阿茲海默癥的治療用藥

阿玆海默癥的治療用藥中山醫(yī)學(xué)大學(xué)附設(shè)醫(yī)院藥劑科羅美婷970824７０年前 她學(xué)會繫好她的鞋帶現(xiàn)在她已經(jīng)完全忘記…內(nèi)容失智癥的流行病學(xué)失智癥的種類失智癥的發(fā)生率失智癥的種類失智癥伴隨著巴金森氏癥或路易氏體失智癥、藥物和毒物、情緒障礙〔憂鬱癥〕、代謝性和內(nèi)分泌疾病、營養(yǎng)不良癥、腫瘤、頭部創(chuàng)傷和水腦癥、感染性疾病等。VascularDementia發(fā)生率65歲以上人口罹患約5%70歲增加至10%75歲以上有15%80歲以上則增至20%90歲高齡者則有一半為失智癥所苦。國人平均餘命依據(jù)內(nèi)政部統(tǒng)計(jì)2005年國人男性平均餘命達(dá)73.72歲，女性79.79歲。資料來源：?中華民國臺灣地區(qū)民國91年至140年人口推計(jì)?，行政院經(jīng)建會人民91年7月〕。臺灣人口零成長：民國107年老年化的社會老年化的速度年齡遺傳因子(近期觀點(diǎn))腦部外傷(早期觀點(diǎn)，目前未定論)心血管疾病低教育程度女性抽煙生產(chǎn)時母親的年齡家族中有唐氏癥病史憂鬱癥阿玆海默癥的癥狀對著鏡子講話…甚麼是阿茲海默癥？阿茲海默癥病人的三大癥狀包括：認(rèn)知障礙：記憶力逐漸退化，由最新學(xué)習(xí)的事物無法記住，到以前記憶的遺忘、判斷能力減退，對時間、地點(diǎn)、人物辨識感消失、語言出現(xiàn)障礙、執(zhí)行能力減弱、分辨事務(wù)的能力缺乏。精神癥狀：如疑心、妄想、幻覺、憂鬱等。行為問題：如恐慌、攻擊、遊走、大喊大叫、失禁和不當(dāng)?shù)男袨椤０⑵澓ＤY的癥狀分期初期(健忘期)：健忘、多疑、嫉妒、易怒、依賴。中期(混亂期)：誤會、妄想、夢想、徘徊、失眠、意識混亂等精神癥狀。後期(癡呆期)：對時間、地點(diǎn)、人物的辨識力完全喪失。語言溝通能力有嚴(yán)重的障礙。大小便失禁，日常生活完全仰賴別人的照顧。末期(植物人期)：感覺、運(yùn)動能力喪失，全身關(guān)節(jié)僵硬彎曲，長年臥床肌肉萎縮，最後呈現(xiàn)植物人狀態(tài)，造成褥瘡、尿路感染、呼吸道阻塞或吸入性肺炎。阿茲海默癥的歷史演進(jìn)早期：老化造成智力功能的衰退。近代：將老化過程的現(xiàn)象，與失智癥的概念區(qū)分開來。Pinel＆Esquirol(18世紀(jì))：最早在臨床上使用Dementia「失智癥」一詞。AloisAlzheimer(1907)：將臨床上的失智癥與神經(jīng)病理結(jié)合，瞭解了阿茲海默癥(Alzheimer’sdisease)病人的大腦病理變化。Blessed等人(1968)：透過歷史文獻(xiàn)分析，找出AD的認(rèn)知功能損傷與病理學(xué)的關(guān)係，進(jìn)而開啟現(xiàn)代研究失智癥的神經(jīng)科學(xué)典範(fàn)，進(jìn)而使認(rèn)知的神經(jīng)科學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合。AloisAlzheimerandhispatient,AugusteD阿茲海默癥的病理特徵Beta-Amyloid失智癥的診斷病史詢問身體檢查和神經(jīng)學(xué)檢查智能測試抽血：維他命B12缺乏，甲狀腺功能過低，神經(jīng)性梅毒，愛滋病頭部電腦斷層：排除血管性失智其它功能性腦部造影(PET，SPECT，fMRI)腦脊髓液檢查基因篩檢簡易智能狀態(tài)測驗(yàn)(MMSE)簡易智能狀態(tài)測驗(yàn)(MMSE)臨床失智癥評量表

(CDR)嚴(yán)重程度區(qū)分BuildingLeadershipinAlzheimer’s,July8,2002簡易智能狀態(tài)測驗(yàn)(Mini-MentalStatusExam,MMSE)27~30分：正常10~26分：輕~中度(可給付)0~9分：重度臨床失智評分表(ClinicalDementiaRate,CDR)CDR0：無失智現(xiàn)象CDR0.5：疑似或十分輕微失智癥CDR1：輕度失智癥(可給付)CDR2：中度失智癥(可給付)CDR3：重度失智癥CDR4：深度失智癥CDR5：末期失智癥失智癥的診斷主要有三個系統(tǒng)：精神疾病統(tǒng)計(jì)診斷手冊(DSM-IV)

