老年宮頸癌診療全解析2025

宮頸癌(CC)是全球女性第四大常見(jiàn)癌癥，也是癌癥死亡的第四大原因。隨著宮頸癌篩查技術(shù)和HPV疫苗的普及，許多發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率逐年下降。然而，老年人群的癌癥發(fā)病率比其他人群高11倍，且隨著我國(guó)人口老齡化加劇，老年宮頸癌患者數(shù)量持續(xù)上升。為規(guī)范老年宮頸癌的診治，中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)婦科分會(huì)組織專(zhuān)家，參考NCCN和CSCO指南，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，制定了《老年宮頸癌規(guī)范化診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2024年版)》,為臨床診治提供指導(dǎo)。本共識(shí)推薦級(jí)別及其代表意義見(jiàn)表1。推薦級(jí)別1類(lèi)基于高級(jí)別證據(jù)，專(zhuān)家意見(jiàn)基本一致；或基于低級(jí)別臨床研究證據(jù)，專(zhuān)家意見(jiàn)高度一致3類(lèi)1.疾病診斷臨床診斷：建議詳細(xì)詢問(wèn)病史，并由2名及以上高年資醫(yī)師進(jìn)行雙合診與三合診檢查，如患者配合度差，必要時(shí)聯(lián)合麻醉進(jìn)行婦病理診斷：病理學(xué)為宮頸癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要通過(guò)宮頸活組織檢查進(jìn)行診斷，存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，推薦進(jìn)行活檢或細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)確診。當(dāng)老年宮頸癌患者僅靠活檢無(wú)法判斷宮頸腫瘤浸潤(rùn)深度及微小浸潤(rùn)癌時(shí)，或?qū)m頸液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)結(jié)果與陰道鏡下活檢病理不符時(shí)，推薦宮頸管搔刮和診斷性宮頸錐切。轉(zhuǎn)移或持續(xù)性宮頸癌，可通過(guò)檢測(cè)免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)指標(biāo)。經(jīng)陰道/直腸超聲檢查(TVS/TRS)檢查：具有簡(jiǎn)單、方便、價(jià)格低廉等特點(diǎn)，可作為老年宮頸癌患者的首選檢查。盆腔核磁共振(MRI):具有較高的軟組織分辨率，是評(píng)估宮頸癌局部病變的優(yōu)選影像學(xué)檢查手段。計(jì)算機(jī)斷層顯像：局部晚期宮頸癌、盆腔MRI或TVS/TRS有可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，或因無(wú)法取環(huán)行MRI檢查時(shí)推薦進(jìn)行胸腹盆計(jì)算機(jī)斷層顯像(CT)檢查，首選腹盆增強(qiáng)CT。但CT對(duì)于軟組織分辨率低，評(píng)估宮頸局部不及MRI。正電子發(fā)射斷層掃描計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET-CT):可同時(shí)顯示72%~75%,僅次于前哨淋巴結(jié)活檢，還可檢出腫瘤有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尤其適宜于晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的高?；颊?。老年宮頸癌分期：目前宮頸癌分期仍采用2018年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)(FIGO)新分期(表2),結(jié)合患者體格檢查、影像學(xué)及病理學(xué)資料，對(duì)腫瘤大小、擴(kuò)散程度進(jìn)行綜合評(píng)估，以診斷宮頸癌期別。腫瘤嚴(yán)格局限于宮頸(擴(kuò)展至宮體將被忽略)僅能在顯微鏡下診斷的浸潤(rùn)癌，所測(cè)量的最大浸潤(rùn)深度≤5所測(cè)量的最大浸潤(rùn)深度>5.0mm的浸潤(rùn)癌(病變范圍超過(guò)IA期),間質(zhì)浸潤(rùn)深度>5.0mm而最大徑線≤2.0cm的浸潤(rùn)癌Ⅱ?qū)m頸腫瘤侵犯超出子宮，但未達(dá)盆壁，且未達(dá)陰道下1/3Ⅲ腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和(或)累及陰道下I/3和(或)導(dǎo)致腎孟積水或腎無(wú)功能者和(或)侵犯盆腔和(或)腹主V腫瘤侵犯膀胱或直腸黏膜(病理證實(shí))或腫瘤播散超出真骨盆。