血象和骨髓象

關(guān)于血象和骨髓象第1頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日骨髓血細(xì)胞學(xué)檢查內(nèi)容及程序

血片檢查骨髓片檢查結(jié)果分析第2頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)（血象檢查）

第3頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日

當(dāng)血液系統(tǒng)出現(xiàn)異常時，周圍血細(xì)胞會發(fā)生數(shù)量和質(zhì)量的改變，血象與骨髓象兩者密切相關(guān)，檢查骨髓象同時必須檢查血象，對疾病的診斷與鑒別診斷具有非常重要的意義。第4頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日

血涂片檢驗(yàn)步驟及內(nèi)容（一）血涂片制備和細(xì)胞染色

1．血涂片制備：是血液檢查的重要基本技術(shù)之一，一張良好血涂片的要求是：厚薄適宜，頭體尾要分明，細(xì)胞分布均勻，血膜邊緣整齊，并留有一定的空隙。第5頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日第6頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日血涂片要求頭、體、尾三部分清楚，體部適宜形態(tài)學(xué)觀察。第7頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日血涂片太薄，白細(xì)胞多集中邊緣及尾端；血涂片過厚，細(xì)胞重疊縮小，影響白細(xì)胞形態(tài)觀察。血細(xì)胞過厚或過薄都會影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。第8頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日

2．細(xì)胞染色：為了觀察細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)，識別各種細(xì)胞及異常變化，血涂片必須進(jìn)行染色。瑞氏染色法是血細(xì)胞分析最經(jīng)典和最常用的染色法，瑞氏染料是酸性染料伊紅和堿性染料亞甲蘭組成的復(fù)合染料。第9頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日其染色原理是染料透過被染物并存留其內(nèi)部的一種過程，此過程即有物理的吸附作用，又有化學(xué)的親和作用，各種細(xì)胞成分化學(xué)性質(zhì)不同，對各種染料的親和力也不一樣，第10頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日因此染色后同一血片上各種細(xì)胞可以染上各自特征性的顏色，血涂片和染色的好壞直接影響到檢驗(yàn)結(jié)果，工作人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)每一個過程。瑞-姬染色。質(zhì)-核。第11頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日（二）血涂片的觀察內(nèi)容低倍鏡下綜觀全貌，注意下列各項(xiàng)。⑴觀察涂片及染色是否良好。⑵粗略估計(jì)白細(xì)胞數(shù)量多少。第12頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日2.油鏡下觀察，注意下列各項(xiàng)。⑴作白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，計(jì)數(shù)100個白細(xì)胞，并求出各種細(xì)胞的百分率，同時觀察細(xì)胞形態(tài)有無異常。

第13頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑵粒細(xì)胞系統(tǒng)：觀察中性桿狀核粒細(xì)胞，分葉核粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)。注意有無幼原始粒細(xì)胞、幼稚粒細(xì)胞、棒狀小體、粒細(xì)胞毒性改變、分葉過多或過少、顆粒異常、巨幼樣變等。第14頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑶紅細(xì)胞系統(tǒng)：觀察有無有核紅細(xì)胞、成熟紅細(xì)胞的大小形態(tài)有無異常改變。⑷淋巴細(xì)胞系統(tǒng)：觀察有無原幼淋巴細(xì)胞及異型淋巴細(xì)胞，成熟淋巴細(xì)胞的數(shù)量及形態(tài)有無異常改變。第15頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑸單核細(xì)胞系統(tǒng)：觀察有無原幼單核及成熟單核細(xì)胞數(shù)量，形態(tài)有無異常。⑹血小板：觀察血小板數(shù)量、形態(tài)有無異常。⑺有無寄生蟲及其他異常細(xì)胞。第16頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日3計(jì)算結(jié)果，填入血涂片的報(bào)告中.4血涂片特征的描述

第17頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日（三）血涂片檢驗(yàn)的重要性檢查骨髓象同時必須送檢血涂片，血涂片可幫助提供重要的診斷信息。骨髓象與血象結(jié)合起來綜合分析，才能作出更確切的診斷。骨髓象與血象之間常見以下幾種情況。第18頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日

