體外受精胚胎移植技術(shù)IVFET45課件

1體外受精-胚胎移植技術(shù)（IVF-ET）目錄一、IVF-ET的術(shù)前準(zhǔn)備二、IVF-ET的操作步驟三、IVF-ET的并發(fā)癥四、IVF-ET實(shí)施人員行為準(zhǔn)則一、IVF-ET的術(shù)前準(zhǔn)備了解月經(jīng)周期長(zhǎng)短、經(jīng)行持續(xù)時(shí)間、有無(wú)痛經(jīng)病史等。卵泡期及黃體期血清內(nèi)分泌性腺六項(xiàng)的化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施進(jìn)行調(diào)整。測(cè)月經(jīng)周期及血清基礎(chǔ)內(nèi)分泌情況一、IVF-ET的術(shù)前準(zhǔn)備包括卵巢、輸卵管、子宮及周圍組織，有無(wú)異?；蜓装Y、粘連情況，以確定最佳取卵方式，并行預(yù)移植以了解子宮位置。了解盆腔情況一、IVF-ET的術(shù)前準(zhǔn)備夫婦雙方染色體、血常規(guī)、血型、肝炎七項(xiàng)、抗HIV、梅毒、男方血清抗精子抗體、女方血清五項(xiàng)抗體等。必要的血清學(xué)檢查宮頸及陰道細(xì)菌學(xué)檢查陰道毛滴蟲、白色念珠菌，宮頸分泌物PCR檢查淋球菌、支原體及衣原體等。一、IVF-ET的術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)分析精液量、酸堿度、液化時(shí)間、密度、活動(dòng)率、活動(dòng)力分級(jí)、精子形態(tài)、白細(xì)胞等有形成分及精液微生物學(xué)檢查。精液分析心理準(zhǔn)備讓病人充分知情，對(duì)患者夫婦雙方講解IVF-ET實(shí)施大致過(guò)程，所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的結(jié)果，以增強(qiáng)信心，消除緊張情緒。二、IVF-ET的操作步驟（1）控制性超排卵；（2）卵泡監(jiān)測(cè)；（3）取卵；（4）取精；（5）體外受精/顯微授精；（6）胚胎體外培養(yǎng)；（7）胚胎移植；（8）黃體支持；（9）胚胎移植后第14天驗(yàn)?zāi)虼_定是否妊娠；（10）妊娠后14天，B超檢查胎兒數(shù)及胚胎著床部位。二、IVF-ET的操作步驟過(guò)程簡(jiǎn)介：二、IVF-ET的操作步驟指以藥物的手段在可控制的范圍內(nèi)誘發(fā)多卵泡的發(fā)育和成熟?？刂菩猿怕延捎谧匀恢芷谥型ǔＶ挥幸粋€(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育，受精后只能形成一個(gè)胚胎，而移植一個(gè)胚胎的妊娠率是很低的。所以需要采用控制性超排卵來(lái)增強(qiáng)與改善卵巢功能，以達(dá)到不受自然周期的限制、獲得多個(gè)健康卵子的目的，提供多個(gè)胚胎移植。為評(píng)價(jià)卵巢刺激效果與決定取卵時(shí)間，須利用陰道B超來(lái)監(jiān)測(cè)卵泡大小，并配合抽血檢查E2值(雌激素)，調(diào)整用藥量。當(dāng)二至三個(gè)以上的卵泡直徑大于1.8cm，且1.4cm以上的卵泡數(shù)與E2值相當(dāng)，便可注射人絨毛促性腺激素（hCG），促使卵泡成熟。在注射hCG后34～36小時(shí)取卵。監(jiān)測(cè)卵泡二、IVF-ET的操作步驟二、IVF-ET的操作步驟最常用的取卵方式是在局部麻醉下，經(jīng)陰道B超引導(dǎo)，將取卵針穿過(guò)陰道穹窿，直達(dá)卵巢吸取卵子，并立即在顯微鏡下將卵子移到含胚胎培養(yǎng)液的培養(yǎng)皿中，置37℃的培養(yǎng)箱中培養(yǎng)。取卵二、IVF-ET的操作步驟精子取出的時(shí)間與取卵的日子為同一天。取精前洗凈雙手，用自慰法留取精液。所給的小杯是無(wú)菌的，留取時(shí)不要觸摸杯緣及杯內(nèi)。取出的精液采用上游法或Percoll密度梯度離心法處理。取精二、IVF-ET的操作步驟取卵后4～5小時(shí)將處理后的精子與卵子放在同一個(gè)培養(yǎng)皿中，共同培養(yǎng)18小時(shí)后，可在顯微鏡下觀察受精情況。若精子質(zhì)量太差，無(wú)法自然受精，則必須以顯微注射法授精(參考卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子顯微授精)。體外受精卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子顯微授精

