抗菌藥物應(yīng)用課件

ICU抗菌藥物抗菌藥物應(yīng)用ICU抗菌藥物1345抗菌藥物的PK/PD參數(shù)

抗菌藥物的組織分布

特殊人群及生理狀態(tài)用藥圍手術(shù)期抗菌藥物使用2各類抗菌藥物簡(jiǎn)述ICU抗菌藥物抗菌藥物的PK、PD參數(shù)藥代動(dòng)力學(xué)：PK是機(jī)體對(duì)藥物的作用。其內(nèi)容為藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝與排泄（既ADME過(guò)程）。

藥代動(dòng)力學(xué)

（PK）藥效動(dòng)力學(xué)：是藥物對(duì)機(jī)體的作用。其內(nèi)容為藥物劑量對(duì)藥效的影響以及藥物對(duì)臨床疾病的效果。藥效動(dòng)力學(xué)

（PD）ICU抗菌藥物抗菌藥物的PK參數(shù)血漿半衰期（t2/1）表觀分布容積(Vd）曲線下而積(AUC）達(dá)峰時(shí)間（Tmax）達(dá)峰濃度(Cmax)ctt1/2TmaxCmaxAUCICU抗菌藥物ADME過(guò)程

ADME任何抗菌藥物，除口服或局部應(yīng)用不吸收者外，在體內(nèi)均有ADME過(guò)程，即抗菌藥物的體內(nèi)過(guò)程。吸收分布代謝清除此四參數(shù)決定了抗菌藥物以何種速度、何種濃度到達(dá)靶器官，以及在靶器官中出現(xiàn)和保留時(shí)間。解放軍昆明總醫(yī)院藥學(xué)部ICU抗菌藥物吸收是指藥物從給藥部位進(jìn)入血循環(huán)的過(guò)程，靜脈內(nèi)給藥無(wú)吸收過(guò)程吸收分布代謝清除分布是進(jìn)入血循環(huán)的藥物離開血液進(jìn)入組織的過(guò)程排泄是指藥物排出機(jī)體的方式。許多藥物經(jīng)腎排泄，因此受腎功能的影響，也會(huì)與其它競(jìng)爭(zhēng)腎清除通路的藥物發(fā)生相互作用。代謝是指藥物化學(xué)轉(zhuǎn)化成其他形式化合物，多數(shù)藥物主要在肝臟代謝。藥物代謝的結(jié)果是藥物的失活、活化或產(chǎn)生新的毒性。ICU抗菌藥物PK對(duì)抗菌藥物選擇的影響

