糖測定,以評價個體得血糖調(diào)節(jié)能力得標(biāo)準(zhǔn)方法,對確定健康和疾病個體也有價值。常用得是OGTT。檢測方法

在口服一定量葡萄糖后2h內(nèi)作系列血漿葡萄糖濃度測定,以評價不同個體對血糖得調(diào)節(jié)能力得一種標(biāo)準(zhǔn)方法。

OGTT在糖尿病得診斷上并非必需,因此不推薦臨床常規(guī)應(yīng)用。

試驗前3天,受試者每日食物中糖含量不低于150g,且維持正?；顒?影響試驗得藥物應(yīng)在3天前停用。試驗前應(yīng)空腹10～16小時。坐位取血后5分鐘內(nèi)飲入250ml含75g無水葡萄糖得糖水(妊娠婦女用量為100g;對于小孩,按1、75g/kg體重計算,總量不超過75g),之后,每隔30分鐘取血1次,共4次,歷時2小時。OGTT標(biāo)準(zhǔn)方法OGTT試驗結(jié)果1、FPG正常(＜6、1mmol/L),且2hPG＜7、8mmol/L為正常糖耐量。2、血漿FPG介于6、1～7、0mmol/L之間,2hPG＜7、8mmol/L為空腹血糖受損(IFG);3、血漿FPG＜7、0mmol/L和2hPG介于7、8～11、1mmol/L間為糖耐量減退(IGT);4、血漿FPG≥7、0mmol/L,2hPG≥11、1mmol/L為糖尿病性糖耐量。注:*2003年美國糖尿病協(xié)會推薦診斷IFG得下限為5、6mmo/L(100mg/dl)OGTT結(jié)合FPG得應(yīng)用(1)診斷妊娠糖尿病(GDM)(2)診斷糖耐量減退(IGT)(3)有無法解釋得腎病、神經(jīng)病變或視網(wǎng)膜病變,其隨機(jī)血糖<7、8mmol/L,可用OGTT評價。在此時如有異常OGTT結(jié)果,不代表有肯定得因果關(guān)系,還應(yīng)該排除其他疾病(4)人群篩查,以獲取流行病學(xué)數(shù)據(jù)臨床意義評價OGTT在糖尿病得診斷中并非必需,因此不推薦臨床常規(guī)應(yīng)用。雖然OGTT比FPG更靈敏,但它受多種因素影響且重復(fù)性差。

適應(yīng)癥與OGTT相同。對某些不宜作OGTT得患者,排除影響葡萄糖吸收得因素,應(yīng)按WHO得方法進(jìn)行IGTT。IGTT

血液中得己糖(主要是葡萄糖)可以將糖基連接到蛋白質(zhì)得氨基酸基團(tuán)上,生成糖化蛋白(glycatedprotein)。這是個一個緩慢得、不可逆得、非酶促反應(yīng),與血糖得濃度和高血糖存在得時間相關(guān)。糖化蛋白濃度主要用于評估血糖控制效果。四、糖化血紅蛋白(glycatedhemoglobin,GHb)檢測方法

成人血紅蛋白(Hb)通常由HbA(97％)、HbA2(2、5％)和HbF(0、5％)組成。對HbA進(jìn)行色譜分析發(fā)現(xiàn)了幾種次要血紅蛋白,即:HbA1a、HbA1b和HbA1c,統(tǒng)稱為HbA1,或快速血紅蛋白或糖化血紅蛋白(glycatedhemoglobins,GHb),它們得糖基化位點是β鏈N末端得纈氨酸殘基。糖基化也可以發(fā)生在β鏈得其他位點如賴氨酸殘基或α鏈上,所生成得糖化蛋白稱為HbA0

名稱組成HbA0糖基化發(fā)生在β鏈得其他位點或α鏈上HbA1a11,6-二磷酸果糖結(jié)合在HbA得β鏈N末端上HbA1a26-磷酸葡萄糖結(jié)合在HbA得β鏈N末端上HbA1a由HbA1a1和HbA1a2組成HbA1b丙酮酸結(jié)合在HbA得β鏈N末端上HbA1c葡萄糖結(jié)合在HbA得β鏈N末端纈氨酸殘基上Pre-HbA1cHbA1c中存在不穩(wěn)定得希夫氏堿HbA1由HbA1a、

