心肺腦復(fù)蘇(24)課件

心肺腦復(fù)蘇寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科梁詩(shī)頌心肺復(fù)蘇一：發(fā)展史二：概述三：心肺復(fù)蘇術(shù)四：嬰兒、兒童與成人胸外按壓法比較五：進(jìn)一步生命支持六：心肺復(fù)蘇有效指標(biāo)和終止搶救的指征一：發(fā)展史古老復(fù)蘇法起源于人們樸素的思維方法和對(duì)自然現(xiàn)象的樸素認(rèn)識(shí)，當(dāng)時(shí)人們發(fā)現(xiàn)生命結(jié)束所表現(xiàn)的外部是體溫降低，如同睡眠狀態(tài)，因而產(chǎn)生了加溫法、刺激法和喚醒法等。18世紀(jì)初溺水死亡的人數(shù)增多，人們從溺水死亡主要是由于吸入的水太多所致，因而產(chǎn)生了震蕩法和倒灌法等。1958年美國(guó)Petersafar發(fā)明了口對(duì)口通氣法，經(jīng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)此法簡(jiǎn)單易行，可產(chǎn)生較大的潮氣量，被確定為呼吸復(fù)蘇的首選方法，1960年WilliamKouwenhoven等發(fā)表了第一篇有關(guān)閉式心臟按壓的文章，口對(duì)口通氣法和閉式按壓法的結(jié)合，配以1956年Zoll提出的體外電擊除顫法，構(gòu)成了現(xiàn)代復(fù)蘇的三大要素，此乃心肺復(fù)蘇（CPR）的里程碑。第一屆全美復(fù)蘇會(huì)議是美國(guó)國(guó)家科學(xué)院在1966年發(fā)起舉行的，對(duì)CPR技術(shù)加以標(biāo)準(zhǔn)化，1985年7月也就是現(xiàn)代CPR誕生25年之際，美國(guó)在達(dá)拉斯召開(kāi)了第四屆全美復(fù)蘇會(huì)議，對(duì)過(guò)去的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了評(píng)價(jià)和修改，從而誕生了心肺腦復(fù)蘇（CPCR）的新標(biāo)準(zhǔn)，1992年美國(guó)第五次全美復(fù)蘇會(huì)議又對(duì)上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了若干修正，2000年8月15日美國(guó)心臟協(xié)會(huì)在《循環(huán)》雜志上頒布了新的心肺復(fù)蘇和心血管急救國(guó)際指南。它包括CPR、AEDs(體外自動(dòng)除顫器)及有關(guān)高級(jí)生命支持。古老復(fù)蘇到現(xiàn)代CPR經(jīng)歷了幾個(gè)世紀(jì)的發(fā)展過(guò)程，并日趨完善，尤其近二十多年來(lái)，胸泵學(xué)說(shuō)和腦復(fù)蘇概念的產(chǎn)生，使復(fù)蘇在輔助方法和藥物治療等方面都有了很多更新，將CPCR又推向一個(gè)新階段，進(jìn)而發(fā)展為復(fù)蘇學(xué)，也有人稱之為復(fù)生學(xué)。我國(guó)近二十多年來(lái)，對(duì)CPCR的工作也十分重視，并在CPR技術(shù)的普及訓(xùn)練；復(fù)蘇技術(shù)的某些改進(jìn)；1988年全國(guó)復(fù)蘇學(xué)專業(yè)組的成立和心肺腦復(fù)蘇術(shù)操作訓(xùn)練規(guī)范的制定，1994年改版為“心肺復(fù)蘇術(shù)普及培訓(xùn)規(guī)程”等方面均取得了一定成績(jī)。二：概述心臟驟停也稱循環(huán)驟停，是指各種原因引起心臟的突然停博。（一）.心博呼吸停止的主要原因1.突然的意外事故，如電擊傷、溺水、自縊、嚴(yán)重創(chuàng)傷等。2.嚴(yán)重的酸中毒、高血鉀、低血鉀。3.各種原因引起的休克和中毒。4.手術(shù)及其它臨床診療技術(shù)操作中的意外事件。5.麻醉。6.心臟疾患：冠心病、急性心肌梗塞、惡性心律失常、SSS等。7.顱腦疾患：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦疝。8.呼吸疾患：哮喘發(fā)作、急性喉痙攣，急性肺動(dòng)脈栓塞等。二.心臟驟停心電圖的改變1.