國家神經(jīng)與溝通疾患機(jī)構(gòu)暨阿茲海默癥相關(guān)疾患協(xié)會(NINCDS-ADRDA)的阿茲海默癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)國際疾病分類(ICD-10)：很少被運(yùn)用在北美地區(qū)的臨床診斷與研究精神疾病統(tǒng)計(jì)診斷手冊(DSM-IV)發(fā)展出多重的認(rèn)知缺損，而顯示出記憶的損害。包括無法學(xué)習(xí)的事物，或回憶起已學(xué)會的事物。且至少存在以下認(rèn)知障礙的一種：

(1)失語癥(語言障礙)

(2)運(yùn)用不能癥(雖然運(yùn)動功能良好，但執(zhí)行上出現(xiàn)困難)

(3)失認(rèn)癥(雖然感官功能良好，仍無法認(rèn)識或辨認(rèn)物體)

(4)執(zhí)行功能(計(jì)劃、組織、排序、抽象思考)的障礙2.認(rèn)知障礙必須嚴(yán)重地造成社會或職業(yè)功能損害，並顯示出這些功能的顯著下降。3.癥狀非僅出現(xiàn)於譫妄的病程中。阿茲海默癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

(NINCDS-ADRDA)失智癥的治療病因控制藥物治療行為及情緒的控制支持療法健保給付藥物CentrallyactingAChEinhibitorsAricept(Eisai,since2000)Exelon(Novartis,since2001)Reminyl(Janssen,since2003)NMDAantagonistsWitgen(Lotus,since2004)Ebixa(Harvester,since2005)藥理治療分類：抗失智藥物，ATC碼：N06D需事前申請NeurologistandPsychiatrist才能處方唯一給付之適應(yīng)癥:AD一次核準(zhǔn)6個月之處方因副作用太大而換藥不須重新申請第二次申請需再檢附MMSEorCDRAChEI

與Memantine

不能併用健保給付規(guī)範(fàn)發(fā)布日期：095.05.11健保藥字第095001147號(自95年6月1日起施行)1.3.3.阿茲海默氏癥治療藥品donepezil(如Aricept)，rivastigmine(如Exeloncapsules)(90/10/1)，galantaminehydrobromide(如Reminyl)(92/1/1)、memantine(如Witgen、Ebixa)(95/6/1)1.使用以下藥物，須經(jīng)神經(jīng)科或精神科醫(yī)師依NINDS-ADRDA或DSM或ICD標(biāo)準(zhǔn)診斷為阿茲海默氏癥病患，並檢附「MMSE或CDR智能測驗(yàn)結(jié)果」，規(guī)定如下： (1)donepezil(如Aricept)，rivastigmine(如Exeloncapsules)，galantaminehydrobromide(如Reminyl)： Ⅰ限輕度至中度之失智癥(MMSE10~26分或CDR1級及2級)患者使用 Ⅱ使用前述三種藥品任一種後，三個月內(nèi)，因副作用得換用本類另一種藥物，不需另外送審，惟仍應(yīng)於病歷上記載換藥理由健保給付規(guī)範(fàn)(1)健保給付規(guī)範(fàn)(2)(2)Memantine(如Witgen、Ebixa)： Ⅰ限中度至中重度之失智癥(10≦MMSE≦14分或CDR2級)患者使用 Ⅱ曾使用過donepezil,rivastigmine,galantamine其中任一種藥品之患者，假設(shè)不再適用上述其中任一藥物，且MMSE或CDR智能測驗(yàn)達(dá)標(biāo)準(zhǔn)(10≦MMSE≦14分或CDR2級)，並經(jīng)事前審查核準(zhǔn)後得換用memantine。惟memantine不得與前項(xiàng)三種藥品併用。2.限神經(jīng)科或精神科醫(yī)師使用，使用後每六個月需重新評估，追蹤MMSE或CDR智能測驗(yàn)，如MMSE較起步治療時減少２分(不含)以上或CDR退步１級，則應(yīng)停用。3.如有腦中風(fēng)病史，臨床診斷為「血管性失智癥」，或有嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻斷(heartblock)之病患，不建議使用。4.需經(jīng)事前審查核準(zhǔn)後使用，第一次申請需檢附以下資料：(1)CT、MRI或哈金斯氏量表(HachinskkilschemicScale)三項(xiàng)其中之任一結(jié)果報告(2)CBC,VDRL,BUN,Creatinine,GOT,GPT,T4,TSH檢驗(yàn)(3)病歷摘要(4)阿茲海默氏癥癡呆診斷準(zhǔn)則(5)MMSE或CDR智能測驗(yàn)報告健保給付規(guī)範(fàn)(3)健保局要求檢附以下資料：DSMIV(精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊)MMSE(簡易智能狀態(tài)測驗(yàn))orCDR(臨床失智評分表)CT(電腦斷層)VDRL(神經(jīng)梅毒)T3/T4(甲狀腺功能)CBC(假設(shè)有貧血則需B12/folicacid)EKG(心電圖)病歷影本申請健保Aricept?(DonepezilHCl5mg,10mg/tab愛憶欣膜衣錠)Exelon?(Rivastigminehydrogentartrate

1.5mg,3mg,4.5mg,6mg/cap憶思能膠囊)Reminyl?(GalantamineHBr4mg,8mg,12mg/tab利憶靈膜衣錠)Reminyl?

