醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度

---醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度一、總則1.制定目的：醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。為落實(shí)患者安全目標(biāo)，規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動(dòng)報(bào)告，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，落實(shí)建立與完善主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，建立主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)全院各科室每位職工能夠及時(shí)、主動(dòng)、方便地報(bào)告影響病人安全的不良事件或潛在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)不良事件上報(bào)實(shí)行非懲罰性制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》，特修訂本制度。2.適用范圍：全院各科。3.定義：醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)、侵犯患者合法權(quán)益并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行以及患者和工作人員人身安全的因素和事件。二、內(nèi)容1.醫(yī)療安全（不良）事件等級(jí)劃分及報(bào)告原則1.1醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)：1.1.1Ⅰ級(jí)事件（警告事件）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。1.1.2Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。1.1.3Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。1.1.4Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。1.2醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的原則1.2.1Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》。1.2.2Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。1.2.2.1自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。1.2.2.2保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報(bào)告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。1.2.2.3非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。1.2.2.4公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。2.上報(bào)分類不良事件報(bào)告分類按醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報(bào)告表分類，按類別上報(bào)至相關(guān)（職能）部門。2.1醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、知情同意事件等報(bào)醫(yī)教部；2.2跌倒、墜床等護(hù)理不良事件報(bào)護(hù)理部；2.3院感管理、職業(yè)防護(hù)等報(bào)院感科；2.4藥物調(diào)劑錯(cuò)誤等報(bào)藥劑科；2.5輸血不良反應(yīng)、血袋破損等輸血相關(guān)報(bào)輸血科；2.6設(shè)備器械使用事件等報(bào)醫(yī)學(xué)裝備科；2.7公共設(shè)施事件等報(bào)總務(wù)科；2.8醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、行業(yè)作風(fēng)等報(bào)行風(fēng)辦；2.9治安事件等報(bào)保衛(wèi)科；2.10信息安全事件報(bào)信息科。3.醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)及處置3.1上報(bào)方式分口頭報(bào)告和書面報(bào)告。發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛/事故的醫(yī)療安全（不良）事件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員/職工除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人口頭報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)向相關(guān)（職能）部門口頭報(bào)告，緊急情況醫(yī)務(wù)人員可直接電話報(bào)告至相關(guān)（職能）部門（8小時(shí)外報(bào)院總值班），并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》進(jìn)行書面上報(bào)。