DB11∕T2363-2024醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范

醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范2024-12-25發(fā)布2025-04-01實(shí)施北京市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布I 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語(yǔ)和定義 14基本要求 15設(shè)施設(shè)備及人員要求 6門診服務(wù) 27住院服務(wù) 38出院服務(wù) 59服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn) 5附錄A(資料性)安寧療護(hù)綜合評(píng)估工具 6附錄B(資料性)服務(wù)質(zhì)量滿意度調(diào)查問(wèn)卷 本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)提出并歸口。本文件由北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)組織實(shí)施。本文件主要起草單位：北京老年醫(yī)院、北京醫(yī)院、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院、北京市海淀醫(yī)院、北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院、北京市隆福醫(yī)院。本文件主要起草人員：曹鳳、禹震、楊凱、倪如場(chǎng)、劉小鵬、施紅、歐小紅、王紅、成佳奇、張蕾、孫文喜、李瑩、王鴻承、張羅欣、甄光軍、王治國(guó)、張慧榮、宋岳濤、王金妍、趙新佳。1醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范本文件規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展安寧療護(hù)的基本要求、設(shè)施設(shè)備及人員要求、門診服務(wù)、住院服務(wù)、出院服務(wù)、服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)等內(nèi)容。本文件適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。GB2894安全標(biāo)志及其使用導(dǎo)則GB/T10001.1公共信息圖形符號(hào)第1部分：通用符號(hào)GB/T10001.9公共信息圖形符號(hào)第9部分：無(wú)障礙設(shè)施符號(hào)GB50140建筑滅火器配置設(shè)計(jì)規(guī)范WS308醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全管理WS/T844老年安寧療護(hù)病區(qū)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)3術(shù)語(yǔ)和定義本文件沒(méi)有需要界定的術(shù)語(yǔ)和定義。4基本要求4.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證應(yīng)具有臨終關(guān)懷診療科目。4.2應(yīng)制定并落實(shí)具有安寧療護(hù)特色的管理制度、操作流程及應(yīng)急預(yù)案，并定期進(jìn)行培訓(xùn)和應(yīng)急演4.3消防安全管理應(yīng)符合WS308的要求。4.4宜設(shè)有醫(yī)療物品及醫(yī)療垃圾專用存放區(qū)域。4.5醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)圖形符號(hào)與標(biāo)志的使用和配置應(yīng)符合GB/T10001.1、GB/T10001.9以及GB2894的相關(guān)要求。4.6應(yīng)建立安寧療護(hù)人員崗位職責(zé)，分工明確。4.7應(yīng)組建包含有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)接受安寧療護(hù)專業(yè)培訓(xùn)，并考核合格。