醫(yī)院感染管理檢查情況反饋及整改督查記錄表

醫(yī)院感染管理檢查情況反饋及整改督查記錄表?一、檢查基本信息1.檢查日期：[具體年月日]2.檢查科室：醫(yī)院感染管理科3.檢查人員：[檢查人員姓名]

二、檢查范圍涵蓋醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、消毒供應(yīng)中心、口腔科、內(nèi)鏡室、血液透析室等重點部門。

三、檢查依據(jù)1.《醫(yī)院感染管理辦法》2.《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》3.《消毒技術(shù)規(guī)范》4.《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》5.相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院感染管理相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)

四、檢查情況反饋

（一）手衛(wèi)生1.問題發(fā)現(xiàn)部分科室醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性較低，在進行無菌操作、接觸患者前后等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，未嚴(yán)格按照規(guī)范洗手或使用手消毒劑。個別科室手衛(wèi)生設(shè)施配備不足，如洗手池水龍頭故障、洗手液補充不及時。2.原因分析醫(yī)護人員對院感防控意識淡薄，缺乏對手衛(wèi)生重要性的充分認識。工作繁忙，存在僥幸心理，認為不一定每次接觸都需要洗手。醫(yī)院對手衛(wèi)生宣傳教育力度不夠，培訓(xùn)效果不明顯。后勤部門對設(shè)施維護和管理不到位。

（二）無菌技術(shù)操作1.問題發(fā)現(xiàn)部分科室在進行手術(shù)、穿刺、注射等無菌操作時，存在無菌物品使用不當(dāng)?shù)那闆r，如無菌包過期、無菌容器打開后未注明開啟時間和有效期。手術(shù)過程中無菌技術(shù)執(zhí)行不嚴(yán)格，手術(shù)人員無菌操作不熟練，有跨越無菌區(qū)域等違規(guī)行為。2.原因分析醫(yī)護人員無菌觀念不強，未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。對無菌物品的管理和使用培訓(xùn)不足，缺乏正確的判斷和操作方法。科室內(nèi)部監(jiān)督不力，對無菌操作執(zhí)行情況缺乏有效檢查和考核。

（三）消毒隔離1.問題發(fā)現(xiàn)部分科室物體表面清潔消毒不徹底，有污漬、血跡殘留，消毒記錄不規(guī)范，未注明消毒時間、消毒方法、消毒人員等信息。醫(yī)療器械清洗消毒不達標(biāo)，如內(nèi)鏡清洗消毒流程不規(guī)范，未按照規(guī)定進行預(yù)處理、清洗、消毒、滅菌等操作。隔離病房設(shè)置不符合要求，標(biāo)識不清晰，防護用品配備不全，醫(yī)護人員進入隔離病房未嚴(yán)格執(zhí)行防護措施。2.原因分析保潔人員對清潔消毒工作重視不夠，操作不規(guī)范?？剖覍ο靖綦x工作管理松懈，缺乏有效的監(jiān)督機制。醫(yī)護人員對醫(yī)療器械清洗消毒流程掌握不熟練，未嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。醫(yī)院對隔離病房建設(shè)和管理投入不足，相關(guān)設(shè)施設(shè)備不完善。

（四）醫(yī)療廢物管理1.問題發(fā)現(xiàn)部分科室醫(yī)療廢物分類不準(zhǔn)確，存在混放現(xiàn)象，如將感染性廢物與損傷性廢物混裝。醫(yī)療廢物暫存點管理不規(guī)范，有異味，未及時清理，交接記錄不完整。個別醫(yī)護人員對醫(yī)療廢物管理相關(guān)知識掌握不足，未按照規(guī)定進行登記和轉(zhuǎn)運。2.原因分析醫(yī)護人員對醫(yī)療廢物分類標(biāo)準(zhǔn)不熟悉，缺乏培訓(xùn)。醫(yī)療廢物管理責(zé)任不明確，各科室之間協(xié)調(diào)配合不夠。醫(yī)院對醫(yī)療廢物暫存點監(jiān)管不力，未定期進行檢查和整改。

（五）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測1.問題發(fā)現(xiàn)部分科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測采樣不規(guī)范，采樣時間、采樣部位不符合要求，導(dǎo)致監(jiān)測結(jié)果不準(zhǔn)確。監(jiān)測報告未及時出具，影響對科室環(huán)境質(zhì)量的評估和整改措施的制定。2.原因分析采樣人員對監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)和方法不熟悉，操作不熟練。醫(yī)院感染管理科對監(jiān)測工作組織協(xié)調(diào)不到位，缺乏有效的質(zhì)量控制措施。

