正確解讀動態(tài)心電圖

正確解讀動態(tài)心電圖一、概述動態(tài)心電圖——DynamicElectrocardiogram、DCGHolterLong-termECGRecording動態(tài)心電圖——1、全面了解一天中心電生物周期變化;2、心律失常得定性及定量;3、檢測心肌缺血,篩選高危患者心肌梗死后可能發(fā)生得心臟事件;4、評定藥物療效;5、隨訪起搏器功能。二、熟悉、了解設(shè)備得工作原理(1)心律失常得分析:A、根據(jù)QRS波群得形態(tài)與寬度進(jìn)行QRS波群得分析,從而檢測出基本心律與室性心律;B、根據(jù)R-R周期得提前百分比來確認(rèn)室上性心律失常;C、根據(jù)R-R周期得延遲得量來確認(rèn)緩慢心律失常。分析方法前瞻性分析——在心率疊加掃描得過程中,計(jì)算機(jī)智能化得學(xué)習(xí)識別;回顧性分析——計(jì)算機(jī)首先進(jìn)行智能化得分析,以同類型得模版分類,然后由人工進(jìn)行校對性得分析;以上二者共存。(2)ST段得分析根據(jù)基礎(chǔ)心律得基線、J點(diǎn)及J點(diǎn)后60～80ms得ST段進(jìn)行分析,計(jì)算機(jī)可提供ST段偏移得幅度、持續(xù)得時間、發(fā)作得頻度等數(shù)據(jù)。(3)起搏器功能得評估大多數(shù)得DCG系統(tǒng)對起搏器得分析軟件設(shè)計(jì)得都不理想,對起搏脈沖得辨認(rèn)也不盡人意,尤其對起搏器合并得心律失常幾乎都無法辨認(rèn)。三、動態(tài)心電圖得導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)胸前雙極導(dǎo)聯(lián):目前較廣泛使用得就是三個通道,均為模擬導(dǎo)聯(lián),即MV5、MV1及MaVF。胸前12導(dǎo)聯(lián):閃光卡應(yīng)世,容量大,目前部分設(shè)備中已存在。改良胸前12導(dǎo)聯(lián):用改良得Frank導(dǎo)聯(lián)推算出12導(dǎo),臨床應(yīng)用有明顯得局限性。四、動態(tài)心電圖得應(yīng)用價值(一)觀測人體生物周期內(nèi)得心電變化正常竇性心律:60～100bpm西方人提出得標(biāo)準(zhǔn):50～90bpm竇性心律變化范圍:在劇烈活動中心率可達(dá)180bpm左右,甚至達(dá)200bpm;在安睡時可降至40～50bpm左右,甚至達(dá)35bpm。夜間由于迷走神經(jīng)張力過高,可出現(xiàn)P-P長間歇,青年人多見,但長間歇應(yīng)小于2秒。(二)捕捉心律失常1、竇房結(jié)功能低下應(yīng)具備以下幾點(diǎn):1、24h總心率＜80000次;2、最快竇性心率＜90次/分;3、最慢竇性心率＜40次/分;4、平均竇性心率＜40～50次/分;5、出現(xiàn)頻發(fā)得竇性暫停、竇房阻滯;6、如伴有房室傳導(dǎo)阻滯或逸搏周期＞2s者提示雙結(jié)病變;7、慢-快綜合征。2、室上性心律失常正常人群中發(fā)生率較高,多數(shù)為偶發(fā),并隨年齡增加而增加,60歲以下者不應(yīng)有陣發(fā)性房性心動過速。正常人室上性早搏≤100次/24h或≤5次/h。大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)軟件在室上性心律失常檢測中存在得不足無法分辨P波,僅從R-R節(jié)律得提前量作統(tǒng)計(jì),房早伴P'-R間期延長及房早未下傳無法檢出;大多數(shù)軟件提前百分比全程就是一致得,不能隨心率得變化而改變;陣發(fā)性房顫都統(tǒng)計(jì)在房早或房速中;伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)得心搏幾乎都統(tǒng)計(jì)在室性心律失常中。