心室纖顫：在臨床上一般死亡中占有30%，猝死中占90%。此時(shí)心室肌發(fā)生不協(xié)調(diào)、快速而紊亂的連續(xù)顫動(dòng)，心電圖表現(xiàn)為QRS波群消失，代之連續(xù)而快慢不規(guī)則、振幅不一的心室顫動(dòng)波，但需要注意不要將干擾雜波誤認(rèn)為顫動(dòng)波。2.心室靜止：為死亡常見(jiàn)表現(xiàn)，心電圖上完全無(wú)心室活動(dòng)波，呈平線或僅見(jiàn)房性P波。3.心電機(jī)械分離：常是心臟處于泵衰竭，心肌已無(wú)收縮能力，雖然心電圖可呈緩慢（20-30次/分）矮小、寬大畸形的心室自主節(jié)律，但無(wú)心博出量，即使采用心臟起博救治，也常不能獲得效果，為死亡率極高的一種心電圖表現(xiàn)，不要誤認(rèn)為心臟仍在跳動(dòng)。（三）.心臟驟停的臨床征象1.意識(shí)突然喪失，病人昏倒于各種場(chǎng)合。2.面色蒼白或轉(zhuǎn)為紫紺。3.瞳孔散大。4.部分病人可有短暫抽搐，伴有頭眼偏斜，隨即全身肌肉松軟。（四）：心臟停博先兆心電圖表現(xiàn)1.緩慢心律失常：嚴(yán)重的竇緩HR＜40次/分、高度或Ⅱ0莫氏型房室或竇房傳導(dǎo)阻滯、室性自主心律和短暫心室靜止。2.室性心律失常：頻發(fā)、多源、多形性室性早博，有時(shí)呈二、三聯(lián)律，連發(fā)或短陣室速，尤其室早Ron-T、Ron-P有可能突然變?yōu)槭翌?，室撲是室顫的過(guò)度形式且短暫，也稱瀕死狀態(tài)。3.心動(dòng)過(guò)速：常見(jiàn)房性、交界性、室性心動(dòng)過(guò)速，室率超過(guò)180次/分，有時(shí)與緩慢心律失常交替出現(xiàn)，提示SSS、竇房結(jié)功能衰竭。4.Q-T間期延長(zhǎng)：正常為0.40秒，因心肌缺血、炎癥、低血鉀、鈣及藥物等影響而延長(zhǎng)，常在致命心律失常前發(fā)生Q-T間期延長(zhǎng)。5.ST-T改變：T波高尖，提示高血鉀，但巨大倒置T波常是扭轉(zhuǎn)型室速和室顫的前兆，應(yīng)注意。6.U波異常：U波振幅加大，Q-T（U）間期延長(zhǎng)，見(jiàn)于受低血鉀、奎尼丁、胺碘酮影響，在發(fā)生扭轉(zhuǎn)型室速前出現(xiàn)很有規(guī)律“U波交替電壓”臨床上存在嚴(yán)重低血鉀。7.束支傳導(dǎo)阻滯：完全左束支阻滯常提示心臟器質(zhì)性受損害，雙束支傳導(dǎo)阻滯常為發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯的前奏，且阿斯綜合征發(fā)生率特別高，尤其是新近發(fā)生的更應(yīng)重視。8.尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TDP）（1）陣發(fā)性節(jié)律不規(guī)則室速平均心率200-250次/分。（2）QRS振幅呈進(jìn)行性改變，在5-10個(gè)QRS波后電軸改變，波形圍繞等電線扭轉(zhuǎn)。（3）持續(xù)數(shù)個(gè)綜合波或幾分鐘后自行終止，各次發(fā)作QRS波形態(tài)和持續(xù)時(shí)間不一。（4）可以演變?yōu)槭翌潯３Ｒ?jiàn)原因：低血鉀、低血鎂、藥物（胺碘酮、奎尼丁、普魯卡因酰胺）處理：1）靜滴異丙腎、心臟快速起博（120-150次/分）2）針對(duì)病因治療，低血鉀故靜脈補(bǔ)給氯化鉀、硫酸鎂，不用利多卡因、心律平等心臟抑制藥。（五）在診斷和急救時(shí)應(yīng)注意避免的事項(xiàng)1.不要等待靜聽(tīng)心音2.不要等待心電圖的檢查3.不要等待靜脈或動(dòng)脈輸血三.心肺腦復(fù)蘇術(shù)

心博呼吸驟停乃是臨床上最緊急的危險(xiǎn)情況，應(yīng)立即進(jìn)行CPCR。完整的心肺腦復(fù)蘇應(yīng)包括BLS、ALS、PLS?；旧С质腔A(chǔ)，后續(xù)生命支持中的腦復(fù)蘇是關(guān)鍵。近年來(lái)，特別提出了保證心跳驟停病人存活的生命之鏈概念，即盡早呼救，盡早心肺復(fù)蘇，盡早除顫，盡早高級(jí)生命支持。只有切實(shí)抓好了這4個(gè)環(huán)節(jié)，才能有效提高心肺腦復(fù)蘇成功率和復(fù)蘇后存活率。心跳呼吸停止后，循環(huán)呼吸即告終止，腦細(xì)胞由于對(duì)缺氧十分敏感，一般在循環(huán)停止后4-6分鐘即發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，以至不可能恢復(fù)，心跳停止10分鐘后，腦細(xì)胞基本死亡。