IntracytoplasmicSpermInjection(ICSI)定義：指用顯微操作術(shù)將單個(gè)精子注入卵胞漿的過(guò)程適應(yīng)癥：

①嚴(yán)重精子質(zhì)量異常

②既往常規(guī)IVF失敗患者

③嚴(yán)重的抗精子抗體患者

④無(wú)精子癥患者

⑤未成熟卵以及冷凍保存的卵母細(xì)胞

⑥常規(guī)IVF失敗未受精卵母細(xì)胞ICSI技術(shù)發(fā)展史PZDSUZIICSI

透明帶部分分離術(shù)

透明帶下人工授精術(shù)

單精子胞漿內(nèi)顯微注射術(shù)1988年，Cohen等1990年，F(xiàn)ishel等1992年，Palermo等ICSI操作過(guò)程ICSI操作前準(zhǔn)備；卵母細(xì)胞的準(zhǔn)備；固定針與注射針的安裝和調(diào)整；精子的準(zhǔn)備；精子制動(dòng)；顯微注射；體外培養(yǎng)。ICSI操作前的準(zhǔn)備顯微操作針：持卵針、注射針；試劑：G-MOPS-PlusorG-MOPS+5%HSA，PVP（聚乙烯吡咯烷酮），G-IVF-PlusorG-IVF+10%HSA，透明質(zhì)酸酶；操作皿、授精培養(yǎng)皿。ISCI示意圖卵母細(xì)胞的準(zhǔn)備一般為取卵后的3-5小時(shí)內(nèi)，對(duì)MⅡ期卵母細(xì)胞行ICSI。卵母細(xì)胞的脫顆粒細(xì)胞：卵丘復(fù)合物移入透明質(zhì)酸酶中，顆粒細(xì)胞松散后移入配子洗滌液中，用內(nèi)徑適宜的拆卵針?lè)磸?fù)吹吸，使顆粒細(xì)胞脫落。卵母細(xì)胞評(píng)估：去除顆粒細(xì)胞后，觀察卵母細(xì)胞。卵周間隙見第一極體提示卵子核成熟，可用于ICSI。脫顆粒卵子形態(tài)ICSI精子的準(zhǔn)備射出精液處理同常規(guī)IVF，收集活動(dòng)精子備用，冷凍精子解凍后應(yīng)用；附睪手術(shù)所取精子可直接裝入注射皿或洗滌后使用；睪丸組織需要機(jī)械法拆碎曲精小管，制成精子懸液備用。ICSI精子制備方法ICSI﹥1×106/ml上游0.1～1×106/ml密度梯度離心＜0.1×106/ml直接離心精子制動(dòng)目的：使精子胞漿膜失去穩(wěn)定性，膜通透性增加，精子胞液內(nèi)的細(xì)胞因子釋放出來(lái)，激活卵母細(xì)胞。未經(jīng)制動(dòng)或制動(dòng)不充分的精子行ICSI受精率降低。方法：對(duì)精子尾部后1/3進(jìn)行壓迫、輕擊、摩擦擠壓或者激光灼燒等，精子尾部形成折角、卷曲、打圈或者黏住皿底，或尾部斷裂均說(shuō)明制動(dòng)成功。精子制動(dòng)后盡快注射。精子注射目的：以最小的損害程度，將單個(gè)有活力的精子注入到成熟的卵母細(xì)胞中；方法：用持卵針施以少許負(fù)壓固定卵母細(xì)胞，使第一極體處于11點(diǎn)至12點(diǎn)（或6點(diǎn)至7點(diǎn)）的位置，調(diào)節(jié)注射針至與卵母細(xì)胞赤道面同一水平，于3點(diǎn)處快速進(jìn)針至卵內(nèi)1/2位置，對(duì)注射針緩慢施以負(fù)壓吸引細(xì)胞膜，直到看見注射針內(nèi)的胞質(zhì)突然回流加速，確認(rèn)細(xì)胞膜破裂，然后緩慢進(jìn)針，同時(shí)將吸入的胞質(zhì)及精子一同注入到卵母細(xì)胞的3/4處，緩慢回針退出卵母細(xì)胞，完成對(duì)一個(gè)卵母細(xì)胞的ICSI。