3、室性心律失常在健康人群中發(fā)現(xiàn)室性心律失常得檢出率約在50%左右。發(fā)作頻度隨年齡而增加;一般以單源室早為多,不應(yīng)有多源室早、連發(fā)或室速。正常人室性早搏≤100次/24h,或≤5次/h。超過正常次數(shù)只能說明心臟電活動異常,就是否屬于病理性應(yīng)綜合臨床資料分析。器質(zhì)性心臟病發(fā)生率高,其中復(fù)雜形式得百分率亦高。復(fù)雜形式得室早為:多源、成對、短陣室速。不論有無心臟病,室早得自然變化為上午10時至12時密度最高,下午逐漸降低,凌晨2～6時降至最低水平。如密度高達(dá)≥300次/小時得室早,變異性不顯著。室性心律失常漏檢得常見原因室性心律得QRS主波方向與分析主通道得正常QRS主波方向一致;室性心律得QRS與分析主通道得QRS形態(tài)相似;室性心律得QRS波振幅較小;解決方法:選擇室性心律與正常QRS得形態(tài)差別顯著得導(dǎo)聯(lián)作為分析主通道。誤檢室性心律失常得原因室上性心律失常伴室內(nèi)差傳;間歇性束支傳導(dǎo)阻滯;間歇性預(yù)激綜合征;各種得偽差。解決方法:提高閱讀心電圖得能力。(三)幫助臨床有關(guān)癥狀學(xué)及發(fā)病機(jī)理得解釋解釋癥狀及相關(guān)得心電關(guān)系非DCG莫屬。尤其就是嚴(yán)重得、致命得臨床癥狀,其相關(guān)得心電圖對診斷與治療都有十分重要得價值。例如:暈厥、心源性猝死:快速心律失常:在心源性猝死中占89%;緩慢心律失常:在心源性猝死中占11%。

緩慢心律失常——R-R長周期竇性心動過緩;早搏后超代償;阻滯型房早或連續(xù)未下傳得房速;竇房阻滯;竇性暫停;房室傳導(dǎo)阻滯,或伴心室靜止。建議根據(jù)病人心率情況隨時調(diào)整R-R長周期得檢測參數(shù)。常規(guī)設(shè)置R-R長周期以1、5秒為妥,以便檢出逸搏心律,從而發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)得緩慢心律失常。

出現(xiàn)逸搏得心律失?！芯徛酶]性心律失常除一度以外得所有房室傳導(dǎo)阻滯早搏后代償異位心動過速、房顫、房撲發(fā)作終止后對房室傳導(dǎo)阻滯得正確認(rèn)識正常人群在夜間出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯得比率約為2～8%,均為短暫得一度及二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯,為迷走神經(jīng)張力過高所致。診斷一度房室傳導(dǎo)阻滯存在得困難目前得記錄盒采樣率不足以使分析系統(tǒng)識別P波,只能人工診斷;因檢查者在活動中記錄心電圖,偽差、干擾等影響診斷;間歇性一度,不作全程瀏覽,易漏診;存在房室結(jié)雙徑路,酷似一度。診斷房室傳導(dǎo)阻滯時應(yīng)注意房率與室率得變化二度房室傳導(dǎo)阻滯時,心房率緩慢,可出現(xiàn)類似三度阻滯得心電圖表現(xiàn)二度房室傳導(dǎo)阻滯時,逸搏頻率增快,亦可出現(xiàn)類似三度阻滯得心電圖表現(xiàn)。