消化道出血完整版本

消化道出血

gastrointestinalhemorrhage上消化道出血下消化道出血屈氏韌帶以上的消化道：食管、胃、肝膽、胰腺、十二指腸屈氏韌帶以下的消化道：小腸、結(jié)腸、直腸、肛管一、上消化道出血

1、慢性隱性出血：肉眼不能觀察到便血又無明顯臨床癥狀，僅糞便隱血試驗陽性2、慢性顯性出血：肉眼能觀察到鮮紅或咖啡色嘔吐物或黑色的糞便，臨床上無循環(huán)障礙表現(xiàn)3、急性大量出血：肉眼觀察到嘔血、黑便或紅色血便伴循環(huán)障礙，可出現(xiàn)低血壓或休克癥狀，需緊急處理性出血

二、下消化道出血上消化道大量出血出血部位：Treitz韌帶以上的消化道：食管、胃、十二指腸、肝膽胰、胃空腸吻合術(shù)后空腸病變大量出血：短期內(nèi)（數(shù)小時）超過1000ml或循環(huán)血量的20%臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便、急性周圍循環(huán)衰竭、休克常見的出血病因：

消化性潰瘍

急性糜爛出血性胃炎

食管胃底靜脈曲張破裂

胃癌

一、病因（Etiology）（一）上胃腸道疾?。菏彻芗膊。菏彻苎装槊訝€、食管潰瘍、食管腫瘤、食管靜脈曲張、食管賁門粘膜撕裂癥、食管裂孔疝、各種化學(xué)刺激引起的損傷等。胃、十二指腸疾?。撼鲅晕秆住⑾詽?、胃癌、胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍等（二）門脈高壓致食管、胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病肝硬化門脈阻塞肝靜脈阻塞（四）全身性疾病血液?。喊籽　⒀“鍦p少性紫癜、再障、DIC急性感染：腎綜合征出血熱尿毒癥風(fēng)濕性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡血管性疾?。哼^敏性紫癜應(yīng)激性潰瘍（三）上胃腸道臨近器官或組織病變膽道出血胰腺疾患累及十二指腸

主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱膈腫瘤或膿腫破入食管Clinicalpresentation二、臨床表現(xiàn)上消化道出血的臨床表現(xiàn)決定于出血病變的性質(zhì)、部位、出血量、出血速度、并與病人的年齡、出血前患者的全身狀況、有無貧血及心腎肝功能有關(guān)。嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥貧血及血象變化發(fā)熱其他表現(xiàn)

嘔血與黑便：特征性表現(xiàn)一般來說幽門以上出血易致嘔血和黑便，幽門以下出血僅致黑便如出血量少，而速度慢的幽門以上病變僅可見黑便血液如出血量大，在幽門以下血液反流到胃內(nèi)引起惡心、嘔吐，產(chǎn)生嘔血有黑便者可無嘔血，但有嘔血的病人均有黑便嘔出血液的性質(zhì)取決于血液在嘔出前，是否經(jīng)過酸性胃液的作用糞便的顏色取決于血液在腸道內(nèi)停留時間的長短

出血后常有便意，上廁所時常發(fā)生暈厥。carefully！如果嘔出鮮血或血塊，表示出血量大、速度快、在胃內(nèi)停留時間短未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出；如果嘔出咖啡色，表示出血量少而慢，在胃內(nèi)停留時間長，血液經(jīng)胃酸作用成正鐵血紅素所致。黑便呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮，是因為血紅蛋白中的鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。當(dāng)出血量大且速度快時，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快，糞便可成鮮紅或暗紅色，需與下消化道出血鑒別；反之，空腸?；啬c的出血如出血量不大，在腸內(nèi)停留時間長也可表現(xiàn)為黑便，需與上消化道出血鑒別。頭昏、心慌、乏力、站立性暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等嚴(yán)重患者呈休克狀態(tài)：面色蒼白、口唇發(fā)紺、四肢濕冷，呈紫灰花斑，施壓后褪色經(jīng)久不能恢復(fù)、體表靜脈塌陷；精神萎靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識模糊；收縮壓降至80以下，脈壓小于25~30，心率加快至120次/分以上。休克時尿量減少，若補(bǔ)充血容量后仍少尿或無尿，應(yīng)考慮并發(fā)急性腎衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭①

