醫(yī)學(xué)資料 2019妊娠期甲亢指南解讀學(xué)習(xí)課件

妊娠與甲狀腺疾病

陳菲晉城市人民醫(yī)院產(chǎn)科甲狀腺功能亢進(jìn)癥的概念甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Hyperthyroidism，簡稱甲亢）：甲狀腺組織增生、功能亢進(jìn)、產(chǎn)生和分泌甲狀腺激素過多所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢。強(qiáng)調(diào)甲狀腺腺體本身產(chǎn)生的甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥。甲狀腺毒癥的概念甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起甲亢表現(xiàn)，以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。根據(jù)甲狀腺的功能狀態(tài)，甲狀腺毒癥分為甲狀腺功能亢進(jìn)類型和非甲狀腺功能亢進(jìn)類型。非甲狀腺功能亢進(jìn)類型包括破壞性甲狀腺毒癥和服用甲狀腺激素。妊娠期甲狀腺毒癥

患病率為1%，其中臨床甲亢占0.4%，亞臨床甲亢占0.6%。

主要病因Graves’病合并妊娠妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT）

85%

10%占比hCG相關(guān)性甲亢

1、主要發(fā)生于妊娠前半期，呈一過性；

2、妊娠8-10周發(fā)病，出現(xiàn)心悸、焦慮、多汗等高代謝癥狀。3、比GD更易引起高甲狀腺素血癥，F(xiàn)T4和TT4升高，TSH降低或檢測不到，甲狀腺自身抗體陰性。

4、本病與妊娠劇吐相關(guān)。

5、需要與GD鑒別。如后者有甲狀腺腫大、眼球突出、脛前水腫、TRAb+等；GTT—臨床特點

1、對癥支持治療為主

a.高代謝癥狀明顯者，可短期、小劑量使用β受體阻滯劑;

b.合并妊娠劇吐者，控制嘔吐，糾正脫水，維持水、電解質(zhì)紊亂。

2、不建議使用ATD

T4可于妊娠14-18周可恢復(fù)正常，且妊娠早期使用ATD增加致畸形風(fēng)險！3、每1-2周監(jiān)測甲狀腺功能GTT—治療妊娠合并Graves’病GD對于母兒的影響主要來自ATD和TRAb，而T3、T4雖可通過胎盤，但由于胎盤的滅活作用，含量極低！母體：妊高癥、先兆子癇、心力衰竭甲狀腺危象、流產(chǎn)胎兒：宮內(nèi)生長停滯、早產(chǎn)兒、死胎先天畸形、新生兒死亡足月小樣兒：是正常妊娠婦女的9倍新生兒甲亢：GD孕婦中患病率1-2％

新生兒生后一過性中樞性甲減

孕前管理ATD治療、I131治療和甲狀腺手術(shù)各有利弊，應(yīng)與每一位計劃妊娠的患者共同探討治療方案。如果患者選擇手術(shù)切除或I131治療，要注意以下幾點：①患者TRAb高滴度，計劃在2年內(nèi)妊娠者，應(yīng)當(dāng)選擇甲狀腺手術(shù)切除。②I131治療前48小時，需要做妊娠試驗，核實是否妊娠，以避免對胎兒的輻射作用。③甲狀腺手術(shù)或I131治療后6個月再妊娠，目的是使甲狀腺功能正常且穩(wěn)定。如果患者選擇ATD治療，建議計劃妊娠期停用MMI，改用PTU。計劃懷孕的患者孕前需維持甲狀腺功能正常并平穩(wěn)！（即在治療方案不變的情況下，2次間隔至少1個月的甲狀腺功能測定結(jié)果在正常參考范圍內(nèi)。）孕期管理—藥物選擇ATD藥物的致畸作用（week6-10）