藥物選擇給藥途徑根據(jù)病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感情況，選用在相應(yīng)組織或體液中分布良好的抗菌藥物（尤其是特殊部位感染，如腦組織、骨、前列腺等）口服吸收良好的藥物可用于治療敏感菌所致的輕、中度感染時(shí)，不必用注射劑；但處理嚴(yán)重感染時(shí)，靜脈給藥可以保證療效。選擇口服易吸收的抗菌藥，不需肌注、靜脈給藥。考慮選擇肌注或靜滴。靜脈給藥，避免口服或肌注時(shí)影響藥物吸收根據(jù)藥物靶組織濃度，如膽囊、骨、前列腺1.輕度2.中度3.重度4.針對(duì)ICU抗菌藥物一些抗菌藥物的生物利用度吸收完全（70~90%以上）阿莫西林、頭孢氨芐、頭孢拉定、阿奇霉素、依托紅霉素、氧氟沙星、異煙肼、利福平、SMZ等吸收不完全（30~60%）吸收很少或不吸收氨芐西林、苯唑西林、頭孢克肟、四環(huán)素、磷霉素、諾氟沙星、環(huán)丙沙星哌拉西林、萬(wàn)古霉素、多粘菌素、多數(shù)頭孢菌素、氨基苷類ICU抗菌藥物抗菌藥物的PD參數(shù)最低抑菌濃度（MIC）最低殺菌濃度(MBC）抗生素后效應(yīng)(PAE)ICU抗菌藥物PK/PD參數(shù)PK/PD結(jié)合參數(shù)用PK與PD分開考慮獲得的信息顯然并不全面，只有當(dāng)了解了被測(cè)濃度和藥效或不良反應(yīng)之間的關(guān)系時(shí)，PK研究才有意義。PD考慮了濃度效應(yīng)關(guān)系，未考慮靶器官中藥物濃度隨時(shí)間變化的過(guò)程。而PK/PD結(jié)合模型能描述和預(yù)測(cè)一定劑量方案下藥物的效應(yīng)時(shí)間過(guò)程，科學(xué)的揭示藥物劑量、相應(yīng)時(shí)間與機(jī)體的效應(yīng)關(guān)系A(chǔ)UC/MIC(AUIC)、Cmax/MIC、T>MICAUC/MIC(AUIC)------指在血藥濃度時(shí)間曲線圖中MIC以上的AUC部分。Cmax/MIC------抗菌藥物血藥峰濃度(Cmax)與最低抑菌濃度(MIC)的比值。T>MIC------表示在給藥后，血藥濃度大于MIC的持續(xù)時(shí)間。ICU抗菌藥物PK/PD參數(shù)時(shí)間依賴型抗菌藥物濃度依賴型抗菌藥物抗菌作用與藥物在體內(nèi)大于對(duì)病原菌最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間相關(guān)，與血藥峰濃度關(guān)系并不密切。當(dāng)血藥濃度>致病菌4-5MIC時(shí)，其殺菌效果便達(dá)到飽和程度，繼續(xù)增加血藥濃度，殺菌效應(yīng)也不再增加。對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度Cmax，而與作用時(shí)間關(guān)系不密切，即血藥峰濃度越高，清除致病菌的作用越強(qiáng)。這類可以通過(guò)提高血藥峰濃度來(lái)提高臨床療效。CC4~5MIC效應(yīng)效應(yīng)MBCICU抗菌藥物PK/PD參數(shù)抗菌藥類別PK/PD參數(shù)藥物時(shí)間依賴性（短PAE）T>MIC％青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氟胞嘧啶時(shí)間依賴性（長(zhǎng)PAE）AUC/MIC四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、氟康唑、阿奇霉素濃度依賴性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素BICU抗菌藥物PK/PD參數(shù)T>MICCtCmaxAUC/MIC（AUIC）MICCmaxCmax/MICPAEICU抗菌藥物殺菌劑與抑菌劑繁殖期殺菌劑：青霉素類、頭孢菌素類靜止期殺菌劑：氨基糖苷類、多粘菌素類、喹諾酮類速效抑制劑：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素慢效抑制劑：磺胺類ACBD一般規(guī)律：ACBD++協(xié)同ACD+拮抗+累加A無(wú)關(guān)&累加ICU抗菌藥物1345抗菌藥物的PK/PD參數(shù)

抗菌藥物的組織分布

特殊人群及生理狀態(tài)用藥圍手術(shù)期抗菌藥物使用2各類抗菌藥物簡(jiǎn)述ICU抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類其它β-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類β-內(nèi)酰胺類窄譜--青霉素G耐酸--青霉素V耐酶--苯唑、氯唑、氟氯廣譜--氨芐、阿莫銅綠假單胞--羧芐、替卡、哌拉、阿洛主要作用于G---美、替莫一代--唑林、拉定、氨芐、硫脒、替唑二代--呋辛、替安、孟多、頭孢克洛三代--曲松、噻肟、哌酮、他啶、地嗪四代--噻利、匹羅、唑蘭、吡肟

頭霉素--西丁、美唑、米諾碳青霉烯--亞胺、美羅、比阿單環(huán)--氨曲南酶抑制劑--克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦

