預(yù)防VAP的集束化護(hù)理

防止VAP的集束化護(hù)理——重癥醫(yī)學(xué)科陳丹2025/3/13內(nèi)容2025/3/13定義1VAP的危害性2VAP臨床診斷3集束化護(hù)理42025/3/13一、定義呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)指原無肺部感染的病人,經(jīng)機(jī)械通氣治療48h后發(fā)生肺部感染;或原有肺部感染,機(jī)械通氣治療48h以上發(fā)生新的肺部感染。一、定義2025/3/132025/3/13二、VAP的危害性發(fā)生VAPVAP發(fā)病率22.8%每例患者增多4萬美元增多5-7d延長(zhǎng)2-3倍27%-43%VAP的危害性2025/3/13接受呼吸機(jī)治療住院成本增長(zhǎng)住院天數(shù)增長(zhǎng)住院總時(shí)間病死率升高并發(fā)癥增長(zhǎng)，給原發(fā)病的治療帶來阻礙，增長(zhǎng)護(hù)理難度，病死率升高！VAP防止重于治療2025/3/13三、VAP臨床診斷使用呼吸機(jī)48h后發(fā)生與機(jī)械通氣前胸部X線片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影或顯示新的炎性病變肺實(shí)變體征和(或)條件之一者:血白細(xì)胞>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移;體溫>37.5℃,呼吸道有膿性分泌物;發(fā)病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體VAP診斷原則2025/3/132025/3/13四、集束化護(hù)理集束干預(yù)方略（BundleofCare）是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，用來處理某種難治的臨床疾患集束化護(hù)理首先是作為防止呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎發(fā)生的一種措施而被引進(jìn)入ICU集束化護(hù)理2025/3/13研究顯示，施行呼吸機(jī)集束干預(yù)方略（VentilatorBundle）能平均減低VAP發(fā)生率的45%集束化護(hù)理的內(nèi)容不是一成不變的,伴隨新的證據(jù)及指南的出現(xiàn),構(gòu)成集束的項(xiàng)目也應(yīng)不停發(fā)展

PruittB，JacobsM.BestPracticeInterventions：Howcanyoupreventventilator-associatedpneumonia［J］.Nursing，，36（2）：36-41.集束化護(hù)理2025/3/13我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)科VAP的防控：1、控制環(huán)境原因、防止交叉感染2、保持口腔衛(wèi)生3、人工氣道氣囊壓力監(jiān)測(cè)和保持4、聲門下吸引5、加強(qiáng)呼吸機(jī)管路的管理6、半臥位7、防止消化道潰瘍8、防止機(jī)械通氣患者持續(xù)鎮(zhèn)靜集束化護(hù)理2025/3/13細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè):空氣中不超過200cfu/m3,手、物體表面不超過5cfu/cm2耐藥菌患者應(yīng)相對(duì)隔離環(huán)境管理2025/3/13接觸隔離牌床尾洗手液洗手是防止醫(yī)院獲得性感染最有效的措施,且簡(jiǎn)便易行和成本較低（DuffyJR.AACNClinicalIssues,,13(3):358）采用規(guī)范的洗手措施,可使手帶菌合格率到達(dá)100%,而一般洗手僅到達(dá)82%（陸水峰.規(guī)范化洗手是控制醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)[J].實(shí)用護(hù)理雜志,,18(5):62.）接觸呼吸道分泌物或護(hù)理氣管切開、插管前后要徹底洗手,減少手的帶菌率,防止病人間的交叉感染（卞文霞.36例呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎病因分析及護(hù)理對(duì)策[J].實(shí)用臨床雜志,,2(1):16-18.）手部衛(wèi)生2025/3/13乙醇化的手消毒劑(含60%乙醇)可將洗手時(shí)間減少1/3～1/4,高效減少手部細(xì)菌,且皮膚刺激性小,有助于ICU工作人員嚴(yán)格執(zhí)行洗手常規(guī),大大提高工作人員洗手的依從性（劉培栗,李秀敏.呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎的非藥物性防止[J].齊魯護(hù)理雜志,,12(6):1094）手部衛(wèi)生2025/3/13為病人做口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)保持清潔為原則。有效的口腔清潔通過變化微生物在口腔中的接觸頻率,減少細(xì)菌數(shù)量來維持口腔的防御體系及時(shí)清除口腔分泌物及良好的口腔護(hù)理可減少VAP的發(fā)生率李君歆,李然偉,高崗,等.強(qiáng)化口腔清潔措施對(duì)呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎的防止作用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,,21(2):166-168.何英,李曉娟,羅映紅.機(jī)械通氣患者人工氣道的集束化護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,,7(15）:98-100口腔護(hù)理2025/3/13牙石與VAP的發(fā)生高度有關(guān)至少每日兩次口腔護(hù)理盡量使用帶負(fù)壓吸引的牙刷每日更換固定氣管插管的綁帶雙唇使用紅霉素眼膏或者潤(rùn)唇膏口腔護(hù)理2025/3/13維持合適的氣囊內(nèi)壓力防止微誤吸按需吸痰，使用密閉式吸痰有效的聲門下吸引最佳濕化人工氣道的管理2025/3/13研究發(fā)現(xiàn)氣囊壓力不不小于20cmH20是呼吸機(jī)有關(guān)肺炎發(fā)生的高危原因。提議維持在25～35cmH20,每天監(jiān)測(cè)2～3次氣囊壓力趙靜月.重癥監(jiān)護(hù)病房人工氣道氣囊壓力持續(xù)監(jiān)測(cè)的措施研究.護(hù)士進(jìn)修雜志，，22（5）：397-398氣囊內(nèi)壓力2025/3/13氣囊測(cè)壓注氣器2025/3/13保持管路的密閉性，把呼吸機(jī)管路斷開的次數(shù)減到最低是減少VAP發(fā)生率的最有效的方略密閉式吸痰2025/3/13聲門下分泌物吸引應(yīng)用特型氣管導(dǎo)管定期或持續(xù)引流氣囊上滯留物，可減少VAP的發(fā)生率2025/3/13聲門下分泌物吸引套管2025/3/13機(jī)械通氣中有兩種濕化系統(tǒng)：被動(dòng)濕化（濕熱互換器HMEs或稱人工鼻）積極濕化（加溫濕化器）某些研究認(rèn)為用HMEs的VAP發(fā)生率比加溫濕化器低氣道濕化2025/3/13其材質(zhì)可截留病人呼出氣中的熱量和濕氣（效率為50%），可截留人工氣道和呼吸機(jī)內(nèi)外管路中的細(xì)菌，減少VAP發(fā)生濕熱互換器2025/3/13吳乃君,李君歆,遲紅麗等人工鼻防止呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎效果的研究,中華護(hù)理雜志,,43(8):707~709但近年研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致使用HMEs時(shí)VAP發(fā)生率低于加溫濕化器的原因是加溫濕化器沒有被設(shè)置到最佳的濕化狀態(tài)最佳的濕化：37℃，44mgH2O/L，100%相對(duì)濕度加溫濕化器2025/3/13使用一次性密閉式雙加熱式濕化管道系統(tǒng)，可以降低ＶＡＰ發(fā)生率

