醫(yī)學(xué)資料 強(qiáng)化醫(yī)院感染管理保障醫(yī)療質(zhì)量與安全 學(xué)習(xí)課件

1強(qiáng)化醫(yī)院感染管理

保障醫(yī)療質(zhì)量與安全xiaolongnv2025/3/62部分醫(yī)院感染爆發(fā)事件回放

1998年，深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生166名產(chǎn)婦手術(shù)切口的結(jié)核分支桿菌感染2001年，某醫(yī)院兒科心臟手術(shù)后18例肺炎克雷伯氏桿菌血液感染2004年，陜西省某婦幼保健院發(fā)生20多名新生兒沙門(mén)氏菌感染2005年12月，安徽省宿州市市立醫(yī)院發(fā)生10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的患者眼球醫(yī)院性感染，其中9名患者單側(cè)眼球摘除的惡性醫(yī)療事件某醫(yī)院為某廠職工健康體檢，之后1～2天約40位婦女出現(xiàn)外陰搔癢、白帶增加，診斷為陰道念珠菌感染暴發(fā)某醫(yī)院約一周內(nèi)先后有10名病人、護(hù)士和醫(yī)生出現(xiàn)全身皮膚搔癢和皮損，診斷為疥瘡2025/3/632025/3/63表現(xiàn)：

1998年4月1日～5月31日共手術(shù)292例，4月22日～7月14日發(fā)生切口感染166例。潛伏期為20～30天。切口部位開(kāi)始為小結(jié)節(jié)，繼而化膿成竇道，有線頭挾出。清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合，或愈合后又復(fù)發(fā)，并有淋巴結(jié)炎傾向。調(diào)查：20份切口分泌物標(biāo)本培養(yǎng)出龜分支桿菌（膿腫亞型）。醫(yī)院環(huán)境和無(wú)菌物品細(xì)菌學(xué)檢查合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時(shí)不能殺滅金葡菌、1小時(shí)不能殺滅龜分支桿菌，測(cè)濃度為0.137%。結(jié)論：戊二醛濃度錯(cuò)配導(dǎo)致手術(shù)器械分支桿菌污染，從而引起切口感染。婦兒醫(yī)院手術(shù)切口分枝桿菌感染暴發(fā)

（廣東深圳，1998）深圳孕婦感染事件開(kāi)庭：

46人索賠2000多萬(wàn)元

4安徽宿州眼球事件

2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)12日上午，10名患者相繼出現(xiàn)眼部腫疼等感染表現(xiàn)。全部患者被急送上海一家醫(yī)院治療至17日，9名患者相繼實(shí)施單眼眼球摘除手術(shù)經(jīng)調(diào)查，該起惡性醫(yī)療損害事件是由于宿州市市立醫(yī)院管理混亂，違法、違規(guī)與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，嚴(yán)重違反診療技術(shù)規(guī)范，造成手術(shù)患者的醫(yī)源性感染所致該事件性質(zhì)惡劣，后果嚴(yán)重，社會(huì)影響極壞