ICU抗菌藥物β-內(nèi)酰胺------青霉素類窄譜青霉素抗菌作用強(qiáng)，在細(xì)菌繁殖期有高度抗菌活性，為治療敏感的G+球菌和桿菌、G-球菌及螺旋體所致感染的首選藥?？捎糜诜啪€桿菌病、鉤端螺旋體病、梅毒、回歸熱的治療。還可用于白喉、破傷風(fēng)、氣性壞疽和流產(chǎn)后產(chǎn)氣莢膜梭菌所致的敗血癥的治療。耐酸青霉素抗菌譜與青霉素相似，但作用弱，僅用于輕癥感染。（口服）耐酶青霉素抗菌譜與青霉素相似，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶有一定的穩(wěn)定性。ICU抗菌藥物β-內(nèi)酰胺------青霉素類廣譜青霉素耐酸，不耐酶，對(duì)G+菌、G-菌有效，但對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效。不耐酸，不耐酶，抗菌譜廣，對(duì)綠膿桿菌有效，G-菌作用強(qiáng)?？广~綠假單胞菌青霉素因這類抗菌藥物對(duì)綠膿桿菌和一些陰性桿菌有良好的抗菌活性，所常將這類藥物與酶抑制劑制成復(fù)合青霉素使用，如臨床上常用的哌拉西林舒巴坦。阿洛西林對(duì)產(chǎn)酶金葡萄療效不好，但對(duì)耐藥的銅綠假單胞菌（耐羧芐、慶大）等也有效好作用。作用于G-菌的青霉素主要作用于G-菌，對(duì)腸桿菌科活性較強(qiáng),對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；對(duì)G+菌作用差，銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬不敏感。ICU抗菌藥物β-內(nèi)酰胺------頭孢類臨床上使用最廣泛的抗生素抗菌譜廣、療效好、患者耐受性好一代二代三代四代抗G+抗G-腎毒性酶穩(wěn)定性ICU抗菌藥物β-內(nèi)酰胺------頭孢類頭孢菌素類均為時(shí)間依賴型抗菌藥物，評(píng)價(jià)抗菌活性的PK/PD參數(shù)為T>MIC％。頭孢曲松為長(zhǎng)半衰期藥物，t2/1約為8h，所以給藥次數(shù)較其他頭孢可減少。頭孢他啶、頭孢哌酮可用于銅綠假單胞菌感染，頭孢吡肟可用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療。

