臨床機(jī)械通氣技術(shù)課件

臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈

機(jī)械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)運(yùn)用器械（主要是呼吸機(jī)，ventilator）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的支持手段，主要目的是為治療原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間。

臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈機(jī)械通氣的目的為治療原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間，改善病人的預(yù)后改善通氣改善組織氧合盡量減少和防止肺損傷臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈

具體適應(yīng)癥肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無力胸部外傷或胸部手術(shù)后心肺復(fù)蘇臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈需行機(jī)械通氣的參考指標(biāo)呼吸衰竭一般治療方法無效者呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳Ш粑ソ甙橛袊?yán)重意識(shí)障礙嚴(yán)重肺水腫PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHgPaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈ARDS：(1)FiO2>50%,PaO2<60mmHg；(2)PaO2>60mmHg，但PaCO2>45mmHg或pH<7.3者；(3)PaO2>60mmHg，但在氧療過程中PaO2急劇下降，增加FiO2反應(yīng)不佳者。支氣管哮喘：PaCO2>45mmHg又具有下列情況之一者：(1)以前曾氣管插管者；(2)在使用糖皮質(zhì)激素的情況下，此次又再發(fā)嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)者。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：合理氧療條件下PaO2<35～45mmHg者；PaCO2>70～80mmHg（需參考緩解期水平）者；pH<7.20～7.25者。臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈禁忌癥和相對(duì)禁忌癥氣胸及縱隔氣腫未行引流者肺大皰低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者嚴(yán)重肺出血缺血性心臟病及充血性心力衰竭

——在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無絕對(duì)禁忌癥！臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈上機(jī)要點(diǎn)嚴(yán)密觀察呼吸形式、神志和血?dú)獾淖兓嗽绮灰送沓浞止烙?jì)預(yù)后準(zhǔn)備好上機(jī)所需設(shè)備臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈通氣目標(biāo)與參數(shù)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)目標(biāo)改善氧合：PaO2達(dá)到滿意水平改善通氣：PaCO2達(dá)到滿意水平減少和防止肺損傷：使氣道壓最低參數(shù)調(diào)節(jié)原則必須兼顧上述通氣目標(biāo)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋調(diào)節(jié)臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈通氣模式與人機(jī)協(xié)調(diào)的概念通氣模式:呼吸機(jī)的氣流發(fā)生方式任何通氣模式都包括以下環(huán)節(jié)：

吸氣觸發(fā)吸氣流速吸氣潮氣量呼氣觸發(fā)人機(jī)協(xié)調(diào)：“呼吸肌”用力與“呼吸機(jī)”氣流發(fā)生的一致性臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈常用通氣模式控制通氣（CMV）與輔助-控制通氣（A-CMV）容積控制通氣（VCV）壓力控制通氣（PCV）間歇強(qiáng)制通氣（IMV）與同步IMV（SIMV）

壓力支持通氣（PSV）臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈（輔助）容積控制通氣—（輔助）VCVVCV調(diào)節(jié)參數(shù)：潮氣量（VT）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）輔助VCV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈VCV的優(yōu)勢(shì)與不足優(yōu)勢(shì)：能保證潮氣量的供給有利于呼吸肌休息不足：易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗不利于呼吸肌鍛練氣道峰壓高在平臺(tái)期自主呼吸不能“自主呼吸”應(yīng)用：中樞或外周驅(qū)動(dòng)能力很差者對(duì)心肺功能貯備較差者臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈VCV參數(shù)設(shè)置吸入氧濃度（FiO2）:常用值<45%;>50%時(shí)警惕氧中毒同步觸發(fā)靈敏度（Trigger）一般置于-1～-3cmH2O；流量觸發(fā)與壓力觸發(fā)；假觸發(fā)潮氣量（VT）與通氣頻率（RR）VT與RR決定每分鐘通氣量（MV）一般按6～8ml/Kg計(jì)控制通氣壓力常用頻率范圍12～20次/分臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈VCV參數(shù)設(shè)置吸呼時(shí)比（I/E）依通氣、氧合、氣道壓等情況而定常用值為1/2若吸氣時(shí)間>呼氣時(shí)間，稱反比通氣注意參數(shù)之間的相互影響臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈常見病種參數(shù)調(diào)節(jié)原則阻塞性通氣功能障礙疾?。篊OPD，哮喘低通氣，慢頻率，長(zhǎng)呼氣限制性通氣功能障礙疾?。荷窠?jīng)－肌肉疾病，術(shù)后病人生理性參數(shù)設(shè)置換氣功能障礙疾病：ALI/ARDS，ILD以改善換氣為主：高濃度吸氧，增加吸氣時(shí)間和PEEP臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈（同步）間歇強(qiáng)制通氣—（S）IMV