在常溫情況下，心跳停止3秒鐘時(shí)病人感頭暈，10-20秒鐘即發(fā)生昏厥，40秒鐘左右出現(xiàn)抽搐，30-40秒鐘后瞳孔散大，60秒鐘后呼吸停止，大小便失禁；4-6分鐘后腦細(xì)胞發(fā)生不可逆損害。因此為要使病人得救，避免腦細(xì)胞死亡，以便心跳呼吸恢復(fù)后，神志意識(shí)也能恢復(fù)，就必須在心跳停止后4-5分鐘內(nèi)進(jìn)行有效的CPR，復(fù)蘇開(kāi)始越早，存活率越高，大量實(shí)踐證明，4分鐘內(nèi)復(fù)蘇者，可能有一半人被救活，4-6分鐘開(kāi)始進(jìn)行復(fù)蘇者，僅10%可以救活，超過(guò)6分鐘者存活率僅4%，10分鐘以上開(kāi)始復(fù)蘇者，幾無(wú)存活可能。（一）基本生命支持（basicliftsupport，BLS）基本生命支持指在沒(méi)有醫(yī)療器械和藥物的幫助下對(duì)院外發(fā)生的心臟驟停病人實(shí)施的基本救助，它由以下部分組成，最初的評(píng)估、氣道通暢的維持、呼氣通氣（搶救呼吸）及胸外按壓。所有這些成分結(jié)合在一起就構(gòu)成心肺復(fù)蘇這一名詞含義，有些場(chǎng)合心肺復(fù)蘇術(shù)與基本生命支持同一。盡管有時(shí)單純的基本生命支持就可挽救病人的生命，但多數(shù)情況下，基本生命支持僅僅為盡快實(shí)施高級(jí)生命支持贏得時(shí)間，目的是在得到心博驟停的病因?qū)W治療前，維持足夠的通氣及循環(huán)，因此它僅僅是一個(gè)“維持性行為”。通常情況下，基本生命支持的實(shí)施者主要是掌握基本心肺復(fù)蘇知識(shí)的旁觀者或急救士（“120”急救中心醫(yī)師）。作為醫(yī)院的醫(yī)師應(yīng)掌握基本生命支持的原理和方法，在基本生命支持的基礎(chǔ)上充分利用院內(nèi)醫(yī)療資源盡快實(shí)施高級(jí)生命支持。通常將基本生命支持分為：1）.識(shí)別心跳驟停；2）.開(kāi)放氣道（Airway）；3）.搶救呼吸（Breath）；4）.維持循環(huán)（Circulation）。在2000年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南中已將除顫（Defibrillation）列為基本生命支持的內(nèi)容。生命鏈:組成生命鏈的4個(gè)環(huán)節(jié)和動(dòng)作,早期呼救\早期CPR\早期除顫\早期高級(jí)生命支持（一）A（AssessmentAirway）

判斷意識(shí)和暢通呼吸道1.判斷病人有無(wú)意識(shí)方法：輕輕搖動(dòng)病人肩部，高聲喊叫“喂！你怎么啦”。如認(rèn)識(shí)，可直接呼喊姓名，若不反應(yīng)，立即用手指甲掐壓人中穴，合谷穴約5秒。注意點(diǎn)：掐壓時(shí)間應(yīng)在10秒以內(nèi)，不可太長(zhǎng)，病人出現(xiàn)眼球活動(dòng)，四肢活動(dòng)或疼痛感，應(yīng)立即停止掐壓穴位，搖動(dòng)肩部不可用力過(guò)重，以防止加重骨折等損傷。評(píng)估意識(shí).檢查是否失去知覺(jué)及呼救EMS,救護(hù)者拍病人肩部,并喊”你怎么了”如病人失去知覺(jué),復(fù)蘇者叫人去給急救中心打電話.呼救：一旦初步確定病人神志昏迷，應(yīng)立即招呼周圍的人前來(lái)協(xié)助搶救。方法：大叫“來(lái)人??！救命啊！”注意點(diǎn)：一定要呼叫其他人來(lái)幫忙，因?yàn)橐粋€(gè)人做心肺復(fù)蘇術(shù)不可能堅(jiān)持較長(zhǎng)時(shí)間，而且勞累后動(dòng)作不準(zhǔn)確，影響復(fù)蘇效果。叫來(lái)的人除協(xié)助做心肺復(fù)蘇術(shù)外，還應(yīng)立即與“120”呼救專線電話或救護(hù)站的電話聯(lián)系并呼救或呼叫更多人前來(lái)幫忙。3.