2025年深圳市企業(yè)職工傷亡事故調(diào)解合同

2025年深圳市企業(yè)職工傷亡事故調(diào)解合同甲方（用人單位）：____地址：____法定代表人/負(fù)責(zé)人姓名：____聯(lián)系方式：____乙方（職工或其近親屬）：____身份證號(hào)碼：____地址：____聯(lián)系方式：____鑒于在甲方單位工作期間，乙方發(fā)生了傷亡事故，為妥善解決由此引發(fā)的糾紛，明確雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)過友好協(xié)商，達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：第一條事故概況1.1事故發(fā)生時(shí)間：____年____月____日1.2事故發(fā)生地點(diǎn)：____1.3受傷/死亡職工姓名：____1.4事故性質(zhì)：工傷（□意外□職業(yè)病□其他）第二條責(zé)任認(rèn)定與處理2.1根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，雙方確認(rèn)本次事故屬于____責(zé)任。2.2甲方作為用人單位，已依法為乙方繳納了工傷保險(xiǎn)，乙方的工傷待遇將按照國(guó)家相關(guān)法律規(guī)定執(zhí)行。第三條賠償項(xiàng)目與金額3.1醫(yī)療費(fèi)用：已產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用：人民幣_(tái)___元（￥____）；未結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用：人民幣_(tái)___元（￥____）；總計(jì)：人民幣_(tái)___元（￥____）。3.2誤工費(fèi)：根據(jù)乙方的工資標(biāo)準(zhǔn)，誤工期間為____天，誤工費(fèi)為人民幣_(tái)___元（￥____）。3.3護(hù)理費(fèi)：護(hù)理期間為____天，護(hù)理費(fèi)用為人民幣_(tái)___元（￥____）。3.4喪葬費(fèi)與撫恤金：如乙方因事故死亡，甲方將支付喪葬費(fèi)人民幣_(tái)___元（￥____）及一次性工亡補(bǔ)助金人民幣_(tái)___元（￥____）。3.5被扶養(yǎng)人生活費(fèi)：如有被扶養(yǎng)人，其生活費(fèi)為人民幣_(tái)___元（￥____），按月支付，直至被扶養(yǎng)人年滿18周歲或喪失撫養(yǎng)條件為止。3.6其他費(fèi)用：____總計(jì)金額：人民幣_(tái)___元（￥____）。第四條賠償支付方式4.1甲方應(yīng)自本合同簽訂之日起____日內(nèi)向乙方支付上述賠償款項(xiàng)。4.2支付方式：銀行轉(zhuǎn)賬至乙方指定賬戶：____；現(xiàn)金支付，地點(diǎn)：____。第五條雙方的權(quán)利與義務(wù)5.1甲方的權(quán)利義務(wù)：5.1.1按本合同約定的時(shí)間和金額支付賠償款項(xiàng)。5.1.2協(xié)助乙方完成工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。5.1.3不得因本次事故對(duì)乙方進(jìn)行任何形式的歧視或報(bào)復(fù)。5.2乙方的權(quán)利義務(wù)：5.2.1配合甲方完成工傷認(rèn)定及其他相關(guān)手續(xù)。5.2.2收到賠償款項(xiàng)后，不得再以同一事由向甲方提出其他要求。5.2.3如需繼續(xù)治療，應(yīng)提前通知甲方，并提供相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用憑據(jù)。第六條協(xié)議的履行與違約責(zé)任6.1本合同一經(jīng)簽訂，雙方均應(yīng)嚴(yán)格履行。如一方未按約定履行義務(wù)，視為違約。6.2違約方應(yīng)向守約方支付賠償金額的____%作為違約金，并賠償因此造成的全部損失。第七條不可抗力7.1因不可抗力事件導(dǎo)致本合同無法履行或延遲履行的，雙方應(yīng)及時(shí)協(xié)商解決。7.2不可抗力指不能預(yù)見、不能克服且不能避免的客觀情況，包括但不限于自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)等。第八條爭(zhēng)議解決8.1如因本合同發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向深圳市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。8.2本合同適用中華人民共和國(guó)相關(guān)法律法規(guī)。第九條其他條款9.1本合同未盡事宜，雙方可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。9.2本合同一式____份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字蓋章之日起生效。甲方