頭孢地嗪對(duì)免疫有一定增強(qiáng)作用，免疫力低下患者可能獲益。頭孢菌素類絕大多數(shù)經(jīng)腎排泄頭孢哌酮大約80%經(jīng)膽汁排泄，頭孢曲松40%以上。膽囊炎癥，優(yōu)先考慮ICU抗菌藥物注意頭孢菌素類可引起雙硫侖反應(yīng)頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢唑林、頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢甲肟等。哌拉西林、頭孢哌酮等抗生素可影響凝血。使用過(guò)程中注意觀察出血傾向。禁用于頭孢菌素類過(guò)敏者和青霉素過(guò)敏性休克史者皮試尚無(wú)統(tǒng)一定論，首選搶救藥物：腎上腺素。雙硫侖反應(yīng)過(guò)敏性休克影響凝血ICU抗菌藥物β-內(nèi)酰胺------氨曲南抗菌譜對(duì)需氧革蘭陰性桿菌具良好抗菌作用，對(duì)銅綠假單胞菌有抗菌活性，對(duì)需氧革蘭陽(yáng)性菌、厭氧菌均無(wú)作用。對(duì)廣譜β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定但可被ESBLs水解。應(yīng)用窄譜抗生素，通常不作為復(fù)雜感染的一線用藥，也不作為預(yù)防用藥。在有藥敏結(jié)果時(shí)方有使用指征。全合成的單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素，與其它β-內(nèi)酰胺通常無(wú)交叉過(guò)敏。ICU抗菌藥物β-內(nèi)酰胺------碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁抗菌譜廣（G+、G-)，抗菌活性高，對(duì)腸桿菌科、非發(fā)酵菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌、李斯特菌等均有較好活性，對(duì)β內(nèi)酰胺酶，包括ESBLs高度穩(wěn)定。有CNS不良反應(yīng)（抽搐、癲癇等），腎功減退者未減量者易發(fā)生，慎用于CNS感染。用于多重耐藥菌所致重癥感染、需氧+厭氧菌混合感染。美羅培南抗菌譜和亞胺培南相似，但對(duì)銅綠假單胞菌略強(qiáng)。不良反應(yīng)特別是CNS不良反應(yīng)少于亞胺培南，可用于CNS感染。單方制劑，對(duì)腎脫氫肽酶穩(wěn)定。ICU抗菌藥物氨基糖苷類抗菌譜G-桿菌作用強(qiáng)，主要用于G-感染，對(duì)G+菌（金葡菌）作用較弱，對(duì)銅綠假單胞菌有活性，對(duì)腸球菌和厭氧菌不敏感。慶大霉素G-桿菌混合感染，與廣譜半合成青霉素合用；銅綠假單胞菌感染（羧芐西林合用）；細(xì)菌耐藥嚴(yán)重，特別是大腸桿菌，銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯菌；鏈霉素鼠疫、兔熱病；感染性心內(nèi)膜炎，與PG合用；與其它抗結(jié)核藥合用；布氏桿菌病，與四環(huán)素合用；ICU抗菌藥物大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素白霉素麥迪霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素克拉霉素羅紅霉素地紅霉素阿奇霉素氟紅霉素沿用新大環(huán)內(nèi)酯大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是一類具有14~16元大環(huán)內(nèi)酯環(huán)的抗生素，通過(guò)阻礙細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成而起到抑菌的作用。通常低濃度抑菌，高濃度可殺菌。ICU抗菌藥物大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌、溶血鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、厭氧球菌、幽門螺桿菌、空腸彎曲菌抗菌譜白喉?xiàng)U菌克拉霉素：幽門螺桿菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌阿奇霉素：對(duì)G-的作用增強(qiáng)、淋球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌新大環(huán)內(nèi)酯類ICU抗菌藥物大環(huán)內(nèi)酯類沿用：胃腸道反應(yīng)、一過(guò)性肝功能異常、皮疹、過(guò)敏。新大環(huán)內(nèi)酯：胃腸道反應(yīng)顯著減輕、肝腎功能一過(guò)性改變。不良反應(yīng)阿奇霉素阿奇霉素有可積蓄于巨噬細(xì)胞并具有從細(xì)胞緩慢外排的特點(diǎn)，在白細(xì)胞分布較高的感染部位可發(fā)揮藥物釋放系統(tǒng)，故作用持久，可采取連續(xù)3天給藥后停藥4天～7天為1個(gè)療程的特殊給藥方式。肝、膽汁、前列腺、痰液中濃度較高。ICU抗菌藥物喹諾酮類喹諾酮類應(yīng)用現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)使用品種繁多不良反應(yīng)頻發(fā)耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重濫用嚴(yán)重ICU抗菌藥物喹諾酮類ICU抗菌藥物喹諾酮類ICU抗菌藥物喹諾酮類ICU抗菌藥物喹諾酮類ICU抗菌藥物喹諾酮類分代藥名歐洲應(yīng)用中國(guó)應(yīng)用I萘啶酸IIa諾氟沙星培氟沙星洛美沙星環(huán)丙沙星氧氟\左氧IIb司帕沙星格帕沙星IIIa加替沙星曲伐沙星莫西沙星IIIb吉米沙星ICU抗菌藥物喹諾酮類胃腸道反應(yīng)------惡心、嘔吐。光毒性------光敏反應(yīng)，實(shí)際上是結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定造成的皮膚毒性。不良反應(yīng)心臟毒性------

QT間期延長(zhǎng)。CNS毒性------意識(shí)錯(cuò)亂、神志改變、誘發(fā)癲癇、失眠……

肝損害------一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高、藥物性肝炎。

腎損害------結(jié)晶尿（堿性尿液更易發(fā)生）、一過(guò)性損害、急性腎衰。

軟骨、肌腱腱損害------生長(zhǎng)發(fā)育受阻、肌腱炎、肌腱斷裂。ICU抗菌藥物喹諾酮類分代特點(diǎn)副作用I僅用于泌感IIaG-作用強(qiáng)，G+作用有限環(huán)丙對(duì)銅綠假單胞作用最強(qiáng)典型喹諾酮副作用IIb增強(qiáng)G+作用，銅綠假單胞作用減弱光毒性和QT間期延長(zhǎng)明顯IIIa增強(qiáng)G+、厭氧菌作用無(wú)CYP450抑制IIIb明顯增強(qiáng)G+作用無(wú)光毒性低CNS毒性ICU抗菌藥物抗MRSA藥物2替考拉寧4夫西地酸3利奈唑胺1萬(wàn)古去甲萬(wàn)古抗菌譜