將病人放置適當(dāng)?shù)捏w位：病人心跳、呼吸停止。進(jìn)行CPR時(shí)應(yīng)用正確的搶救體位是：仰臥位，病人頭、頸、軀干平直，無(wú)扭曲、雙手放于軀干兩側(cè)。方法：如病人摔倒是面部向下，應(yīng)在呼救同時(shí)小心轉(zhuǎn)動(dòng)病人，使病人全身各部分成一整體轉(zhuǎn)動(dòng)，尤其要注意保護(hù)頸部，可以一手托住頸部，另一手扶著肩部，使病員平穩(wěn)地轉(zhuǎn)動(dòng)至仰臥位，躺在平整而堅(jiān)實(shí)的地面或床板上，兩下肢可抬高20-300注意點(diǎn)：搶救者跪于病人肩頸側(cè)，將病人手臂舉過(guò)頭，拉直雙腿，注意保護(hù)頸部，最好能解開(kāi)病人上衣，暴露胸部或僅留內(nèi)衣。4.暢通呼吸道1）.仰頭舉頦法方法：一手置于前額使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨近下頜角處，抬起下頦（見(jiàn)圖8）。注意點(diǎn)，手指不要壓迫病人頸前部，頦下軟組織，以防壓迫氣管。不要使頸部過(guò)度伸展。此法適用于氣道梗阻的病人.2）推舉下頜法方法：將雙手分置于病人頭部?jī)蓚?cè)，將肘部撐于病人仰臥的平面。緊握病人的下頜角，然后雙手抬舉（圖9）。如果口唇緊閉，可用拇指收回下唇。注意點(diǎn)：小心支持頭部，不能頭后仰或從一側(cè)向另一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)。不仰頭推舉下頜法.推舉下頜不仰頭,此方法適用于懷疑頸椎損傷,并已固定的病人.5.判斷呼吸：在暢通呼吸道之后，可以明確判斷呼吸是否存在。方法：維持開(kāi)放氣道位置，用耳貼近病人口鼻、頭部側(cè)向病人胸部，眼睛觀察病人胸部有無(wú)起伏，面部感覺(jué)病人呼吸道有無(wú)氣體排出，耳聽(tīng)病人呼吸道有無(wú)氣流通過(guò)的聲音。注意點(diǎn)：保持氣道開(kāi)放的位置；觀察5秒鐘左右；有呼吸者，注意氣道是否通暢；無(wú)呼吸者，立即作人工呼吸；有部分病人因呼吸道不暢而發(fā)生窒息，以致心跳停止，往往可在暢通呼吸道后呼吸恢復(fù)而使心跳亦恢復(fù)。（二）B（Breathing）

人工呼吸1.口對(duì)口通氣在暢通呼吸道，判斷病人無(wú)呼吸后，即應(yīng)作口對(duì)口人工通氣（如圖）。方法：在保持呼吸道暢通和病人口部張開(kāi)的位置下進(jìn)行；用按于前額一手的拇指與食指捏閉病人的鼻孔（捏緊鼻翼的下端）；搶救開(kāi)始后首先緩慢吹氣兩口，以擴(kuò)張萎陷的肺臟，并檢驗(yàn)開(kāi)放氣道的效果，每次呼吸為1.5-2秒鐘；搶救者深吸一口氣后張開(kāi)口貼緊病人的嘴（要把病人的口部完全包?。?；用力向病人口內(nèi)吹氣（吹氣要求快而深）直至病人胸部上抬；一次吹氣完畢后，應(yīng)即與病人口部脫離，輕輕抬起頭部，眼視病人胸部，吸入新鮮空氣，以便作下一次人工呼吸，同時(shí)放松捏鼻的手，以便病人從鼻孔呼氣，此時(shí)病人胸部向下塌陷，有氣流從鼻孔排出；每次吹入的氣量約為800-1200ml。注意點(diǎn)；口對(duì)口通氣時(shí)可先墊上一層薄的織物；每次吹氣量不要過(guò)大，＞1200ml可造成胃大量充氣；吹氣時(shí)暫停按壓胸部；兒童吹氣量需視年齡不同而異，以胸部上抬為準(zhǔn)；CPR時(shí)每按壓胸部15次，吹氣一口，即15：1；有脈搏無(wú)呼吸者，每5秒鐘吹氣一口（10-12次/分）；亦可用口對(duì)口通氣專用面罩或簡(jiǎn)易呼吸機(jī)代替口對(duì)口呼吸。2.口對(duì)鼻通氣當(dāng)病人牙關(guān)緊閉不能張口，口腔有嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，可改用口對(duì)鼻人工呼吸（如圖）。方法：開(kāi)放病人氣道；使病人口部緊閉；深吸氣后，用力向病人鼻孔吹氣；呼氣時(shí)使病人口部張開(kāi)，以利于氣體排出；觀察及其他注意點(diǎn)同口對(duì)口呼吸。3.口對(duì)面罩的人工呼吸頭位法這種方法可以用于只有呼吸停止（但無(wú)心跳停止）的單人救援，或用于雙人救援的CPR。在頭位用推舉下頜法時(shí)，由于救援者位置優(yōu)勢(shì)，救援者面對(duì)病人的胸部，同時(shí)可做人工吹氣（如圖）?？趯?duì)面罩(頭頂位)A,用拇指和魚(yú)際置在面罩頂部;B,把拇指和食指環(huán)繞面罩頂部.側(cè)位法：救援者立于病人一側(cè)，應(yīng)用仰頭舉頦法。在1人進(jìn)行的CPR中側(cè)位法是理想的。它使救援者在同一位置既可進(jìn)行人工呼吸又可完成胸外按壓。（如圖）。（三）C（Circulation）