3.2上報(bào)及處置流程3.2.1Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件上報(bào)及處置3.2.1.1主管醫(yī)護(hù)人員、值班人員或工作人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)差錯(cuò)、事故防范及應(yīng)急預(yù)案》進(jìn)行處置，同時(shí)立即口頭報(bào)告。3.2.1.2科室負(fù)責(zé)人應(yīng)在3日內(nèi)組織科室質(zhì)量與安全小組進(jìn)行討論，并書面報(bào)告。小組討論必須使用質(zhì)量管理工具（魚骨圖等）分析原因，提出改進(jìn)措施，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)（職能）科室參加；主管醫(yī)護(hù)人員、值班人員或工作人員（在HIS系統(tǒng)內(nèi)）填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》A、B、C、D、F、G及E中“導(dǎo)致事件的可能原因”和《醫(yī)療安全（不良）事件分析整改記錄表》，上報(bào)至相關(guān)（職能）部門。相關(guān)（職能）部門2日內(nèi)填寫部門意見陳述，審核并給予指導(dǎo)意見。3.2.2Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件上報(bào)及處置3.2.2.1主管醫(yī)護(hù)人員、值班人員或工作人員在發(fā)現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件時(shí)，應(yīng)立即采取措施，并在當(dāng)日內(nèi)口頭報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，科室負(fù)責(zé)人在2個(gè)工作日內(nèi)向相關(guān)（職能）部門口頭報(bào)告。3.2.2.2科室負(fù)責(zé)人應(yīng)在7日內(nèi)組織科室質(zhì)量與安全小組進(jìn)行討論，并書面報(bào)告。小組討論盡量使用質(zhì)量管理工具（魚骨圖等）分析原因，提出改進(jìn)措施，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)（職能）科室參加。同時(shí)主管醫(yī)護(hù)人員、值班人員或工作人員（在HIS系統(tǒng)內(nèi)）填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》A、B、C、D、F、G及E中“導(dǎo)致事件的可能原因”和《醫(yī)療安全（不良）事件分析整改記錄表》上報(bào)至相關(guān)（職能）部門。相關(guān)（職能）部門2日內(nèi)填寫部門意見陳述，審核并給予指導(dǎo)意見。3.3特定內(nèi)容書面報(bào)告原則護(hù)理安全（不良）事件按《護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息報(bào)告制度》上報(bào)，并納入該類別的不良事件統(tǒng)計(jì)；藥品不良反應(yīng)/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染個(gè)案報(bào)告需按特定的報(bào)告表格和程序上報(bào)，并納入該類別的不良事件統(tǒng)計(jì)。4.各部門職責(zé)4.1各科室4.1.1醫(yī)務(wù)人員/職工應(yīng)識(shí)別與報(bào)告各類醫(yī)療安全（不良）事件，科室主任為不良事件報(bào)告第一責(zé)任人。4.1.2科室質(zhì)量與安全管理小組應(yīng)作事件討論，分析原因，落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施的實(shí)施。4.2相關(guān)（職能）部門：4.2.1根據(jù)不良事件分類上報(bào)原則，按類別上報(bào)到相關(guān)（職能）部門，相關(guān)（職能）部門指定不良事件管理責(zé)任人，負(fù)責(zé)本部門類別的報(bào)告表格收集、事件處置、情況反饋、統(tǒng)計(jì)分析及匯總，并在每月8日前將上月不良事件匯總為《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告登記表》，向科長/主任以及醫(yī)教部匯報(bào)。4.2.2各相關(guān)（職能）部門不良事件報(bào)告責(zé)任人及聯(lián)系方式：部門責(zé)任人部門座機(jī)手機(jī)號(hào)碼短號(hào)長號(hào)短號(hào)長號(hào)醫(yī)教部護(hù)理部院感科藥劑科輸血科醫(yī)學(xué)裝備科總務(wù)科保衛(wèi)科行風(fēng)辦信息科4.3醫(yī)教部：4.3.1指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)診療的《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，并對(duì)事件進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)和分析。4.3.2每個(gè)季度將發(fā)生頻率較高（每月或數(shù)月發(fā)生一次）的醫(yī)療安全（不良）事件匯總，組織相關(guān)部門或科室討論并提出改進(jìn)建議，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)（或院長會(huì)）討論。4.3.3指派專人負(fù)責(zé)收集全院各類不良事件匯總，并進(jìn)行全院匯總分析，定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。