48服務(wù)團(tuán)隊(duì)宜增加配備經(jīng)過(guò)安寧療護(hù)專業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師、精神科醫(yī)師、社會(huì)工作者和志愿者等。5設(shè)施設(shè)備及人員要求25.1設(shè)施要求5.1.1消防設(shè)施配備應(yīng)符合GB50140的要求。5.1.2門診應(yīng)設(shè)獨(dú)立診室。5.1.3安寧療護(hù)服務(wù)應(yīng)設(shè)有病區(qū)或病床，病區(qū)配置除應(yīng)符合WS/T844的設(shè)置要求外，還應(yīng)符合以下要求：a)病床應(yīng)每床凈使用面積不少于5m,每床間距不少于1.5m;c)每床應(yīng)配備床旁柜和呼叫裝置，并配備床擋和調(diào)節(jié)高度的裝置。5.2設(shè)備要求5.2.1門診應(yīng)配備聽(tīng)診器、血壓計(jì)、溫度計(jì)。5.2.2門診宜配備給氧裝置、心電圖機(jī)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、血糖檢測(cè)儀及紙巾和消毒用品等服務(wù)用品。5.2.3病區(qū)應(yīng)配備聽(tīng)診器、血壓計(jì)、溫度計(jì)、身高體重測(cè)量設(shè)備、呼叫裝置、給氧裝置、電動(dòng)吸引器或吸痰裝置、氣墊床或具有防治壓瘡功能的床墊、治療車、晨晚間護(hù)理車、病歷車、藥品柜、心電圖機(jī)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、血糖檢測(cè)儀、患者轉(zhuǎn)運(yùn)車。5.2.4病區(qū)宜配備注射泵、輸液泵等與開(kāi)展安寧療護(hù)診療服務(wù)相應(yīng)的其它設(shè)備，可參照WS/T844設(shè)備配置進(jìn)行配備。5.2.5設(shè)備應(yīng)定期檢修、維護(hù)、消毒、清潔，確認(rèn)設(shè)施設(shè)備處于有效狀態(tài)。5.3服務(wù)人員要求5.3.1醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一要求著裝，并佩戴胸牌。5.3.2社會(huì)工作者和志愿者應(yīng)著工裝，并佩戴工作證。5.3.3應(yīng)遵守醫(yī)學(xué)倫理道德，尊重和維護(hù)患者的合法權(quán)益。5.3.4與患者或家屬溝通，應(yīng)和善和耐心，注意患者的情緒反饋。6.1門診咨詢接收到患者或家屬咨詢申請(qǐng)，門診醫(yī)師、門診護(hù)士應(yīng)盡快給予咨詢回復(fù)，講解安寧療護(hù)理念。6.2門診診療6.2.1門診接待了解并記錄患者的基本情況及相關(guān)疾病資料(含以往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷或評(píng)估的證明),初步識(shí)別是否適合安寧療護(hù)服務(wù)。6.2.2綜合評(píng)估6.2.21綜合評(píng)估包括身體功能狀態(tài)評(píng)估、舒適護(hù)理評(píng)估和心理痛苦狀態(tài)、社會(huì)及精神需求評(píng)估。6.2.22身體功能狀態(tài)評(píng)估宜包括：功能狀態(tài)、癥狀需求、預(yù)期生存期、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，見(jiàn)附錄A。6.2.23舒適護(hù)理評(píng)估宜包括：自理能力評(píng)估、環(huán)境管理、口腔護(hù)理、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)靜脈導(dǎo)管的維護(hù)(PICC/CVC)、留置導(dǎo)尿管的護(hù)理、體位轉(zhuǎn)換、皮膚護(hù)理、傷口護(hù)理、排泄能力等。6.2.24宜對(duì)患者或家屬進(jìn)行心理痛苦狀態(tài)、社會(huì)及精神需求評(píng)估，見(jiàn)附錄A。36.23安寧療護(hù)指導(dǎo)6.231對(duì)預(yù)期生存期少于6個(gè)月，且經(jīng)過(guò)綜合評(píng)估符合以下條件之一的患者，應(yīng)提供安寧療護(hù)住a)明確診斷為惡性腫瘤晚期，且有難治性痛苦癥狀；b)慢性疾病終末期，且有難治性痛苦癥狀；c)重要器官持續(xù)衰竭、常年臥床、處于難治性痛苦狀態(tài)的臨終患者。