人工循環(huán)建立人工循環(huán)是指用人工的方法促使血液在血管內(nèi)流動(dòng)。并使人工呼吸后帶有新鮮空氣的血液從肺部血管流向心臟，再流經(jīng)動(dòng)脈，供給全身主要臟器，以維持重要臟器的功能。判斷病人有無(wú)脈搏病人心跳停止后，脈搏亦即消失，頸動(dòng)脈位置靠近心臟，容易反映心跳情況，此外，頸部暴露，便于迅速觸摸，易于學(xué)會(huì)及牢記。方法：在開(kāi)放氣道的位置下進(jìn)行（首次進(jìn)行一次人工呼吸）一手置于病人前額，使頭部保持后仰，另一手在靠近搶救者一側(cè)觸摸頸動(dòng)脈?？捎檬持讣爸兄钢讣庀扔|及氣管正中位置，男性可觸及喉結(jié)，然后向旁滑移2-3cm，在氣管旁軟組織深處輕輕觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)。（見(jiàn)圖）。A確定氣管部位;B輕觸感覺(jué)頸動(dòng)脈搏動(dòng).注意點(diǎn)；觸摸頸動(dòng)脈不能用力過(guò)大，以免頸動(dòng)脈受壓。妨礙頭部血供。不應(yīng)在正常人體練習(xí)觸摸頸動(dòng)脈。檢查時(shí)間不超過(guò)10秒鐘；未觸及搏動(dòng)表明心臟已停止，注意避免觸摸感覺(jué)錯(cuò)誤（可能將自己手指的搏動(dòng)感覺(jué)為病人脈搏）；判斷應(yīng)綜合審定，如無(wú)意識(shí)，再加上觸不到脈搏，即可判斷心跳已經(jīng)停止。2.閉式按壓術(shù)人工建立循環(huán)的方法有兩種閉式按壓術(shù)開(kāi)胸心臟按壓術(shù)。方法1）按壓胸骨中下1/3處。2）患者應(yīng)臥硬板床或地上，如為彈簧床，患者背部墊一硬板，硬板長(zhǎng)度及寬度應(yīng)足夠大，以保證按壓胸骨時(shí)，病人身體不會(huì)移動(dòng)，但不可因找尋墊板而延誤開(kāi)始按壓時(shí)間。3）快速測(cè)定按壓部位首先以食指中指沿病人的肋弓處向中間滑移；在兩側(cè)肋弓交點(diǎn)處尋找胸骨下切跡，以切跡作為定位標(biāo)志；然后將食指及中指的兩指橫放在胸骨下切跡上方，食指上方的正中部即為按壓區(qū)；再將定位之手取下，將掌根部重疊放在另一手背上，使手指脫離胸部，可采用兩手手指交叉抬起法（見(jiàn)圖）。4）搶救者雙臂應(yīng)繃直，雙肩在患者胸骨上方正中，垂直向下用力按壓，按壓利用髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，以雙肩力量向下按壓（見(jiàn)圖）。5）按壓用力方式按壓應(yīng)平穩(wěn)，有規(guī)律地進(jìn)行，不能間斷；不能沖擊式的猛壓，下壓與向上放松的時(shí)間應(yīng)大致相等；垂直用力向下，不要左右搖擺；放松時(shí)，定位的手掌根部不要離開(kāi)定位點(diǎn)，但應(yīng)盡量放松，務(wù)使胸骨不受任何壓力。6）按壓頻率80-100次/分7）按壓深度成人4-5cm8）判斷按壓是否有效如有兩名搶救者，則一人按壓有效時(shí)，另一人應(yīng)能觸及病人頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)。9）閉式按壓常見(jiàn)的錯(cuò)誤有以下幾點(diǎn)按壓時(shí)除掌根部貼在胸骨外，手指也壓在胸壁上，易造成肋骨或肋軟骨骨折；按壓定位不正確，向下錯(cuò)位易使劍突受壓折斷而造成肝破裂，向兩側(cè)錯(cuò)位，致肋骨、肋軟骨骨折導(dǎo)致氣胸、血胸；搶救者按壓時(shí)肘部彎曲，因而用力不垂直，按壓力量減弱，按壓深度達(dá)不到4-5cm；沖擊式按壓、猛壓，其效果差，且易導(dǎo)致骨折；放松是抬手離開(kāi)胸骨定位點(diǎn)，造成下次按壓部位錯(cuò)誤，引起骨折；放松時(shí)未能使胸部充分松弛，胸部仍承受壓力，使血液難以回到心臟；按壓速度不自主的加快或減慢，影響了按壓效果；兩手掌不是重疊放置，而呈交叉放置。（四）D（Defibrillation）

