脾破裂臨床分類護(hù)理相關(guān)知識

脾破(Po)裂第一頁，共七十一頁。解(Jie)剖與病理生理脾的解剖：1人體最大的淋巴器官，體積約為12-14cm*7-10cm*3-4cm2正常人脾重100-250g.3。位于左季(Ji)肋深部，9-11肋3韌帶：胃脾韌帶，脾腎韌帶，膈脾韌帶，脾結(jié)腸韌帶第二頁，共七十一頁。脾臟解剖(Po)圖脾包(Bao)膜（脾臟的外層包被）第三頁，共七十一頁。解剖(Po)與病理生理4脾的血循環(huán)：腹腔動脈→脾動脈→脾葉動脈→脾段動脈→小動脈→終(Zhong)末動脈脾動脈→胃網(wǎng)膜左動脈，胃短動脈脾靜脈→門靜脈5脾的淋巴引流：匯入脾門淋巴結(jié)→腹腔動脈旁淋巴結(jié)第四頁，共七十一頁。解剖與病(Bing)理生理脾的生理功能：1.造血和儲(Chu)血2.濾血及毀血3.免疫功能4.其他功能：如產(chǎn)生VIII因子。。。第五頁，共七十一頁。脾主要相關(guān)(Guan)疾病脾(Pi)與造血系統(tǒng)疾病：1溶血性貧血2血小板減少性紫癜3慢性白血病4淋巴瘤5MDS6脾相關(guān)的遺傳代謝性疾病第六頁，共七十一頁。脾(Pi)主要相關(guān)疾病感染性疾病：

急、慢性感染性疾病，如：敗血癥、結(jié)核etc.充(Chong)血性脾腫大：門脈高壓癥脾占位性病變脾囊腫脾膿腫脾腫瘤第七頁，共七十一頁。脾主要相關(guān)疾(Ji)病脾損傷其他少見疾病：脾動脈瘤脾梗塞副脾游(You)走脾脾種植脾紫癜第八頁，共七十一頁。脾破(Po)裂第九頁，共七十一頁。第十頁，共七十一頁。概(Gai)述脾(Pi)臟是一個血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官。它被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護(hù)，但外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血。脾(Pi)破裂（splenicrupture）在腹部閉合性損傷中占20%-40%，在腹部開放性損傷中約占10%左右。所以脾外傷的診斷與治療在外科中占有重要地位。第十一頁，共七十一頁。脾(Pi)的位置左肋區(qū)，與第九到十一肋相對應(yīng)，長軸與第十肋一致，正常情況在肋弓(Gong)下緣不能觸及。第十二頁，共七十一頁。第十三頁，共七十一頁。分(Fen)類

外傷性脾破裂1

自發(fā)性脾破裂2第十四頁，共七十一頁。外(Wai)傷性脾破裂病因多由于摔跌、車禍、拳(Quan)等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見的一種腹部損傷。占絕大多數(shù)，都有明確的外傷史。開放性損傷閉合性損傷

多由銳器傷造成，如刺傷、子彈傷等，往往伴有其他內(nèi)臟的損傷。第十五頁，共七十一頁。自發(fā)性(Xing)脾破裂病因一般無明確外傷史而發(fā)生的脾臟突發(fā)性或(Huo)隱匿性破裂,臨床少見,占全部脾破裂的3%~4%,主要發(fā)生于病理性脾臟,一般仔細(xì)追詢病史，多數(shù)仍有一定的誘因，如劇烈咳嗽、打噴嚏或(Huo)突然體位改變等。第十六頁，共七十一頁。第十七頁，共七十一頁。第十八頁，共七十一頁。第十九頁，共七十一頁。一(Yi)、脾破裂第二十頁，共七十一頁。第二十一頁，共七十一頁。臨床(Chuang)表現(xiàn)

左下胸壁的挫傷左下肋骨(Gu)折表現(xiàn)左上腹疼痛和肌緊張左肩胛區(qū)疼痛血腹（包膜下出血無血腹)