6.232對(duì)于不符合6.2.3.1要求的患者，經(jīng)患者同意，宜給予安寧療護(hù)門診服務(wù)指導(dǎo)。6.233安寧療護(hù)門診指導(dǎo)意見(jiàn)宜包括但不限于：用藥指導(dǎo)、制定治療目標(biāo)、推廣生前預(yù)囑、傷口護(hù)理、管路維護(hù)、情緒疏導(dǎo)、心理精神支持和健康教育。6.23.4可根據(jù)患者需求開(kāi)展遠(yuǎn)程指導(dǎo)服務(wù)。7住院服務(wù)7.1簽署知情同意書(shū)應(yīng)告知患者或家屬安寧療護(hù)服務(wù)理念、服務(wù)內(nèi)容及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等，與患者或家屬簽署安寧療護(hù)服務(wù)知情同意書(shū)。7.2綜合評(píng)估7.21評(píng)估時(shí)機(jī)7.21.1對(duì)急危重癥患者，應(yīng)先進(jìn)行癥狀控制，后續(xù)完善評(píng)估。7.21.2宜在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估。7.21.3根據(jù)病情變化情況，應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估。7.22評(píng)估內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容應(yīng)符合6.2.2的要求。7.3制定服務(wù)方案7.31應(yīng)由服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員(至少包括主管醫(yī)師、主管護(hù)士)與患者或家屬共同制定安寧療護(hù)服務(wù)方7.3.2服務(wù)原則應(yīng)遵循以人為本、全程管理、個(gè)體化、多學(xué)科整合。7.3.3服務(wù)方案應(yīng)包括癥狀控制、舒適護(hù)理和人文關(guān)懷。7.4實(shí)施服務(wù)方案7.41癥狀控制7.41.1常見(jiàn)癥狀包括但不限于：疼痛、呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、惡心、嘔吐、嘔血、便血、腹脹、水腫、發(fā)熱、厭食/惡病質(zhì)、口干、睡眠/覺(jué)醒障礙(失眠)、譫妄等。7.4.1.2服務(wù)應(yīng)符合以下要求：a)應(yīng)觀察并記錄相應(yīng)癥狀特征、發(fā)生時(shí)間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、加重或緩解情況、心理反應(yīng)和用藥情況等；b)癥狀控制具體內(nèi)容應(yīng)在具備常見(jiàn)終末期疾病診療照護(hù)技術(shù)及設(shè)備基礎(chǔ)上，開(kāi)展支持治療；c)宜結(jié)合運(yùn)用西醫(yī)、中醫(yī)藥適宜技術(shù)及自然醫(yī)學(xué)療法等給予相應(yīng)治療并記錄；4d)根據(jù)患者疾病情況選擇附錄A中合適的評(píng)估表，對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)的連續(xù)評(píng)估并記錄。7.4.1.3應(yīng)采取包括但不限于以下的措施：a)糾正可以逆轉(zhuǎn)的因素；b)聯(lián)合應(yīng)用非藥物措施和藥物治療方案；c)針對(duì)持續(xù)存在的癥狀預(yù)防用藥，減輕痛苦；d)對(duì)難治性痛苦癥狀必要時(shí)尋求專科幫助。7.4.2舒適護(hù)理7.4.21護(hù)理包括但不限于：環(huán)境、床單位、皮膚、體位、口腔、進(jìn)食、排泄、管路等。7.4.22服務(wù)應(yīng)符合以下要求：a)關(guān)注患者對(duì)身體舒適的需求，提供舒適護(hù)理綜合措施；b)關(guān)注患者及家屬精神心理需求并給予支持；c)了解患者社會(huì)關(guān)系，尊重患者文化習(xí)俗；d)關(guān)注并紓解死亡對(duì)患者及家屬產(chǎn)生的不良影響。