五、整改要求1.加強手衛(wèi)生培訓(xùn)，提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性。各科室要定期組織手衛(wèi)生知識培訓(xùn)和考核，確保每位醫(yī)護人員熟練掌握正確的洗手方法和手消毒劑的使用。同時，后勤部門要及時維修和補充手衛(wèi)生設(shè)施，保證其正常運行。2.強化無菌技術(shù)操作培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。各科室要加強對醫(yī)護人員無菌觀念的教育，定期進行無菌技術(shù)操作培訓(xùn)和考核，規(guī)范無菌物品的管理和使用。手術(shù)科室要重點加強手術(shù)過程中的無菌技術(shù)管理，確保手術(shù)安全。3.嚴(yán)格落實消毒隔離制度，加強消毒隔離管理。各科室要加強對物體表面、醫(yī)療器械的清潔消毒工作，規(guī)范消毒記錄。同時，要加強隔離病房的建設(shè)和管理，完善標(biāo)識，配備齊全防護用品，醫(yī)護人員要嚴(yán)格執(zhí)行防護措施。醫(yī)院感染管理科要加強對消毒隔離工作的監(jiān)督檢查，定期進行考核評估。4.規(guī)范醫(yī)療廢物管理，防止醫(yī)療廢物泄漏和交叉感染。各科室要加強對醫(yī)療廢物分類知識的培訓(xùn)，嚴(yán)格按照分類標(biāo)準(zhǔn)進行收集、暫存和轉(zhuǎn)運。醫(yī)療廢物暫存點要保持清潔衛(wèi)生，定期進行清理和消毒。醫(yī)院感染管理科要加強對醫(yī)療廢物管理的監(jiān)督檢查，確保醫(yī)療廢物管理工作規(guī)范有序。5.規(guī)范環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，確保監(jiān)測結(jié)果準(zhǔn)確可靠。各科室要嚴(yán)格按照環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)和方法進行采樣，確保采樣時間、采樣部位符合要求。醫(yī)院感染管理科要加強對監(jiān)測工作的質(zhì)量控制，及時出具監(jiān)測報告，為科室環(huán)境質(zhì)量評估和整改提供依據(jù)。

六、整改督查計劃

（一）督查時間安排1.首次督查：在檢查情況反饋后的[X]周內(nèi)進行，重點檢查各科室對整改要求的傳達和初步整改措施的落實情況。2.中期督查：在首次督查后的[X]周內(nèi)進行，檢查各科室整改工作的進展情況，是否按計劃推進整改措施的實施。3.末次督查：在中期督查后的[X]周內(nèi)進行，全面評估各科室整改工作的完成情況，是否達到整改要求。

（二）督查內(nèi)容1.手衛(wèi)生方面：檢查醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性是否提高，手衛(wèi)生設(shè)施是否正常運行，科室手衛(wèi)生培訓(xùn)和考核記錄是否完整。2.無菌技術(shù)操作方面：檢查無菌物品管理是否規(guī)范，無菌操作是否符合要求，科室無菌技術(shù)操作培訓(xùn)和考核情況。3.消毒隔離方面：檢查物體表面清潔消毒是否達標(biāo)，消毒記錄是否規(guī)范，隔離病房管理是否符合要求，防護用品配備和使用情況。4.醫(yī)療廢物管理方面：檢查醫(yī)療廢物分類是否準(zhǔn)確，暫存點管理是否規(guī)范，交接記錄是否完整，醫(yī)護人員對醫(yī)療廢物管理知識的掌握情況。5.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測方面：檢查監(jiān)測采樣是否規(guī)范，監(jiān)測報告是否及時出具，科室對監(jiān)測結(jié)果的整改情況。

（三）督查方式1.現(xiàn)場查看：對各科室的工作現(xiàn)場進行實地檢查，觀察醫(yī)護人員操作過程、設(shè)施設(shè)備運行情況、環(huán)境清潔消毒狀況等。2.查閱資料：查閱各科室的培訓(xùn)記錄、消毒記錄、醫(yī)療廢物交接記錄、監(jiān)測報告等相關(guān)資料，了解整改工作的落實情況。3.人員訪談：與醫(yī)護人員、保潔人員等進行訪談，了解他們對整改工作的認識和執(zhí)行情況，以及在整改過程中遇到的問題和困難。

（四）督查記錄每次督查均要填寫《醫(yī)院感染管理整改督查記錄表》，詳細記錄督查時間、督查科室、督查人員、發(fā)現(xiàn)的問題及整改情況等內(nèi)容。對于發(fā)現(xiàn)的問題要明確記錄問題表現(xiàn)、責(zé)任人、整改期限等信息，并要求科室負責(zé)人簽字確認。