5

手術(shù)室不具備開(kāi)展眼科手術(shù)的基本條件，手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等均不符合開(kāi)展無(wú)菌手術(shù)的基本要求。手術(shù)床下的地漏手術(shù)室墻壁一角漏雨、紗窗破損2025/3/66手術(shù)器械銹跡斑斑2025/3/67取消宿州市立醫(yī)院二級(jí)甲等醫(yī)院稱(chēng)號(hào)對(duì)原市立醫(yī)院院長(zhǎng)、市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)郝朝春撤消黨內(nèi)外一切職務(wù)，并調(diào)離衛(wèi)生系統(tǒng)給予市立醫(yī)院分管院長(zhǎng)邵正明黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記大過(guò)市衛(wèi)生局局長(zhǎng)楊立謹(jǐn)、副局長(zhǎng)宋天祥分別給予行政記大過(guò)、行政記過(guò)給予眼科主任張逸港留黨察看1年，行政記大過(guò)，停止執(zhí)業(yè)活動(dòng)9個(gè)月給予主治醫(yī)師吳士美黨內(nèi)嚴(yán)重警告，行政記過(guò)，停止執(zhí)業(yè)活動(dòng)9個(gè)月給予主治醫(yī)師楊玲行政記過(guò)，停止執(zhí)業(yè)活動(dòng)9個(gè)月處理結(jié)果8宿州眼球事件告訴我們什么？？？醫(yī)院感染與醫(yī)院的每個(gè)部門(mén)都是相關(guān)的醫(yī)療器械的清洗、消毒等基礎(chǔ)工作不容忽視醫(yī)院感染控制是醫(yī)療安全的重要組成部分醫(yī)院感染控制工作看似不掙錢(qián)，但可以省大錢(qián)2025/3/694%醫(yī)院感染和8%醫(yī)院內(nèi)血液感染是以暴發(fā)的形式出現(xiàn)的。每10000～12000出院病人會(huì)有1次暴發(fā)。近年來(lái)此發(fā)生率可能有增加監(jiān)測(cè)系統(tǒng)運(yùn)行良好的醫(yī)院仍有1/3的暴發(fā)不能被檢出醫(yī)院感染暴發(fā)2025/3/610SARS問(wèn)題的本質(zhì)是感染控制問(wèn)題SARS的起因是社區(qū)感染但其疫情的發(fā)展、失控多數(shù)與醫(yī)院感染密切相關(guān)SARS的最后控制也是得力于良好的醫(yī)院感染控制措施！2025/3/6112007年12月11日《健康報(bào)》頭條報(bào)道

醫(yī)院感染造成損失巨大

12月10日，在由生物梅里埃公司主辦的2007年度醫(yī)院感染控制學(xué)術(shù)會(huì)議上，衛(wèi)生部醫(yī)政司有關(guān)負(fù)責(zé)人指出：醫(yī)院感染已嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量，每年都會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失和醫(yī)療資源浪費(fèi)！國(guó)內(nèi)外研究顯示，醫(yī)院感染大大增加了醫(yī)療費(fèi)用。美國(guó)每年發(fā)生200萬(wàn)起醫(yī)院感染事件，其中有8萬(wàn)人死亡，每年造成超過(guò)45億美元的醫(yī)療費(fèi)用損失。英國(guó)每年有32萬(wàn)起醫(yī)院感染事件發(fā)生，約有5000人死亡，每年造成10億英鎊損失。墨西哥每年醫(yī)院感染造成損失達(dá)15億美元。2005年全國(guó)醫(yī)院感染調(diào)查顯示，我國(guó)醫(yī)院感染發(fā)生率大約為5%。122007年12月11日《健康報(bào)》頭條報(bào)道

醫(yī)院感染造成損失巨大

此次會(huì)議公布的研究結(jié)果顯示：一位肺部出現(xiàn)感染患者，平均需要延長(zhǎng)住院日34.29天，多增加治療費(fèi)用3.2萬(wàn)元；一位泌尿道出現(xiàn)感染患者，會(huì)因此延長(zhǎng)住院日6.92天，增加7436元治療費(fèi)用；一位顱內(nèi)感染患者，需要延長(zhǎng)住院19.11天，多花費(fèi)1.7萬(wàn)元。衛(wèi)生部醫(yī)政司有關(guān)負(fù)責(zé)人指出，目前醫(yī)院感染控制面臨許多新的挑戰(zhàn)。從感染源來(lái)說(shuō)，濫用抗生素引起耐藥菌株不斷增多；從感染途徑來(lái)說(shuō)，精密儀器的廣泛使用，侵襲性操作不斷增加和醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生狀況沒(méi)有得到充分重視等，都使醫(yī)院感染控制難度加大。

