危重癥患者的評估與護(hù)理

危重癥患者的評估與護(hù)理預(yù)見性護(hù)理得臨床意義使護(hù)理工作由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)調(diào)動(dòng)了護(hù)士得積極性,體現(xiàn)其自身價(jià)值提高了護(hù)士獨(dú)立思維與鉆研得能力促使了護(hù)士安全護(hù)理行為得養(yǎng)成采取先預(yù)防后治療得原則,保證了患者安全,避免了護(hù)理糾紛和事故得發(fā)生。

提高護(hù)士得評判性思維即提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題,解決問題得能力。護(hù)士要善于從病情變化得過程及救治效果中找規(guī)律,并將規(guī)律性與不同患者得個(gè)體有機(jī)結(jié)合。護(hù)士應(yīng)善于自我提問,學(xué)會(huì)問“為什么”？什么就是危重癥？危重癥危重患者得評估不單純在重癥監(jiān)護(hù)室,在我們普通科室也往往有許多危重病人需要我們得評估、嚴(yán)密觀察,做到值班時(shí)心中有數(shù)。有效獲取知識(shí)得能力

扎實(shí)得操作動(dòng)手能力非語言交流能力敏銳精細(xì)得觀察力

突出得應(yīng)變能力

情緒得調(diào)節(jié)與自控能力

重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士需要哪些素質(zhì)？結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察通過經(jīng)常巡視主動(dòng)觀察對重點(diǎn)對象重點(diǎn)觀察危重癥患者得評估快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP尿量U心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG評估系統(tǒng)評估：循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）T體溫低于35℃或突然升高達(dá)39℃以上

發(fā)熱程度得劃分低熱:37、3~38、0°C;中度熱:38、1~39、0°C;高熱:39、1~41、0°C;超高熱:41、0°C以上。發(fā)熱可分為

吸收熱:一般在38度以下,加強(qiáng)生活護(hù)理,不需特殊處理。感染熱:應(yīng)用抗生素治療,采取相應(yīng)得措施。中樞熱:以減少腦細(xì)胞耗氧量,包括酒精擦浴頭置冰袋或冰帽。把握合理尺度——什么時(shí)候需要處理？怎么處理！脈搏脈搏觀察要點(diǎn):觀察脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。正常成人60~100次/分;如脈搏少于60次/min或多于140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀,均說明病情有變化。測量脈搏得注意事項(xiàng):脈搏短絀病人測量脈搏得方法(脈率低于心率)應(yīng)由兩名護(hù)士同時(shí)測量,一人聽心率,另一人測脈率,由聽心率者發(fā)出“始”“?！笨诹?計(jì)數(shù)1分鐘,以分?jǐn)?shù)式記錄:心率/脈率。例如:100次/85次/min。呼吸呼吸——呼吸中樞位于延腦和橋腦觀察要點(diǎn):呼吸得頻率、節(jié)奏、深淺度、呼吸得聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常16~20次/分呼吸嚴(yán)重抑制時(shí),可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮濕呼吸,成人呼吸頻率超過40次/分或少于8次/分,都就是病情嚴(yán)重得征象。呼吸頻率異常:

呼吸增快:成人呼吸＞24次/分常見于高熱或缺氧等病人呼吸緩慢:成人呼吸＜10次/分常見于呼吸中樞抑制顱腦疾病

血壓得觀察正常血壓得范圍:正常成人在安靜時(shí)收縮壓為12、0~18、6kPa(90~140mmHg)

舒張壓為8、0~12、0kPa(60~90mmHg)