出血性休克第二十二頁，共七十一頁。輔(Fu)助檢查1.超聲波檢查：脾挫裂傷腹腔大量積液2.診斷性腹腔穿刺術(shù)：空腔器官破裂可抽出胃腸內(nèi)容物、膽汁(Zhi)或渾濁液體；實(shí)質(zhì)性器官破裂可抽出不凝固血液。3.CT：第二十三頁，共七十一頁。腹腔(Qiang)穿刺腹腔穿刺術(shù)部位在臍和髂前上棘連(Lian)線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處。第二十四頁，共七十一頁。第二十五頁，共七十一頁。第二十六頁，共七十一頁。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅胞細(xì)計(jì)數(shù)、血紅蛋白呈進(jìn)行性下降趨勢，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)可稍增高。放射性核素檢查：此檢查系非侵襲性，具有安全、快速、放射線暴露時間短的優(yōu)點(diǎn)。選擇性腹腔動脈造影：屬侵襲性檢查，具有高度(Du)的特異性及準(zhǔn)確性。對診斷脾破裂的準(zhǔn)確率達(dá)100%，因其有一定的危險性，故僅用于難以確診的病例。第二十七頁，共七十一頁。實(shí)驗(yàn)室及其他檢(Jian)查1腹腔灌洗，如果灌洗液中RBC計(jì)數(shù)大于10×109/L、淀粉酶大于100U（索氏法）為陽性。3CT檢查能清楚地顯示脾臟的形態(tài)和解剖結(jié)構(gòu)，對診斷脾臟實(shí)質(zhì)裂傷或包膜下血腫的準(zhǔn)確性很高。

2B超是一種非侵入性檢查，較常用，能顯示破碎的脾臟，較大的脾包膜下血腫及腹腔內(nèi)積血。第二十八頁，共七十一頁。實(shí)驗(yàn)室及其(Qi)他檢查1核素掃描可采用99m锝膠態(tài)硫掃描或γ照相等技術(shù)診斷脾損傷，方法安全。3診斷性腹腔穿刺著是簡單易行、安全、陽性率高的方法。陽性率可高達(dá)80%.。2腹腔動脈造影能顯示脾臟受損動脈和實(shí)質(zhì)的部位。僅用于傷情穩(wěn)定而其他方法未能明確診斷的閉合性損傷。

第二十九頁，共七十一頁。脾破裂(Lie)分級Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管(Guan)受損Ⅱ級：脾裂傷總長度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受累；

Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，脾裂傷長度≤5.0cm，深度≤1.0cm；

Ⅳ級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。

第三十頁，共七十一頁。脾(Pi)破裂診斷損(Sun)傷病史

臨床有內(nèi)出血的表現(xiàn)

腹腔診斷性穿刺抽得不凝固血液等

CT發(fā)現(xiàn)脾破裂超聲顯示脾破裂依據(jù)診斷

第三十一頁，共七十一頁。中央破裂被膜下破裂真性破裂病理分(Fen)類第三十二頁，共七十一頁。脾(Pi)破裂分型脾破(Po)裂分型

中央型破裂破裂在脾實(shí)質(zhì)深部，表淺實(shí)質(zhì)及脾包膜完好，而在脾髓內(nèi)形成血腫。被膜下破裂：脾包膜下脾實(shí)質(zhì)周邊部分破裂，包膜仍完整，致血液積聚在包膜下。真性破裂：脾包膜與實(shí)質(zhì)同時破裂，發(fā)生腹腔內(nèi)大出血。第三十三頁，共七十一頁。急救(Jiu)護(hù)理措施

早期搶救術(shù)前積極抗休克，迅速有效地建立靜脈通道2條或3條，可采用16號或12號靜脈留置針，1條靜脈通路快速輸入林格氏液，維持有效循環(huán)血量，保證重要器官的血液供應(yīng)，另1條靜脈通路使用升壓藥，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量，擴(kuò)張腎、腸系膜、冠狀動脈等內(nèi)臟血管，使其得到充分灌注(Zhu)。休克早期因病人煩躁，過度換氣，易發(fā)生呼吸性堿中毒。第三十四頁，共七十一頁。急救(Jiu)護(hù)理措施