泡狀水腫不推薦意見(jiàn)：老年宮頸癌患者應(yīng)進(jìn)行婦科檢查、病理學(xué)診斷和影像學(xué)檢查以全面評(píng)估腫瘤，指導(dǎo)制定適宜的治療方案。TVS/TRS及盆腔MRI能夠較精準(zhǔn)評(píng)估局部腫瘤，為局部腫瘤首選檢查手段。CT更適用于評(píng)估有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，高?；颊呖蛇x擇PET-CT以排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(推薦級(jí)別：2A)年齡本身不是宮頸癌手術(shù)治療的絕對(duì)禁忌證，但對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，對(duì)整體機(jī)能評(píng)估是決策過(guò)程的關(guān)鍵一步。建議在制定治療方案前應(yīng)對(duì)老年患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：根據(jù)腫瘤惡性程度和疾病進(jìn)展情況評(píng)估患者預(yù)期壽命；評(píng)估患者的決策能力，即患者對(duì)自身病情的了解程度及能夠合理選擇治療的能力；明確患者的治療目標(biāo)與其所能承受治療的一致性。“衰弱”是多系統(tǒng)生理功能退化為特征的一組老年疾病。衰弱評(píng)估包括三個(gè)維度，即軀體、心理和社會(huì)。Fried表型是最具代表性的衰弱評(píng)估量表，臨床衰弱性量表(CFS)是另一種常用的衰弱性篩查工具。老年人群衰弱性增加意味著患者術(shù)后死亡率和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)上升、住院時(shí)間延長(zhǎng)，評(píng)估老年衰弱程度可協(xié)助規(guī)范治療，降低治療相關(guān)的不良事件發(fā)生率。老年患者心肺功能明顯減退，罹患冠心病、高血壓等心血管疾病及圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。修訂后的心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(RCRI)廣泛用于心臟評(píng)估。ARISCAT評(píng)分根據(jù)年齡、1個(gè)月內(nèi)的呼吸道感染、血氧飽和度、貧血、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、是否急診七個(gè)因素，將患者分為低危(≤26分)、中危(27~44分)、高危(≥45分)三級(jí)。宮頸癌是風(fēng)險(xiǎn)高、難度大的四級(jí)手術(shù)，ARISCAT評(píng)分能較為精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生肺部并發(fā)癥的患者，通過(guò)降風(fēng)險(xiǎn)因素、優(yōu)化治療慢性阻塞性疾病、呼吸訓(xùn)練或物患者圍術(shù)期肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。甚至延長(zhǎng)住院及重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間，增加術(shù)后不良事件的發(fā)生率。微營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表(MNA)是一種被廣泛采用的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具，分?jǐn)?shù)范圍為0~14分，其中12~14分為正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，8~11分表示存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，≤7分表示營(yíng)養(yǎng)不良。推薦意見(jiàn)：年齡不是老年宮頸癌患者手術(shù)治療的危險(xiǎn)因素，治療決策前對(duì)患者進(jìn)行整體機(jī)能評(píng)估，包括衰弱程度、心肺功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等，給予針對(duì)性干預(yù)以減少圍術(shù)期不良事件的發(fā)生。(推薦級(jí)別：2A)“共病”系指患者患一種疾病的同時(shí)存在另一種或多種疾病，多共病現(xiàn)象在老年患者中尤為突出。Charlson共病指數(shù)(CCI):是目前使用最廣泛的共病指數(shù)(表3),通常被認(rèn)為是臨床研究中評(píng)估合并癥的金標(biāo)準(zhǔn)。