麻醉病例分析修改版

擴(kuò)張性心肌病的甲狀腺手術(shù)麻醉病例分析擴(kuò)張性心肌病是心肌病中最長(zhǎng)見(jiàn)的類(lèi)型，占所有心肌病的60%，并且伴隨年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)。序言Ferri:ferri’sclinicalAdvisor,1sted患者：女性，70歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)3天”入院。3天前在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，無(wú)吞咽疼痛，無(wú)吞咽困難，無(wú)食欲亢進(jìn)，無(wú)聲門(mén)嘶啞，無(wú)陣發(fā)性心慌，無(wú)胸悶氣促，無(wú)胸痛咯血，無(wú)畏寒發(fā)熱，求深入治療來(lái)我院門(mén)診，查甲狀腺彩超：右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)伴鈣化，TI-RADS分級(jí)4B級(jí)，雙側(cè)甲狀腺偏大，雙側(cè)頸部未見(jiàn)異常增大淋巴結(jié)。門(mén)診擬“甲狀腺結(jié)節(jié)”收住入院?；颊咦园l(fā)病來(lái)，精神可，食欲正常，睡眠可，大小便正常，體重未見(jiàn)明顯下降?，F(xiàn)病史：病例既往史1234高血壓病高尿酸血癥擴(kuò)張性心肌病其他有高血壓，尊醫(yī)囑停藥4個(gè)月，自述血壓控制可。病程4年，平時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，長(zhǎng)期口服“別嘌醇0.1gqd”,已停藥2周病程4余年，曾做過(guò)心臟射頻消融手術(shù)，長(zhǎng)期口服9余種藥有肺結(jié)核病史1年，已停藥六個(gè)月，曾有闌尾炎手術(shù)史，其他無(wú)殊擴(kuò)張性心肌病病史01可達(dá)龍100mgqd02華法林2.5mg半片qd03倍他樂(lè)克47.5mg0.25片qd04曲美他嗪片20mgbid05輔酶Q1010mgqd06辛伐他汀20mgqn07呋塞米20mgbid08螺內(nèi)酯40mgbid09氯化鉀緩釋片0.5gbid擴(kuò)心后期？病史簡(jiǎn)介6病史出生并生長(zhǎng)于海鹽，其他無(wú)殊個(gè)人史01020304絕經(jīng)后無(wú)異常流血流液月經(jīng)史已婚、配偶體健，已育1子1女，均體健婚育史父母已故，死因不詳，家族中否認(rèn)類(lèi)似疾病，否認(rèn)其他家族性遺傳病史家族史專(zhuān)科體檢7T36.5℃P82次/分R20次/分BP106/65mmHgW65KgH155cm神清、氣平，口唇無(wú)發(fā)紺，無(wú)頸靜脈充盈，頸軟，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，氣管居中，胸廓無(wú)畸形，胸廓擴(kuò)張度對(duì)稱(chēng)，雙肺叩診呈輕音，雙肺呼吸音清，律齊，無(wú)病理性雜音，腹無(wú)壓痛反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫，NS（-）。

補(bǔ)充：患者生活自理，但無(wú)其他體力勞動(dòng)，夜間可平臥。有關(guān)檢查81、胸片：兩肺紋理增生，心影增大。2、心電圖：竇性心律，左室高電壓，ST段變化，明顯逆鐘向轉(zhuǎn)位3、心超（9-18）：全心增大，以左房室明顯，左心功能減退，二尖瓣中度反流，積極脈瓣、三尖瓣輕度反流。LEVDD63mmEF41%。4、復(fù)查心超（9-21）：全心增大，以左房室明顯，左心功能減退，左室壁節(jié)段活動(dòng)異常，二尖瓣中度反流，積極脈瓣、三尖瓣輕度反流。LEVDD59mm，EF39%。5、其他化驗(yàn)：尿素10.7mmol/L，肌酐108umol/L，尿酸374umol/L，其他血常規(guī)、凝血、肝功能、血糖、電解質(zhì)等無(wú)明顯異常。診斷右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)擴(kuò)張性心肌病（心功能II級(jí)）高血壓高尿酸血癥01020304二、擴(kuò)張性心肌病簡(jiǎn)介擴(kuò)張性心肌病簡(jiǎn)介11123定義：不明原因的左右或兩側(cè)心室擴(kuò)張伴收縮功能受損病因：特發(fā)性原因（60%）居首位、家族性、亞臨床型心肌炎、其他原因還包括感染性原因、內(nèi)分泌代謝性、營(yíng)養(yǎng)性原因及心肌毒性物質(zhì)特點(diǎn)：大（大而軟的心臟）衰（致命性心衰）栓（隨地可栓的栓子）亂（多種各樣的心律失常）擴(kuò)病心擴(kuò)張性心肌病臨床表現(xiàn)010203無(wú)臨床癥狀胸片：心臟輕度增大LVEDD:50~65mm、LVEF:40%~50%

