急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診治

急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診治做好卒中急性期得治療中國神經科醫(yī)生得責任與使命！腦卒中得識別卒中？一側肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；一側面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難;雙眼向一側凝視；一側或雙眼視力喪失或模糊;眩暈伴嘔吐既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；意識障礙或抽搐中華神經科雜志,2010,43(2)146-152中華神經科雜志,2010,43(2)146-152推薦意見對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中得患者,應進行簡要評估與急救處理并盡快送往就近有條件得醫(yī)院(Ⅰ級推薦)診斷

12345急性起病

局灶性神經功能缺損癥狀與體征持續(xù)數小時以上

腦CT或MRI排除腦出血與其她病變

腦CT或MRI有責任梗死病灶

中華神經科雜志,2010,43(2)146-152病史體檢

診斷與評估

處理

病史采集體格檢查盡快進行就是否為腦卒中?就是缺血性還就是出血性腦卒中?就是否適合溶栓治療?密切監(jiān)護基本生命功能需緊急處理得情況中華神經科雜志,2010,43(2)146-152缺血性卒中分型中華神經科雜志,2010,43(2)146-152急性期診斷與治療

吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持

評估與診斷

一般處理

特異性治療

急性期并發(fā)癥得處理

腦水腫與顱內壓增高出血轉化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成與肺栓塞

改善腦血循環(huán)神經保護其她療法中醫(yī)中藥病史與體征腦病變與血管病變檢查實驗室及影像檢查選擇診斷病因分型診斷流程中華神經科雜志,2010,43(2)146-152中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表(1995)

美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)

斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)評估病情嚴重程度

中華神經科雜志,2010,43(2)146-152腦病變與血管病變檢查平掃CT：首選標準MRI:(T1加權、T2加權及質子相)有費用較高、檢查時間長及患者本身的禁忌證等局限多模式MRI：包括彌散加權成像(DWl)、灌注加權成像(PWl)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。

頸動脈雙功超聲經顱多普勒(TCD)磁共振血管成像(MRA)CT血管成像(CTA)數字減影血管造影(DSA)

腦病變檢查血管病變檢查

中華神經科雜志,2010,43(2)146-152實驗室及影像檢查選擇

平掃腦CT或MRI血糖、血脂肝腎功能和電解質心電圖和心肌缺血標志物全血計數，包括血小板計數凝血酶原時間(Pr)國際標準化比率(1NR)和活化部分凝血活酶時間{APn)氧飽和度胸部X線檢查毒理學篩查血液酒精水平妊娠試驗動脈血氣分析(若懷疑缺氧)腰穿(懷疑蛛網膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病)腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)所有患者都應做得檢查

部分患者必要時可選擇得檢查中華神經科雜志,2010,43(2)146-152大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜組織化管理醫(yī)療模式

規(guī)范化治療

藥物治療12肢體康復

3語言訓練

4心理康復

5健康教育

中華神經科雜志,2010,43(2)146-152溶栓抗血小板改善腦血循環(huán)擴張血管擴容抗凝降纖中華神經科雜志,2010,43(2)146-152Antiplatelet抗血小板藥Statins

她汀Antihypertensive降壓藥OvbiageleB,etal、Stroke、2007;38:1110-1112抗血小板1對于不符合溶栓適應癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150—300mg／d(1級推薦，A級證據)急性期后可改為預防劑量(50—150mg／d)2溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用(1級推薦，B級證據)3對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據)中華神經科雜志,2010,43(2)146-152AmarencoP,etal、NEnglJMed、2006;355:549-559、卒中卒中/TIA主要冠脈事件16%P=0、0323%P<0、00135%P=0、003阿托伐她汀使卒中患者心腦血管事件風險顯著降低推薦意見缺血性腦卒中后24h內血壓升高得患者應謹慎處理。收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg,可予謹慎降壓治療有高血壓病史且正在服用降壓藥者,可于腦卒中24h后開始恢復使用降壓藥物腦卒中后低血壓得患者應積極尋找與處理原因,必要時可采用擴容升壓措施血糖超過11、1mmol/L時給予胰島素治療血糖低于2、8mmol／L時給予10％—20％葡萄糖口服或注射治療正常經口進食者無需額外補充營養(yǎng)。不能正常經口進食者可鼻飼。中華神經科雜志,2010,43(2)146-152抗凝1對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(1級推薦，A級證據)2關于少數特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇(Ⅳ級推薦，D級證據)3特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑(1級推薦，B級證據)中華神經科雜志,2010,43(2)146-152降纖擴容對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容(Ⅱ級推薦，B級證據)對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療(Ⅲ級推薦，C級證據)擴血管對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級推薦，B級證據)對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療(Ⅱ級推薦，B級證據)中華神經科雜志,2010,43(2)146-152神經保護

其她療法

丁基苯酞人尿激肽原酶高壓氧和亞低溫神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實1級推薦B級證據中華神經科雜志,2010,43(2)146-152中醫(yī)中藥

中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質量RCT進一步證實建議根據具體情況結合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ級推薦，B級證據)或中成藥治療（Ⅲ級推薦，C級證據)中華神經科雜志,2010,43(2)146-152腦水腫與顱內壓增高

可使用甘露醇靜脈滴注I級推薦C級證據必要時也可用甘油果糖或呋塞米等Ⅱ級推薦B級證據臥床,避免與處理引起顱內壓增高得因素如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽便秘等

I級推薦1234對壓迫腦干得大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理Ⅲ級推薦C級證據對于發(fā)病48h內,60歲以下得惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高可請腦外科會診考慮就是否行減壓術I級推薦A級證據中華神經科雜志,2010,43(2)146-152出血轉化

癥狀性出血轉化：停用抗栓治療等致出血藥物(1級推薦，C級證據)

何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者可于出血轉化病情穩(wěn)定后7—10d開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林中華神經科雜志,2010,43(2)146-152癲癇

孤立發(fā)作1次或急性期痼性發(fā)作控制后,不建議長期使用抗癲痼藥物Ⅳ級推薦D級證據不推薦預防性應用抗癲癇藥物Ⅳ級推薦D級證據1234腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理I級推薦

腦卒中后2-3個月即長期藥物治療

I級推薦中華神經科雜志,2010,43(2)146-152吞咽困難

建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估(Ⅱ級推薦，B級證據)

吞咽困難短期內不能恢復者早期可插鼻胃管進食(Ⅱ級推薦，B級證據)吞咽困難長期不能恢復者