腸道性氮質(zhì)血癥：出血后由于血紅蛋白分解產(chǎn)物在腸道中分解吸收引起尿素氮濃度增高，一次出血數(shù)小時內(nèi)血中尿素氮即可增加，24~48h達(dá)高峰（約10.7~14.3mmol/L），一般3~4天內(nèi)降至正常。血容量已基本糾正且出血前腎功能正常，則提示有上消化道繼續(xù)出血或再次出血。②腎性氮質(zhì)血癥：在嚴(yán)重失水和血壓降低的情況下，由于缺血、缺氧和低血容量、腎血流量、腎小球濾過率和腎排泄功能均降低而產(chǎn)生氮質(zhì)血癥。特點：血尿素氮>17.9mmol/L，無重復(fù)或持續(xù)出血情況下氮質(zhì)血癥持續(xù)4天或更長。氮質(zhì)血癥紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積在急性出血后3~4小時開始減少；白細(xì)胞在出血后2~5小時升高，可達(dá)1萬~2萬；血止后2~3天才恢復(fù)正常；血小板略升高但在肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，如原有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞、血小板計數(shù)可不增高出血24h內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止則可持續(xù)升高。貧血及血象變化出血24小時內(nèi)發(fā)燒，多數(shù)在38.5℃以下，可持續(xù)3~5天。發(fā)熱機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為是循環(huán)血容量減少，周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。發(fā)熱

上腹痛：反復(fù)發(fā)作的周期性和節(jié)律性上腹痛老年人出現(xiàn)無規(guī)律上腹痛、納差和消瘦者肝脾大：肝臟明顯腫大，質(zhì)地硬并結(jié)節(jié)不平，AFP升高黃疸：黃疸寒戰(zhàn)發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者皮膚粘膜出血：嘔血或便血伴皮膚粘膜出血者其他表現(xiàn)上消化道出血診斷的確立

1、診斷根據(jù)（1）嘔血、黑糞（2）失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)（3）嘔吐物或黑便隱血試驗強(qiáng)陽性（4）實驗室檢查及器械檢查（Hb↓RBC↓）2、鑒別診斷

（1）排除消化道出血以外的因素鑒別口、鼻、咽喉部出血時吞下血液引起的嘔血與黑便②嘔血與咯血（呼吸道出血）的鑒別：臨床上多見③上消化道出血與下消化道出血的鑒別④排除進(jìn)食引起的糞便變黑，例如服用骨炭、鐵劑、動物血、中藥等⑤及早發(fā)現(xiàn)出血

咯血和嘔血的鑒別咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)等呼吸道疾病消化性潰瘍等消化道疾病出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應(yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰

嘔血伴有柏油樣便便血，無嘔血

時可有血塊

判斷上消化道還是下消化道出血鑒別要點上消化道上消化道出血消化道出血既往史多有潰瘍史、肝膽疾病史或有嘔血史多有下腹部疼痛，包塊及排便異常史、便血史出血先兆上腹部悶脹、疼痛或絞痛發(fā)作中、下腹不適或下墜，欲排便便血特點柏油樣便，黑便或大便隱血，無血塊暗紅或鮮紅，粘液膿血便，大量出血糞便性狀稠或成形血與糞便均勻混合多不成形，或血液附在糞便表面或大便后滴血特征性臨床表現(xiàn)嘔血、黑便黑便判斷上消化道還是下消化道出血

出血嚴(yán)重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷1、根據(jù)臨床表現(xiàn)糞便隱血（＋）黑糞嘔血全身癥狀周圍循環(huán)衰竭<1000ml<400~500ml<250~300ml/次<50~100ml/日<5~10ml/日出血量出血量胃內(nèi)積血出血量出血量２、根據(jù)Bp、P動態(tài)觀察３、根據(jù)輸血、輸液后的患者病情穩(wěn)定情況４、體位變化：平臥→坐位ＢＰ↓<15~20mmHg、P↑<10次/分示血容量明顯不足，需緊急輸血。ＳＢＰ<90mmHg，Ｐ<120次/分，伴休克表現(xiàn)示嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。５、Hb、RBC變化：但不能反應(yīng)早期急性出血，且受出血前有無貧血的影響。