MMIVSPTU發(fā)生率3-4%2-3%

嚴(yán)重程度較重較輕

常用的ATD有兩種：MMI和PTU。MMI致胎兒發(fā)育畸形已有報告，主要是皮膚發(fā)育不全和“MMI相關(guān)的胚胎病”，包括鼻后孔閉鎖、食管閉鎖、顏面畸形等。妊娠前和妊娠早期優(yōu)先選擇PTU孕期管理—藥物選擇

B受體阻滯劑，例如普萘洛爾20~30mg/d，Q6-8H/次，對控制甲亢高代謝癥狀有幫助。

長期應(yīng)用與胎兒生長受限、胎兒心動過緩和新生兒低血糖相關(guān)，使用時應(yīng)權(quán)衡利弊。

除外單純胎兒甲亢這種少見情況，控制妊娠期甲亢，不推薦ATD和LT4聯(lián)合用藥。因為這樣會增加ATD的治療劑量，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)甲狀腺腫和甲減。孕期管理—如何調(diào)整ATD治療

正在服用MMI或PTU的備孕婦女，如果妊娠試驗陽性，可暫停ATD（盡量在致畸關(guān)鍵期6-10周之前停藥）并立即檢測甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體。根據(jù)臨床表現(xiàn)和FT4水平?jīng)Q定是否用藥。（推薦級別A）a.有些患者在確診妊娠后，可以停用ATD。綜合評估（推薦級別C）。b.停藥后，如果FT4正?；蚪咏＃梢岳^續(xù)停藥，但需要定期檢測。（推薦級別C）。c.有些患者停藥后，甲亢癥狀加重，F(xiàn)T4或TT4、T3升高明顯，建議繼續(xù)應(yīng)用ATD。妊娠早期優(yōu)先選擇PTU，MMI為二線選擇（推薦級別A）。d.既往應(yīng)用MMI的妊娠婦女，若在妊娠早期需要繼續(xù)治療，如可以應(yīng)用PTU，應(yīng)該盡快轉(zhuǎn)換成PTU。MMI和PTU的劑量轉(zhuǎn)化比例為1:(10-20)(推薦級別B）。e.如果在妊娠早期之后需要繼續(xù)ATD治療，妊娠中、晚期是否將PTU轉(zhuǎn)換為MMI沒有明確推薦（推薦級別C）。孕期管理—控制目標(biāo)和監(jiān)測頻率

ATD、TRAb和母體甲狀腺激素均可以通過胎盤屏障。當(dāng)妊娠20周胎兒甲狀腺建立自主功能后，ATD和TRAb會作用到胎兒甲狀腺。為了避免對胎兒的不良影響，應(yīng)當(dāng)使用最小有效劑量的ATD實現(xiàn)控制目標(biāo)，即妊娠婦女血清FT4或TT4水平接近或者輕度高于參考范圍上限。

妊娠期應(yīng)用ATD治療的婦女，建議FT4或TT4、T3和TSH在妊娠早期每1-2周檢測1次，妊娠中、晚期每2-4周檢測1次，達(dá)到目標(biāo)值后每4-6周檢測1次。（從自然病程看，GD在妊娠早期可能加重，此后逐漸改善。癥狀加重常發(fā)生于分娩后）孕期管理—TRAb滴度測定

TRAb是GD活動的主要標(biāo)志，TRAb滴度升高提示可能發(fā)生胎兒/新生兒甲亢、甲減（包括中樞性甲減）。

既往應(yīng)用過放射性碘治療、或手術(shù)治療、或正在應(yīng)用ATD治療的GD妊娠婦女，在妊娠早期檢測血清TRAb（推薦級別A）。

a.如果妊娠早期血清TRAb陰性，妊娠期間不需要再次檢測（推薦級別B）。

b.如果妊娠早期血清TRAb升高，建議在妊娠18-22周再次檢測（推薦級別A）。c.如果妊娠18-22周時血清TRAb升高或開始應(yīng)用ATD，在妊娠晚期需再次檢測TRAb，以評