注射后的卵子移入培養(yǎng)皿內(nèi)，放入培養(yǎng)箱，同IVF胚胎培養(yǎng)。胞漿內(nèi)單精子注射a.將精子自尾部吸入穿刺針內(nèi)b.將精子注入卵胞漿單精子胞漿內(nèi)顯微注射注意事項(xiàng)核對(duì)程序；涉及卵母細(xì)胞的操作都必須在加熱板或加熱孔板中進(jìn)行；保護(hù)卵母細(xì)胞（脫顆粒，固定，破膜）；盡量選擇最優(yōu)精子；盡可能少的注入PVP和操作液；每個(gè)皿體外操作時(shí)間在20分鐘內(nèi)。二、IVF-ET的操作步驟受精卵在體外培養(yǎng)48～72小時(shí)可發(fā)育到8～16細(xì)胞期胚胎。此時(shí)依據(jù)患者的年齡、曾經(jīng)懷孕與否及胚胎的質(zhì)量，決定移植胚胎的數(shù)目，多余的胚胎可冷凍保存。胚胎移植一般不需麻醉。目前多在受精后2～3天移植胚胎。胚胎移植二、IVF-ET的操作步驟目前多采用注射法給予黃體酮支持黃體。如果確定妊娠，則改用hCG繼續(xù)補(bǔ)充到懷孕10周。胚胎移植后14天，可由驗(yàn)?zāi)蚧虺檠_定是否妊娠。胚胎移植后補(bǔ)充激素馬卵巢構(gòu)造示意圖二、IVF-ET的操作步驟確定妊娠后，應(yīng)進(jìn)行保胎治療，一般多采用黃體酮及HCG保胎2-3個(gè)月。注意異位妊娠的發(fā)生，特別要注意宮內(nèi)妊娠與異位妊娠同時(shí)發(fā)生的情況。注意多胎妊娠的發(fā)生，三胎及以上必須進(jìn)行減胎術(shù)。孕期保健，要視為高危妊娠進(jìn)行監(jiān)護(hù)。妊娠處理三、IVF-ET的并發(fā)癥OHSS是促排卵過(guò)程中常見的并發(fā)癥，由于毛細(xì)血管通透性增加，而引起血液濃縮血容量減少、少尿、腹水、胸水、電解質(zhì)紊亂、高凝狀態(tài)、肝腎功能損害、血栓形成、成人呼吸窘迫綜合征，甚至死亡。與超排卵有關(guān)的副作用卵巢過(guò)度刺激綜合征（ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS）三、IVF-ET的并發(fā)癥目前認(rèn)為誘發(fā)排卵可能與一些腫瘤的發(fā)生相關(guān)，被更為關(guān)注的是雌激素依賴的乳腺癌、卵巢和子宮的腫瘤。暴露于不育藥物治療的婦女治療后的一年有暫時(shí)性的乳腺或子宮癌癥發(fā)生危險(xiǎn)性的增加。與超排卵有關(guān)的副作用超排卵與腫瘤三、IVF-ET的并發(fā)癥陰道B型超聲掃描引導(dǎo)下取卵一般是安全的，但可能損傷鄰近腸管、輸尿管、膀胱甚至血管，進(jìn)而引起繼發(fā)的問(wèn)題如盆腔內(nèi)出血。導(dǎo)致發(fā)生這些并發(fā)癥的原因有盆腔粘連、穿刺針受力后彎曲改變方向、技術(shù)操作不熟練等。穿刺取卵的并發(fā)癥取卵穿刺的損傷與出血三、IVF-ET的并發(fā)癥許多接受IVF-ET的患者中，生殖器官或盆腔存在慢性炎癥，經(jīng)陰道操作使他們重復(fù)感染的危險(xiǎn)升高。術(shù)前注意外陰、陰道、宮頸的清潔和沖冼，手術(shù)時(shí)盡量減少穿刺次數(shù)，避免損傷腸管有助于減少手術(shù)后感染的發(fā)生，必要時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。一旦確認(rèn)盆腔感染發(fā)生，應(yīng)放棄后續(xù)的步驟，并進(jìn)行相應(yīng)的治療。