病情觀察（1）觀察意識的變化意識能反映腦部血液灌注情況和缺氧程度，休克(Ke)早期病人處于興奮狀態(tài)，煩躁不合作，應(yīng)耐心護(hù)理，注意安全;當(dāng)缺氧加深，從興奮轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)表情淡漠、感覺遲鈍、意識不清應(yīng)警惕病情變化。第三十五頁，共七十一頁。急救護(hù)(Hu)理措施

（2）密切觀察血壓、脈搏的變化15min～20min測(Ce)血壓、脈搏1次，休克早期脈壓縮小，表示血管痙攣，脈壓大，表示血管痙攣已有緩解。觀察血壓變化的同時，必須注意脈搏的變化，因?yàn)樾菘藭r脈搏的變化常先于血壓，早期呈代償性增快，脈搏細(xì)速，晚期脈搏極其細(xì)微、緩慢，甚至不能觸及。第三十六頁，共七十一頁。急救護(hù)理措(Cuo)施

保持呼吸道通暢徹底清除呼吸道分泌物，如痰多者及時吸痰，立即給予氧氣吸入，改善缺(Que)氧狀況，一般氧流量為2L/min～4L/min，以提高動脈血氧含量。第三十七頁，共七十一頁。急救(Jiu)護(hù)理措施

（4）留置尿管觀察單位時間內(nèi)的尿量，是判斷休克程度的標(biāo)志之一。監(jiān)測尿的顏色變化，也可預(yù)見潛在的傷情，如泌尿系損傷。出現(xiàn)血(Xue)紅蛋白尿，提示傷后大量紅細(xì)胞破壞，應(yīng)加速輸液，同時注意皮膚、黏膜的色澤、肢端的溫度及血(Xue)壓的變化。第三十八頁，共七十一頁。急(Ji)救護(hù)理措施(5)遲發(fā)性脾破裂的觀察遲發(fā)性脾破裂是指腹部外傷后48h內(nèi)無癥狀，而在(Zai)48h后或更長時間出現(xiàn)內(nèi)出血癥狀。由于失血慢，機(jī)體處于代償狀況，必須觀察腹部陽性體征的出現(xiàn)。觀察腹痛的部位、范圍、性質(zhì)、持續(xù)時間，伴隨癥狀，做腹穿B型超聲檢查。第三十九頁，共七十一頁。1.非手術(shù)治療病人護(hù)理

對病情發(fā)展平穩(wěn)、無腹(Fu)腔內(nèi)臟器合并傷的病人可暫不手術(shù)。第四十頁，共七十一頁。觀察內(nèi)容：①嚴(yán)密觀察生命體征；②觀察腹部癥狀及體征；嚴(yán)密觀察左上腹的疼痛性質(zhì)、壓痛、反跳痛、肌緊張程度。隨著出血量增多，腹脹呈進(jìn)行性加重，并(Bing)可叩出移動性濁音。

③觀察尿量；記錄每24小時尿量，如果每小時<25ml，表明血容量不足。第四十一頁，共七十一頁。觀察期間特別注意：①不要隨便搬動傷者，以免加重傷情；②不注射止痛劑(診斷明確者例外)，以免掩蓋傷情。治療措施包括：

①

輸血補(bǔ)液，防治休克；

②應(yīng)用廣譜抗生素；

③禁食，胃腸減壓；

④營養(yǎng)支持。約2～3周后可下床輕微活動，恢復(fù)(Fu)后3個月內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動。

第四十二頁，共七十一頁。處(Chu)理原則

仍以手術(shù)為主，但應(yīng)根據(jù)損傷的程度和當(dāng)時的條件，盡(Jin)可能采用不同的手術(shù)方式，全部或部分地保留脾臟。第四十三頁，共七十一頁。手術(shù)指征：