黃碧靈,藍(lán)惠蘭,陳瀚熙等.雙加熱式密閉式呼吸機(jī)濕化管道系統(tǒng)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的影響.護(hù)理研究,2011,25(11)呼吸機(jī)的管道也會(huì)產(chǎn)生細(xì)菌定植。頻密更換（如每天更換）呼吸機(jī)管道不會(huì)減少VAP的發(fā)生研究發(fā)現(xiàn)，每隔7d更換呼吸機(jī)管道跟每隔2d更換呼吸機(jī)管道在感染率上沒有分別CollardHR,SaintS,MatthayMA.PreventionofVentilatoras-sociatedPneumonia:anevidence-basedsystematicreview[J].AnnInternMed,,138(6):494-501.呼吸機(jī)管路更換頻率2025/3/13使用中冷凝水集液瓶應(yīng)置于管路最低位置,并及時(shí)傾倒冷凝水,以防倒流

呼吸機(jī)管道和有關(guān)物品的管理2025/3/13措施：1．制定抬高患者床頭＞30°的操作指導(dǎo)，對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，理解其重要性2．制作床頭抬高角度的指示牌，為護(hù)士抬高患者床頭的角度提供精確根據(jù)3．排除原則：①急性頭部創(chuàng)傷；②可疑或急性脊椎損傷；③診斷不穩(wěn)定的骨盆損傷；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑤病人需俯臥體位執(zhí)行抬高患者床頭＞30°2025/3/13床頭量角器危重病人發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的也許性較大ICU病人入院后（尤其是行機(jī)械通氣時(shí)）應(yīng)常規(guī)予以防止消化道潰瘍的藥物可使用H2受體阻斷劑(雷尼替丁)質(zhì)子泵克制劑(奧美拉唑)等盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)防止消化道潰瘍2025/3/13每日暫停使用鎮(zhèn)靜藥及試行脫機(jī)和拔管加強(qiáng)對(duì)患者的觀測(cè)，以減低其不適癥狀，如疼痛、躁動(dòng)、焦急等，以及與呼吸機(jī)對(duì)抗及意外拔管等風(fēng)險(xiǎn)執(zhí)行每天喚醒計(jì)劃2025/3/132025/3/13復(fù)習(xí)呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)指原無肺部感染的病人,經(jīng)機(jī)械通氣治療48h后發(fā)生肺部感染;或原有肺部感染,機(jī)械通氣治療48h以上發(fā)生新的肺部感染。定義2025/3/13我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)科VAP的防控：1、控制環(huán)境原因、防止交叉感染2、保持口腔衛(wèi)生3、人工氣