除顫早期除顫原則1.有目擊的心臟驟停初始節(jié)律以心室纖顫最多見(jiàn)。2.治療心室纖顫最有效的措施為電擊除顫。3.除顫的成功可能性隨時(shí)間延長(zhǎng)而減小。4.心室纖顫在幾分鐘內(nèi)有轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖彝２┑膬A向。5.即使晚至心臟驟停后6-10分鐘才除顫，仍有許多發(fā)生室顫的成人能夠存活而無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損害，尤其是在給予CPR的情況下，似乎能夠延長(zhǎng)室顫的搶救時(shí)間，有利于保護(hù)心腦功能。實(shí)施除顫的速度是治療室顫性心臟驟停成功的決定因素，除顫每耽擱1分鐘，室顫性心臟驟停的存活率便降低7-10%。有報(bào)道在1分鐘之內(nèi)除顫的成活率可高達(dá)90%。若除顫延遲5分鐘，存活率降至50%左右，延誤9-11分鐘，存活率便降至10%左右，延誤12分鐘，存活率降至2-5%，若在除顫前能實(shí)施1分鐘的CPR，存活率或許可以增加。因此對(duì)于心臟驟停的患者盡量在最早時(shí)刻提供除顫。（五）單人心肺復(fù)蘇的

搶救步驟單人復(fù)蘇是指一個(gè)人熟練完成一系列心肺復(fù)蘇術(shù)的操作，具體過(guò)程如下：首先判斷昏倒的人有無(wú)意識(shí)，（叫名字，搖肩膀等）如無(wú)反應(yīng)，立即呼救，叫“來(lái)人??！救命??！”迅速將病人放置于仰臥位，并放在地上或硬板上。開(kāi)放氣道（仰頭舉頦或舉頜）判定病人有無(wú)呼吸（看、聽(tīng)、感覺(jué)）如無(wú)呼吸，立即口對(duì)口吹氣一口。保持頭后仰，另一手檢查頸動(dòng)脈有無(wú)搏動(dòng)。如有搏動(dòng)，表明心臟尚未停止，可僅作人工呼吸，每分鐘10-12次。如無(wú)脈搏，立即在正確定位下作閉式按壓。每作15次按壓，須作1次人工呼吸，如此反復(fù)進(jìn)行直到協(xié)助搶救者趕來(lái)或?qū)I(yè)醫(yī)務(wù)人員趕到。開(kāi)始一分鐘后，檢查一次P、R、瞳孔，以后每4-5分鐘檢查一次，檢查不超過(guò)5秒鐘，最好由協(xié)助搶救者檢查。如用救護(hù)車運(yùn)送病人，應(yīng)持續(xù)作心肺復(fù)蘇，中斷時(shí)間不得超過(guò)5秒鐘。（六）雙人心肺復(fù)蘇法在雙人CPR中，一人位于患者一側(cè)，進(jìn)行胸外按壓。另一人站在患者頭部，保持呼吸道開(kāi)放，監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)以評(píng)估胸外按壓的有效性，并提供人工呼吸。雙人CPR按壓速率是100次/分‘按壓-通氣比為15：1或30：2。注意點(diǎn)；吹氣不能在向下行胸外按壓時(shí)進(jìn)行。人工呼吸者與胸外按壓者可以互換位置。互換操作，但中斷時(shí)間不能超過(guò)5秒鐘。（七）心肺復(fù)蘇術(shù)的簡(jiǎn)單原理1.胸泵學(xué)說(shuō)閉式按壓時(shí)胸內(nèi)壓增高，主動(dòng)脈、左心室、大靜脈及食管所受壓力基本相同。主動(dòng)脈收縮壓明顯升高，血液向胸腔外動(dòng)脈流去。在胸腔入口處的大靜脈被壓陷（由于靜脈壁比動(dòng)脈壁薄），頸靜脈瓣阻止血液返流。動(dòng)脈對(duì)抗血管萎陷的抗力大于靜脈，且動(dòng)脈管腔相對(duì)較小，等量血液在動(dòng)脈中可產(chǎn)生較大抗力，因而動(dòng)脈管腔在胸外按壓時(shí)保持開(kāi)放，于是在按壓時(shí)血液只能從動(dòng)脈向前流，不能向靜脈返流。放松時(shí)，胸內(nèi)壓可以降為零，因而靜脈壁不受壓，管腔開(kāi)放，血液可從靜脈返回心臟。當(dāng)動(dòng)脈血返回心臟時(shí)，由于受主動(dòng)脈瓣阻擋，血液不能返流入心腔，部分可從冠狀動(dòng)脈開(kāi)口流入心臟營(yíng)養(yǎng)血管（冠狀動(dòng)脈）。2.