雙醋瑞因：用藥之后靜待花開

雙醋瑞因：用藥之后，靜待花開指導(dǎo)專家：天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院副主任藥師劉金虹復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院主任藥師、博士李中東整理：朱玲萃骨關(guān)節(jié)炎的治療方案應(yīng)個(gè)體化，充分考慮患者的患病危險(xiǎn)因素、受累關(guān)節(jié)的部位、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變、炎癥情況、疼痛程度、伴發(fā)病等具體情況及病情。治療原則應(yīng)以非藥物治療聯(lián)合藥物治療為主，必要時(shí)手術(shù)治療。其中，藥物治療占了很大的比重。用藥堅(jiān)持個(gè)體化階梯化骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療主要分為控制癥狀的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護(hù)劑。根據(jù)給藥途徑又分局部外用、口服、注射及栓劑。局部外用藥物可迅速且有效地緩解關(guān)節(jié)輕、中度疼痛，其胃腸道不良反應(yīng)輕微，但需注意局部皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)于中、重度骨關(guān)節(jié)炎的疼痛，可聯(lián)合使用局部外用藥物與口服NSAIDs類藥物進(jìn)行治療?？诜幬锸枪顷P(guān)節(jié)炎治療中最常用的藥物，包括鎮(zhèn)痛藥物、緩解骨關(guān)節(jié)炎癥狀的慢作用藥物、抗焦慮藥物及一些中成藥。鎮(zhèn)痛藥包括非甾體抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛劑、對(duì)乙酰氨基酚與阿片類藥物的復(fù)方制劑。對(duì)NSAIDs治療無(wú)效或不耐受者，可選擇其他藥物鎮(zhèn)痛。阿片類藥物的不良反應(yīng)如成癮性等發(fā)生率相對(duì)較高，建議謹(jǐn)慎采用。不推薦將阿片類藥物（含曲馬多）作為緩解骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛的一線藥物。這類藥物可有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。該方法的缺點(diǎn)在于侵入性治療，潛在的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加感染，所以在臨床應(yīng)用過(guò)程中，必須由專業(yè)醫(yī)療人士嚴(yán)格遵照無(wú)菌及規(guī)范操作。注射劑一般有以下幾類藥物：三是非甾體抗炎藥。肌肉注射起效快，胃腸道反應(yīng)不明顯。如氟比洛芬酯、酮咯酸氨丁三醇等，這些藥物的使用應(yīng)該嚴(yán)格遵守藥品說(shuō)明書，注意患者的禁忌癥，注意藥物的劑量、療程及與其他藥物的相互作用。總之，骨關(guān)節(jié)炎的用藥應(yīng)該根據(jù)病變的部位及病變程度，內(nèi)外結(jié)合，進(jìn)行個(gè)體化、階梯化的藥物治療?；颊哂盟帒?yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑，不自行用藥。如用藥后出現(xiàn)不適，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系。雙醋瑞因：保護(hù)軟骨，止痛消炎雙醋瑞因是治療骨性關(guān)節(jié)炎的重要藥物之一，既可以改善病情，也有軟骨保護(hù)作用。一方面，它能夠誘發(fā)軟骨的生成，可促進(jìn)人體對(duì)氨基葡萄糖等物質(zhì)的利用，進(jìn)而使軟骨基質(zhì)的生成增加，可使因骨性關(guān)節(jié)炎破壞了的軟骨有一定程度恢復(fù)。另一方面，它能特異性抑制體內(nèi)的炎癥介質(zhì)，中斷炎癥介質(zhì)誘發(fā)的系列炎癥反應(yīng)，起到止痛、消炎及退熱作用。作用機(jī)制多重，安全性耐受性好雙醋瑞因是骨性關(guān)節(jié)炎的白介素-1的主要抑制劑。