7.4.23應(yīng)采取包括但不限于以下的措施：a)病室環(huán)境管理；b)床單位管理；d)腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理；e)靜脈導(dǎo)管維護(hù)；f)留置引流管護(hù)理；g)協(xié)助沐浴和床上擦??；h)指導(dǎo)進(jìn)食和飲水；i)排尿異常護(hù)理；j)排便異常護(hù)理；k)臥位護(hù)理；I)體位轉(zhuǎn)換；m)輪椅與平車使用；n)疾病癥狀護(hù)理；0)心理護(hù)理和社會(huì)支持。7.4.3人文關(guān)懷7.4.31人文關(guān)懷包括但不限于：建立信任、情緒疏導(dǎo)、關(guān)系梳理、心愿達(dá)成、哀傷撫慰等。7.4.32服務(wù)應(yīng)符合以下要求：a)應(yīng)尊重患者和家屬的隱私和權(quán)利、家庭的生活習(xí)慣、溝通方式等；b)應(yīng)將人文關(guān)懷理念融入安寧療護(hù)日常服務(wù)中；c)應(yīng)定期開(kāi)展相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。7.4.3.3采取包含但不限于以下的措施：a)維護(hù)患者的尊嚴(yán)和生命價(jià)值，可采取人生回顧療法、意義療法、尊嚴(yán)療法等方式方法；b)可采用陪伴、傾聽(tīng)、交流等方式引導(dǎo)支持患者或家屬表達(dá)情緒，并做好應(yīng)對(duì)情緒反應(yīng)及疏導(dǎo)安慰；c)運(yùn)用適當(dāng)治療手段幫助患者或家屬應(yīng)對(duì)哀傷；d)指導(dǎo)家屬參與陪伴，支持其道愛(ài)、道謝、道歉、道別及善終準(zhǔn)備。58出院服務(wù)81患者出院后，給予院外照護(hù)指導(dǎo)、復(fù)診指導(dǎo)及隨訪服務(wù)。82患者死亡后，給予其家屬哀傷撫慰。9服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)9.1應(yīng)建立服務(wù)質(zhì)量跟蹤與投訴渠道，并定期開(kāi)展服務(wù)質(zhì)量滿意度調(diào)查，調(diào)查表見(jiàn)附錄B9.2應(yīng)根據(jù)滿意度調(diào)查表反饋的意見(jiàn)，進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量。6DH1/T2363—2024(資料性)安寧療護(hù)綜合評(píng)估工具A.1功能狀態(tài)評(píng)估可用表A.1進(jìn)行一般功能狀態(tài)評(píng)估。表A1卡氏功能狀態(tài)評(píng)估量表(KS)能進(jìn)行正?；顒?dòng)，有輕微病癥生活可自理，但無(wú)法維持正?；顒?dòng)或強(qiáng)度大的勞動(dòng)大部分生活可自理，但偶爾需要幫助需要較多的幫助和經(jīng)常的醫(yī)療護(hù)理嚴(yán)重失去生活能力，必須住院接受醫(yī)療護(hù)理，但暫時(shí)沒(méi)有死亡威脅(幾乎臥床不起)病重，需要住院積極進(jìn)行支持治療(完全臥床不起)垂危(昏迷或很少能喚醒)注：以0-100百分法進(jìn)行評(píng)估，得分越高，健康狀況越好，也越能忍受治療給身體帶來(lái)的副S80分以上為非依賴級(jí)(independent),即生活自理級(jí)。50自理，50分以下為依賴級(jí)(dependent),即生活需要?jiǎng)e人幫助。大于80分者狀態(tài)較好，存活期較長(zhǎng)。KPS小于50分的患者預(yù)后較差，生存期較短。7表A2姑息功能評(píng)估量表第2版(FESv2)行動(dòng)能力自我照顧能力意識(shí)狀態(tài)正常正?；顒?dòng)和工作；無(wú)疾病正常正常正常正常正?；顒?dòng)工作；一些疾病正常正常正常正常正常正?；驕p少正常下降病正常正?；驕p少正常減少不能做喜愛(ài)的活動(dòng)或家務(wù)；有確切疾病正?；驕p少正?；蛞庾R(shí)錯(cuò)亂不能從事任何工作；有多需要很大幫助正?；驕p少正?；蚴人酪庾R(shí)多種疾病絕大部分需要幫助正?；驕p少正?；蚴人烈庾R(shí)不能做任何活動(dòng)；有多種減少正?；蚴人酪庾R(shí)不能做任何活動(dòng)；有多種正?