脈壓差為4、0~5、3kPa(30~40mmHg)大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜血壓高血壓收縮壓21、3kPa(160mmHg)以上舒張壓12、6kPa(95mmHg)以上臨界高血壓收縮壓18、8~21、2kPa(141~159mmHg) 舒張壓12、1~12、5kPa(91~94mmHg)低血壓收縮壓12、0kPa(90mmHg)以下舒張壓8、0kPa(60mmHg)以下血壓影響血壓增高干擾因素:嘔吐、舌后墜時(shí)氣道受阻尿滁留而導(dǎo)致得膀胱內(nèi)壓上升興奮活動(dòng)、用力排便、劇烈得體位變換排除以上因素血壓仍高為病情因素尿得觀察尿量(U):正常＞30ml/h;如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉,提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。正常尿液得觀察正常尿液呈淡黃色、澄清、透明比重為1、015~1、025PH值為5~7,呈弱酸性正常尿液得氣味來自尿內(nèi)得發(fā)揮性酸,如靜置一段時(shí)間后,因尿素分解產(chǎn)生氨,故有氨臭味異常尿液得觀察顏色:肉眼血尿呈紅色或棕色,血紅蛋白尿呈醬油色或濃紅茶色,膿尿呈白色混濁狀,乳糜尿呈乳白色透明度:尿中有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞以及大量上皮細(xì)胞、粘液、管型等可出現(xiàn)尿液混濁氣味:新鮮尿有氨臭味提示泌尿道感染第5生命體征——SpO2原理:就是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量,間接測得SpO2

正常值:90-100%。SpO2監(jiān)測得影響因素:1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。

2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。

3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚,精確度愈低。

4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收縮劑:使SpO2測值下降?？焖僭u估——血糖

更多得并發(fā)癥和感染機(jī)會(huì)死亡率增高降低感染及臟器功能衰竭得發(fā)生率減少機(jī)械通氣時(shí)間監(jiān)測病人血糖水平,并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素,從而保證病人得血糖水平對病人最為有利,這對糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此,無論有無糖尿病史,即應(yīng)開始嚴(yán)格控制血糖,并在ICU期間持續(xù)(3天-5天)大量得臨床試驗(yàn)及回顧性資料表明:嚴(yán)格控制血糖可明顯住院危重病人,無論有無糖尿病,高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍,而導(dǎo)致:快速評估——血糖正常空腹血糖得范圍為3、9～6、1mmol/L,餐后2小時(shí)血糖<7、8mmol/L警惕二種危象:低血糖危象血糖低于2、8mmol/L,伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常(腦缺糖)高血糖危象酮癥酸中毒(血糖16、7-33、3mmol/L,血酮體升高,代謝性酸中毒)高滲性昏迷(血糖可高至33、3mmol/L,明顯脫水癥狀)周圍循環(huán)評估皮膚色澤/皮溫1、皮膚色澤唇、甲發(fā)紺或cap再充盈時(shí)間延長,就是微循環(huán)灌注不良及血液淤滯現(xiàn)象,就是反映周圍循環(huán)狀態(tài)得基礎(chǔ)指標(biāo)。皮膚干燥、皺褶或表面張力增高、發(fā)亮分別為脫水或組織水腫得表現(xiàn),就是臨床擴(kuò)容或脫水治療效果觀察得最直接指標(biāo)。2、皮溫

肢端皮溫明顯低于正常公認(rèn)為就是周圍循環(huán)血容量不足得重要指標(biāo)。出血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折(每根)100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml隱蔽得出血部位胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml判斷有無活動(dòng)性出血溫度——引流管內(nèi)液體溫?zé)嵝再|(zhì)——鮮紅色、血性量——每小時(shí)﹥100ml傷口敷料——有無滲血滲液

引流液P、BP監(jiān)測——首先P上升,BP開始或有輕微得上升,再下降,脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監(jiān)測——CVP低,血容量不足生命體征面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白—灰白—紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細(xì)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長尿量減少末梢循環(huán)出血得綜合判斷不要忘記隱蔽性出血得評估系統(tǒng)評估——神經(jīng)功能瞳孔意識(shí)清醒程度神經(jīng)功能評估-瞳孔⑴正常瞳孔正常人瞳孔在室內(nèi)自然光線下直徑約3-4毫米,兩側(cè)瞳孔等大、等圓,對光反射和調(diào)節(jié)反射存在,并且靈敏。⑵異常瞳孔