萬(wàn)古/去甲：MRSA、難辨梭狀芽胞桿菌、鏈球菌、炭疽桿菌、白喉?xiàng)U菌……替考拉寧：MRSA、部分VER、鏈球菌、腸球菌、大多厭氧陽(yáng)性菌……利奈唑胺：MRSA、VER、大多厭氧性性菌、鏈球菌……夫西地酸：陽(yáng)性球菌（金葡菌）、MRSAICU抗菌藥物抗MRSA藥物特點(diǎn)

萬(wàn)古/去甲：耳毒性、腎損害，呈劑量依賴型。大劑量應(yīng)用、腎功能不全和老年人易發(fā)生，應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。輸注過(guò)快：紅人綜合征?？诜簜文ば阅c炎。替考拉寧：不良反應(yīng)輕微且發(fā)生率低，主要有肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高、皮疹、粒細(xì)胞減少和胃腸道反應(yīng)、口服不吸收、幾乎全由腎臟排泄。利奈唑胺：不良反應(yīng)較輕，最常見的為腹瀉、頭痛和惡心。可口服。合用5-羥色胺抑制劑(抗抑郁藥物），有發(fā)生5-羥色胺綜合征的報(bào)道。夫西地酸：在肝臟代謝，主要由膽汁排出，幾乎不經(jīng)腎臟排泄。不良反應(yīng)為皮疹、黃疸、肝功能改變等，停藥后肝功能可恢復(fù)。靜脈輸注可出現(xiàn)血栓性靜脈炎和靜脈痙攣。在抗菌藥物的分級(jí)管理中，除夫西地酸外，上述藥物均為特殊管理藥物。在沒有確診或高度懷疑細(xì)菌感染的證據(jù)或沒有預(yù)防指征時(shí)，使用上述藥物可能不會(huì)獲益，且有增加耐藥細(xì)菌產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。ICU抗菌藥物磷霉素抗菌譜葡萄球菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌、淋球菌、奇異變形桿菌、傷寒桿菌、沙雷桿菌、大多數(shù)的綠膿桿菌、化膿性鏈球菌、糞鏈球菌、部分吲哚陽(yáng)性變形桿菌和某些克雷白桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌等有抗菌作用。抗菌譜廣，但活性較弱。有多種聯(lián)用潛質(zhì)，與多種β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類聯(lián)合時(shí)多呈協(xié)同抗菌作用。治療MRSA感染時(shí)與萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合。優(yōu)缺點(diǎn)時(shí)間差攻擊療法：使用磷霉素1h后，再給予合用藥物。磷霉素可使細(xì)菌細(xì)胞壁完整性被破壞，使其他抗菌藥物易于進(jìn)入菌體，從而清除細(xì)菌。體外實(shí)驗(yàn)顯示：聯(lián)用后抗菌活性上升數(shù)倍至數(shù)十倍。ICU抗菌藥物1345抗菌藥物的PK/PD參數(shù)

抗菌藥物的組織分布

特殊人群及生理狀態(tài)用藥圍手術(shù)期抗菌藥物使用2各類抗菌藥物簡(jiǎn)述ICU抗菌藥物抗菌藥物的組織分布

抗菌藥物的分布與組織的血供情況密切相關(guān)，血供豐富的組織分布較高，如肝、腎、肺等。而血供差的組織則分布較低，如骨、前列腺等。克林霉素、林可霉素、磷霉素、氧氟沙星、依諾沙星、環(huán)丙沙星氟喹諾酮類、紅霉素、SMZ、TMP、四環(huán)素類頭孢哌酮、頭孢曲松、慶大霉素、哌拉西林、大環(huán)丙酯、林可霉素