最重要的是醫(yī)院不能給病人帶來(lái)傷害！

14醫(yī)療質(zhì)量與安全

是醫(yī)院永恒的主題和工作目標(biāo)“患者安全國(guó)際聯(lián)盟”將2005年~2006年的主題確定為“清潔衛(wèi)生更安全”，其關(guān)注的焦點(diǎn)就是：預(yù)防與控制醫(yī)院感染，以確保患者獲得安全的醫(yī)療服務(wù)。去年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年檢查，“有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全”是其重點(diǎn)目標(biāo)之一。2025/3/615《X省綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》（試行）更是突出了“質(zhì)量與安全”，強(qiáng)調(diào)質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心與永恒主題?！百|(zhì)量與安全”部分二十一項(xiàng)共600分，其中涉及醫(yī)院感染管理的內(nèi)容就占了96分，近1/6的比重，足以說(shuō)明醫(yī)院感染管理的重要性。醫(yī)療質(zhì)量與安全

是醫(yī)院永恒的主題和工作目標(biāo)2025/3/6相關(guān)概念醫(yī)療質(zhì)量：是指能提供良好服務(wù)，使患者傷害最小，醫(yī)院在各個(gè)環(huán)節(jié)中應(yīng)注意收益與虧損間的平衡。

醫(yī)療質(zhì)量是技術(shù)水平、管理方法與經(jīng)濟(jì)效益的綜合體現(xiàn)。醫(yī)療安全：是指病人在醫(yī)院醫(yī)療過(guò)程中不發(fā)生允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷和死亡。醫(yī)療不安全事件：醫(yī)療并發(fā)癥、藥物不安全事件、器械不安全事件、醫(yī)療失誤（誤診、誤治）、院內(nèi)感染、其他意外。1617《評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》有關(guān)醫(yī)院感染目錄二、質(zhì)量與安全（600分）（十六）醫(yī)院感染質(zhì)量與安全管理（40分）

1、成立管理組織4分 2、突發(fā)應(yīng)急預(yù)案4分3、醫(yī)院布局、設(shè)施和工作流程4分4、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告4分5、重點(diǎn)部門(mén)的管理 4分6、人員培訓(xùn) 4分7、醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌技術(shù)操作4分8、醫(yī)療器械的消毒或滅菌 4分9、耐藥菌株監(jiān)測(cè) 4分10、感染控制水平 4分18一、執(zhí)業(yè)與管理（200分）

（八）醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備、安全和后勤管理（30分）

4一次性醫(yī)療用品管理符合法規(guī)要求3分8.4醫(yī)療廢物及污水處理符合規(guī)定4分二、質(zhì)量與安全（600分）（四）患者重點(diǎn)安全目標(biāo)監(jiān)測(cè)（20分）

6降低院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)5分（九）重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量與安全管理（30分）

5ICU感染控制制度、人、設(shè)施和應(yīng)急預(yù)案5分19（十）傳染病管理（20分）

1預(yù)防和控制傳染病傳播和醫(yī)源性感染 5分3感染性疾病科或傳染病科設(shè)置符合規(guī)定5分（十一）檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量與安全管理（30分）

3檢驗(yàn)科布局、流程符合要求。 3分

9標(biāo)本收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送以及銷(xiāo)毀3分（十二）病理質(zhì)量與安全管理（30分）

3標(biāo)本的收集、處理、安全轉(zhuǎn)送以及銷(xiāo)毀5分（十五）輸血質(zhì)量與安全管理（20分）

6制訂輸血感染控制方案3分

20（十八）護(hù)理質(zhì)量與安全管理（100分）6.5保證呼吸機(jī)使用、管理消毒與滅菌的可靠性2分8.1手術(shù)室工作流程合理，符合院感要求5分9.1供應(yīng)室工作流程合理，符合院感要求4分

9.2

供應(yīng)室有相關(guān)制度、程序、操作規(guī)程2分

（十九）飲食與營(yíng)養(yǎng)治療（10分）5保證食物安全，符合法律法規(guī)和衛(wèi)生操作規(guī)程2分有關(guān)醫(yī)院感染管理的內(nèi)容在《X省綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(試行)》中，共計(jì)分值為96分。21中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令