七、醫(yī)院感染管理檢查情況反饋及整改督查記錄表

|督查時間|督查科室|督查人員|問題表現(xiàn)|責(zé)任人|整改期限|整改情況||::|::|::|::|::|::|::||[首次督查時間]|[科室名稱1]|[督查人員姓名1]|1.醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性低，在接觸患者后未及時洗手<br>2.手衛(wèi)生設(shè)施配備不足，洗手池水龍頭漏水|科室護士長、相關(guān)醫(yī)護人員|[X]天|已組織手衛(wèi)生培訓(xùn)，維修水龍頭，補充洗手液，但仍有部分醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行不到位||[首次督查時間]|[科室名稱2]|[督查人員姓名2]|1.無菌包過期使用<br>2.手術(shù)過程中無菌技術(shù)執(zhí)行不嚴(yán)格，手術(shù)人員跨越無菌區(qū)域|手術(shù)科室主任、手術(shù)醫(yī)生|[X]天|已更換過期無菌包，加強手術(shù)人員無菌技術(shù)培訓(xùn)，手術(shù)中無菌操作有所改善，但仍需進一步加強||[中期督查時間]|[科室名稱1]|[督查人員姓名1]|1.手衛(wèi)生依從性有所提高，但仍有個別醫(yī)護人員未按規(guī)范洗手<br>2.手衛(wèi)生設(shè)施使用記錄不完整|科室護士長、相關(guān)醫(yī)護人員|無（持續(xù)改進）|持續(xù)加強培訓(xùn)和監(jiān)督，手衛(wèi)生依從性逐步提高，完善了使用記錄||[中期督查時間]|[科室名稱2]|[督查人員姓名2]|1.無菌物品管理較之前規(guī)范，但無菌容器開啟時間標(biāo)注不清晰<br>2.手術(shù)人員無菌操作熟練度有待提高|手術(shù)科室主任、手術(shù)醫(yī)生|無（持續(xù)改進）|重新規(guī)范了無菌容器標(biāo)注，加強手術(shù)人員技能訓(xùn)練，無菌操作熟練度有所提升||[末次督查時間]|[科室名稱1]|[督查人員姓名1]|1.醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性良好，手衛(wèi)生設(shè)施正常運行<br>2.科室手衛(wèi)生培訓(xùn)和考核記錄完整|科室護士長、相關(guān)醫(yī)護人員|無|達到整改要求，形成長效機制，持續(xù)保持手衛(wèi)生規(guī)范||[末次督查時間]|[科室名稱2]|[督查人員姓名2]|1.無菌物品管理規(guī)范，無菌技術(shù)操作嚴(yán)格執(zhí)行<br>2.手術(shù)科室對無菌技術(shù)操作培訓(xùn)和考核形成常態(tài)化|手術(shù)科室主任、手術(shù)醫(yī)生|無|整改完成，各項指標(biāo)符合要求，鞏固了無菌技術(shù)操作規(guī)范成果||[首次督查時間]|[科室名稱3]|[督查人員姓名3]|1.物體表面清潔消毒不徹底，有污漬殘留<br>2.消毒記錄不規(guī)范，未注明消毒時間|科室護士長、保潔人員|[X]天|已加強保潔人員培訓(xùn)，規(guī)范消毒記錄，但清潔消毒效果仍不穩(wěn)定||[首次督查時間]|[科室名稱4]|[督查人員姓名4]|1.內(nèi)鏡清洗消毒流程不規(guī)范，預(yù)處理不徹底<br>2.未按規(guī)定進行內(nèi)鏡消毒效果監(jiān)測|內(nèi)鏡室負責(zé)人、操作人員|[X]天|重新培訓(xùn)內(nèi)鏡清洗消毒流程，增加消毒效果監(jiān)測頻次，但仍存在操作不熟練情況||[中期督查時間]|[科室名稱3]|[督查人員姓名3]|1.物體表面清潔消毒情況有所改善，但仍有個別區(qū)域消毒不到位<br>2.消毒記錄基本規(guī)范，但存在個別漏記現(xiàn)象|科室護士長、保潔人員|無（持續(xù)改進）|加強重點區(qū)域消毒監(jiān)督，完善消毒記錄，清潔消毒效果逐步穩(wěn)定||[中期督查時間]|[科室名稱4]|[督查人員姓名4]|1.內(nèi)鏡清洗消毒流程執(zhí)行較之前規(guī)范，但仍有細節(jié)問題<br>2.消毒效果監(jiān)測報告出具不及時|內(nèi)鏡室負責(zé)人、操作人員|無（持續(xù)改進）|進一步細化操作流程，明確監(jiān)測報告出具時間，內(nèi)鏡清洗消毒更加規(guī)范||[末次督查時間]|[科室名稱3]|[督查人員姓名3]|1.物體表面清潔消毒達標(biāo)，消毒記錄完整規(guī)范<br>2.