骨組織

前列腺

膽汁ICU抗菌藥物抗菌藥物的組織分布

抗菌藥在CSF中的濃度無(wú)炎癥時(shí)CSF濃度>MIC氯霉素、SD、SMZ、TMP、美洛西林、拉氧頭孢、甲硝唑、INH、利福平、乙胺丁醇等鏈霉素、慶大霉素、妥布霉素、苯唑西林、酮康唑、兩性霉素B等青霉素、氨芐西林、哌拉西林、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢西丁、氨曲南、美羅培南、萬(wàn)古霉素等芐星青霉素、林可霉素、克林霉素、阿奇霉素、多粘菌素等有炎癥時(shí)CSF濃度>MIC有炎癥時(shí)CSF濃度<MICCSF濃度難以測(cè)到ICU抗菌藥物1345抗菌藥物的PK/PD參數(shù)

抗菌藥物的組織分布

特殊人群及生理狀態(tài)用藥圍手術(shù)期抗菌藥物使用2各類抗菌藥物簡(jiǎn)述ICU抗菌藥物特殊人群------新生兒&小兒1、避免應(yīng)用毒性大的藥物，新生兒期禁用氨基糖苷類、四環(huán)素類、喹諾酮類。2、避免應(yīng)用磺胺藥和呋喃類，注意自腎排出的青霉素、頭孢和其他?內(nèi)酰胺類需減量。3、使用抗菌藥物劑量可按體重計(jì)算，使用過(guò)程中密切觀察。藥物酶系不成熟，代謝能力差，血藥濃度偏高。1234腎臟發(fā)育不全，排泄能力差，藥物排泄減少。胞外溶液量大，藥物消除慢。與血漿蛋白結(jié)合能力弱，游離藥物多。ICU抗菌藥物特殊人群------新生兒&小兒抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害(動(dòng)物)不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性清除能力差，藥物濃度個(gè)體差異大，致血藥濃度升高萬(wàn)古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶ICU抗菌藥物特殊人群------老人腎功減退，藥物半衰期長(zhǎng)，血濃度高；肝功能減退，代謝能力弱；組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常帶菌；水量減少，常規(guī)劑量的藥物分布后濃度易升高；白蛋白減少，游離藥物多。宜用殺菌劑，避免腎毒性藥物；有條件可做TDM(特別合用腎毒性藥物時(shí))；肝腎清除減退，調(diào)整給藥劑量；注意全身狀態(tài),特別是心功能、電解質(zhì)等；不良反應(yīng)多，且不易發(fā)現(xiàn)，用藥過(guò)程注意觀察。生理特點(diǎn)用藥ICU抗菌藥物特殊人群------妊娠、哺乳婦女A類：妊娠期患者可安全使用B類：有明確指征時(shí)慎用：青霉素、頭孢和其他?內(nèi)酰胺類、美羅培南、紅霉素、阿奇霉素、磷霉素等。C類：在確有指征時(shí)權(quán)衡利弊決定是否用：氟喹諾酮類、亞胺培南、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑、利福平、氯霉素、磺胺等D類：避免應(yīng)用：氨基糖苷類、四環(huán)素類

哺乳期使用原則哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均應(yīng)暫停哺乳ICU抗菌藥物特殊生理狀態(tài)------腎功減退123主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，也可按腎功能減退程度(以肌酐清除率為準(zhǔn))減量給藥。主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。ICU抗菌藥物特殊生理狀態(tài)------腎功減退不宜應(yīng)用：四環(huán)素類、呋喃類、萘啶酸。避免應(yīng)用（劑量必須減少）：氨基糖苷類、萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古、替考拉寧、多粘、氟胞嘧啶、兩性霉素B、伊曲康唑靜脈注射劑?？蓱?yīng)用（劑量適當(dāng)調(diào)整）：羧芐、青霉素、頭孢他啶、唑肟、拉定、唑林、亞胺培南、美羅培南、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星。可應(yīng)用（按原劑量或略減量）：大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、頭孢哌酮、曲松、噻肟、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、伊曲康唑口服。主要經(jīng)肝清除，肝功損害時(shí)導(dǎo)致毒性反應(yīng)避免使用：氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑、咪康唑主要經(jīng)肝清除但無(wú)肝毒性慎用：紅霉素（不包括酯化物）、林可、克林主要經(jīng)腎排泄，肝功能損害時(shí)不需調(diào)整劑量青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬(wàn)古、多粘、氟喹諾酮類特殊生理狀態(tài)------肝功減退