1.骨髓象相似，而血象有明顯差別：常見于缺鐵性貧血、溶血性貧血及急性失血性貧血。

第19頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑴如缺鐵性貧血時的血象紅細(xì)胞體積小，中心區(qū)淺染，重者呈環(huán)形紅細(xì)胞，白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)正常，偶爾減少。由鉤蟲引起的缺鐵性貧血，嗜酸粒細(xì)胞增多。第20頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑵溶血性貧血時的血象，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多常大于5%，可見有核紅細(xì)胞及異常紅細(xì)胞。⑶急性失血性貧血時網(wǎng)織紅細(xì)胞、血小板、粒細(xì)胞增多。

第21頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日第22頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日(4)神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨髓轉(zhuǎn)移時瘤細(xì)胞呈彌散分布，與急性粒細(xì)胞白血病的骨髓象相似，但兩者的血象表現(xiàn)不同，神經(jīng)母細(xì)胞瘤血象無異常細(xì)胞，而急性粒細(xì)胞白血病的血象可見原始細(xì)胞?？蓭椭b別診斷。第23頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日2.血象變化相似而骨髓象變化有明顯差別：常見于傳染性淋巴細(xì)胞增多癥與慢性淋巴細(xì)胞白血病的血涂片相似，以成熟淋巴細(xì)胞增多為主，但傳染性淋巴細(xì)胞增多癥骨髓涂片淋巴細(xì)胞稍增多，而慢性淋巴細(xì)胞白血病卻明顯增多。第24頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日3．某些疾病骨髓象變化不明顯，而血象有異常改變，如傳染性單核細(xì)胞增多癥，血象中異常淋巴細(xì)胞數(shù)量比骨髓中明顯增多。是本病診斷的主要依據(jù)。

第25頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日傳染性單核細(xì)胞增多癥第26頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日第27頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日4.骨髓象有明顯變化而血象變化不明顯，如骨髓瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、戈謝氏細(xì)胞、尼曼-匹克細(xì)胞。骨髓象可找到有特異性細(xì)胞，而血象不易見到。

第28頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日5．有些疾病可出現(xiàn)髓外造血如：腫瘤、骨髓纖維化、白血病、骨髓增生異常綜合征等，血涂片中可出現(xiàn)幼紅細(xì)胞及幼稚粒細(xì)胞，為疾病的診斷提供依據(jù)。

第29頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日6．血象是骨髓的繼續(xù)，血片中細(xì)胞成熟程度比骨髓中好，白血病時血象可輔助白血病類型的診斷，當(dāng)骨髓片不易確定類型時，可參考血片確診。第30頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)第31頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日

骨髓是主要造血器官,骨髓檢查可診斷多種疾病，特別是血液系統(tǒng)疾病以及非血液系統(tǒng)疾病。通過骨髓檢查可以了解骨髓中造血組織的增生情況，正常骨髓細(xì)胞構(gòu)成比例的改變，第32頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日有無異常細(xì)胞。對臨床疾病診斷、療效的觀察、預(yù)后的判斷起著重要作用。對血液病的診斷首推骨髓涂片檢查，這是其他檢驗(yàn)方法所不能替代的。第33頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日

㈠骨髓常規(guī)檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用

第34頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日適應(yīng)證外周血細(xì)胞數(shù)量、成分及形態(tài)異常。不明原因的發(fā)熱、肝腫大、脾腫大、淋巴結(jié)腫大。不明原因的骨痛、骨質(zhì)破壞、腎功能異常、黃疸、紫癜、血沉明顯增加。惡性血液病化療后療效觀察。其他：活檢、CD檢測、細(xì)胞培養(yǎng)、染色體、微生物及寄生蟲檢查等。第35頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日禁忌證出血性疾病穿刺部位有炎癥或畸形晚期妊娠的婦女第36頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日臨床作用了解骨髓造血功能，輔助診斷與鑒別診斷血液系統(tǒng)疾病及非血液系統(tǒng)疾病，協(xié)助血液系統(tǒng)疾病的療效觀察、預(yù)后的判斷。第37頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日