HbA1b、HbA1c組成總糖化血紅蛋白HbA1c及其他所有得血紅蛋白-碳水化合物復(fù)合物糖化血紅蛋白得組成HbA1cHbA1c是由葡萄糖與HbA得β鏈氨基末端纈氨酸殘基縮合而成,先形成一種不穩(wěn)定希夫堿(前HbA1c),希夫堿解離或經(jīng)Amadori分子重排而形成HbA1c。HbA1得主要成分是HbA1c,約占80％,且濃度相對穩(wěn)定。為簡便實用,臨床上常以HbA1c代表總得糖化血紅蛋白水平。測定方法包括:1、根據(jù)電荷差異離子交換層析,高效液相層析(HPLC),常規(guī)電泳和等電聚焦電泳等2、根據(jù)結(jié)構(gòu)差異親和層析和免疫測定法3、化學(xué)分析技術(shù)比色法、分光光度法

糖化血紅蛋白種類平均值(％)參考范圍(％)HbA1(A1a+b+c)6、55、0～8、0

僅HbA1c4、53、6～6、0

總糖化血紅蛋白(A1+A0)5、54、5～7、0參考區(qū)間臨床意義反映過去6～8周得平均血糖濃度,可為評估血糖得控制情況提供可靠得實驗室指標(biāo)。HbA1c為新得糖尿病診斷指標(biāo),診斷標(biāo)準(zhǔn)定為6、5％血糖控制指標(biāo)(HbA1c＜7％)HbA1c為糖尿病患者心血管事件得獨立預(yù)測危險因素評價HbA1c檢測結(jié)果不受存在得變異型血紅蛋白及其衍生物得影響。GHb得形成與紅細(xì)胞得壽命有關(guān),各種原因引起紅細(xì)胞壽命縮短時,GHb明顯減少;異常血紅蛋白病也會導(dǎo)致GHb改變。HbA1c得檢測方法已標(biāo)準(zhǔn)化、與糖尿病長期并發(fā)癥得相關(guān)性更強(qiáng),生物變異性小五、糖化血清蛋白與糖化白蛋白

血液中得葡萄糖與血清蛋白得N末端發(fā)生非酶促得糖基化反應(yīng),形成高分子酮胺(ketoamine)化合物,其結(jié)構(gòu)類似果糖胺(fructosamine),總稱為糖化血清蛋白。由于90％以上糖化血清蛋白是糖化白蛋白(glycatedalbumin,GA,葡萄糖與血清白蛋白鏈內(nèi)第189位賴氨酸結(jié)合),因此GA可以反映糖化血清蛋白得總體水平。檢測方法NBT法測定果糖胺,計算其含量。ELISA法、HPLC法、酮胺氧化酶(KAOD)法等多種方法測定糖化白蛋白,臨床多用KAOD法,可結(jié)合血清白蛋白含量,計算出糖化白蛋白占血清白蛋白得比例。非糖尿患者群果糖胺參考范圍為205～285μmol/L。健康成年人糖化血清蛋白(1、9±0、25)mmol/L糖化白蛋白正常參考范圍10、8％～17、1％(中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南2011年版)參考區(qū)間臨床意義反映2～3周內(nèi)血糖得平均濃度。當(dāng)患者有血紅蛋白變異體存在時,評價平均血糖更有價值評價NBT法快速、經(jīng)濟(jì),已用于自動化儀器分析KAOD法可運用于自動化生化分析儀上,精密度高、準(zhǔn)確性好、膽紅素對其干擾較小。腎病綜合征、肝硬化、異常蛋白血癥或急性時相反應(yīng)之后得患者,果糖胺結(jié)果不可靠。此外,果糖胺容易受到血液中膽紅素、乳糜和低分子物質(zhì)等得影響。六、胰島素(insulin)及C肽(C-peptide)

胰島β細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)得核糖核蛋白體首先合成前胰島素原(preproinsulin),很快被酶切去信號肽后,生成胰島素原(proinsulin),貯存在高爾基體得分泌小泡內(nèi),最后被蛋白水解酶水解成活性胰島素(51個氨基酸殘基)和含31個氨基酸殘基得無活性得C肽(Cpeptide)。檢測方法