肝腎功能聯(lián)合不全無(wú)合適建議，平衡兩者病變的程度選用抗菌藥物。ICU抗菌藥物1345抗菌藥物的PK/PD參數(shù)

抗菌藥物的組織分布

特殊人群及生理狀態(tài)用藥圍手術(shù)期抗菌藥物使用2各類抗菌藥物簡(jiǎn)述ICU抗菌藥物切口分類的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)手術(shù)野受污染的程度，是描述性分類，無(wú)定量指標(biāo)精確衡量，在術(shù)中有可能發(fā)生變化（術(shù)前評(píng)估存在一定主觀性）。依據(jù)適用范圍目的

幾乎包含所有手術(shù)，但對(duì)擇期手術(shù)（有充分術(shù)前準(zhǔn)備、在手術(shù)室中已經(jīng)閉合了皮膚切口的手術(shù)）尤其有益。醫(yī)生在術(shù)前根據(jù)特定手術(shù)類型判斷手術(shù)切口的類型，并據(jù)此決定是否預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物及應(yīng)用方式。ICU抗菌藥物手術(shù)切口分類Ⅰ類Ⅳ類清潔切口：手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū);未進(jìn)入呼吸道、

消化道和泌尿生殖道,以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)。清潔-污染切口：手術(shù)進(jìn)入呼吸道,消化道和泌尿生殖道但無(wú)明顯污染,例如無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)。新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù);手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域、胃腸道內(nèi)容有明顯溢出;術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷。Ⅱ類Ⅲ類陳舊性創(chuàng)傷傷口，失活組織滯留。以及那些涉及已有的臨床感染灶或穿孔臟器的切口。切口ICU抗菌藥物手術(shù)部位感染（SSI）SSI定義簡(jiǎn)單的說(shuō)，就是發(fā)生在圍手術(shù)期的手術(shù)相關(guān)感染。圍手術(shù)期是從病人決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，包含手術(shù)前、手術(shù)中及術(shù)后的一段時(shí)間，具體指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的時(shí)間段。圍手術(shù)期ICU抗菌藥物手術(shù)部位感染（SSI）SSI分類簡(jiǎn)圖ICU抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用指征圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素的目的圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素指的是術(shù)前開始短程應(yīng)用抗生素。不屬于對(duì)術(shù)后細(xì)菌污染導(dǎo)致的SSI的預(yù)防措施；是一種輔助措施，對(duì)用藥時(shí)機(jī)的要求嚴(yán)格。目的不是使組織無(wú)菌，而是將手術(shù)中污染的細(xì)菌負(fù)荷，降低到宿主防御機(jī)制能夠?qū)沟乃?。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素的主要適應(yīng)征為Ⅱ、Ⅲ（輕度污染）類切口。Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防。ICU抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用指征Ⅰ類切口需要預(yù)防使用的情況患者存在高危因素手術(shù)中進(jìn)行了假體、異物置入可能發(fā)生器官組織間隙SSI危險(xiǎn)置入病人體內(nèi)的非人源可植入異體材料，例如人工心臟瓣膜，人工血管，人工心臟，人工髖關(guān)節(jié)等。高齡、糖尿病、應(yīng)用激素、營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面/口大。全部的心臟手術(shù)，包括安裝心臟起搏器，要安放人工血管的血管手術(shù)或下肢血管再通手術(shù)以及大多數(shù)神經(jīng)外科手術(shù)。ICU抗菌藥物抗菌藥物選擇安全、廉價(jià)，且其體外抗菌譜應(yīng)包括大部分可能的術(shù)中污染細(xì)菌。頭孢菌素類為首選；頭孢唑林被作為清潔手術(shù)的首選，其次為頭孢拉定。心臟、頭頸部、胸腹壁、四肢手術(shù)多用一代頭孢。進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)多用二代頭孢，首選頭孢呋辛。1234ICU抗菌藥物抗菌藥物選擇特例β－內(nèi)酰胺類過(guò)敏：氨曲南（G-）+克林霉素（G+）院內(nèi)MRSA高發(fā)，手術(shù)涉及心、腦等重要器官：萬(wàn)古霉素器官移植：使用加酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類、頭孢四代，碳青霉烯類為預(yù)防用藥，且通常術(shù)后會(huì)持續(xù)給藥。喹諾酮類藥物僅用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)預(yù)防用藥，但不是首選。1234ICU抗菌藥物投藥時(shí)機(jī)SSI發(fā)生過(guò)程最根本的依據(jù)：皮膚切開時(shí)血漿和組織中的藥物濃度最高。頭孢類通常術(shù)前30min投藥萬(wàn)古霉素、克林霉素＞術(shù)前一小時(shí)，不超過(guò)術(shù)前兩小時(shí)術(shù)前一次性用藥術(shù)中追加一個(gè)/多個(gè)劑量術(shù)后用藥48h~72hICU抗菌藥物2847例清潔或清潔污染切口抗生素給藥時(shí)機(jī)與SSI的關(guān)系321術(shù)前0.5-2h給予是最佳時(shí)機(jī),即通常所說(shuō)的：在手術(shù)室給藥（麻醉誘導(dǎo)時(shí)），而不是在病房給藥后再推進(jìn)手術(shù)室。少量液體帶入，可選擇靜注。帶藥液體量過(guò)大一方面稀釋藥物，一方面延長(zhǎng)藥物進(jìn)入時(shí)間，影響組織峰濃度產(chǎn)生。給藥時(shí)間定義與描述SSI發(fā)生率早期手術(shù)前2-24小時(shí)3.8%術(shù)前手術(shù)前2小時(shí)內(nèi)0.6%術(shù)中手術(shù)開始后0-3小時(shí)1.4%術(shù)后手術(shù)開始后3-24小時(shí)3.3%單次使用劑量：頭孢唑林1～2g；頭孢拉定1～2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1～2g；甲硝唑0.5gICU抗菌藥物抗菌療程根本原則高危因素手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間短的Ⅰ類清潔切口不需用藥，患者存在高危因素除外。如需使用，術(shù)前單次給藥即可。常用