4.3.4負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度培訓(xùn)。4.3.5醫(yī)教部作為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)辦公室，定期/不定期向委員會(huì)提交重大或特殊醫(yī)療安全（不良）事件，委員會(huì)組織討論，并根據(jù)事件的性質(zhì)、是否主動(dòng)報(bào)告、報(bào)告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等，制定相關(guān)事件的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施或建議。定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)分析匯總情況，委員會(huì)作出指導(dǎo)。5.激勵(lì)機(jī)制5.1醫(yī)院營造開放、公平、非懲罰的醫(yī)療安全文化氛圍，鼓勵(lì)志愿報(bào)告，對(duì)主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)不良事件的人員或科室給予表揚(yáng),并按照?qǐng)?bào)告人的意愿對(duì)報(bào)告人給予保密。5.2對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的職工獎(jiǎng)勵(lì)人民幣100元/每例。5.3對(duì)不良事件首先提出建設(shè)性意見并被采納的科室或個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)人民幣200元/每例。5.4對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任職工或科室，年度評(píng)選貢獻(xiàn)獎(jiǎng)，累計(jì)例數(shù)最多的給予獎(jiǎng)勵(lì)人民幣500元。5.5對(duì)同類事件同樣原因同一個(gè)人再次發(fā)生的責(zé)任人處罰人民幣200元/每例。5.6不良事件發(fā)生后，遲報(bào)、瞞報(bào)一經(jīng)發(fā)現(xiàn)但未造成糾紛的個(gè)人、科室，醫(yī)院將處罰人民幣200元；對(duì)緩報(bào)、瞞報(bào)的不良事件處置不力，造成糾紛的個(gè)人、科室，除予上述處理外并取消當(dāng)年個(gè)人、科室評(píng)優(yōu)評(píng)先資格，造成經(jīng)濟(jì)賠償?shù)陌瘁t(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。附件：1.《醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)及處理流程》2.《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》3.《醫(yī)療安全（不良）事件分析整改記錄表》4.《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告登記表》

附件1：醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)及處理流程發(fā)生/發(fā)生/發(fā)現(xiàn)不良事件主管醫(yī)師/值班醫(yī)師/護(hù)理人員/有關(guān)人員現(xiàn)場立即處理并口頭報(bào)告主管醫(yī)師/值班醫(yī)師/護(hù)理人員/有關(guān)人員現(xiàn)場立即處理并口頭報(bào)告科室負(fù)責(zé)人科室負(fù)責(zé)人報(bào)告科室負(fù)責(zé)人報(bào)告相關(guān)（職能）部門報(bào)告相關(guān)（職能）部門或院總值班人員報(bào)告相關(guān)（職能）部門或院總值班人員科內(nèi)組織討論，上報(bào)人填寫科內(nèi)組織討論，上報(bào)人填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》A、B、C、D、F、G項(xiàng)以及E項(xiàng)“導(dǎo)致事件的可能原因”及《醫(yī)療安全（不良）事件分析整改記錄表》上報(bào)相關(guān)部門相關(guān)（職能）部門填寫意見陳述，審核并給于指導(dǎo)意見相關(guān)（職能）部門填寫意見陳述，審核并給于指導(dǎo)意見相關(guān)部門月初匯總《登記表》報(bào)醫(yī)教部，并定期分析醫(yī)教部匯總?cè)翰⒍ㄆ诜治?，定?必要時(shí)報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)重大事件提出改進(jìn)措施及獎(jiǎng)懲建議，對(duì)全院不良事件情況進(jìn)行分析，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理附件2：醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表報(bào)告日期：年月日時(shí)分事件發(fā)生日期：年月日時(shí)分A．患者姓名：性別：年齡：職業(yè)：住址：科別：床號(hào)：住院號(hào)：診療時(shí)間：年月日時(shí)分臨床診斷：B．不良事件情況事件發(fā)生場所：急診門診住院部醫(yī)技部門行政后勤部門其它不良后果：無有（勾選有請(qǐng)寫出）事件經(jīng)過(可另加附頁):C．不良事件類別病人辨識(shí)事件：診療過程中的病人或身體部位錯(cuò)誤（不包括手術(shù)病人或部位錯(cuò)誤）