醫(yī)院感染管理辦法

（2006年9月1日起施行）

2025/3/6222025/3/6《醫(yī)院感染管理辦法》配套的

技術(shù)性規(guī)范文件《內(nèi)窺鏡消毒技術(shù)規(guī)范》《口腔科器械消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療廢物處置》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生指南》《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指南》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)空氣消毒凈化技術(shù)指南》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)隔離技術(shù)指南》《消毒供應(yīng)室（中心）管理規(guī)范》23其他相關(guān)法律法規(guī)：內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)消毒效果檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)范（試行）醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄醫(yī)療廢物管理集中處置技術(shù)規(guī)范（試行)醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝物容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定醫(yī)院污水處理技術(shù)指南公共場(chǎng)所集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生管理辦法公共場(chǎng)所集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生規(guī)范綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范JGJ49-88醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范（GB50333-2002）24

其他相關(guān)法律法規(guī)：中華人民共和國(guó)傳染病防治法突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)抗茵藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）消毒技術(shù)規(guī)范血液透析器復(fù)用操作規(guī)范消毒管理辦法衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)修訂后的《消毒管理辦法》有關(guān)實(shí)施配套文件的通知衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范消毒產(chǎn)品監(jiān)督管理有關(guān)問(wèn)題的通知衛(wèi)生部關(guān)于增補(bǔ)消毒產(chǎn)品分類(lèi)目錄中一次性使用醫(yī)療用品名單的通知一次性使用醫(yī)療用品不再納入《消毒管理辦法》管理的公告衛(wèi)生部關(guān)于調(diào)整消毒產(chǎn)品監(jiān)管和許可范圍的通知25關(guān)于進(jìn)一步貫徹落實(shí)

衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的通知

（X衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2007〕7號(hào)文件）（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)（二）健全組織，落實(shí)制度（三）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)測(cè)，預(yù)防和控制醫(yī)院感染發(fā)生（四）全面排查，做好血液透析感染控制管理（五）提高專(zhuān)業(yè)人員水平，重視醫(yī)院感染學(xué)科建設(shè)（六）加強(qiáng)監(jiān)督管理，保障《辦法》順利實(shí)施

附件：1.X省醫(yī)院感染預(yù)防與控制專(zhuān)家組成員名單2.手術(shù)切口感染監(jiān)測(cè)方案

3.ICU醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)方案4.X省醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和監(jiān)測(cè)頻次表《X省綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》第二部分“質(zhì)量與安全”醫(yī)院感染管理相關(guān)內(nèi)容簡(jiǎn)介27（十六）醫(yī)院感染質(zhì)量與安全管理（40分）1、管理組織（4分） ①建立健全三級(jí)網(wǎng)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科（或辦公室），臨床監(jiān)控小組。②配備符合要求的專(zhuān)職人員：＜100病床應(yīng)指定分管人員，＞100病床應(yīng)有專(zhuān)職人員。③專(zhuān)職人員職責(zé)、分工明確、持證上崗。④醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)：專(zhuān)職人員每年不少于15小時(shí)，新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生上崗前不少于3小時(shí)，醫(yī)務(wù)人員每年不少于6小時(shí)。⑤抽查5-10名醫(yī)務(wù)人員，檢查醫(yī)院感染基本知識(shí)知曉程度

282、突發(fā)應(yīng)急預(yù)案（4分）有醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案，檢查應(yīng)急預(yù)案落實(shí)情況。①應(yīng)急預(yù)案：特殊感染的處理，特別是MRSA、VRE；②流行的監(jiān)測(cè)與處理：2例以上；③爆發(fā)的監(jiān)測(cè)與處理：5例以上；3、醫(yī)院布局、設(shè)施和工作流程（4分）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求?，F(xiàn)場(chǎng)查看病區(qū)和特殊科室的布局、設(shè)施及工作流程。①分區(qū)清晰：污染區(qū)、半污染區(qū)、半清潔區(qū)、清潔區(qū)；②必備設(shè)施：流動(dòng)水、肘開(kāi)（腳踏式）開(kāi)關(guān)、洗手消毒液、干手設(shè)施、防護(hù)用品等；③工作流程：不交叉、不逆行。294、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告（4分）定期開(kāi)展醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)。①病例監(jiān)測(cè)：