（二）骨髓穿刺方法

骨髓是一種海棉狀、膠狀或脂肪性的組織，封閉于堅(jiān)硬的骨髓腔中，分為紅髓和黃髓兩部分，成人骨髓約占體重的3.4%~5.9%，約1600~3700克，其中紅髓重量約占1000克，是血細(xì)胞生成的主要部位。骨髓中的基質(zhì)細(xì)胞（血管外膜細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、第38頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞等）和細(xì)胞外基質(zhì)神經(jīng)系統(tǒng)、血管系統(tǒng)等，構(gòu)成造血微環(huán)境，它們直接或間接地通過多種造血因子誘導(dǎo)造血干、祖細(xì)胞的增殖和分化，參與造血的調(diào)節(jié)，骨髓的實(shí)質(zhì)細(xì)胞是各系列各階段的血細(xì)胞，存在于骨髓中各血竇之間。第39頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日

1.骨髓穿刺部位的選擇骨髓標(biāo)本大部分采用穿刺法吸取,骨髓穿刺部位有髂骨(髂前、髂后)、胸骨，3歲以下小兒主張用脛骨粗隆穿刺。⑴髂后上棘第五腰椎向外3cm處，此部位骨質(zhì)薄,進(jìn)針容易,骨髓液豐富,被血液稀釋的可能性小,髂后上棘為臨床上首選穿刺部位。第40頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑵髂前上棘穿刺點(diǎn)在髂前上棘頂端后約1~2cm處，此部位骨質(zhì)硬，骨髓腔小，容易導(dǎo)致穿刺失敗，常用于翻身困難，需要多部位穿刺的患者。第41頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑶胸骨取胸骨中線，相當(dāng)?shù)诙唛g水平的胸骨體上端。胸骨是人體造血功能最旺盛的部位、骨髓液最豐富的部位，由于離心臟較近，穿刺有一定危險性，臨床上慎用，當(dāng)其他部位穿刺不成功時，可考慮胸骨穿刺，但必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師來操作。第42頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑷其他部位小于3歲的小兒可選擇用脛骨粗隆穿刺，局部有癥狀者可直接定位穿刺，如骨髓轉(zhuǎn)移瘤，第43頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日2.骨髓穿刺的注意事項(xiàng)

⑴穿刺術(shù)必須嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防骨髓感染。初診病人在治療前做骨髓穿刺，死亡病例應(yīng)在死亡后半小時內(nèi)進(jìn)行。

第44頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑵抽吸骨髓液動作要緩慢，首次吸取0.2ml，只限作涂片用。如需作其他檢查時，再吸取1~2ml。第45頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑶由于取材部位的不同，其檢驗(yàn)結(jié)果也不同。某些疾病的陽性率也有部位差異，如惡組以胸骨穿刺的陽性率較高。對某些疑難病癥最好選擇多部位穿刺，可提高診斷率。第46頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑷出現(xiàn)“干抽”是指非技術(shù)原因多部位、多次穿刺抽不出骨髓液,常見有骨髓纖維化、骨髓極度增生、骨髓轉(zhuǎn)移瘤，此時建議作骨髓活檢，以協(xié)助診斷。第47頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日3.骨髓取材情況的判斷1.

取材滿意⑴抽吸骨髓時病人有特殊的酸痛感。⑵骨髓液和涂片均有骨髓小粒和脂肪滴；第48頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日

⑶顯微鏡觀察涂片可發(fā)現(xiàn)骨髓特有的細(xì)胞如：幼紅細(xì)胞、幼粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、肥大細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、網(wǎng)狀纖維等。⑷骨髓中桿狀核粒細(xì)胞／分葉核粒細(xì)胞比值大于外周血桿狀核粒細(xì)胞／分葉核粒細(xì)胞比值，有核細(xì)胞數(shù)大于外周血有核細(xì)胞數(shù)。第49頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日

2.

取材失敗(即骨髓稀釋)⑴部分稀釋：骨髓小粒、油滴少或者不見，骨髓特有細(xì)胞少，有核細(xì)胞減少，成熟細(xì)胞比幼稚細(xì)胞〉3/5。⑵完全稀釋：無骨髓成分，與血片一樣。

第50頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日（三）骨髓細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)1.低倍鏡觀察⑴觀察取材、涂片、染色情況是否滿意。

第51頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日第52頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日第53頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑵判斷有核細(xì)胞增生程度，低倍鏡下選擇細(xì)胞分布均勻處，根據(jù)骨髓片中有核細(xì)胞的密度或有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞的比例來估計(jì)骨髓有核細(xì)胞的增生程度。