事件分配權(quán)重心肌梗死1充血性心力衰竭1外周血管疾病1腦血管疾病11肺慢性疾病1結(jié)締組織病1潰瘍1輕度肝病1糖尿病1偏癱2中度或重度腎臟疾病2糖尿病引發(fā)的器官損害的終末期2無(wú)轉(zhuǎn)移的任何腫瘤2白血病2淋巴瘤2中重度肝病3轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤6艾滋病6疾病累積評(píng)分量表(CIRS):是最早依據(jù)疾病系統(tǒng)分類(lèi)的共病指數(shù)，根據(jù)器官和系統(tǒng)評(píng)估合并癥的重要性進(jìn)行評(píng)分，總共納入13個(gè)系統(tǒng)相關(guān)疾病。推薦意見(jiàn)：老年宮頸癌患者的多共病現(xiàn)象更加普遍，影響治療策略制定和預(yù)后結(jié)局，推薦老年宮頸癌患者應(yīng)用CCI及CIRS-G評(píng)估共病，以滿足老年宮頸癌患者的個(gè)體化診治。(推薦級(jí)別：1.早期宮頸癌患者手術(shù)是早期宮頸癌患者標(biāo)準(zhǔn)治療方式。老年患者能否耐受根治性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，需根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層工具評(píng)估，重點(diǎn)考量患者合并癥、體能狀態(tài)對(duì)手術(shù)治療的耐受性及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)(圖1)。切緣-切緣-可耐受手術(shù)可二次錐切筋摸外全子官切除+雙鬧輸卵管卵巢切除術(shù)隨診觀察錐切腔內(nèi)放療改良根治性子官切除+雙側(cè)輸印管卵果切除術(shù)+盆控淋巴結(jié)切除/SLN盆腔外照射+近距商放療可耐受手術(shù)筋膜外全子宮切除+雙側(cè)輸卵管卵果經(jīng)錐切診斷的不可耐受手術(shù)盆腔外照射±近距離放療±鉑類(lèi)同期化療根治性子宮切除+雙側(cè)輸卵管卵果切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除ALN根治性子宮切除+雙側(cè)輸卵管卵果切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除SIN不可耐受手術(shù)盆腔外照射+近距離放療=鉑類(lèi)同期化療可耐受手術(shù)不可耐受手術(shù)輸卵管卵果切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除/SLN不可二次維切切緣為癌卵巢切除術(shù)經(jīng)雛切診斷的IA1期早期宮頸癌患者不可耐受手術(shù)可附受手術(shù)-可耐受手術(shù)可耐受手術(shù)HSIL;子宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變；LVSI:淋巴血管間質(zhì)浸潤(rùn)；SLN:前哨淋巴結(jié).可耐受手術(shù)者：對(duì)于早期可耐受手術(shù)的老年宮頸癌患者，推薦行手術(shù)治療，此階段患者治療原則與年輕患者基本相同。經(jīng)宮頸錐切確診的IA1期淋巴脈管間隙浸潤(rùn)(LVSI)年患者：切緣陰性者，推薦筋膜外子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管卵巢切除切緣為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)者，推薦再次錐切，如宮頸管萎縮、無(wú)法行二次錐切者，建議直接行筋膜外全子宮切除+雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)；切緣為癌者，推薦改良根治性子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)/前哨淋巴結(jié)活檢。LVSI陽(yáng)性的老年患者：推薦改良根治性子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)/前哨淋巴結(jié)活檢。經(jīng)宮頸錐切確診的IA2~IB1期滿足全部ConCerv標(biāo)準(zhǔn)[LVSI陰性，切緣陰性，鱗癌或普通類(lèi)型腺癌(G1/G2),腫瘤直徑≤2cm,浸潤(rùn)深度≤10mm,影像學(xué)檢查無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移]的老年患者：推薦行筋膜外子宮切除+雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除/前哨淋巴結(jié)活檢，否則推薦行根治性子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除/前經(jīng)宮頸錐切診斷的IB2、ⅡA1期老年患者：推薦根治性子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除/前哨淋巴結(jié)活檢。