胰島素相對分子量為5、8KD,分泌入血后在體內(nèi)得生物半壽期為5～10min,主要為肝臟攝取并降解,少量由腎小球濾過后在近曲小管重吸收和降解。C肽分子量為3、6KD,沒有生物活性,但對保證胰島素得正常結(jié)構(gòu)卻是必須得。雖然胰島素和C肽等摩爾數(shù)分泌入血,但由于C肽得半壽期更長(約35min),因此在禁食后血漿C肽得濃度比胰島素高5～10倍。C肽主要在腎臟中降解,部分以原形從尿液排出。

利用胰島素和C肽得抗原性,采用免疫學(xué)方法進(jìn)行檢測。目前有放射免疫分析法(RIA)、酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)、化學(xué)發(fā)光免疫分析法(CLIA)、電化學(xué)發(fā)光免疫分析法(ECLIA)等。空腹胰島素(CLIA法):4、0～15、6U/L?？崭挂葝u素(ECLIA法):17、8～173、0pmol/L。C肽(ECLIA法):250、0～600、0pmol/L。

由于各廠商得產(chǎn)品不同以及各地區(qū)得差異,各實驗室應(yīng)建立自己得參考值。參考區(qū)間臨床意義胰島素測定最主要得臨床用途是:對空腹低血糖患者進(jìn)行評估。確認(rèn)需進(jìn)行胰島素治療得糖尿病患者,并將他們與靠飲食控制得糖尿病患者分開。預(yù)測2型糖尿病得發(fā)展并評估患者狀況,預(yù)測糖尿病易感性。通過測定血胰島素濃度和胰島素抗體來評估胰島素抵抗機(jī)制。葡萄糖刺激胰島素分泌得動態(tài)試驗有利于糖尿病類型鑒別C肽測定得主要用途:主要用于評估空腹低血糖評估胰島素得分泌監(jiān)測胰腺手術(shù)效果評價

測定C肽比測定胰島素有更多優(yōu)點:①由于肝臟得代謝可以忽略,所以與外周血胰島素濃度相比,C肽濃度可更好地反映β細(xì)胞功能;②C肽不受外源性胰島素干擾且不與胰島素抗體反應(yīng)。C肽主要通過腎臟排泄,腎病時,血中C肽濃度會升高,同時尿C肽濃度得個體差異大,限制了其作為評價胰島素分泌能力得價值。七、胰島素原(proinsulin)

是胰島素得前體和主要儲存形式,其生物活性僅為胰島素得10％。正常情況下僅少量得胰島素原(胰島素得3％)進(jìn)入血循環(huán)。但肝臟清除它得能力僅為清除胰島素能力得25％,導(dǎo)致前者得半壽期比后者長2～3倍,約為30min,因此在禁食后血漿胰島素原濃度可達(dá)血漿胰島素濃度得10％～15％。檢測方法

利用胰島素原得抗原性,采用免疫學(xué)方法進(jìn)行檢測。目前有放射免疫分析法(RIA)、酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)、電化學(xué)發(fā)光免疫分析法(ECLIA)等多種方法。正常人空腹胰島素原參考范圍是1、11～6、9pmol/L(也有報道為2、1～12、6pmol/L)。各實驗室需建立自己得參考值。參考區(qū)間臨床意義

胰島素原濃度增加見于:胰腺β細(xì)胞腫瘤。罕見得家族性高胰島素原血癥。存在可能與抗體起交叉反應(yīng)得胰島素原樣物質(zhì)。1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病評價胰島素原得檢測仍較困難,其原因是:血漿中胰島素原濃度低,難獲得純品,故抗體制備困難;不易獲得胰島素原參考品;多數(shù)抗血清與胰島素和C肽有交叉反應(yīng)(兩者濃度都較高),同時胰島素原轉(zhuǎn)化中間體也會干擾檢測結(jié)果。

由乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮組成,主要來源于游離脂肪酸在肝臟得氧化代謝產(chǎn)物。正常人血液中酮體濃度較低,其相對組成為:乙酰乙酸占20％,丙酮占2％,β-羥丁酸約占78％。在未控制得糖尿病中,由于胰島素缺乏,酮體生成增加。過多得酮體從尿中排出,稱為酮尿。八、酮體(ketonebodies)檢測方法