A、全院各個(gè)科室回顧性監(jiān)測(cè)；B、2年以上每年現(xiàn)患率調(diào)查；C、目標(biāo)監(jiān)測(cè)：中心ICU（或兩個(gè)專(zhuān)科ICU）的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、泌尿道插管相關(guān)的泌尿道感染和動(dòng)靜脈插管相關(guān)的血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；神經(jīng)外科的手術(shù)切口和神經(jīng)系統(tǒng)感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；二級(jí)醫(yī)院在血液病、內(nèi)分泌、腎內(nèi)、神經(jīng)內(nèi)科中至少選擇1個(gè)科室開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；在神經(jīng)外、心胸外、普外科中至少選擇1個(gè)科室開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。經(jīng)審批同意開(kāi)展器官移植的必須對(duì)所有器官移植病人開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。304、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告（4分）②消毒滅菌質(zhì)量檢測(cè)：消毒用品（液）滅菌用品（液）

壓力蒸汽滅菌（環(huán)氧乙烷滅菌器）③環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)：空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手指標(biāo)：無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％；無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5％；醫(yī)院感染率三級(jí)醫(yī)院≤10％，二級(jí)醫(yī)院≤8％；醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10％；醫(yī)療器械滅菌合格率達(dá)100%。315、重點(diǎn)部門(mén)的管理（4分）

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)的管理，重點(diǎn)在布局、流程、設(shè)備（操作、消毒、清洗）、管理制度、監(jiān)測(cè)等。①感染性疾病科:重點(diǎn)是位置。②口腔科：重點(diǎn)是設(shè)施（操作、消毒、清洗）③手術(shù)室：重點(diǎn)是布局、流程、設(shè)施（凈化）④重癥監(jiān)護(hù)室：重點(diǎn)在MRSA、VRE的管理程序⑤新生兒病房：重點(diǎn)在各項(xiàng)監(jiān)測(cè)⑥產(chǎn)房：重點(diǎn)在消毒隔離⑦內(nèi)窺鏡室：重點(diǎn)在布局、消毒設(shè)施及消毒效果檢測(cè)⑧血液透析室：重點(diǎn)在在各項(xiàng)監(jiān)測(cè)⑨導(dǎo)管室：重點(diǎn)在一次性醫(yī)療用品的管理、消毒隔離⑩臨床檢驗(yàn)部門(mén)：重點(diǎn)在消毒隔離措施執(zhí)行、醫(yī)療廢棄物管理⑾消毒供應(yīng)室：重點(diǎn)在消毒滅菌設(shè)施檢測(cè)、滅菌質(zhì)量檢測(cè)326、人員培訓(xùn) （4分）

醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)。強(qiáng)調(diào)全員培訓(xùn)，特別是行政、總務(wù)管理人員、醫(yī)技、進(jìn)修、實(shí)習(xí)、新職工、患者家屬和其他陪護(hù)人員。7、醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌技術(shù)操作（4分）①無(wú)菌技術(shù)操作：醫(yī)、護(hù)、技人員各2人考操作，查看無(wú)菌操作常規(guī)及消毒隔離②消毒隔離工作制度：根據(jù)科室特點(diǎn)制定③手衛(wèi)生：六步洗手法、洗手設(shè)施及手衛(wèi)生執(zhí)行情況8、醫(yī)療器械的消毒或滅菌*（4分）①消毒用品：凡接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平，方法正確；②滅菌用品：凡進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平，方法正確；③各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的重復(fù)使用醫(yī)療器具必須一用一滅菌。339、耐藥菌株監(jiān)測(cè) （4分）①臨床科室：感染患者標(biāo)本及時(shí)送檢②檢驗(yàn)科：病原微生物鑒定、藥敏試驗(yàn)和耐藥菌株監(jiān)測(cè)③臨床藥學(xué)：抗生素耐藥信息收集、分析與抗菌藥物使用管理④醫(yī)院感染管理科：協(xié)調(diào)管理10、感染控制水平（4分）①感染率分析②危險(xiǎn)因素分析③趨勢(shì)信息分析

目的是把醫(yī)院感染降到最低水平34（八）醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備、安全和后勤管理（30分）