早期：無(wú)癥狀期乏力、氣短、心悸PE:第三心音奔馬律LVEDD:65～75mm、LVEF：20～40％中期：有癥狀期出現(xiàn)全心功能不全癥狀晚期起病緩慢，多在30~50歲，可劃分為三階段三、手術(shù)麻醉過(guò)程的處理手術(shù)麻醉14麻醉誘導(dǎo)待手術(shù)醫(yī)師入室后三方核查，于早上9:10開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)麻醉機(jī)及其他物品備用狀態(tài)、抽急救藥物?；颊吲c-9-26早上8:50入手術(shù)室。9:10芬太尼0.15mgiv9:10丙泊酚100mg泵控（3分鐘結(jié)束），9:13羅庫(kù)40mgiv回款數(shù)：640萬(wàn)9:15可視下氣管插管常規(guī)的心電監(jiān)護(hù)開(kāi)通靜脈通路、右橈動(dòng)脈穿刺有創(chuàng)監(jiān)測(cè)回款數(shù)：640萬(wàn)吸氧、并給以BIS監(jiān)測(cè)麻醉入室準(zhǔn)備麻醉過(guò)程15（9:08-10:15）多巴胺3.2ug/kgmin術(shù)中ETCO2維持35mmHg，BIS維持在55-6001020304050607誘導(dǎo)期（9：10）芬太尼：0.15mgiv丙泊酚：100mg泵控羅庫(kù)：40mgiv可視經(jīng)口氣管插管麻醉維持（9:15）機(jī)控呼吸：V500ml吸呼1:2，頻率12次/分丙泊酚200mg/h泵控瑞芬太尼0.4mg/h泵控標(biāo)本切除（9:52）手術(shù)結(jié)束（10:19）手術(shù)開(kāi)始（9:30）麻醉停藥(10:05)芬太尼0.05mg（10:10）停丙泊酚及瑞芬轉(zhuǎn)入PACU（10:25）（10:22）清醒平穩(wěn)、自主吸呼好，拔管

麻醉過(guò)程麻醉過(guò)程分析專(zhuān)業(yè)有夢(mèng)想年輕專(zhuān)注17一、防止心肌克制麻醉方式---安全麻醉用藥---心血管克制小，計(jì)量小肌松藥---非去極化

我的選擇：全麻，誘導(dǎo)：芬太尼0.15mg

iv，100mg丙泊酚泵控，羅庫(kù)40mg靜推。維持：丙泊酚200mg/h，瑞芬太尼0.4mg/h張志永、黃于光中國(guó)醫(yī)刊；44（12）：21-22麻醉過(guò)程分析18二、維持心肌收縮力增長(zhǎng)心肌收縮力---β受體激動(dòng)劑我的選擇：小劑量多巴胺3.2ug/kgmin泵控進(jìn)循環(huán)支持，以縮短誘導(dǎo)后低血壓的時(shí)間。多巴酚丁胺20mg稀釋至50ml備用。張志永、黃于光中國(guó)醫(yī)刊；44（12）：21-22麻醉過(guò)程分析19三、維持合適的前、后負(fù)荷維持心臟前、后負(fù)荷---重點(diǎn)及難點(diǎn)出入量---精細(xì)麻醉深度---合適血管活性藥---積極

我的選擇：術(shù)中多巴胺繼續(xù)維持治療。慮甲狀腺手術(shù)基本無(wú)出血，且創(chuàng)面散失水分較少，且手術(shù)時(shí)間短（50min）共輸入500ml液體。BIS監(jiān)測(cè)顯示數(shù)值在55-60之間。張志永、黃于光中國(guó)醫(yī)刊；44（12）：21-22麻醉過(guò)程分析20四、親密監(jiān)測(cè)心率控制心率---防止過(guò)快我的選擇：患者入室后心率維持50-60次/分，心率下降時(shí)，0.3mg阿托品靜推，術(shù)中心率維持在45次/分麻醉過(guò)程分析21五、其他一般處理1、術(shù)前抗凝---低分子肝