①腹痛和腹膜刺激征進(jìn)(Jin)行性加重或范圍擴(kuò)大者；

②腸蠕動音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；③全身情況有惡化趨勢；④紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者；

⑤血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者；或積極救治休克過程中，情況不見好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)惡化者；

⑥腹腔穿刺抽出不凝血液。第四十四頁，共七十一頁。脾(Pi)破裂治療凡是因創(chuàng)傷引起的脾損傷，傷及脾門大血(Xue)管，或?yàn)榉鬯樾云⑵屏?，無法行修補(bǔ)或保留部分脾組織，均應(yīng)行脾切除術(shù)。嚴(yán)重脾外傷的切脾適應(yīng)證是：①脾蒂斷裂，脾動、靜脈破裂，嚴(yán)重廣泛脾撕裂傷，脾門撕裂，臨床有出血(Xue)性休克的癥狀，腹腔穿刺抽出不凝血(Xue)；②合并其他嚴(yán)重?fù)p傷，如腦外傷等，保脾手術(shù)可延誤救治；③破裂的脾是病理性脾，如脾功能亢進(jìn)癥等。

第四十五頁，共七十一頁。脾破裂(Lie)治療脾縱行裂傷，涉及葉間或段間血管，但出血量不大，或脾輕度裂傷合并脾動脈的損傷，且脾的懸韌帶仍保持一定的血供。若為(Wei)脾上極損傷，還應(yīng)結(jié)扎胃短動脈；脾下極的損傷，應(yīng)結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動脈，才能達(dá)到確切的止血。第四十六頁，共七十一頁。脾破(Po)裂治療脾包膜撕裂及脾實(shí)質(zhì)表淺裂傷，可用帶蒂的網(wǎng)膜片或腹膜裁片覆蓋，用4-0腸線縫合，也可用纖維蛋白黏合劑黏合創(chuàng)腔，不需再縫合。脾外傷縫合修補(bǔ)后，經(jīng)徹底檢查無(Wu)再出血和遺漏的創(chuàng)傷，即可關(guān)閉腹腔，一般需放置外引流管。有脾實(shí)質(zhì)廣泛損傷、脾蒂斷裂及修補(bǔ)后仍繼續(xù)出血的病例，或合并消化道穿孔，均不適于行脾修補(bǔ)術(shù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約58.7%的脾外傷患者可行脾修補(bǔ)術(shù)，這樣可大大避免全脾切除。

第四十七頁，共七十一頁。脾破(Po)裂治療第四十八頁，共七十一頁。脾修補(bǔ)術(shù)手術(shù)(Shu)治療全脾切除術(shù)部分脾切除術(shù)第四十九頁，共七十一頁。脾破(Po)裂治療脾修補(bǔ)術(shù)適用于脾包膜裂傷或線形脾實(shí)質(zhì)裂傷。輕微的損傷可用粘合劑止血(Xue)，如效果不滿意者采用修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵步驟是先充分游離脾臟，使之能提出至切口外，用無損傷血(Xue)管鉗或手指控制脾蒂血(Xue)流，用1-0細(xì)羊腸線或3-0絲線縫扎活動性出血點(diǎn)再縫合修補(bǔ)裂口。修補(bǔ)后的針眼滲血可用熱鹽水紗布壓迫或敷以止血劑直至出血完全停止。

