第三十四章肝臟疾病外科學(xué)課件

外科學(xué)第三十四章

肝臟疾病第二節(jié)肝膿腫外科教研室王濟(jì)海目錄阿米巴性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫知識(shí)導(dǎo)覽知識(shí)導(dǎo)覽肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病因和病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療病因和病理臨床表現(xiàn)和診斷治療本節(jié)考點(diǎn)一、考點(diǎn)1細(xì)菌性肝膿腫病理病因當(dāng)患者出現(xiàn)全身細(xì)菌感染，特別是腹腔內(nèi)感染時(shí)，細(xì)菌循各種途徑侵入肝臟，可在肝內(nèi)形成一個(gè)或多個(gè)膿腫。致病菌常見(jiàn)為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧鏈球菌、類桿菌屬等。肝膿腫一、考點(diǎn)2細(xì)菌性肝膿腫肝膿腫（liverabscess）的病因可分為：病理分類1.膽源性是最常見(jiàn)的病因2.血源性3.外傷性4.鄰近組織、器官感染細(xì)菌經(jīng)淋巴系統(tǒng)侵入。細(xì)菌性肝膿腫一、考點(diǎn)3細(xì)菌性肝膿腫本病起病急，可表現(xiàn)為高熱，伴或不伴有寒戰(zhàn)，多為弛張熱。臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛：肝區(qū)持續(xù)性脹痛或鈍痛，當(dāng)存在靠近肝膈面的膿腫時(shí)，疼痛可向右上牽涉到右肩部。肝腫大：巨大時(shí)可見(jiàn)右季肋部呈飽滿狀態(tài)或局部隆起，或有皮膚凹陷性水腫。消化道癥狀：非特異性的如惡心、嘔吐、食欲缺乏等。體檢：發(fā)現(xiàn)有肝大、壓痛和肝區(qū)叩擊痛。嚴(yán)重時(shí)或者并發(fā)膽道梗阻者，可出現(xiàn)黃疸。細(xì)菌性肝膿腫一、考點(diǎn)4細(xì)菌性肝膿腫肝膿腫如不及時(shí)治療并發(fā)癥可能穿破進(jìn)入腹腔、胸腔、心包，1.造成膈下膿腫或急性腹膜炎、胸腔或心包積膿，2.偶有穿破血管致膽道出血。細(xì)菌性肝膿腫一、考點(diǎn)5細(xì)菌性肝膿腫血Rt可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、左移；病程長(zhǎng)者可有貧血。輔助檢查B超檢查能確定病變的性質(zhì)、部位和有無(wú)液化，并可導(dǎo)引穿刺抽出膿液而確診，診斷率高，為首選檢查方法。X線檢查可能發(fā)現(xiàn)右側(cè)膈肌抬高、活動(dòng)受限。CT和MRI也對(duì)診斷和鑒別診斷有重要的作用。細(xì)菌性肝膿腫一、考點(diǎn)6細(xì)菌性肝膿腫診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，即可診斷本病。診斷性穿刺抽出膿液可證實(shí)本病。細(xì)菌性肝膿腫一、考點(diǎn)7細(xì)菌性肝膿腫鑒別診斷阿米巴肝膿腫起病較緩慢，常繼發(fā)于阿米巴痢疾后，大便或乙狀結(jié)腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體或包囊，多在右葉、為單發(fā)性，在B超導(dǎo)引下穿刺為棕褐色無(wú)臭膿液。抗阿米巴藥物治療有好轉(zhuǎn)。如合并感染，鑒別較難，可先按細(xì)菌性肝膿腫治療。細(xì)菌性肝膿腫一、考點(diǎn)7細(xì)菌性肝膿腫鑒別診斷原發(fā)性肝癌當(dāng)肝癌合并組織壞死、液化，可類似肝膿腫表現(xiàn)，但肝癌患者有乙肝病史、甲胎蛋白（AFP）升高，B超、CT檢查肝腫物有豐富血供可做出鑒別。細(xì)菌性肝膿腫一、考點(diǎn)8細(xì)菌性肝膿腫治療肝膿腫應(yīng)早期診斷、積極治療。過(guò)去較強(qiáng)調(diào)手術(shù)，目前更多采用非剖腹手術(shù)的引流治療。1.全身支持治療主要給予充分營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。可采用腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，給予維生素、血漿清蛋白、血漿或人體免疫球蛋白增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和免疫能力。貧血者可少量多次輸血。細(xì)菌性肝膿腫一、考點(diǎn)8細(xì)菌性肝膿腫治療早期應(yīng)大劑量使用廣譜抗生素。2.抗生素治療及早做血液或膿液的細(xì)菌培養(yǎng)，然后根據(jù)結(jié)果選擇敏感抗生素。