心泵學(xué)說(shuō)閉式按壓施加的壓力，將心臟向后呀于堅(jiān)硬的脊柱上，使心內(nèi)血液被排出，流向動(dòng)脈。按壓松弛時(shí)，心臟恢復(fù)原狀，靜脈血被動(dòng)吸回心臟。在閉式按壓時(shí)，二尖瓣和三尖瓣閉合，主動(dòng)脈瓣開(kāi)放。放松時(shí)則二尖瓣和三尖瓣開(kāi)放，主動(dòng)脈閉合。在不同體型的人群中，心泵機(jī)制和胸泵機(jī)制發(fā)揮作用的比例可能不同，體格瘦小者可能以心泵機(jī)制為主，肥胖者或成年人可能以胸泵機(jī)制為主。四.嬰兒和兒童心肺復(fù)蘇要點(diǎn)判斷意識(shí)嬰兒對(duì)語(yǔ)言如不能反應(yīng)，可以用手拍擊其足跟部，或捏掐其合谷穴，如能哭泣，則為有意識(shí)。人工呼吸以仰頭舉頦法暢通呼吸道，采用口對(duì)口鼻人工通氣。檢查肱動(dòng)脈嬰兒因頸部肥胖，頸動(dòng)脈不易觸及，可檢查肱動(dòng)脈。嬰兒、兒童與成人胸外按壓法的比較嬰兒1歲兒童1-8歲成人按壓方法指壓法一只手掌根雙手掌根按壓深度2cm±3cm±4-5cm頻率＞100次/分80-100次/分80-100次/分按壓/呼吸5：15：115：1或30：2按壓部位胸骨中線與乳胸骨下1/3交界胸骨下1/3交界連線下一橫指五.高級(jí)生命支持（一）氧療呼吸循環(huán)驟停，機(jī)體發(fā)生缺氧酸中毒，代謝紊亂等一系列變化，實(shí)施口對(duì)口人工呼吸，其含氧量為16-17%。最大肺泡氧張力只能達(dá)10.7Kpa（80mmHg），而正常為13.3Kpa。根據(jù)氧合血紅蛋白解離曲線特點(diǎn)，高濃度氧吸入，可升高動(dòng)脈氧張力，提高血紅蛋白氧飽和度，改善組織缺氧。故主張短期內(nèi)吸入純氧，6小時(shí)內(nèi)對(duì)肺不會(huì)造成損害?？刹捎妹嬲纸o氧、氣管插管給氧等。人工機(jī)械輔助呼吸是一理想有效通氣方法，常采用間歇正壓呼吸（IPPR）或持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP），一旦出現(xiàn)自主呼吸，就行同步間歇指令呼吸（SIMV）或同步壓力支持呼吸，但不可輕易停用呼吸機(jī)支持。如果出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），應(yīng)改用呼氣末正壓呼吸（PEEP）。人工通氣理想指標(biāo)PaCO2＜35-45mmHgPaO2＞80mmHg。（二）CPR中復(fù)蘇藥物的使用心臟用藥的主要目的在于：促進(jìn)心臟復(fù)跳；增加心腦血流供給；減少酸血癥，以便其它心血管藥物充分發(fā)揮療效；提高室顫閾和改善心臟的機(jī)能狀態(tài)，便于除顫。1.兒茶酚胺類藥物兒茶酚胺類藥物能激動(dòng)a-受體使血管收縮，提高動(dòng)脈收縮壓和舒張壓，增加冠脈灌注壓和血流量，改善自主循環(huán)，特別是鹽酸腎上腺素，可明顯增加心肌及腦的血流量，能提高心室顫動(dòng)閾，使細(xì)顫變粗顫，利于除顫成功。去甲腎上腺素可使心肌血流量和除顫成功率明顯增加，但對(duì)復(fù)蘇后病人的壽命和神經(jīng)系統(tǒng)功能有不利影響。腎上腺素的推薦的劑量是復(fù)蘇期間每3-5分鐘靜脈給予1.0mg。每次經(jīng)外周靜脈注射后應(yīng)給予20ml靜脈液體沖洗以確保藥物送進(jìn)中心腔內(nèi)。2.血管加壓素血管加壓素是自身合成的抗利尿激素，在非正常大劑量時(shí)—遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于抗利尿激素效應(yīng)所需劑量—血管加壓素作為一個(gè)非腎上腺素能外周血管收縮劑起作用，起效靠直接刺激平滑肌V1受體。進(jìn)行CPR的病人的內(nèi)源性血管加壓素水平，在存活病人中顯著高于沒(méi)有ROSC病人。這個(gè)發(fā)現(xiàn)提示在心臟復(fù)蘇是給予外源性血管加壓素可能有益。在短時(shí)間心室纖顫后，CPR時(shí)血管加壓素可增加冠狀動(dòng)脈灌注壓，增加重要器官血流、心室纖顫中位頻率和大腦氧輸送量。用法：?jiǎn)蝿┝績(jī)H一次40u靜脈注射。3.防止惡性心律失常復(fù)發(fā)的藥物以前推薦首先使用利多卡因，隨后普魯卡因酰胺，溴芐胺和心臟電復(fù)律。