（三）出血是否停止的判斷繼續(xù)出血或再出血征象：（1）嘔血、黑糞情況：反復(fù)嘔血，

或黑糞次數(shù)增多糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色黑糞變成暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)

（2）周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)充分補(bǔ)液輸血后無明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)又惡化（3）血像變化：Hb、RBC繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高

（四）出血的病因診斷1、病史、體征：初步診斷慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛出血前疼痛加劇出血后減輕或緩解急性胃粘膜損害藥物史酗酒史應(yīng)急狀態(tài)消化性潰瘍

有肝病史，及肝病、門脈高壓表現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血門脈高壓性胃病消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎等胃癌預(yù)后估計提示預(yù)后不良危險性增高的因素：①高齡患者（》60歲）

②有嚴(yán)重伴隨病（心、肺、肝、腎功能不全等）③本次出血量大或反復(fù)出血④特殊病因或部位的出血（如食管胃底靜脈破裂出血）⑤消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動性出血或近期有出血征象（如暴露血管或潰瘍面上有血痂）

四、治療Treatment一般急救措施補(bǔ)充血容量止血治療并發(fā)癥

治療原發(fā)病治療措施

（一）一般急救措施臥床休息保持呼吸道通暢吸氧活動性出血時暫禁食嚴(yán)密監(jiān)測：Bp、P、R、尿量神志、嘔血與黑糞量Hb、RBC、BUN等（二）迅速補(bǔ)充血容量，糾正休克

——放在一切治療措施之首立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）失血性休克（3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%

（三）止血

1、食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施2、非曲張靜脈上消化道出血的止血措施

1、食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血

（2）三腔二囊管壓迫止血（3）內(nèi)鏡直視下止血（4）外科手術(shù)或TIPS（1）藥物止血①血管加壓素（vasopressin）②生長抑素（somatostatin）8肽生長抑素同類物：奧曲肽(octreotide）14肽天然生長抑素（1）藥物止血（2）三腔二囊管壓迫止血

用于藥物治療無效時的暫時止血

，以爭取時間進(jìn)行其他有效治療。

（3）內(nèi)鏡下止血

①硬化劑注射(EIS)②食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)

抑制胃酸分泌藥止血機(jī)制

胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊。有效的抑酸治療使胃內(nèi)pH值<6,是促進(jìn)血小板聚集和血漿凝血功能的有力措施。

H2受體拮抗劑

西米替丁200～400mg靜注或靜滴Q6h雷尼替丁50mg靜注或靜滴Q6h法莫替丁20mg靜注或靜滴Q12h

用法：奧美拉唑40mg靜注或靜滴Q12h潘托拉唑40mg靜注或靜滴Q12h質(zhì)子泵抑制劑作用：抑制胃酸分泌作用強(qiáng)而持久,不易產(chǎn)生耐藥性，有明顯止血效果。氫氧化鋁凝膠20ml，tid～qid30～50mlQ1~2h出血控制后改Q4～6h出血停止12小時后停藥去甲腎上腺素8mg+冰生理鹽水100ml，②局部止血藥③其他止血藥