第54頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日增生程度的判斷一般采用五級分類法，即增生極度活躍、增生明顯活躍、增生活躍、增生低下、增生極度低下。下面介紹兩種分類方法見表2第55頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日有核細(xì)胞增生程度有核細(xì)胞/成熟紅細(xì)胞平均低倍視野有核細(xì)胞數(shù)增生極度活躍：1：1大于500個有核細(xì)胞增生明顯活躍：1：10200~500增生活躍：1：2020~200增生低下：1：503~20增生重度低下：1：200小于3增生程度五級分類法第56頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日增生極度活躍有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞為1∶（0.5-1.2），平均1：1增生明顯活躍有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞為1∶（5-12），平均1：10增生活躍有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞為1∶（16-32），平均1：20增生減低有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞為1∶（35-70），平均1：50增生極度減低有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞為1∶300，平均1：200第57頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑶巨核細(xì)胞的計(jì)數(shù)及分類：低倍鏡下觀察并計(jì)數(shù)全片巨核細(xì)胞總數(shù)，如將骨髓膜標(biāo)準(zhǔn)化為1.5cm×3.0cｍ則巨核細(xì)胞參考值為7～35個，血小板減少性紫癜或其他原因引起血小板減少時，應(yīng)進(jìn)行巨核細(xì)胞分類，以油鏡確定巨核細(xì)胞的階段，分類至少觀察25個巨核細(xì)胞，求出巨核細(xì)胞各階段百分率。

第58頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑷觀察骨髓片邊緣和尾部，注意尋找有無體積較大散在或成堆出現(xiàn)的特殊病理細(xì)胞，如轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞、惡性組織細(xì)胞、戈謝氏細(xì)胞、尼曼-匹克細(xì)胞、但需油鏡觀察加以確證。這些細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)，對有關(guān)疾病具有肯定診斷的意義。第59頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日2.油鏡觀察骨髓細(xì)胞分類先瀏覽一下該涂片上各類細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，得出初步診斷意見,，再進(jìn)行細(xì)胞分類。白血病細(xì)胞形態(tài)學(xué)不容易識別時,可先染組織化學(xué)協(xié)助診斷,然后再進(jìn)行細(xì)胞分類。如有的標(biāo)本形態(tài)學(xué)不典型時，先分類，再結(jié)合臨床綜合分析，描述骨髓形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。第60頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑴有核細(xì)胞的計(jì)數(shù)及分類：在體尾交界處，選擇厚薄均勻，細(xì)胞結(jié)構(gòu)清楚的部位，進(jìn)行計(jì)數(shù)分類。骨髓計(jì)數(shù)200個有核細(xì)胞或500個以上，增生減低時可計(jì)數(shù)100個細(xì)胞，對某些異常細(xì)胞或超過參考范圍的細(xì)胞，可采用單一快速計(jì)數(shù)法。只計(jì)數(shù)有關(guān)的細(xì)胞所占百分比。