在未獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果以前，選用針對(duì)大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌的抗生素，如青霉素類、頭孢菌素類、甲硝唑等。選用抗生素還應(yīng)考慮該藥物最好在肝臟能達(dá)到較高濃度。細(xì)菌性肝膿腫一、考點(diǎn)8細(xì)菌性肝膿腫治療下列情況應(yīng)及時(shí)給予手術(shù)引流：3.引流治療①全身癥狀明顯，膿腫為單發(fā)且有膿液時(shí)；②非手術(shù)治療無(wú)效的膽源性肝膿腫；③膿腫穿破進(jìn)入胸腔、心包或腹腔；④慢性肝膿腫。細(xì)菌性肝膿腫一、考點(diǎn)8細(xì)菌性肝膿腫治療適用于單個(gè)膿腫（1）B超導(dǎo)引下穿刺引流隨著超聲介入治療技術(shù)的發(fā)展，大多數(shù)的肝膿腫均可經(jīng)此方法置管引流，并經(jīng)引流管沖洗膿腔而逐漸獲得痊愈。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，部分膽源性肝膿腫也可在穿刺引流的同時(shí)配合內(nèi)鏡做胰膽管引流（ENBD）、Oddi括約肌切開(kāi)（EST）取石，或經(jīng)皮肝膽管穿刺引流（PTCD）。細(xì)菌性肝膿腫一、考點(diǎn)8細(xì)菌性肝膿腫治療（2）經(jīng)腹腔鏡膿腫切開(kāi)引流適用于較大的膿腫或穿破入腹腔者。還可同時(shí)行膽囊或膽管的引流。（3）經(jīng)腹腔手術(shù)切開(kāi)引流當(dāng)肝膿腫經(jīng)穿刺引流失敗或治療無(wú)效，或因經(jīng)過(guò)重要臟器超聲導(dǎo)引無(wú)法施行，或嚴(yán)重膽道感染合并單發(fā)或多發(fā)性膽源性肝膿腫，膿腫穿破入胸腔、心包，膿腫導(dǎo)致膽道大出血等情況時(shí)，才適宜行經(jīng)腹腔的手術(shù)切開(kāi)引流。細(xì)菌性肝膿腫一、考點(diǎn)8細(xì)菌性肝膿腫治療（4）經(jīng)腹膜外手術(shù)切開(kāi)引流經(jīng)穿刺治療無(wú)效的位于右后葉的膿腫，可經(jīng)右側(cè)第12肋骨床切開(kāi)，在腹膜外到達(dá)膿腔，置管引流。4.中醫(yī)中藥治療應(yīng)根據(jù)病情早晚及嚴(yán)重程度辨證論治，以清熱解毒為主常用方劑有五味消毒飲和柴胡解毒湯加減。細(xì)菌性肝膿腫一、考點(diǎn)9阿米巴性肝膿腫病因常繼發(fā)于腸道阿米巴感染之后，其原蟲(chóng)從結(jié)腸潰瘍進(jìn)入腸系膜靜脈，后經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟。臨床表現(xiàn)阿米巴性肝膿腫多為單發(fā)，常見(jiàn)于右半肝。若合并感染則與細(xì)菌性肝膿腫處理大致相同。非手術(shù)治療首先選用非手術(shù)治療，應(yīng)用抗阿米巴藥物如甲硝唑、氯喹、依米丁等，慢性患者需加強(qiáng)全身支持治療。大多數(shù)患者可獲得良好療效。阿米巴性肝膿腫一、考點(diǎn)1阿米巴性肝膿腫治療外科手術(shù)治療措施包括：手術(shù)治療1.B超引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)：適用于膿腫較大、病情較重、有穿破可能或繼發(fā)細(xì)菌感染者。2.切開(kāi)引流：適用于經(jīng)穿刺置管引流治療無(wú)效，或膿腫位于不能穿刺的部位而又有穿破危險(xiǎn)者。除無(wú)細(xì)菌感染者采用閉式引流外，處理與細(xì)菌性肝膿腫相同。鎖骨骨折一、考點(diǎn)10

表34-1

細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病史臨床癥狀繼發(fā)于膽道感染或者其他化膿性疾病后起病急，全身中毒癥狀明顯，有寒戰(zhàn)、高熱

繼發(fā)于阿米巴痢疾后

起病較緩慢，病程長(zhǎng)，

可有高熱或者不規(guī)則發(fā)熱血液化驗(yàn)WBC及N可明顯升高，血液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性WBC可升高，無(wú)繼發(fā)細(xì)菌感染，血培養(yǎng)-血清學(xué)阿米巴抗體檢測(cè)+細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別一、考點(diǎn)10糞便檢查無(wú)特殊表現(xiàn)部分患者可找到阿米巴滋養(yǎng)體或者包囊膿液診斷性治療多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌抗阿米巴藥物治療無(wú)效大多為棕褐色膿液，無(wú)臭味，鏡檢有時(shí)可找到阿米巴滋養(yǎng)體。無(wú)混合感染，涂片和培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌抗阿米巴藥物治療有好轉(zhuǎn)