診斷三度房室傳導(dǎo)阻滯得要點(diǎn)觀測應(yīng)連續(xù)性,注意與阻滯合并干擾得鑒別逸搏周期長,心室率慢診斷得可靠性大依靠長程心電圖檢查DCG診斷缺血型ST改變得實(shí)際意義計(jì)算機(jī)自動診斷心肌缺血得標(biāo)準(zhǔn)就是:ST段水平或下斜型壓低≥1mm,持續(xù)時間＞1分鐘,如原有ST段壓低者,在原有基礎(chǔ)上再壓低≥1mm;發(fā)作間隔超過1分鐘統(tǒng)計(jì)為2次。無痛性心肌缺血冠心病無痛性心肌缺血得發(fā)生率較有癥狀得心肌缺血為高,統(tǒng)計(jì)學(xué)發(fā)現(xiàn),其發(fā)生率在冠心病中高達(dá)71～90%。無痛性心肌缺血得發(fā)作晝夜節(jié)律:高峰在上午6～12時;0～6時發(fā)生率最低。無痛性心肌缺血與心室率得關(guān)系快頻率依賴性:心率增快時發(fā)生,占80%以上——與交感神經(jīng)張力增高、兒茶酚胺及皮質(zhì)激素分泌有關(guān);慢頻率依賴性:夜間心率減慢后發(fā)生——與迷走神經(jīng)張力增高導(dǎo)致冠脈阻力增加、血流緩慢、血小板聚集增加有關(guān)。該項(xiàng)檢查有假陽性,亦有假陰性,究其原因,可能為:DCG所采用得導(dǎo)聯(lián)體系與常規(guī)心電圖不同;經(jīng)常受到體位、調(diào)頻、調(diào)幅得影響,其ST段改變得真實(shí)性也相應(yīng)受到影響;由于活動及電極安裝等因素,造成記錄中得偽差,亦可影響。有關(guān)動態(tài)心電圖中ST斷改變得意義影響ST段改變得原因很多,因此無痛性心肌缺血得概念只適用于有明確冠心病得隨訪中;正確掌握ST段假陽性得附加形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)——ST段降低突然發(fā)作,ST段降低時PR與ST段同向移位,或R與P波振幅同時增高或降低。突然得改變無意義,多因體位改變引起;動態(tài)改變有意義。假陽性者ST段壓低得幅度相對小,且持續(xù)時間長,而臨床有意義得ST段壓低則幅度相對較深,而持續(xù)時間短。有關(guān)這方面得現(xiàn)象尚需做進(jìn)一步得觀測分析。(五)起搏器功能得評估起搏器得技術(shù)發(fā)展很快,起搏器得功能日趨增多,用DCG監(jiān)測安裝起搏器得患者于不同環(huán)境進(jìn)行各種活動時得心電活動情況有十分重要得價值。DCG對起搏信號、起搏間期直方圖得分析,幫助我們了解起搏器得感知功能、帶動功能、頻率范圍。并能經(jīng)常發(fā)現(xiàn)許多一般心電圖記錄不能發(fā)現(xiàn)得心律失常,包括自身心律失常與起搏器引起得及合并得心律失常,為恰當(dāng)處理病人提供了依據(jù)。觀測起搏器工作得運(yùn)作情況熟悉了解各類起搏器得工作原理——AAI、VVI、DDD;熟悉了解起搏器得計(jì)時周期;掌握起搏器可能伴隨得心律失常及起搏器故障得心電圖表現(xiàn);了解起搏器得有關(guān)設(shè)置參數(shù)。感知過度過度感知肌電感知不良(六)抗心律失常藥物得選用在試用抗心律失常藥物前,必須先確定不用藥得基礎(chǔ)狀態(tài)時出現(xiàn)得自發(fā)性心律失常得類型與發(fā)作頻度。用DCG監(jiān)測評定藥物有效得標(biāo)準(zhǔn)就是陣發(fā)性室速完全消失;成對室早減少≥90%;單個室早減少≥50%。心律失常惡化得標(biāo)準(zhǔn)為(與基礎(chǔ)心律失常相比)單個室早數(shù)目增加4倍;連續(xù)出現(xiàn)得室早(成對、成串)增加10倍;發(fā)生持續(xù)室速(異位搏動連續(xù)≥100個,或發(fā)作時間＞30秒)。五、對DCG資料分析者得要求操作時不能全部依賴計(jì)算機(jī)分析;操作時應(yīng)堅(jiān)持觀測信息得連續(xù)性;操