第61頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑵巨核細(xì)胞，破碎細(xì)胞，分裂象細(xì)胞不計(jì)數(shù)在有核細(xì)胞百分比內(nèi)，對巨核細(xì)胞單獨(dú)進(jìn)行計(jì)數(shù)和分類。第62頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑶觀察的內(nèi)容①粒細(xì)胞系統(tǒng)：粒細(xì)胞的增生情況，各階段細(xì)胞所占的比例，各期粒細(xì)胞的大小形態(tài)、核形、有無雙核粒細(xì)胞、核漿發(fā)育不平衡現(xiàn)象、成熟粒細(xì)胞有無分葉過多或過少。核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)。核仁大小、數(shù)量、胞質(zhì)量的多少，顏色深淺。顆粒的多少，有無中毒性顆粒及空泡變化。第63頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日②紅細(xì)胞系統(tǒng)：各期幼紅細(xì)胞的增生情況，各階段幼紅細(xì)胞所占的比例，幼紅細(xì)胞的大小形態(tài)，有無巨幼紅細(xì)胞，有無核形異常（雙核、多核、畸形核、核碎裂、核固縮、核漿發(fā)育不平衡）。核染質(zhì)結(jié)構(gòu)，有無核仁及其核仁數(shù)量的多少。胞質(zhì)量、顏色、有無包涵物（豪-焦氏小體、嗜堿性點(diǎn)彩）。第64頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日成熟紅細(xì)胞的大小形態(tài)，有無異常紅細(xì)胞（球形、橢圓形、鐮刀形、靶形、盔形、三角形、棘形、淚滴樣、大紅細(xì)胞、多色性紅細(xì)胞、嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞、卡波氏環(huán)等）。第65頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日③巨核細(xì)胞系統(tǒng)：全片巨核細(xì)胞的數(shù)量，各階段細(xì)胞的比例，有無成熟障礙現(xiàn)象，有無病理性改變，如微小巨核細(xì)胞、小巨核細(xì)胞、單圓核巨核細(xì)胞、多核巨核細(xì)胞。同時觀察血小板的數(shù)量、大小形態(tài)，是成簇還是散在，有無巨大血小板，畸形血小板。第66頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日④其它細(xì)胞系：如單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞系統(tǒng)及其它細(xì)胞：該類細(xì)胞所占有核細(xì)胞的比例，細(xì)胞形態(tài)有無異常，有無原幼階段的細(xì)胞。如疾病與這類細(xì)胞無相關(guān)性，可作簡要描述，如有相關(guān)性要作為重點(diǎn)進(jìn)行描述。第67頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑤有無特殊細(xì)胞殊病理細(xì)胞，如惡性組織細(xì)胞、戈謝氏細(xì)胞、尼曼-匹克細(xì)胞、轉(zhuǎn)移性腫瘤細(xì)胞、惡性淋巴瘤細(xì)胞。有無寄生蟲。第68頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日

3.結(jié)果計(jì)算⑴計(jì)算各系細(xì)胞及各期細(xì)胞占有核細(xì)胞總數(shù)的百分比（allnucleatecell,ANC).非紅系細(xì)胞百分比(nonerythroidcell,NEC)，指去除有核紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞外的有核細(xì)胞百分比。

第69頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑵并算出各階段粒細(xì)胞總和與各階段有核紅細(xì)胞總和，將粒細(xì)胞總和除以有核紅細(xì)胞總和為粒：紅比值。⑶計(jì)算各期巨核細(xì)胞百分比或各期巨核細(xì)胞的個數(shù)。第70頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日4.骨髓報(bào)告的填寫第71頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日第72頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日第73頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日5．根據(jù)骨髓象、血象特點(diǎn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床資料，綜合分析提出診斷意見及參考意見。⑴肯定診斷：細(xì)胞學(xué)特征與臨床表現(xiàn)典型可作出肯定診斷，如各種類型白血病。巨幼細(xì)胞貧血，多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移瘤、戈謝病、尼曼-匹克病等。第74頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑵支持診斷：如骨髓象、血象有形態(tài)學(xué)改變。可以解釋臨床表現(xiàn)，如缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血等。同時可建議作相應(yīng)的檢查。第75頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑶可疑性診斷：骨髓象有部分變化或出現(xiàn)少量異常細(xì)胞，臨床表現(xiàn)不典型，可能是某些疾病的早期或不典型病例，如早期骨髓增生異常綜合征、不典型再生障礙性貧血。此類病例，需要密切觀察血象、骨髓象變化。第76頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑷排除性診斷：臨床上對患者懷疑有某些疾病，通過骨髓象檢查結(jié)果可除外者，如惡性組織細(xì)胞病。第77頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑸形態(tài)學(xué)描述：對臨床診斷提不出具體支持和反對意見，也不能用臨床表現(xiàn)加以解釋者，可直接描述骨髓象特點(diǎn)（如非血液系統(tǒng)疾?。?。對于復(fù)診病例要與以前骨髓片進(jìn)行比較，得出疾病目前情況。第78頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日6.骨髓象檢驗(yàn)的注意事項(xiàng)⑴正確認(rèn)識細(xì)胞是骨髓象檢查的前提，不要根據(jù)一兩個特點(diǎn)就做出肯定或否定的判斷。寧可看得仔細(xì)而少看，不可貪多而馬虎。⑵骨髓的取材、涂片、染色對檢驗(yàn)結(jié)果影響很大，操作者必須熟練掌握這些基本功，如果其中任一項(xiàng)不滿意，不要勉強(qiáng)的做檢查，更不能勉強(qiáng)的做結(jié)論。第79頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑶血細(xì)胞發(fā)育階段的劃分:從原始階段演變到成熟是一個連續(xù)不斷的過程。正常情況下核與胞質(zhì)互相并進(jìn)，在病理情況下，有的細(xì)胞核與細(xì)胞質(zhì)的成熟不同步，出現(xiàn)核質(zhì)發(fā)育不平衡現(xiàn)象。有的細(xì)胞具有兩個階段的特點(diǎn)，屬于過渡階段的細(xì)胞，可劃入下一個階段。第80頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑷介于兩個系之間的細(xì)胞應(yīng)采用大數(shù)歸類法：將此類難以辨認(rèn)的細(xì)胞歸入細(xì)胞多的系列中。如在紅系較多的骨髓片中，介于漿細(xì)胞與幼紅細(xì)胞之間的細(xì)胞應(yīng)歸入幼紅細(xì)胞。原始細(xì)胞難于辨認(rèn)時，在一般情況下，原始細(xì)胞應(yīng)歸入原始粒細(xì)胞，急性淋巴細(xì)胞白血病時，應(yīng)歸入原始淋巴細(xì)胞，急性單核細(xì)胞白血病時，應(yīng)歸入原始單核細(xì)胞。第81頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑸急性白血病時，有時原始細(xì)胞難于確定類型，可根據(jù)以下幾條原則判斷①原始細(xì)胞的大??；②核染色質(zhì)粗細(xì)；③核仁的數(shù)量；④胞質(zhì)量的多少及顏色；⑤分裂相的粗細(xì)；第82頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑥根據(jù)伴隨細(xì)胞及成熟細(xì)胞推測原始細(xì)胞的歸屬；⑦并結(jié)合、血象細(xì)胞形態(tài)學(xué)、以及細(xì)胞化學(xué)染色進(jìn)一步鑒別。第83頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑹遇到難以識別的細(xì)胞，可列入分類不明細(xì)胞，但不易過多。⑺有時骨髓穿刺或制片造成骨髓涂片出現(xiàn)凝固現(xiàn)象，可人為造成血小板減少，涂片中血小板少的患者，要排除標(biāo)本凝固的可能性。第84頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日㈣正常骨髓象正常骨髓象應(yīng)具備四項(xiàng)條件：1.