；蚴人酪庾R(shí)不能做任何活動(dòng)；有多種只有口腔護(hù)理嗜睡或者昏迷±意 一 8評(píng)分(分)得分(分)進(jìn)食量減少水腫有無(wú)有無(wú)有無(wú)注：總分為0-15分，分值越高，預(yù)后越差。PPI總分>6分，預(yù)計(jì)生存期小于9表A.4姑息預(yù)后評(píng)分(PaP)呼吸困難無(wú)無(wú)醫(yī)生臨床預(yù)計(jì)生存時(shí)間(周)正常(4.8-8.5)淋巴細(xì)胞百分比(%)正常(20-40)風(fēng)險(xiǎn)組別表A.5臨終患者病情(生存期)評(píng)估表序號(hào)級(jí)差比例評(píng)估時(shí)間入院1周1個(gè)月1少量流質(zhì)1分自主行走自行用餐臥床能坐靠能交流吞咽1分歲1分4呼吸正常#張口點(diǎn)頭樣1分正常嗜睡或煩躁“回光返照”6收縮壓正常1分7正?；?lt;50次/min1分8營(yíng)養(yǎng)略有消瘦中度消瘦序號(hào)級(jí)差比例評(píng)估時(shí)間入院1周月9非重要臟器損傷1分1正常11正常1分12水腫下肢水腫全身水腫1分伴呼吸限制使用說(shuō)明：2.重要臟器指對(duì)生命延續(xù)有明顯影響的臟器，如心、肝、肺、腎、腦，損傷包括臟器轉(zhuǎn)移和/或功能衰(減)竭。3.血壓的平時(shí)值指發(fā)病以前，血壓在同樣條件下的平均(34.“回光返照”指患晚期癌癥或其他衰竭性疾病的患者，在臨終彌留時(shí)出現(xiàn)短期的“食欲增加、精神亢奮、神志轉(zhuǎn)清、開(kāi)口說(shuō)話、思維清晰、肢體徐動(dòng)”等現(xiàn)象，1～3d后病情急轉(zhuǎn)，出現(xiàn)死5.某些初入院患者，病情尚不穩(wěn)定如顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重感染、高熱，需待急癥病況得6.評(píng)估結(jié)果換算：入院評(píng)分<25分，每3分預(yù)計(jì)生存時(shí)間為1d;入院評(píng)分25～35分，每2如出現(xiàn)警示標(biāo)識(shí)內(nèi)容，符合“*”內(nèi)容3項(xiàng)以上或符合“#”2項(xiàng)以上，預(yù)計(jì)生存1~3DH1/T2363—2024不惡心極度惡心不抑郁不焦慮極度焦慮無(wú)氣急極度氣急可用圖A.1和圖A.2進(jìn)行心理痛苦狀態(tài)評(píng)估。親愛(ài)的患友：您好!魔，并祝您早日康復(fù)!的程度。只要您告訴我們，我們會(huì)在醫(yī)療中盡力減輕您的痛苦，給予您更多的人文關(guān)99876543DF1/T2363—2024接著，請(qǐng)指出下列哪些選項(xiàng)是引起您痛苦的原因?并在該項(xiàng)目前打“√”。□無(wú)時(shí)間精力照顧孩子/老人□無(wú)時(shí)間精力做家務(wù)□經(jīng)濟(jì)問(wèn)題□交通出行□工作/上學(xué)□周圍環(huán)境交往問(wèn)題□與孩子/老人相處□與伴侶相處□與親友相處□與醫(yī)護(hù)人員相處情緒問(wèn)題□孤獨(dú)□緊張□對(duì)日?；顒?dòng)喪失興趣□睡眠問(wèn)題□記憶力下降/注意力不集中身體問(wèn)題□排尿改變□進(jìn)食□疲乏□發(fā)燒□消化不良□口腔疼痛□惡心□鼻子干燥/充血□疼痛□皮膚干燥□手/腳麻木□身體活動(dòng)受限制信仰/宗教問(wèn)題圖A.2心理痛苦狀態(tài)評(píng)估表(末頁(yè))身高(m)日期時(shí)間臨床診斷若“是”請(qǐng)打勾骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾?。焊斡不?、慢性三、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)(單選)若"是"請(qǐng)打勾四、年齡營(yíng)養(yǎng)篩查總分責(zé)任護(hù)士簽名總分≥3分：患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持文化程度：既往病史：主要照顧內(nèi)容：主要照顧者對(duì)患者狀況的期待：主要照顧者的需求：家庭成員對(duì)于患者狀況的期待：居家環(huán)境：發(fā)展遲緩的家屬需求(無(wú));家庭動(dòng)力；家庭支持系統(tǒng)；喘息照顧；幫助家人支持病人的決定；病人對(duì)照顧者的言語(yǔ)虐待：給予教育，提供