經(jīng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，它可誘導(dǎo)軟骨生成，有止痛、抗炎和退熱作用;對(duì)前列腺素合成沒(méi)有抑制作用;對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎有延緩疾病進(jìn)程的作用。雙醋瑞因的活性代謝物為大黃酸，它們通過(guò)抑制白介素-1轉(zhuǎn)換酶而減少白介素-1p的產(chǎn)生和活性。其作用機(jī)制多重，包括：（1）抑制滑膜組織中白介素-1的合成;（2）抑制軟骨細(xì)胞中白介素-1受體的表達(dá);（3）抑制白介素-1的活性;（4）抑制膠原酶及基質(zhì)溶解素等金屬蛋白酶和過(guò)氧化物的生成;（5）促進(jìn)膠原及氨基多糖的合成;（6）抑制白細(xì)胞的趨化作用及穩(wěn)定溶酶體。雙醋瑞因不改變腎臟和血小板的環(huán)氧化酶活性，不抑制前列腺素合成，因此前列腺素依賴性腎功能障礙患者可以耐受。適應(yīng)后再增量，療程至少3個(gè)月雙醋瑞因?yàn)槟z囊劑，其內(nèi)裝黃色顆粒。它的用法用量為：口服，每日1～2次，每次50毫克，餐后服用;一般療程不短于3個(gè)月。用藥頭2周可能會(huì)出現(xiàn)輕度腹瀉，建議前4周每日1次，即50毫克，晚餐后服下。當(dāng)患者對(duì)藥物適應(yīng)后，劑量可相應(yīng)增至每日2次，每次50毫克，餐后服用。具體來(lái)說(shuō)，用藥時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1.飯后服用，可以提高雙醋瑞因的吸收率約24%。但是，嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)降低它的生物利用度，不利于療效發(fā)揮。2.雙醋瑞因起效慢，常在治療后的2～4周方見效，為增進(jìn)患者治療感受，建議在給藥前2～4周與非甾體類抗炎藥或其他止痛藥合用。但應(yīng)避免同時(shí)服用兩種或以上的非甾體抗炎藥，盡量做到劑量個(gè)體化，以減少惡心、嘔吐、潰瘍等胃腸道反應(yīng)。不良反應(yīng)與用藥方法有關(guān)在使用雙醋瑞因的過(guò)程中，應(yīng)密切關(guān)注其用藥方法以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)。1.輕度腹瀉是雙醋瑞因最常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率約7%。一般會(huì)在用藥后的最初幾天內(nèi)出現(xiàn)，多數(shù)會(huì)在持續(xù)用藥后慢慢消失。上腹疼痛發(fā)生率約3%～5%，惡心或嘔吐的發(fā)生率少于1%。服用雙醋瑞因，偶爾會(huì)出現(xiàn)尿液顏色變黃，這是藥品特性所致，沒(méi)有臨床意義，不必?fù)?dān)心。如果意外或過(guò)量服用雙醋瑞因?qū)е赂篂a，無(wú)特殊解決方法。當(dāng)腹瀉持續(xù)或加重，在關(guān)注人體水和電解質(zhì)平衡時(shí)，需停藥并馬上就醫(yī)。2.加速腸道轉(zhuǎn)運(yùn)引起的腹瀉等不良反應(yīng)的發(fā)生率，是與未吸收的雙醋瑞因的量有關(guān)。當(dāng)空腹、禁食或攝入食物較少時(shí)，會(huì)增加雙醋瑞因的不良反應(yīng)發(fā)生率。5.當(dāng)雙醋瑞因與洋地黃毒苷、地高辛等強(qiáng)心苷藥物合用時(shí)，需要特別警惕發(fā)生低血鉀而加重強(qiáng)心苷中毒的風(fēng)險(xiǎn)。6.已知對(duì)雙醋瑞因過(guò)敏或?qū)Υ簏S等含蒽醌衍生物過(guò)敏的患者，應(yīng)禁用雙醋瑞因;有過(guò)敏性結(jié)腸炎病史的患者，應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是否用藥;正在服用改善腸道轉(zhuǎn)運(yùn)或改善腸道內(nèi)容物性質(zhì)的藥物時(shí)，最好不要同用雙醋瑞因。7.腎功能不全會(huì)影響雙醋瑞因的藥代動(dòng)力學(xué)，因此建議在肌酐清除率《30ml/分鐘的情況下應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑減小劑量。8.服用雙醋瑞因時(shí)，應(yīng)避免同時(shí)服用含氫氧化鋁或氫氧化鎂的藥物，否則會(huì)降低其生物利用度;服用雙醋瑞因后，會(huì)增加使用抗生素和（或）化學(xué)療法的患者