設(shè)計(jì)思想：間歇給予控制通氣，隨著自主呼吸功能的恢復(fù)，逐漸撤離控制通氣直完全撤機(jī)臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈（同步）間歇強(qiáng)制通氣—（S）IMVIMV調(diào)節(jié)參數(shù)：潮氣量（VT）間歇通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）SIMV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）間歇通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈CMV與IMV的區(qū)別CMV每一次通氣均為控制通氣呼氣相時(shí)呼吸管路“關(guān)閉”自主呼吸參與程度很少IMV“間歇”給予控制通氣呼氣相時(shí)呼吸管路“開放”自主呼吸參與程度較多臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈清醒、麻醉與肌松時(shí)膈肌的運(yùn)動(dòng)臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈

(S)IMV的優(yōu)勢(shì)與不足優(yōu)勢(shì)：支持水平可調(diào)范圍大（0～100％）能保證一定的通氣量允許自主呼吸參與不足：自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助應(yīng)用：具有一定的自主呼吸能力向撤機(jī)過渡臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈PSV的優(yōu)勢(shì)與不足優(yōu)勢(shì)自主呼吸模式人機(jī)協(xié)調(diào)性好不足之處要求病人具有一定的自主呼吸能力潮氣量由PS水平、呼吸力學(xué)狀況和吸氣努力決定監(jiān)測(cè)：潮氣量，呼吸頻率臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈

ACMVSIMVPSV吸氣觸發(fā)病人病人病人吸氣流速設(shè)置

設(shè)置病人吸氣潮氣量設(shè)置

設(shè)置設(shè)置與病人呼氣觸發(fā)設(shè)置

設(shè)置病人臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈呼氣末正壓（PEEP）COPDARDS/間質(zhì)性肺病心源性肺水腫支氣管哮喘臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈呼吸機(jī)與自主呼吸的對(duì)抗表現(xiàn)和監(jiān)測(cè)煩燥/呼吸困難/血流動(dòng)力學(xué)變化氣體交換指標(biāo)變化呼吸力學(xué)波形大范圍波動(dòng)臨床意義機(jī)械通氣本身造成的痛苦存在危及病人生命的情況臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈人機(jī)對(duì)抗的原因患者因素呼吸機(jī)、呼吸管路因素呼吸模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈人機(jī)對(duì)抗的處理原則保證基本的氧合和通氣以簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣積極尋找原因快速、重點(diǎn)查體必要的氣道檢查：以吸痰管或氣管鏡探測(cè)氣道必要的輔助檢查：胸片，ECG，血?dú)夂蜕瘜?duì)于突發(fā)的十分緊急的情況，需考慮氣胸和氣道堵塞病情穩(wěn)定后再進(jìn)一步檢查應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑應(yīng)十分慎重臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈病人因素所致人機(jī)對(duì)抗氣壓傷氣道痙攣或阻塞肺水腫肺栓塞動(dòng)態(tài)肺過度充氣（DPH）體位變化呼吸驅(qū)動(dòng)變化：神經(jīng)中樞情況臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈人工氣道所致并發(fā)癥插管移位氣囊破裂管腔阻塞意外拔管氣管軟化與擴(kuò)大氣管食管瘺臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈意外拔管

發(fā)生率：8.5－13%

再插管率：35％－88％，平均約50％有慢性呼衰無慢性呼衰者（88％vs43%）上機(jī)初期低于撤機(jī)過程中（76％vs44%）

85％再插管需在拔管后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行

FiO2<40%者多不需要插管臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈意外拔管的處理

切不可盲目將插管回插判斷病人需再插管的可能性嚴(yán)密觀察病情變化做好再插管準(zhǔn)備應(yīng)用無創(chuàng)通氣加強(qiáng)氣道管理臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈呼吸機(jī)故障及人式管路并發(fā)癥的防止充分了解儀器性能和使用方法定期對(duì)儀器進(jìn)行檢測(cè)和維修以模擬肺檢驗(yàn)儀器狀況設(shè)置壓力、容量報(bào)警確定