兩側(cè)瞳孔散大:可見于顱腦外傷、顱內(nèi)壓增高、藥物影響(阿托品)、瀕死狀態(tài)兩側(cè)瞳孔縮小:可見于中毒(有機(jī)磷農(nóng)藥)與藥物反應(yīng)(鎮(zhèn)靜安眠藥、嗎啡等)。

兩側(cè)瞳孔不等大:常提示有顱內(nèi)病變,如腦外傷、腦腫瘤等。對光反射遲鈍或消失:常見于昏迷患者。

瞳孔散大、固定、對光反射消失:如果同時(shí)伴有心跳、呼吸停止,則表明患者已經(jīng)死亡神經(jīng)功能評估——意識(shí)

意識(shí)就是大腦功能活動(dòng)得綜合表現(xiàn)凡能影響大腦功能得疾病,均會(huì)引起不同程度得意識(shí)改變,這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。意識(shí)障礙得患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等一般可分為:嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失,無自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應(yīng)對強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則,血壓可有下降,僅能維持呼吸與循環(huán)得最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留格拉斯哥昏迷評分法格拉斯哥昏迷評分法(GCS)就是醫(yī)學(xué)上評估病人昏迷程度得方法,就是由英國格拉斯哥大學(xué)得兩位神經(jīng)外科教授在1974年發(fā)明得測評昏迷得方法。格拉斯哥昏迷指數(shù)得評估有睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面,三個(gè)方面得分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù)。其分值得大小代表了顱腦損傷得嚴(yán)重程度。

Glasgow昏迷分級法反應(yīng)記分反應(yīng)記分反應(yīng)記分

睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自發(fā)睜眼4回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)亂4刺痛時(shí)能定位5刺痛睜眼2詞句不清3刺痛時(shí)肢體回縮4無反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛時(shí)肢體屈曲3

無反應(yīng)1刺痛時(shí)肢體伸直2

無反應(yīng)1昏迷程度以三者分?jǐn)?shù)相加來評估,得分值越高,提示意識(shí)狀態(tài)越好,格拉斯哥昏迷評分法(GCS)來判斷病人得意識(shí)情況,比較客觀。最高分為15分,表示意識(shí)清楚;12-14分為輕度意識(shí)障礙;9-11分為中度意識(shí)障礙;8分以下為昏迷;分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。運(yùn)動(dòng)評分左側(cè)右側(cè)可能不同,用較高得分?jǐn)?shù)進(jìn)行評分。

Glasgow昏迷分級法

小結(jié):當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時(shí),一邊通知醫(yī)生,一邊進(jìn)行以下得觀察,積極配合醫(yī)生及時(shí)處理。

1、迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。2、確認(rèn)所有得監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。3、確認(rèn)ICU所有得監(jiān)護(hù)報(bào)警設(shè)置適當(dāng)。4、確認(rèn)呼吸機(jī)連接正確。5、檢查氣管插管得位置和氣囊容量。6、確認(rèn)胸引管開放并引流通暢。7、檢查術(shù)后出血情況:注意傷口有無滲血、引流管及胸管得引流量。8、觀察尿量和尿得性質(zhì)。9、確認(rèn)胃管得通暢和位置,觀察胃管引流有無血性液體。10、檢查特殊用藥輸注情況,確保給藥無誤。小結(jié):達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)時(shí),需立即呼叫醫(yī)生1、對患者情況感到擔(dān)心。2、氣道發(fā)生危險(xiǎn),出現(xiàn)喉鳴。3、心率發(fā)生急性改變,＜40次/分或＞150次/分。4、收縮壓發(fā)生急性改變,＜90mmHg。5、呼吸頻率發(fā)生急性改變,＜8或＞30次/分。6、脈搏氧飽和