巴曲酶（batroxobin）維生素K1

止血敏凝血酶原復(fù)合物等（2）內(nèi)鏡治療

①內(nèi)鏡下藥物噴灑止血

②內(nèi)鏡下微波止血

③內(nèi)鏡下高頻電凝止血

④內(nèi)鏡下激光止血

⑤內(nèi)鏡下注射藥物止血等

（3）手術(shù)治療（4）介入治療選擇性腸系膜動脈造影栓塞療法

治療并發(fā)癥

治療原發(fā)病

1.體位與保持呼吸道通暢：大出血時病人取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必要時用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧2.治療護(hù)理：迅速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，根據(jù)生命體征適當(dāng)回快補(bǔ)液速度，在心率、血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度，以免補(bǔ)液量大引起肺水腫或再次出血。補(bǔ)液過程中注意晶體和膠體的搭配3.飲食護(hù)理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食上消化道出血的護(hù)理措施4.心理護(hù)理：觀察病人有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，有地對治療失去信心，不合作。解釋安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰病人。搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視，大出血時陪伴病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時清除血跡、污物，以減少對病人的不良刺激。解釋各項檢查、治療措施，聽取并解答病人或家屬的提問，以減輕他們的疑慮5.出血量的估計：根據(jù)嘔血與黑便估計：糞便潛血試驗陽性，提示每日出血量在5毫升以上；出現(xiàn)成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油樣大便時，出血量在100毫升以上；胃內(nèi)積血250毫升以上時可引起嘔血上消化道出血的護(hù)理措施6.病情監(jiān)測：⑴生命體征：有無心率加快、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱，必要時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。⑵精神和意識狀態(tài)：有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清甚至昏迷。⑶觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。⑷準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時留置導(dǎo)尿管，測每小時尿量，應(yīng)保持尿量>30毫升每小時。⑸觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。⑹定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。⑺監(jiān)測血清電解質(zhì)和血氣分析的變化：急性大出血時，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡上消化道出血的護(hù)理措施8.安全的護(hù)理：輕癥病人可以起身稍事活動，可上廁所大小便。但應(yīng)注意有活動性出血時，病人常因有便意而至廁所，在排便時或便后起立時暈厥。指導(dǎo)病人坐起、站起進(jìn)動作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護(hù)士；必要時由護(hù)士陪同如廁或暫時改為在床上排泄。重癥病人應(yīng)多巡視，用床欄加以保護(hù)9.生活護(hù)理：限制活動期間，協(xié)助病人完成個人日常生活活動，例如進(jìn)食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄。臥床者特別是老年人和重癥病人注意預(yù)防壓瘡。嘔吐后及時漱口。排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔和保護(hù)7.休息與活動：精神上的安靜和減少身體活動有利于出血停止。少量出血者應(yīng)臥床休息。大出血者絕對臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時變換體位，注意保暖，治療和護(hù)理工作應(yīng)有計劃集中進(jìn)行，以保證病人的休息和睡眠。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量上消化道出血的護(hù)理措施1.飲食護(hù)理：活動性出血時應(yīng)禁食。止血后1~2天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，且應(yīng)細(xì)嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血2.用藥護(hù)理：⑴遵醫(yī)囑給予降低門脈壓力的藥物：垂體后葉素、酚妥拉明、普奈洛爾等。⑵注意藥物副作用，如垂體后葉素滴速不宜過快，以防腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死及高血壓等。普奈洛爾對心動過緩、心功能不全、哮喘病人及急性大出血病人血壓偏低時禁用3.三（四）腔二囊管的應(yīng)用與護(hù)理：略、、、4.協(xié)助醫(yī)師行內(nèi)鏡下局部注射法止血或經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞止血食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護(hù)理1.指導(dǎo)病人平時吃易消化軟食，避免刺激性、粗糙及過硬的食物。2.保持樂觀情緒及良好的心理狀態(tài)，精神放松，愉快生活，避免生氣，急躁等不良情緒。3.按醫(yī)囑服用保護(hù)胃粘膜、制酸及降低門靜脈壓的藥物。4.指導(dǎo)病人如發(fā)現(xiàn)嘔吐物及大便顏色異常，應(yīng)及時就診。做好回訪工作，以便給患者及時的健康教育指導(dǎo)。上消化道出血的健康教育

下消化道出血

一、病因（一）腸道疾病:惡性腫瘤息肉潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病腸結(jié)核、腸傷寒血管病變憩室（Meckel憩室）肛裂等痔（二）全身性疾病

（2）失血性貧血與周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)（1）便血多為鮮紅色或暗紅色血便亦可為柏油樣黑便二、臨床表現(xiàn)

青壯年：多見于腸結(jié)核、Crohn病、

三、診斷與鑒別診斷（一）下消化道出血的定位和病因診斷1、病史：（1）年齡：兒童：多見于憩室、腸息肉、腸套疊感染性腸炎等潰瘍性結(jié)腸炎等中老年：多見于大腸癌、缺血性結(jié)腸炎