4一次性醫(yī)療用品管理符合法規(guī)要求

3分

查一次性材料“三證”情況，“三證”不全不得分。8.4醫(yī)療廢物及污水處理符合規(guī)定4分

①有制度，人員培訓(xùn)，應(yīng)急預(yù)案②分類(lèi)收集，密閉運(yùn)送③包裝物與容器符合規(guī)定，外標(biāo)識(shí)④交接登記完善、齊全，專(zhuān)人管理⑤暫存設(shè)施及設(shè)備符合要求，時(shí)間∠48小時(shí)⑥微生物培養(yǎng)物丟棄前必須高壓蒸氣消毒或焚燒⑦未建立醫(yī)療廢物集中處置設(shè)施地區(qū)的醫(yī)院有符合國(guó)家要求的焚燒爐，廢氣排放符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)⑧污水管理制度、處理設(shè)施及專(zhuān)人負(fù)責(zé)，有污水化驗(yàn)制度，污水排放符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水排放標(biāo)準(zhǔn)》

35醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物分類(lèi)、稱(chēng)重、轉(zhuǎn)運(yùn)、登記管理流程圖

XX醫(yī)院醫(yī)療廢物處置管理規(guī)范醫(yī)院感染管理部督查各科室執(zhí)行情況分類(lèi)，包裝，標(biāo)識(shí)稱(chēng)重，登記，簽字檢查，稱(chēng)重簽字，運(yùn)送檢查，稱(chēng)重，登記簽字，分類(lèi)，暫存監(jiān)管指導(dǎo)總務(wù)科督查保潔員暫存處工作情況36（四）患者重點(diǎn)安全目標(biāo)監(jiān)測(cè)（20分）

6、降低院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)5分

有符合本院實(shí)際、完善的醫(yī)院感染管理制度、方法措施，根據(jù)患者病種及其感染性，采取消毒隔離措施，減少發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，特別強(qiáng)調(diào)職能部門(mén)（感染管理科或?qū)Ｂ毴藛T）與臨床部門(mén)（特別是關(guān)鍵部門(mén)及兼職人員）的密切配合。（九）重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量與安全管理（30分）

5、ICU醫(yī)院感染控制5分

①I(mǎi)CU設(shè)置及病人權(quán)益符合醫(yī)院感染管理需求②有ICU感染控制制度③有專(zhuān)人管理④有必備設(shè)施和應(yīng)急預(yù)案。37（十）傳染病管理（20分）1、有效預(yù)防和控制傳染病傳播和醫(yī)源性感染5分3、感染性疾病科或傳染病科落實(shí)院感染管理制度5分

①執(zhí)行門(mén)診預(yù)檢分診制度，有相應(yīng)的控制措施。②感染性疾病科及門(mén)診設(shè)置達(dá)到管理要求。③衛(wèi)生行政部門(mén)驗(yàn)收合格文件。

2025/3/638（十一）檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量與安全管理（30分）

3、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。3分①布局合理：清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)②工作流程：安全、合理③溫濕度符合要求：通風(fēng)設(shè)施合理④有二級(jí)以上生物安全柜的配置⑤非手觸式洗手裝置：各工作室有⑥個(gè)人防護(hù)用具、消毒用品及設(shè)備：口罩、手套、帽子、洗手消毒液⑦空氣、工作臺(tái)和地面消毒符合要求⑧嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一帶9、標(biāo)本的收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送及銷(xiāo)毀。3分39（十二）病理質(zhì)量與安全管理（30分）

3、標(biāo)本的收集、處理、轉(zhuǎn)送及銷(xiāo)毀工作。5分

標(biāo)本處理、符合醫(yī)院感染管理規(guī)范，按程序轉(zhuǎn)運(yùn)或銷(xiāo)毀。

（十五）輸血質(zhì)量與安全管理（20分）

6、制訂控制輸血感染方案。3分①控制輸血感染的方案；②報(bào)廢血液處理符合規(guī)定；③貯血冰箱定期消毒，并進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)；④輸血器材符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全；⑤廢棄血袋按規(guī)定回收、保存、銷(xiāo)毀；一次性器材有銷(xiāo)毀記錄40（十八）護(hù)理質(zhì)量與安全管理（100分）