檢驗(yàn)病理放射等技術(shù)診查中，丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本，拍錯(cuò)部位，配錯(cuò)血；漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)、遲報(bào)結(jié)果等引起的不良事件

手術(shù)事件：手術(shù)治療中開錯(cuò)部位、摘錯(cuò)器官、遺留異物在病員體內(nèi)的事件

麻醉事件：麻醉方式、部位、藥品劑量錯(cuò)誤,麻醉過程中不認(rèn)真觀察病情變化

醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫鸬牟涣际录畔鬟f錯(cuò)誤事件：醫(yī)師、護(hù)理、醫(yī)技判定意見錯(cuò)誤、醫(yī)囑錯(cuò)誤（口頭及書面）、其他傳遞方式錯(cuò)誤基礎(chǔ)護(hù)理事件：如摔倒、墜床、誤吸、誤咽、無約束固定、燙傷事件等醫(yī)院感染及職業(yè)防護(hù)事件：感染、醫(yī)務(wù)人員銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導(dǎo)致?lián)p害的職業(yè)防護(hù)等不良事件藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑等不良事件輸血事件：醫(yī)囑、備血、傳送及輸血不當(dāng)引起的不良事件設(shè)備器械使用事件：設(shè)備故障，一次性耗材出現(xiàn)問題或者設(shè)備使用不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致的不良事件導(dǎo)管操作事件：靜點(diǎn)滴漏（滲）、導(dǎo)管脫落（斷裂、堵塞）、連接錯(cuò)誤等醫(yī)療技術(shù)檢查事件：檢查人員無資質(zhì)、標(biāo)本丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本、試劑管理、醫(yī)療信息溝通錯(cuò)誤；遲報(bào)、漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)結(jié)果等知情同意事件：如知情告知不準(zhǔn)確、未行知情告知、告知與書面記錄不一致、未行簽字同意等患者及其家屬依從性事件：患者及家屬不按照醫(yī)囑，醫(yī)院規(guī)定，依從性差造成的事件物品運(yùn)送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規(guī)格錯(cuò)誤等公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、有害物質(zhì)外泄、放射線泄漏、停電等事件醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、行業(yè)作風(fēng)事件：因服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、行業(yè)作風(fēng)等醫(yī)患雙方發(fā)生的不滿、投訴及言語、肢體沖突等事件治安事件：非醫(yī)患雙方之間的治安事件如盜竊，患方與第三方的治安事件等信息安全事件：網(wǎng)絡(luò)連接問題、誤操作導(dǎo)致系統(tǒng)癱瘓或破壞數(shù)據(jù)等不良事件非預(yù)期事件：非預(yù)期診療措施、重返ICU、花費(fèi)大幅超出預(yù)期，住院時(shí)間延長等不作為事件：醫(yī)療護(hù)理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，但未及時(shí)處現(xiàn)導(dǎo)致的不良事件診療記錄事件：包括診療記錄丟失、未按要求記錄、記錄內(nèi)容失實(shí)或涂改、無資質(zhì)人員書寫記錄等其他事件：非上列之異常事件相關(guān)（職能）部門醫(yī)教部護(hù)理部院感科藥劑科輸血科醫(yī)學(xué)裝備科總務(wù)科保衛(wèi)科行風(fēng)辦信息科D.事件處理情況（采取的措施或提出改善建議，以及患者目前情況）：E.不良事件評(píng)價(jià)不良事件的等級(jí)：Ⅰ級(jí)事件Ⅱ級(jí)事件Ⅲ級(jí)事件Ⅳ級(jí)事件待定導(dǎo)致事件的可能原因：相關(guān)（職能）部門意見陳述:F.持續(xù)改進(jìn)措施G．選擇性填寫項(xiàng)目報(bào)告人：醫(yī)師技師護(hù)理人員其他當(dāng)事人的類別：本院支援人員進(jìn)修生學(xué)生不詳職稱：高級(jí)中級(jí)初級(jí)報(bào)告人簽名：科室：聯(lián)系電話：備注：1、本表A、B、C、D、E、F、G項(xiàng)以及E項(xiàng)“導(dǎo)致事件的可能原因”由報(bào)告人填寫，相關(guān)部門填寫E項(xiàng)“意見陳述”，并審核本表。2、不良事件定義（medicaladverseevent）是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。不良事件包括可預(yù)防的和不可預(yù)防的兩種。3、報(bào)告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事件均屬主動(dòng)報(bào)告的范圍。4、Ⅰ級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。5、Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。6、Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。7、Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。附件3：醫(yī)療安全（不良）事件分析整改記錄表科室：記錄時(shí)間：患者基本情