第五十頁，共七十一頁。第五十一頁，共七十一頁。第五十二頁，共七十一頁。脾破裂治(Zhi)療部分脾切除術(shù)適用于單純修補(bǔ)難以止血或受損的脾組織已失去活力，部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實(shí)質(zhì)能保(Bao)留者。手術(shù)應(yīng)在充分游離脾臟、控制脾蒂的情況下進(jìn)行，切除所有失去活力的脾組織，分別結(jié)扎或縫扎各出血點(diǎn)，切面滲血用止血劑貼敷及熱鹽水紗布壓迫直至完全停止，最后用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋。第五十三頁，共七十一頁。脾破裂治(Zhi)療全脾切除術(shù)適用于脾臟嚴(yán)重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補(bǔ)或部分脾切除者，或觀察發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或有其他臟器損傷，尤其是脾被膜下破裂形成血腫和少數(shù)真性破裂后被網(wǎng)(Wang)膜等組織包裹形成的局限性血腫，可因輕微外力影響或脹破包膜或血凝塊而發(fā)生為延遲性脾破裂，一般發(fā)生在傷后2周，也有遲至數(shù)月以后的。此種情況下應(yīng)切除脾。第五十四頁，共七十一頁。脾破裂(Lie)治療適當(dāng)?shù)氖中g(shù)前準(zhǔn)備對搶救伴休克的傷員有重要意義。輸入適量的血或液體可提高傷員對麻醉和手術(shù)的耐受(Shou)性。若經(jīng)快速輸入600～800ml血液，血壓和脈搏仍無改善者，提示仍有繼續(xù)活動性出血，需在加壓快速輸血的同時緊急剖腹控制脾蒂。控制活動性出血后，血壓和脈搏就能很快改善，為進(jìn)一步手術(shù)處理創(chuàng)造了條件。在血源困難的情況下，可收集腹腔內(nèi)積血，經(jīng)過濾后回輸補(bǔ)充血容易。

第五十五頁，共七十一頁。脾破裂治(Zhi)療非手術(shù)治療無休克或容易糾正的一過性休克，影象學(xué)檢查證實(shí)脾裂傷比較局限、表淺、無其他腹腔臟器合并傷者，可在嚴(yán)密監(jiān)視(Shi)下觀察血壓、脈搏、腹部體征、血細(xì)胞比容及影象學(xué)變化的條件下行非手術(shù)治療。若病例選擇得當(dāng)，成功率可達(dá)15%-18%，且小兒的成功率高于成人。但由于非手術(shù)治療存在下列缺點(diǎn)：1、使患者失去剖腹探察的機(jī)會，不能及時處理合并傷；2、大量輸血帶來的問題，如丙型肝炎等；3、遲發(fā)性出血。因此，非手術(shù)治療應(yīng)慎重選擇。

第五十六頁，共七十一頁。護(hù)(Hu)理問題體液不足與損傷致腹腔內(nèi)出血、滲出及嘔吐致體液丟失過多有關(guān)建立靜脈通路，快速補(bǔ)液疼痛與腹部刺激腹膜損傷、出血及手術(shù)切口有關(guān)給予鎮(zhèn)痛藥物有感染的危險與脾切除后免疫力降低有關(guān)嚴(yán)格無菌操作，應(yīng)用廣譜抗生素焦慮恐懼與意外創(chuàng)傷所致的疼痛、出血，及擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)對患者健康教育以及心理指導(dǎo)第五十七頁，共七十一頁。術(shù)前護(hù)(Hu)理交叉配血(Xue)試驗(yàn)留置胃管、導(dǎo)尿管迅速補(bǔ)充血容量嚴(yán)格觀察生命體征第五十八頁，共七十一頁。術(shù)(Shu)后護(hù)理體位適當(dāng)翻身，盡早下床活動飲食(Shi)嚴(yán)密觀察病情變化：防大出血補(bǔ)液與營養(yǎng)支持感染預(yù)防切口和腹腔引流管的護(hù)理第五十九頁，共七十一頁。術(shù)后(Hou)處理觀察有無內(nèi)出血，常規(guī)測量血壓、脈搏和血紅蛋白的變化。觀察膈下脾窩引流管的情況，如確系持續(xù)性大出血，則應(yīng)考慮再次手術(shù)止血。置胃腸減壓管，防止術(shù)后發(fā)生(Sheng)胃擴(kuò)張。術(shù)后2～3日再恢復(fù)進(jìn)食。充分補(bǔ)充維生素、葡萄糖等。注意腎功及尿量的變化，警惕肝腎綜合征的發(fā)生。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。及時測定血小板計(jì)數(shù)，如迅速上升達(dá)50×109/L以上，則可能發(fā)生脾靜脈血栓，如再出現(xiàn)劇烈的腹疼和血便，則提示血栓已蔓延到腸系膜上靜脈中，須及時使用抗凝血治療，必要時手術(shù)治療。第六十頁，共七十一頁。脾切除后影(Ying)響