-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)3h，應(yīng)給第2個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第3次，頭孢曲松除外。若病人存在感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次，術(shù)中失血超過(guò)1500ml，需要追加一個(gè)劑量。ICU抗菌藥物抗菌療程臨床證據(jù)北京、南京、武漢、沈陽(yáng)等13所醫(yī)院用抗生素預(yù)防腹部手術(shù)后感染（前瞻、對(duì)照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率，多次或長(zhǎng)時(shí)間使用反而使SSI發(fā)生率增高。清潔-污染手術(shù)污染手術(shù)接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為術(shù)前給藥，必要時(shí)延長(zhǎng)至24-48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)，原則上最多不超過(guò)72小時(shí)，延長(zhǎng)用藥并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果。ICU抗菌藥物抗菌療程圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的是及時(shí)消滅在手術(shù)過(guò)程中污染創(chuàng)面的細(xì)菌，手術(shù)結(jié)束后不會(huì)再有新發(fā)污染，所以手術(shù)后不必再用，至少應(yīng)在24h內(nèi)停止使用，術(shù)后連續(xù)用藥多日是沒有必要的?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》減少護(hù)理工作量減少不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)會(huì)不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株不易引起腸道菌群紊亂減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)優(yōu)勢(shì)ICU抗菌藥物如何防止SSI發(fā)生？手術(shù)前控制基礎(chǔ)?。ㄈ缣悄虿。?，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者機(jī)體抵抗力；縮短術(shù)前住院時(shí)間，防止醫(yī)院內(nèi)耐藥菌在患者體表與體內(nèi)定植，增加手術(shù)部位感染發(fā)生的概率；制定完善的手術(shù)方案:認(rèn)真討論手術(shù)方案，術(shù)前充分細(xì)致的