有核細(xì)胞增生活躍。2.

粒/紅為2~4：13.

各系各階段細(xì)胞所占有核細(xì)胞比例大致在正常范圍內(nèi)。4.細(xì)胞形態(tài)正常。第85頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑴粒系占有核細(xì)胞的40-60%，原粒＜2%，早粒＜5%，中粒＜8%，晚粒＜10%，桿狀＜20%，分葉＜12%。⑵紅細(xì)胞約占20~25%，原紅＜1%，早紅＜5%，中紅＜10%，晚紅＜10%。第86頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日

⑶淋巴細(xì)胞占20~25%。⑷單核細(xì)胞＜4%。⑸漿細(xì)胞＜2%。⑹巨核細(xì)胞在一張15*3cm骨髓涂片上可見7~35個，原巨0，幼巨0~5%，顆粒巨10~27%，產(chǎn)板巨44~60%，裸核8~30%。血小板成堆可見，形態(tài)正常。第87頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑺其他細(xì)胞少見，未見寄生蟲和異常細(xì)胞。第88頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日四、骨髓象分析㈠

骨髓有核細(xì)胞增生程度判斷增生程度最常用的是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)的判斷,雖然方法不夠精確,但使用方便。由于穿刺可造成骨髓液稀釋,增生程度介于兩者之間的往上提一級。第89頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日

1．極度活躍：表示骨髓造血功能亢進(jìn)，常見于急慢性白血病、慢粒、淋巴瘤白血病等。2．明顯活躍：表示骨髓造血功能旺盛，常見于缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞貧血、溶血性貧血、原發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥、類白血病反應(yīng)、骨髓增生異常綜合癥、慢淋、慢粒、化療后恢復(fù)期等。第90頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日

3．增生活躍：表示骨髓造血功能基本正常（正常骨髓象、傳單、不典型再障、多發(fā)性骨髓瘤）。4．增生減低：表示骨髓造血功能減低（AA、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生低下）。5．增生極度減低：表示骨髓造血功能衰竭（重型AA）。第91頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日㈡血細(xì)胞數(shù)量改變1．粒/紅比值改變⑴粒/紅比值正常：2~4：1①