6.5保證呼吸機(jī)使用、管理消毒與滅菌的可靠性2分呼吸機(jī)及管路嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》要求進(jìn)行消毒與滅菌

8.1手術(shù)室工作流程合理，符合院感要求5分①手術(shù)室設(shè)限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，布局合理；②嚴(yán)格執(zhí)行感染監(jiān)測(cè)制度，各種無(wú)菌物品達(dá)標(biāo)率為100%。

9.1供應(yīng)室工作流程合理，符合院感要求4分①污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)分區(qū)清楚，物流、人流合理②按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，滅菌物品合格率100%③下收、下送符合無(wú)菌配送與污染回收原則9.2制定并實(shí)施相關(guān)制度、程序、操作規(guī)程2分①滅菌物品的質(zhì)量控制流程；②一次性醫(yī)療用品管理制度；

41（十九）飲食與營(yíng)養(yǎng)治療（10分）

5、食物的準(zhǔn)備、處理、儲(chǔ)存和派送要保證安全，符合法律法規(guī)和衛(wèi)生操作規(guī)程2分

《X省綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（試行）》中有關(guān)醫(yī)院感染管理的內(nèi)容，合計(jì)96分。2025/3/642醫(yī)院感染管理要點(diǎn)建立健全組織、配備合格人員加強(qiáng)人員的培訓(xùn)開(kāi)展必要的監(jiān)測(cè)/檢測(cè)（如，耐藥菌檢測(cè)）重點(diǎn)科室及重點(diǎn)部位感染管理落實(shí)制度及措施建立必要的考核評(píng)價(jià)2025/3/643醫(yī)院感染控制的要點(diǎn)*手部衛(wèi)生:洗手、手消毒劑標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防:手套,口罩,隔離衣,面罩/護(hù)目鏡等隔離:單間,接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離滅菌技術(shù):滅菌設(shè)備更新?lián)Q代(高溫、低溫）清潔和消毒/滅菌:可靠的清潔和消毒/滅菌技術(shù)滅菌質(zhì)量:技術(shù)設(shè)備和監(jiān)測(cè)醫(yī)療廢物管理:分類(lèi)管理，選擇正確處理方式免疫和暴露后的管理:醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全國(guó)際、國(guó)內(nèi)部分安全管理目標(biāo)JCAHO2006-2007年患者安全目標(biāo)臺(tái)灣地區(qū)2006-2007年患者安全目標(biāo)2007年WHO患者九項(xiàng)安全指南中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)2007年患者安全目標(biāo)2025/3/644JCAHO2006-2007年患者安全目標(biāo)提高患者識(shí)別的準(zhǔn)確性建立醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通提高用藥的安全性減少醫(yī)療護(hù)理所致感染之風(fēng)險(xiǎn)確?；颊叱掷m(xù)性醫(yī)療的正確性及完整性減少患者因跌到造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)鼓勵(lì)患者及家屬主動(dòng)參與病患護(hù)理識(shí)別與保護(hù)具有安全高危因素的患者

（JCAHO：美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)）2025/3/645臺(tái)灣地區(qū)2006-2007年患者安全目標(biāo)提升用藥安全落實(shí)院內(nèi)感染控制提升手術(shù)正確性提升病人識(shí)別的正確性防患者跌倒鼓勵(lì)異常事件通報(bào)2025/3/6462007年WHO患者九項(xiàng)安全指南仔細(xì)核實(shí)相似的藥物名稱(chēng)治療前確?；颊呱矸轃o(wú)誤在患者移交過(guò)程中盡量把相關(guān)情況交代清楚確保在正確的部位實(shí)行正確的治療程序謹(jǐn)慎地使用濃電解質(zhì)液患者移交后確保用藥的準(zhǔn)確性避免醫(yī)用導(dǎo)管的連接錯(cuò)誤確保注射裝置的一次性使用保持雙手衛(wèi)生以避免感染47中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)2007年患者安全目標(biāo)提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)提高病房與門(mén)診用藥的安全性建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑建立臨床試驗(yàn)室“危急值”報(bào)告值嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與