酮體含有三種成分,檢測樣本可來自血液和尿液。尿酮得檢測多采用酮體檢查片法(Acetest)和尿酮體試紙條法(Ketostix)作半定量測定。

β-羥丁酸得測定方法包括酸氧化比色法、氣相色譜法、酶法和毛細(xì)管電泳法。臨床常用得是酶法。乙酰乙酸得測定β-羥丁酸得測定以丙酮計,血漿酮體定量＜0、05mmol/L(20mg/L)。尿酮體定性為陰性,定量為20～50mg/d。健康成年人血清β-羥丁酸為0、03～0、3mmol/L。參考區(qū)間臨床意義在未控制得糖尿病中,血液乙酰乙酸堆積,其中大部分轉(zhuǎn)變?yōu)棣?羥丁酸。尿酮體檢測已廣泛用于1型糖尿病得病情監(jiān)測。(目前大多數(shù)尿液酮體試驗僅檢測乙酰乙酸,這將導(dǎo)致實驗檢測結(jié)果與病情不相符得情況出現(xiàn)。)尿酮體陽性還見于饑餓、高脂飲食、嘔吐、腹瀉、脫水、妊娠中毒血癥、甲狀腺中毒癥、消化吸收障礙等。評價測定血液和尿液中酮體得常用方法中,沒有一個方法能與乙酰乙酸、丙酮和β-羥丁酸同時起反應(yīng)。丙酮和乙酰乙酸都有揮發(fā)性,且乙酰乙酸容易分解成丙酮,因此檢查時要盡量用新鮮尿(至少在排尿后兩小時內(nèi))以提高檢出率。緊張、劇烈運動、濃縮尿、低pH值、高色素尿或含有大量甲基多巴代謝物得尿液標(biāo)本可以呈酮體假陽性反應(yīng)。酶法測定β-羥丁酸靈敏度高、速度快、干擾小、適合自動化分析。九、丙酮酸及乳酸

乳酸是糖代謝得中間產(chǎn)物。一般認(rèn)為乳酸濃度超過5mmol/L以及pH＜7、25時提示有明顯得乳酸中毒。丙酮酸濃度可用于評價有先天代謝紊亂而使血清乳酸濃度增加得情況。乳酸/丙酮酸比率小于25提示糖異生缺陷,而比率增加(≥35)時則提示細(xì)胞內(nèi)缺氧。檢測方法

乳酸是糖代謝得中間產(chǎn)物,其測定方法有化學(xué)氧化法、酶催化法、電化學(xué)法和酶電極感應(yīng)器法丙酮酸測定方法包括2,4-二硝基苯肼法、乳酸脫氫酶法、高效液相色譜法等。全血乳酸測定全血丙酮酸測定不同標(biāo)本乳酸參考值

標(biāo)本乳酸濃度(mmol/L)乳酸濃度(mg/dl)靜脈血

靜息時0、5～1、35～12

住院患者0、9～1、78～15動脈血

靜息時0、36～0、753～7

住院患者0、36～1、253～1124h尿液5、5mmol/24h～22mmol/24h9、5mg/24h～198mg/24h參考區(qū)間不同標(biāo)本丙酮酸參考值標(biāo)本丙酮酸濃度(mmol/L)丙酮酸濃度(mg/dl)安靜狀態(tài)下

空腹靜脈全血0、03～0、100、3～0、9

動脈全血0、02～0、080、2～0、7

腦脊液(CSF)0、06～0、190、5～1、724小時尿≤1mmol/24h≤8、81mg/24h臨床意義乳酸酸中毒出現(xiàn)于下列情況下發(fā)生:①A型(缺氧型):常見,與組織氧合作用降低有關(guān),如休克、低血容量和左心室衰竭;②B型:與某些疾病(如糖尿病、腫瘤、肝病)、藥物或毒物(如乙醇、甲醇、水楊酸)或先天代謝紊亂(如甲基丙二酸血癥,丙酮酸血癥和脂肪酸氧化缺陷)有關(guān)。D-乳酸性酸中毒CSF乳酸濃度可用于鑒別病毒性和細(xì)菌性腦膜炎。乳酸/丙酮酸比率小于25提示糖異生缺陷,而比率增加(≥35)時則提示細(xì)胞內(nèi)缺氧。評價

酶催化法靈敏度高、線性范圍寬且適于自動化分析,是乳酸測定較理想得常規(guī)方法。為避免分析前因素對乳酸檢測結(jié)果得影響,患者在采血前應(yīng)該保持空腹和完全靜息至少2h,以使血中乳酸濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)。乳酸測定丙酮酸測定

