區(qū)醫(yī)保局2024年總結(jié)及2025年工作計(jì)劃

區(qū)醫(yī)保局2024年總結(jié)及2025年工作計(jì)劃一、2024年工作總結(jié)（一）基本醫(yī)保參保征繳有序推進(jìn)召開了2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保征繳部署工作會(huì)議，全區(qū)全面啟動(dòng)集中繳費(fèi)工作，截至12月，全區(qū)參保人數(shù)全區(qū)參保人數(shù)436627人，綜合參保率97.47%。線上，通過制作職工個(gè)賬繳費(fèi)指南、繳費(fèi)動(dòng)畫宣傳片等素材，利用微信公眾號(hào)等媒體，推送參保宣傳信息20萬多條。線下，通過“五進(jìn)”開展“醫(yī)保政策進(jìn)萬家”活動(dòng)43次，覆蓋參保群眾11萬余人；提前到山東航空學(xué)院等駐地高校對(duì)接，寄送參保明白紙20000余份。組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道醫(yī)保明白人培訓(xùn)7場次，發(fā)動(dòng)基層干部開展參保動(dòng)員。（二）經(jīng)辦服務(wù)取得階段性成效明確辦事標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化服務(wù)指南。建立醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系，編制《醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)辦事指南》《鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道醫(yī)保服務(wù)站經(jīng)辦服務(wù)辦事指南》《村（社區(qū)）醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)幫辦代辦服務(wù)指南》等45項(xiàng)工作標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)，提升服務(wù)效能。將34項(xiàng)醫(yī)保高頻事項(xiàng)的經(jīng)辦指南標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化為二維碼，讓辦事群眾“掃碼即知”，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化嵌入醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)全業(yè)務(wù)、全流程，梳理醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)相關(guān)的國家法律、法規(guī)、規(guī)章150項(xiàng)，形成了醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系框架，建立了涵蓋通用基礎(chǔ)、服務(wù)提供、服務(wù)保障和服務(wù)崗位4個(gè)子體系，共計(jì)171項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系。3月，XX區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)國家標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)順利通過國家標(biāo)準(zhǔn)委驗(yàn)收，該醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)試點(diǎn)作為濱州市唯一入選市場監(jiān)管總局12個(gè)典型案例之一，經(jīng)驗(yàn)做法在全國推廣。推動(dòng)站點(diǎn)擴(kuò)維，增加設(shè)備保障。在XX區(qū)政務(wù)服務(wù)大廳、文匯社區(qū)醫(yī)保服務(wù)站、山東航空學(xué)院醫(yī)保服務(wù)站和楊柳雪鎮(zhèn)辦事大廳投放4臺(tái)自助終端設(shè)備，群眾辦事愈加便捷高效。在前期醫(yī)保服務(wù)站建設(shè)試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，我局結(jié)合區(qū)域?qū)嶋H并在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，積極推進(jìn)基層醫(yī)保便民服務(wù)站點(diǎn)建設(shè)和全覆蓋工作，新增醫(yī)保服務(wù)站點(diǎn)6家，完成16家醫(yī)保站點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化提升，共建成醫(yī)保服務(wù)站點(diǎn)131家，打通覆蓋區(qū)、鄉(xiāng)、社區(qū)（村）三級(jí)的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)了區(qū)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與鄉(xiāng)、社區(qū)（村）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口的統(tǒng)一管理，以及與區(qū)級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的閉環(huán)銜接。實(shí)現(xiàn)應(yīng)納盡納，暢通訴求渠道。加快推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)改革，規(guī)范醫(yī)保大廳辦事服務(wù)，“7+1”類30項(xiàng)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)全部入駐大廳辦理，全年累計(jì)辦理業(yè)務(wù)量達(dá)92000多件。紓解群眾訴求，專門設(shè)立熱線工作室，開通醫(yī)保服務(wù)熱線3部，實(shí)施“5+2”365全天醫(yī)保咨詢服務(wù)，每年為3萬余名群眾解決醫(yī)保難題，推動(dòng)醫(yī)保為民熱線辦理機(jī)制常態(tài)化。認(rèn)真做好為民熱線轉(zhuǎn)辦工作，實(shí)現(xiàn)全部700余件熱線工單辦結(jié)率、滿意率100%。深入推動(dòng)22項(xiàng)“出生一件事”和“退休一件事”服務(wù)事項(xiàng)改革落地，實(shí)現(xiàn)了信息共享、業(yè)務(wù)聯(lián)辦，開啟“免申即享”新模式，為1822名新生兒和1446位干部職工快捷辦理醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)。（三）基金監(jiān)管體系逐步完善及時(shí)成立案件審理委員會(huì)，建立健全執(zhí)法案件線索移送、信息強(qiáng)制披露等制度。構(gòu)建基金監(jiān)管“共管”體系，召開聯(lián)席會(huì)議，強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)，扎實(shí)推進(jìn)行行、行紀(jì)、行刑銜接。截至目前，共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)534家，約談43家，通報(bào)批評(píng)6家，暫停協(xié)議90家，追繳違規(guī)基金292.82萬元，違約金48.09萬元，處罰77.38萬元，自查自糾主動(dòng)交回醫(yī)保基金25.65萬元。二、2025年工作計(jì)劃（一）穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革。落實(shí)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革與職工醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌。在全面實(shí)施重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度基礎(chǔ)上，不斷健全完善重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助機(jī)制。穩(wěn)步提升職工醫(yī)保、居民醫(yī)保住院待遇水平。職工、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例分別穩(wěn)定在80%和70%左右，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民普通門診政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例提高到65%，城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥報(bào)銷比例提高到75%，全省統(tǒng)一的門診慢特病病種達(dá)到80種。開展長護(hù)保險(xiǎn)擴(kuò)圍提質(zhì)工程。居民長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)落戶XX，制定符合我區(qū)實(shí)際的籌資方式及差異化支付標(biāo)準(zhǔn)，探索建立覆蓋城鄉(xiāng)的長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，包括定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、居家照料服務(wù)、上門護(hù)理服務(wù)等。推進(jìn)職工長護(hù)保險(xiǎn)康復(fù)器具租賃補(bǔ)貼等政策措施，積極推動(dòng)養(yǎng)老、醫(yī)療、康復(fù)等產(chǎn)業(yè)的融合發(fā)展。（二）深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購改革。常態(tài)化跟進(jìn)上級(jí)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購成果，擴(kuò)大藥品和醫(yī)用耗材集采范圍。常態(tài)化制度化落實(shí)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購工作，加強(qiáng)采集中選藥品和醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)管，強(qiáng)化全流程管理，推進(jìn)集采藥品和醫(yī)用耗材貨款直接結(jié)算，落實(shí)集采醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)集采報(bào)量和執(zhí)行的剛性約束，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如實(shí)填報(bào)采購量，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用、優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。強(qiáng)化網(wǎng)上采購監(jiān)督管理，糾治違規(guī)網(wǎng)下采購行為。（三）持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革和加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度。扎實(shí)推進(jìn)按病種分值付費(fèi)（DIP）支付方式改革，進(jìn)一步拓展DIP實(shí)際付費(fèi)范圍，合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)。探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的中醫(yī)支付方式改革，開展中醫(yī)優(yōu)勢病組付費(fèi)改革。強(qiáng)化制度化常態(tài)化監(jiān)管，健全完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任體系、執(zhí)法稽核規(guī)范、處理處罰制度、信用管理機(jī)