早期老年宮頸癌患者，術(shù)后需根據(jù)危險(xiǎn)因素評(píng)估是否需補(bǔ)充治療。不可耐受手術(shù)/治療意愿不強(qiáng)烈者：放療作為宮頸癌另一主要治療方式，療效不亞于手術(shù)，老年患者也可良好耐受，對(duì)于不耐受手術(shù)/治療意愿不強(qiáng)烈的早期老年宮頸癌患者，能夠通過(guò)放療獲對(duì)于僅能耐受宮頸錐切的IA1~IA2期老年宮頸癌患者，術(shù)后切緣陰性且無(wú)LVSI者，可隨診觀察，余患者推薦盆腔外照射±順鉑同期放化療，不能耐受順鉑化療者可更換為卡鉑。IB1、IB2、ⅡA1期老年患者推薦盆腔外照射+近距離放療±順鉑單藥同期化療(不能耐受順鉑者更換為卡鉑)。推薦意見(jiàn)：早期老年宮頸癌患者可能從手術(shù)治療中獲益(推薦級(jí)別：2B),年齡不是手術(shù)的禁忌證，可耐受手術(shù)者仍推薦行手術(shù)治療，治療原則基本同年輕患者，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生(推薦級(jí)別：2A)。術(shù)后需根據(jù)中高危因素決定是否補(bǔ)充治療，如術(shù)前評(píng)估存在相關(guān)危險(xiǎn)因素及患者治療意愿不強(qiáng)烈/無(wú)法耐受手術(shù)者推薦直接行根治性放療。(推薦級(jí)別：2.晚期宮頸癌患者晚期宮頸癌生存結(jié)局差，放療是局部晚期宮頸癌患者的主要治療方式。確診IB3、ⅡA2~IVa期的局部晚期老年宮頸癌患者：推薦放療聯(lián)合以鉑為基礎(chǔ)的同步化療為主要治療方式。對(duì)于體弱無(wú)法耐受聯(lián)合治療的老年患者：可僅進(jìn)行盆腔外照射+近距離放療。具體治療方式如下。影像學(xué)提示淋巴結(jié)陰性者：推薦盆腔外照射+近距離放療+含鉑同期化療；影像學(xué)提示盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性：推薦行盆腔外照射+近距離放療+含鉑同期化療±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療；影像學(xué)提示盆腔及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均陽(yáng)性者：推薦行延伸野放療+近距離放療+含鉑同期化療；影像學(xué)提示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并經(jīng)活檢證實(shí)轉(zhuǎn)移者：推薦行全身治療±個(gè)體化放療；如遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病灶部位僅局限于鎖骨上淋巴結(jié)，可行根治性治療；如果患者的原發(fā)灶已控制，其他部位存在1~5個(gè)轉(zhuǎn)移灶，可考慮立體定向放療；對(duì)于IVB期出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期老年宮頸癌患者，經(jīng)評(píng)估適合局部治療者，推薦行局部消融治療±個(gè)體化放療，或個(gè)體化放療±全身系統(tǒng)治療；不適合局部治療者，推薦行全身系統(tǒng)性治療，也可考慮通過(guò)放療等姑息性治療，改善患者生活質(zhì)量。推薦意見(jiàn)：放療是晚期老年宮頸癌患者的主要治療方式，患者通常也可良好耐受，具體治療方案需根據(jù)患者自身疾病特點(diǎn)及個(gè)體條件綜合考量，以改善患者生活質(zhì)量、適當(dāng)延長(zhǎng)生存期為主要目標(biāo)。(推薦級(jí)別：2A)3.免疫及靶向治療免疫治療、靶向治療聯(lián)合化療可用于晚期、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移宮頸癌患者。老年宮頸癌患者應(yīng)用免疫治療時(shí)，應(yīng)全面評(píng)估患者免疫基線水平，在符合指征情況下按療程合理用藥，治療期間監(jiān)測(cè)患者身在保證患者生活質(zhì)量的同時(shí)改善患者預(yù)后。推薦意見(jiàn)：免疫治療、靶向治療聯(lián)合化療能有效改善晚期、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移宮頸癌患者預(yù)后，需全面評(píng)估老年患者機(jī)體狀態(tài)，積極管理相關(guān)不良反應(yīng)，以求更大獲益。(推薦級(jí)別：2A)4.全身系統(tǒng)治療復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性宮頸癌全身系統(tǒng)治療標(biāo)準(zhǔn)方案為順鉑/卡鉑+紫杉醇+貝伐珠單抗，目前對(duì)于老年患者沒(méi)有針對(duì)性的化療方案