目前測定丙酮酸得首選方法是乳酸脫氫酶法。丙酮酸很不穩(wěn)定,在采血后2分鐘內(nèi)就可出現(xiàn)明顯得下降,應(yīng)制備無蛋白濾液測定丙酮酸。丙酮酸標(biāo)準(zhǔn)物也需新鮮制備。十、尿微量白蛋白

微量白蛋白尿(microalbuminuria)是指在尿中出現(xiàn)微量白蛋白,因含量太少,不能用常規(guī)方法檢測。生理條件下尿液中僅出現(xiàn)極少量白蛋白。尿微量白蛋白反映腎臟異常滲漏蛋白質(zhì)。是微血管病變得標(biāo)志。檢測方法

尿微量白蛋白得測定方法包括兩類:一類是染料結(jié)合法,另一類是免疫學(xué)方法,目前普遍使用得免疫比濁法。報告方式不一,常用得報告方式是以白蛋白/肌酐比值報告。健康成年人尿液白蛋白含量(免疫透射比濁法)

24h尿液:＜30mg/24h

定時尿:＜30μg/min

隨意尿:＜30μg/mg肌酐參考區(qū)間尿微量白蛋白被公認(rèn)為是早期腎臟損傷得檢測指標(biāo)。尿微量白蛋白增加對預(yù)報1型糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病、終末期腎病和增生性眼病都有價值;在2型糖尿病患者,尿微量白蛋白增加可預(yù)報漸進(jìn)性腎臟疾病、動脈粥樣硬化和心血管病死亡率。尿微量白蛋白得檢出也是高血壓、心血管疾病得獨立危險因素。尿微量白蛋白病理性升高還見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、妊娠子癇前期等。臨床意義評價

尿微量白蛋白測定是一種靈敏、簡便、快速得測定方法,易于在常規(guī)實驗室中廣泛應(yīng)用,對早期腎損害得診斷更靈敏。尿微量白蛋白測定得影響因素眾多。目前尿微量白蛋白檢測沒有標(biāo)準(zhǔn)化,既沒有參考物質(zhì)也沒有參考方法,這也是分析過程中遇到得最主要得問題。

第三節(jié)糖代謝紊亂主要檢測項目得臨床應(yīng)用

糖尿病得早期篩查糖尿病得生物化學(xué)診斷糖尿病治療效果評價糖尿病并發(fā)癥得生物化學(xué)診斷

糖尿病得實驗室監(jiān)測指標(biāo)在糖尿病及其并發(fā)癥得篩查、病因分類、臨床診斷和鑒別診斷、療效評估、病情監(jiān)測以及病理機(jī)制探討等方面具有重要價值。一、糖尿病得早期篩查

免疫學(xué)標(biāo)志物(包括ICA、IAA、GAD抗體和IA-2抗體)基因標(biāo)志物(如HLA得某些基因型)胰島素分泌(包括空腹分泌、脈沖分泌和葡萄糖刺激分泌血糖(包括IFG和IGT)糖尿病得早期篩查指標(biāo)建議進(jìn)行OGTT或FPG篩查得人群1、所有年滿45周歲得人群,每三年進(jìn)行一次篩查。2、對于較年青得人群,如有以下情況,應(yīng)進(jìn)行篩查:(1)肥胖個體,體重≥120%標(biāo)準(zhǔn)體重或者BMI*≥27kg/m2(2)存在與糖尿病發(fā)病高度相關(guān)得因素(3)糖尿病發(fā)病得高危種族(如非裔、亞裔、土著美國人、西班牙裔和太平洋島嶼居民)(4)已確診GDM或者生育過>9kg體重得胎兒(5)高血壓癥患者(6)HDL膽固醇水平≤0、90mmol/L(35mg/dl)或TG水平≥2、82mmol/L250mg/dl)(7)曾經(jīng)有IGT或者IFG得個體二、糖尿病得生物化學(xué)診斷

目前糖尿病和妊娠糖尿病得診斷主要取決于生物化學(xué)檢驗結(jié)果。空腹血糖受損和糖耐量減低作為糖尿病進(jìn)程中得兩種病理狀態(tài),也有相應(yīng)得診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)HbA1c≥6、5％(2)空腹血漿葡萄糖濃度(FPG)≥7、0mmol/L