如果行脾切除術(shù)，機(jī)體將喪失一些產(chǎn)生保護(hù)性抗體和從血液中清除不需(Xu)要的細(xì)菌的能力，結(jié)果，機(jī)體防御感染的能力下降，不久之后，其他臟器增強(qiáng)它們防御感染的能力以代償這種缺失，于是增加的感染風(fēng)險不會太持久。第六十一頁，共七十一頁。并(Bing)發(fā)癥一、出血常見為大血管出血（如脾蒂血管出血、胰尾血管出血、胃短血管出血等）和創(chuàng)面滲血（膈面滲血、脾床滲血等）。腹腔內(nèi)出血多在術(shù)后12～24小時(Shi)內(nèi)發(fā)生，首先表現(xiàn)為腹腔引流管引流出鮮紅色或暗紅色血液，血凝塊可堵塞引流管可能掩蓋病情。一旦出現(xiàn)血容量不足征象或紅細(xì)胞比積進(jìn)行性下降，即應(yīng)懷凝腹腔內(nèi)出血可能，及時(Shi)行腹部B超檢查后再次手術(shù)探查。第六十二頁，共七十一頁。并發(fā)(Fa)癥膈下積液和膿腫脾手術(shù)后期如出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，應(yīng)首先懷疑膈下積液和膿腫。免疫功能低下、引流不暢或引流管拔除過早、胰尾損傷、胃腸道瘺等是常見原因。脾手術(shù)后常規(guī)(Gui)于脾窩放置硅膠管行封閉式負(fù)壓引流，目的在于預(yù)防腹腔積液、積血或胰瘺后的胰液積聚致膈下感染。術(shù)后必須保持腹腔引流管引流通暢。如發(fā)現(xiàn)引流不暢，可用30ml～50ml無菌生理鹽水低壓沖洗。第六十三頁，共七十一頁。并發(fā)(Fa)癥脾熱脾切除術(shù)后持續(xù)2～3周的發(fā)熱，如能排除各種感染性并發(fā)癥，則稱為脾熱。脾熱為自限性發(fā)熱，一般不超過38.5～39C。，且多在1個月內(nèi)自行消(Xiao)退，故無需治療。如全身癥狀明顯，可口服非甾體抗炎藥對癥治療。第六十四頁，共七十一頁。并(Bing)發(fā)癥血小板增多癥血小板增多癥是脾切除術(shù)后的常見現(xiàn)象。血小板計(jì)數(shù)升高一般不超過500×109／L，但也有達(dá)1000×109／L以上者。血管栓塞多發(fā)生于骨髓瘤、白血病和骨髓轉(zhuǎn)移腫瘤行脾切除術(shù)病例，多是骨髓造血功能異常、血小板增多致血栓形成的結(jié)果。一般在血小板計(jì)數(shù)超過300×109／L時，可考慮口服小劑量(Liang)阿司匹林腸溶片，或靜脈滴注肝素預(yù)防血管栓塞，但兩者不可聯(lián)用；血小板計(jì)數(shù)超過1000×109／L時，首選肝素抗凝，然后改用華法林口服。第六十五頁，共七十一頁。并發(fā)(Fa)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥包括胸腔積液、肺不張和肺炎。胰瘺是術(shù)中結(jié)扎脾蒂時損傷胰腺所致。脾切除術(shù)后胰瘺多為自限性，多在術(shù)后2周(Zhou)左右即無引流液流出。第六十六頁，共七十一頁。注意(Yi)事項(xiàng)：（1）．對急診脾切除術(shù)應(yīng)選用經(jīng)腹直肌切口，便于腹腔探