正常骨髓象。②

粒、紅兩系細(xì)胞呈比例增多的疾病,如ITP、原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥、骨髓增殖性疾病等。第92頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日③粒、紅兩系細(xì)胞呈比例減少的疾病，如再生障礙性貧血、骨髓纖維化、骨髓瘤等。⑵粒/紅比值增加，CML，類白血病反應(yīng)、純紅再障。第93頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑶粒/紅比值減少，粒系減少或幼紅細(xì)胞增多所致。見于粒細(xì)胞缺乏癥、溶血性貧血、缺鐵性貧血、急性失血性貧血、巨幼細(xì)胞貧血、紅血病、紅白血病等。第94頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日2.粒細(xì)胞數(shù)量改變⑴粒系細(xì)胞增多①原粒增多：原始粒細(xì)胞≥30%~90%（FAB）或20%（WHO）見于急性粒細(xì)胞白血病M1，M2、急性粒-單細(xì)胞白血病M4。第95頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日第96頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日②早幼粒增多：見于急性早幼粒細(xì)胞白血病M3；粒細(xì)胞缺乏癥；感染性疾病。③中幼粒增多：見于急性中幼粒細(xì)胞白血病M2b；CML。④晚幼粒，桿狀核粒細(xì)胞增多為主；慢性粒細(xì)胞白血??；急性感染；藥物中毒；嚴(yán)重?zé)齻患毙允а?；大手術(shù)后。第97頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日第98頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日第99頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日第100頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑤嗜酸粒細(xì)胞增多：嗜酸性粒細(xì)胞白血??；高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征；慢性粒細(xì)胞白血??；變態(tài)反應(yīng)性疾病；寄生蟲感染；惡性淋巴瘤等。⑥嗜堿粒細(xì)胞增多：嗜堿粒細(xì)胞白血?。宦粤＜?xì)胞白血??；放射線照射反應(yīng)。第101頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑵粒細(xì)胞減少粒細(xì)胞缺乏癥、AA、急性造血停滯第102頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日3.紅細(xì)胞系的改變⑴紅細(xì)胞增多①原紅及早幼紅增多：紅血??；紅白血病。②中紅及晚幼紅增多：溶血性貧血；缺鐵性貧血；急性失血性貧血；MA；紅血??；紅白血病等。第103頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日第104頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日③正常幼紅增多：增生性骨髓象。④巨幼紅細(xì)胞增多：巨貧、急性紅血病、紅白血病、MDS、白血病化療后等。⑤鐵粒幼紅細(xì)胞增多：鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血、MDS-RAS。第105頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日第106頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日⑵紅系細(xì)胞減少①純紅再障；②再生障礙性貧血；③急慢性髓系白血病。第107頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日4.巨核細(xì)胞改變⑴巨核細(xì)胞增多①CML、骨髓纖維化、原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥；②ITP；③脾亢；第108頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日第109頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日④急性巨核細(xì)胞白血??；⑤急性失血性疾?。虎藜毙匝軆?nèi)溶血等。⑵巨核細(xì)胞減少①AA；②AL；③化療后等。第110頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日第111頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日5.單核細(xì)胞的改變⑴以原幼單核細(xì)胞增多為主：≥30%~80%或≥20%，見于急性單核細(xì)胞白血病、急性粒-單細(xì)胞白血病等。⑵以成熟單核細(xì)胞增多為主：慢性單細(xì)胞白血?。宦粤?單細(xì)胞白血病、惡性腫瘤治療恢復(fù)期；慢性粒細(xì)胞白血病；某些感染性疾病等。第112頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日第113頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日第114頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日6.

淋巴細(xì)胞的改變（1）原幼淋增多：≥30%（FAB）≥20%（WHO），ALL；淋巴瘤-白血病期。（2）成熟淋巴細(xì)胞增多：CLL；傳染性淋巴細(xì)胞增多癥；傳染性單核細(xì)胞增多癥；AA；病毒感染；巨球蛋白血癥。第115頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日第116頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日第117頁，共148頁，星期日，2025年，2月5日第118頁，共148頁，星期日，2025年，2月