科室對消毒隔離工作形成有效管理機制|科室護士長、保潔人員|無|整改完成，消毒隔離工作達到標(biāo)準(zhǔn)，保持良好狀態(tài)||[末次督查時間]|[科室名稱4]|[督查人員姓名4]|1.內(nèi)鏡清洗消毒流程完全規(guī)范，消毒效果監(jiān)測及時準(zhǔn)確<br>2.內(nèi)鏡室對清洗消毒工作管理規(guī)范有序|內(nèi)鏡室負責(zé)人、操作人員|無|整改到位，確保了內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量和安全||[首次督查時間]|[科室名稱5]|[督查人員姓名5]|1.醫(yī)療廢物分類不準(zhǔn)確，有混放現(xiàn)象<br>2.醫(yī)療廢物暫存點有異味，未及時清理|科室護士長、相關(guān)醫(yī)護人員|[X]天|已組織醫(yī)療廢物分類培訓(xùn)，加強暫存點清理，但仍存在分類不嚴(yán)格情況||[首次督查時間]|[科室名稱6]|[督查人員姓名6]|1.醫(yī)療廢物交接記錄不完整，缺少部分交接時間和重量信息<br>2.個別醫(yī)護人員對醫(yī)療廢物管理知識掌握不足|科室護士長、相關(guān)醫(yī)護人員|[X]天|完善交接記錄，加強知識培訓(xùn)，但交接記錄仍有個別遺漏||[中期督查時間]|[科室名稱5]|[督查人員姓名5]|1.醫(yī)療廢物分類基本準(zhǔn)確，但仍有少量混放情況<br>2.暫存點異味問題有所改善，但仍需加強通風(fēng)|科室護士長、相關(guān)醫(yī)護人員|無（持續(xù)改進）|持續(xù)監(jiān)督分類情況，改善暫存點通風(fēng)條件，醫(yī)療廢物分類逐步準(zhǔn)確||[中期督查時間]|[科室名稱6]|[督查人員姓名6]|1.醫(yī)療廢物交接記錄較之前完整，但仍需進一步規(guī)范<br>2.醫(yī)護人員對醫(yī)療廢物管理知識掌握程度有所提高|科室護士長、相關(guān)醫(yī)護人員|無（持續(xù)改進）|規(guī)范交接記錄格式，加強知識鞏固培訓(xùn)，交接記錄更加規(guī)范||[末次督查時間]|[科室名稱5]|[督查人員姓名5]|1.醫(yī)療廢物分類準(zhǔn)確，暫存點管理規(guī)范<br>2.科室對醫(yī)療廢物管理形成有效監(jiān)督機制|科室護士長、相關(guān)醫(yī)護人員|無|整改完成，醫(yī)療廢物管理達到規(guī)范要求，保持穩(wěn)定||[末次督查時間]|[科室名稱6]|[督查人員姓名6]|1.醫(yī)療廢物交接記錄完整規(guī)范，醫(yī)護人員對管理知識掌握良好<br>2.醫(yī)療廢物管理工作常態(tài)化、規(guī)范化|科室護士長、相關(guān)醫(yī)護人員|無|整改到位，實現(xiàn)了醫(yī)療廢物管理的標(biāo)準(zhǔn)化||[首次督查時間]|[科室名稱7]|[督查人員姓名7]|1.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測采樣不規(guī)范，采樣部位不符合要求<br>2.監(jiān)測報告未及時出具|科室護士長、采樣人員|[X]天|已重新培訓(xùn)采樣規(guī)范，明確報告出具時間，但仍有采樣操作不熟練情況||[首次督查時間]|[科室名稱8]|[督查人員姓名8]|1.對監(jiān)測結(jié)果整改不及時，未采取有效措施<br>2.科室對環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測重視程度不夠|科室護士長、相關(guān)人員|[X]天|加強對監(jiān)測結(jié)果的重視，及時整改問題，但整改措施落實仍需加強||[中期督查時間]|[科室名稱7]|[督查人員姓名7]|1.采樣規(guī)范有所改進，但仍存在個別采樣位置不準(zhǔn)確情況<br>2.監(jiān)測報告出具時間基本按時，但仍有個別延遲|科室護士長、采樣人員|無（持續(xù)改進）|持續(xù)強化采樣培訓(xùn)，嚴(yán)格報告時間，采樣規(guī)范逐步提升||[中期督查時間]|[科室名稱8]|[督查人員姓名8]|1.對監(jiān)測結(jié)果已進行整改，但整改效果有待評估<br>2.科室對監(jiān)測工作重視程度有所提高|科室護士長、相關(guān)人員|無（持續(xù)改進）|進一步評估整改效果，持續(xù)加強監(jiān)測工作重視度，整改效果逐步顯現(xiàn)||[末次督查時間]|[科室名稱7]|[督查人員姓名7]|1.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測采樣規(guī)范，