2025年醫(yī)療保險(xiǎn)賠付條款示范性策劃協(xié)議

2025年醫(yī)療保險(xiǎn)賠付條款示范性策劃協(xié)議甲方：____醫(yī)療保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“甲方”）乙方：____醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“乙方”）鑒于醫(yī)療保險(xiǎn)在保障國(guó)民健康、提高醫(yī)療水平方面的重要作用，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠(chéng)信的原則，就____年醫(yī)療保險(xiǎn)賠付條款達(dá)成以下示范性策劃協(xié)議：一、協(xié)議背景1.1甲方作為我國(guó)知名的醫(yī)療保險(xiǎn)股份有限公司，致力于為廣大參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。1.2乙方作為一家專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，擁有先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，為參保人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。1.3雙方為了更好地保障參保人的權(quán)益，提高醫(yī)療保險(xiǎn)賠付效率，經(jīng)充分協(xié)商，特制定本協(xié)議。二、醫(yī)療保險(xiǎn)賠付條款2.1保險(xiǎn)責(zé)任甲方在本協(xié)議約定的保險(xiǎn)期間內(nèi)，對(duì)乙方提供的醫(yī)療服務(wù)，按照本協(xié)議約定的賠付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。2.2賠付范圍（1）乙方提供的醫(yī)療服務(wù)符合國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定。（2）乙方提供的醫(yī)療服務(wù)真實(shí)、合法、有效。（3）乙方按照甲方的要求提供完整的醫(yī)療服務(wù)資料。2.3賠付標(biāo)準(zhǔn)（1）甲方按照乙方提供的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，扣除乙方應(yīng)承擔(dān)的自費(fèi)部分后，按照本協(xié)議約定的賠付比例支付保險(xiǎn)金。（2）甲方支付保險(xiǎn)金時(shí)，有權(quán)根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，對(duì)乙方提供的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整。（3）甲乙雙方協(xié)商確定賠付比例，具體如下：1.普通門(mén)診：甲方支付____%，乙方承擔(dān)____%。2.住院治療：甲方支付____%，乙方承擔(dān)____%。3.特殊疾病門(mén)診：甲方支付____%，乙方承擔(dān)____%。2.4賠付流程（1）乙方在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)后，應(yīng)及時(shí)向甲方提交完整的醫(yī)療服務(wù)資料。（2）甲方在收到乙方提交的醫(yī)療服務(wù)資料后，應(yīng)在____個(gè)工作日內(nèi)完成審核，并向乙方發(fā)出賠付通知。（3）乙方在收到甲方賠付通知后，應(yīng)在____個(gè)工作日內(nèi)向甲方提供相關(guān)發(fā)票、結(jié)算單等證明材料。（4）甲方在收到乙方提供的證明材料后，應(yīng)在____個(gè)工作日內(nèi)完成賠付。三、雙方權(quán)利與義務(wù)3.1甲方權(quán)利與義務(wù)（1）甲方有權(quán)對(duì)乙方提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督、檢查，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（2）甲方有權(quán)對(duì)乙方提供的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行審核，確保費(fèi)用真實(shí)、合法、有效。（3）甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的賠付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)、足額支付保險(xiǎn)金。（4）甲方應(yīng)協(xié)助乙方提高醫(yī)療服務(wù)水平，共同保障參保人權(quán)益。3.2乙方權(quán)利與義務(wù)（1）乙方應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，提供真實(shí)、合法、有效的醫(yī)療服務(wù)。（2）乙方應(yīng)按照甲方的要求，提供完整的醫(yī)療服務(wù)資料。（3）乙方應(yīng)協(xié)助甲方進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用審核，確保費(fèi)用真實(shí)、合法、有效。（4）乙方應(yīng)積極參與甲方的醫(yī)療保險(xiǎn)賠付工作，共同保障參保人權(quán)益。四、爭(zhēng)議解決4.1雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。4.2如協(xié)商無(wú)果，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、附則5.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為一年。5.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。5.3本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商補(bǔ)充。甲方（蓋章）：____醫(yī)療保險(xiǎn)股份有限公司乙方（蓋章）：____醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂日期：____年____月____日以上《____年醫(yī)