穿刺取卵的并發(fā)癥感染三、IVF-ET的并發(fā)癥輔助生殖妊娠并發(fā)癥自然流產(chǎn)IVF妊娠后不同年齡的流產(chǎn)率分析三、IVF-ET的并發(fā)癥受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育，稱為異位妊娠。輔助生殖妊娠并發(fā)癥異位妊娠三、IVF-ET的并發(fā)癥在誘發(fā)排卵中子宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠也較常見。據(jù)報(bào)道這類異位妊娠的部位為腹腔、輸卵管和宮頸，發(fā)生率為1/5000～1/15000。輔助生殖技術(shù)中這類異位妊娠發(fā)生率上升為1.2%。輔助生殖妊娠并發(fā)癥異位妊娠三、IVF-ET的并發(fā)癥有學(xué)者報(bào)道IVF-ET胎兒的畸形發(fā)生率為2.25%左右。但許多文獻(xiàn)認(rèn)為總體而言，在正常人群中采用IVF-ET或其它輔助生殖技術(shù)所獲兒童的先天性和染色體畸變率未見增高。輔助生殖妊娠并發(fā)癥先天畸形三、IVF-ET的并發(fā)癥隨著誘發(fā)排卵藥物及輔助生殖的廣泛應(yīng)用，多胎妊娠的發(fā)生率明顯升高。幾乎所有的資料都顯示輔助生殖技術(shù)后多胎妊娠率較自然妊娠明顯增高。輔助生殖妊娠并發(fā)癥多胎妊娠別與上帝玩多胞胎游戲三、IVF-ET的并發(fā)癥在《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》中的技術(shù)安全要求項(xiàng)下明確規(guī)定：“每周期移植卵子、合子、胚胎總數(shù)不超過(guò)3個(gè)”。多胎妊娠一旦發(fā)生后，選擇性減胎術(shù)可作為一種補(bǔ)救的措施。輔助生殖妊娠并發(fā)癥多胎妊娠多胎不是福三、IVF-ET的并發(fā)癥ICSI可以將少、弱精子狀態(tài)相關(guān)的基因缺陷傳遞到下一代，而自然妊娠則可以將其淘汰；ICSI可能導(dǎo)致卵母細(xì)胞的損傷；操作過(guò)程有可能將外源性DNA或污染顆粒帶進(jìn)卵細(xì)胞內(nèi)從而造成未知的影響。其他問(wèn)題ICSI的安全性誰(shuí)在充當(dāng)上帝之手？三、IVF-ET的并發(fā)癥輔助生殖技術(shù)過(guò)程采用的一系列培養(yǎng)液或其它各種液體含有復(fù)雜的營(yíng)養(yǎng)成分包括氨基酸、蛋白質(zhì)等。在制作、運(yùn)輸和操作的過(guò)程都有可能造成污染。含污染血清的物質(zhì)的操作不當(dāng)可造成胚胎、母體以及實(shí)驗(yàn)實(shí)和臨床工作人員間的交叉感染，這些感染可包括各種類型的肝炎或人類免疫缺陷性病毒（HIV）等。其他問(wèn)題污染和交叉感染四、IVF-ET實(shí)施人員行為準(zhǔn)則1.必須嚴(yán)格遵守國(guó)家人口和計(jì)劃生育法律法規(guī)；2.必須嚴(yán)格遵守知情同意、知情選擇的自愿原則；3.必須尊重患者隱私權(quán)；4.禁止無(wú)醫(yī)學(xué)指征的性別選擇；5.禁止實(shí)施代孕技術(shù)；6.禁止實(shí)施胚胎贈(zèng)送；四、IVF-ET實(shí)施人員行為準(zhǔn)則7.禁止實(shí)施以治療不育為目的的人卵胞漿移植及核移植技術(shù)；8.禁止人類與異種配子的雜交；禁止人類體內(nèi)移植異種配子、合子和胚胎；禁止異種體內(nèi)移