對(duì)電復(fù)律不可能、不理想或不成功的情況，現(xiàn)在推薦使用靜脈注射普魯卡因酰胺、靜脈注射索他洛爾、靜脈注射胺碘酮或靜脈注射β受體阻滯劑治療血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速。每一種都被認(rèn)為優(yōu)于靜脈注射利多卡因。用法：1）利多卡因心臟驟停時(shí)初始劑量為1.0-1.5mg/kg靜脈注射。如必要可在5-10分鐘內(nèi)重復(fù)給予0.5-0.75mg/kg的沖擊量，總劑量不應(yīng)超過(guò)3mg/kg。沖擊量法只用于心臟驟停者。2）溴芐胺5-10mg/kg/min的速度靜脈注射，總量不超過(guò)30mg/kg。3）普魯卡因酰胺100mg靜脈注射，每5分鐘1次，總量500-1000mg，然后用2-4mg/min靜脈滴注維持。4）胺碘酮首劑靜脈推注150mg，推入速度不少于10分鐘，之后以每天10mg/kg靜脈滴注維持。4.增加興奮性和傳導(dǎo)性1）.阿托品：阿托品是膽堿能毒蕈堿樣受體阻滯劑，能解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用。阿托品能增加竇房結(jié)和房室結(jié)細(xì)胞的自律性和傳導(dǎo)性，特別適用迷走神經(jīng)張力過(guò)高引起的心跳驟?；蛐膭?dòng)過(guò)緩，對(duì)廣泛心肌損害造成的心臟停博或心電機(jī)械分離無(wú)效。此外，阿托品還能抑制腺體分泌，緩解支氣管痙攣，對(duì)保持呼吸道通暢有利。用法：3mg靜脈注射。2）.異丙基腎上腺素是一具有強(qiáng)有力的增加心肌收縮力和心率作用的純?chǔ)履I上腺素能激動(dòng)劑。主要用于尖端扭轉(zhuǎn)性室速。另外在CPR中當(dāng)腎上腺素用量達(dá)到足夠后，仍無(wú)效時(shí)，可試用1mg異丙基腎上腺素。5.其他藥物1）碳酸氫鈉有資料表明碳酸氫鈉：不提高動(dòng)物除顫能力或存活率；可以降低冠狀動(dòng)脈灌注壓；可能引起由于細(xì)胞外液堿中毒所致的不良反應(yīng)，包括氧合血紅蛋白飽和曲線的偏移或抑制氧的釋放；可能引發(fā)高溶質(zhì)和高鈉血癥；產(chǎn)生可以自由彌散入心肌和腦細(xì)胞并可能矛盾地有助于產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)酸中毒的二氧化碳；加重中心靜脈酸中毒；可能使同時(shí)應(yīng)用的兒茶酚胺類藥物失活。在心臟驟停前已存在代謝性酸中毒、高鉀血癥或三環(huán)類或苯巴比妥藥物過(guò)量時(shí)，碳酸氫鈉可能有效。心臟驟停時(shí)間較長(zhǎng)或經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)復(fù)蘇努力后，這時(shí)可能有益。然而只應(yīng)當(dāng)在特定措施如除顫、心臟按壓、插管、通氣和血管加壓劑治療已經(jīng)無(wú)效時(shí)才考慮應(yīng)用碳酸氫鈉治療。（三）腦缺氧的防治（腦復(fù)蘇）心跳恢復(fù)后主要矛盾轉(zhuǎn)化為腦部缺氧，CPR后能否存活，主要取決于腦組織損害的程度防止腦缺氧和腦水腫低溫療法：強(qiáng)化頭部降溫，輔以全身體表降溫，必要時(shí)可用冬眠療法，使體溫降到32-340C，腦部可行深低溫療法，可以降低腦細(xì)胞代謝，保護(hù)腦細(xì)胞。脫水療法可用甘露醇、地塞米松等藥物。抽搐發(fā)作時(shí)可用安定類藥物。營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞可用腦活素、腦蛋白水解物等。（四）.CPR中注意事項(xiàng)1.防止并發(fā)癥肋骨、肋軟骨骨折、肋骨軟骨分離，氣胸、血胸，肺損傷，肝破裂，冠狀動(dòng)脈刺破，吸入性肺炎。主要措施：判斷準(zhǔn)確，監(jiān)測(cè)嚴(yán)密，處理及時(shí)操作正規(guī)。2.用藥途徑的選擇1）.靜脈給藥方便、安全，療效同心內(nèi)注射相當(dāng)，為首選。采用上臂、頸部近心臟血管。一般采用肘靜脈給藥。2）.氣管內(nèi)給藥在靜脈通道未建立時(shí)，有些藥物可以從氣管內(nèi)注入。但由于氣管內(nèi)給藥比靜脈給藥量大，對(duì)肺已有明顯毒性，因