(GalantamineHBr

prolongedrelease8mg,16mg,24mg/cap利憶靈持續(xù)性藥效膠囊)

阿茲海默癥的治療原則病患的大腦中發(fā)現(xiàn)，acetylcholine(ACh,乙醯膽鹼)含量都較正常人少…因此維持腦部乙醯膽鹼(ACh)的量就非常重要!Ref.(1)Alzheimer’sdisease:symptomaticdrugsunderdevelopment.1996:239-259;(2)J.PsychiatrRes.1975;12:189-198;(3)ArchFamMed.1999;8:347-353(4)BartusRTetal.Science.1982;217:408-414.;(5)GuanZZetal.JNeurochem.2000;74:237-243.;(6)WhitehousePJetal.Science.1982;215:1237-1239AcetylCoA+CholineMreceptorNreceptor正常乙醯膽鹼作用AChPresynapticnerveterminalPostsynaptic

nerveterminal

CATAcetylcholinesteraseCholine+

acetateAcetylcholine(ACh)AChEI

AChEI=acetylcholinesteraseinhibitorsFDAapprovedAnti-ADdrugsFDAapprovedAnti-ADdrugsAChEINicotinicModulationGalantamine(Reminyl?)Donepezil(Aricept?)Rivastigmine(Exelon?)

抑制膽鹼分解酶cholinesterases

-isthepresentfirst-linetreatmentofAD加成ofnicotinicAChreceptorsReminyl?potentiatenicotinicAChreceptorsthroughannoval

strategy:

Allostericpotentiation(異位性調(diào)控)Ref:AlexanderKurz,2003(Taiwan)阿茲海默癥的治療策略NicotinicreceptorsinADNicotinicandmuscarinicantagonistsleadtoimpairmentofcognitivefunction(1)Nicotineimprovescognitivefunctioninhealthyvolunteers(2,3,4)Nicotineimprovesattention,learning,andmemoryinpatientswithAlzheimer‘sdisease(5)1Newhouseetal.,Neuropsychopharmacology10:93-107,19972Rustedetal.,Psychopharmacology119:405-413,19953Sahakian&Jones,in:Effectsofnicotineonbiologicalsystems.Birkhauser,Basel19914White&Levin,Psychopharmacology143:158-165,19995Parksetal.,NeuropsycholRev6:65-79,1996同類產(chǎn)品比較表(1)同類產(chǎn)品比較表(2)同類產(chǎn)品比較表(3)同類產(chǎn)品比較表(4)NMDAreceptor:///Witgen?(MemantineHCl10mg/tab威智)適用於治療中度至重度阿滋海默氏病之失智癥。non-competitiveN-methyl-D-aspartate(NMDA)receptorantagonist藥物治療：效果？前期可能有輕微進(jìn)步整體來說可以延緩?fù)嘶罱K無法改變疾病的進(jìn)程雷根(1911~2004)行為及情緒的控制早期：記憶力衰退中期：記憶力很明顯變差，行為改變，幻聽妄想，在家吵鬧甚至打人，出門找不到路回家，開始不認(rèn)得家人晚期：完全不認(rèn)得家人，甚至連自己也不認(rèn)得；行動越來越差，終於不能走路；營養(yǎng)變差，生病…行為及情緒的控制焦躁不安：鎮(zhèn)靜劑晚上睡不著：安眠藥心情不好：抗憂鬱劑有攻擊行為、妄想、幻覺：抗精神藥物支持療法網(wǎng)址：電話：02-3365-2826

照顧好自己足夠的休息時間尋求協(xié)助、處理壓力當(dāng)病人的朋友協(xié)助病人放棄獨(dú)立的生活家庭平安裝置……無法繼續(xù)適應(yīng)每日照顧工作時安養(yǎng)院的評估、選擇、費(fèi)用社會福利身心障礙手冊戶籍所在地區(qū)公所社會課或鄉(xiāng)鎮(zhèn)市公所民政課申請重大傷病卡申請外勞失蹤老人協(xié)尋中心

指紋捺印對象：身心障礙者之家屬或監(jiān)護(hù)人手續(xù)：至各市、縣(市)警察局申請。(分局刑事組或刑警隊(duì))證件：

1.申請人印章

2.身心障礙者二吋照片二張

3.戶口名簿或殘障手冊

喘息服務(wù)照顧者約1/3會有憂鬱癥的傾向機(jī)構(gòu)式暫托服務(wù)居家喘息服務(wù)臺中縣長期照顧管理中心04-25152888中華民國失智者照顧協(xié)會地址：臺中市南屯區(qū)文心南三路126號電話：04-24731619傳真：04-24736200禁治