急性肺栓塞合并心房顫動(dòng)一例

急性肺栓塞合并心房顫動(dòng)一例查體:血壓100/60mmHg。雙肺呼吸音粗,可聞及少量散在濕羅音,雙下肺呼吸音減弱,心率130次/分,不齊,無雜音,A2<P2,雙下肢不腫。3、4ECG右下肺動(dòng)脈增寬心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)評(píng)價(jià)

——血流動(dòng)力學(xué)就是否穩(wěn)定

——就是否有心功能受損

——有否預(yù)激綜合征

——房顫/房撲就是否在48小時(shí)內(nèi)治療目得

——控制心室率

——轉(zhuǎn)復(fù)竇律

——抗凝治療問題1

本例患者如果考慮控制心室率,可選用什么藥？A、西地蘭B、胺碘酮C、地爾硫卓D、普羅帕酮E、艾司洛爾

急性房顫心率控制無預(yù)激綜合征、低血壓或心功能不全者,推薦β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑(IA)伴有心功能不全或低血壓者,推薦應(yīng)用地高辛或胺碘酮(IB)房顫伴有預(yù)激綜合征者,推薦I類抗心律失常藥物或胺碘酮(IC)房顫伴預(yù)激者,β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、地高辛以及腺苷都就是禁忌征(IIIC)2010ESCAFGuideline應(yīng)用西地蘭0、2mgIV(慢)×3次,心率控制在90bmp,仍為房顫心率。進(jìn)一步完善檢查心臟超聲RA47,RV42,LA38,LV48,EF57%三尖瓣關(guān)閉不全(重度)二尖瓣關(guān)閉不全(中度)血栓血栓大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜化驗(yàn)結(jié)果血鉀3、5mmol/l,TnI0、07ng/ml,Pro-BNP6034pg/ml,D二聚體2041ug/l,肝腎功能正常。血?dú)?PH7、474,PO252mmHg,PCO237、6mmHg臨床思路危險(xiǎn)因素:腎病綜合征12年,長期服用激素癥狀:胸悶、氣促、咯血半月,加重伴胸痛3天ECG:完全性右束支傳導(dǎo)阻滯胸片:右下肺動(dòng)脈增寬UCG:

右心擴(kuò)大,三尖瓣關(guān)閉不全(重度)肺動(dòng)脈CT:右下肺動(dòng)脈栓塞Pro-BNP6034pg/ml,D二聚體

2041ug/lPH7、474,PO252mmHg,PCO237、6mmHg診斷1、急性大塊型肺動(dòng)脈栓塞(中危組)心臟擴(kuò)大心律失常心房顫動(dòng)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心功能不全2、低氧血癥

治療抗凝:速碧林+華法林抗感染:氨曲南+左克抗心衰:速尿+安體舒通控制心率:西地蘭0、2mgiv(間斷)

3、6ECGBP96/60mmHg地高辛地高辛:

——起效慢,約60分鐘,最大效應(yīng)6小時(shí)

——轉(zhuǎn)復(fù)無效

——作用在交感興奮時(shí)降低

——口服不能有效降低陣發(fā)房顫得室率

——除心衰外,已不就是急性控制室率得第一線藥

——不應(yīng)用于WPW

如何進(jìn)一步處理該患者得心房顫動(dòng)？

患者血壓偏低:96/60mmHg房顫得分類按發(fā)作情況分類:

——陣發(fā)房顫:能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫

——持續(xù)性房顫:不能自行終止但經(jīng)過治療可以終止者為持續(xù)性房顫

——永久性房顫:經(jīng)治療也不能終止得房顫為永久性房顫

——“抗心律失常藥物治療建議”(見中華心血管病雜志2001年第6期)房顫得分類繼發(fā)性房顫:發(fā)生于急性心肌梗死,心臟手術(shù),心包炎,心肌炎,甲亢,肺栓塞,肺炎等情況下得房顫?；A(chǔ)情況糾正后一般不會(huì)復(fù)發(fā)“孤立性”房顫:常見于＜60歲得病人,無心肺疾病,預(yù)后好(血栓,死亡率低)非瓣膜性房顫:無風(fēng)濕性心臟病或人工瓣膜病人得房顫轉(zhuǎn)復(fù)心律本例為非瓣膜病繼發(fā)性房顫,為持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)得目得:緩解癥狀、預(yù)防栓塞、避免心臟擴(kuò)大權(quán)衡利弊:造成急性心衰、低血壓、心絞痛加重得房顫需緊急轉(zhuǎn)復(fù),否則超過48小時(shí)得房顫要考慮血栓栓塞得危險(xiǎn)本病例轉(zhuǎn)復(fù)心律得依據(jù)房顫伴有心功能不全者,推薦節(jié)律控制以改善心衰癥狀(IIaB)房顫得繼發(fā)或觸發(fā)因素(如缺血、甲亢)可以糾正,推薦節(jié)律控制(IIaC)2010ESCAFGuideline問題2如果打算轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,可選用什么藥？A、西地蘭B、胺碘酮C、地爾硫卓D、普羅帕酮E、艾司洛爾F、伊布利特心房顫動(dòng)節(jié)律控制心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng):轉(zhuǎn)復(fù)竇律

新近發(fā)生得房顫(24~48h內(nèi))有自行轉(zhuǎn)復(fù)可能超過7天很少自行轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)方法

——電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實(shí),成功率高,副作用小

——也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù):發(fā)作7天之內(nèi)者較有效。超過7天效果差

心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng):轉(zhuǎn)復(fù)竇律

無結(jié)構(gòu)性心臟病者,推薦應(yīng)用靜脈氟卡尼、普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫(IA)伴有結(jié)構(gòu)性心臟病者,推薦靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫(IA)無結(jié)構(gòu)性心臟病得復(fù)發(fā)性陣發(fā)房顫,可考慮頓服普羅帕酮得方法轉(zhuǎn)復(fù)房顫(患者既往曾應(yīng)用過頓服得方法)(IIaB)地高辛、維拉帕米、索她洛爾以及β受體阻滯劑不推薦應(yīng)用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)(III)2010ESCAFGuideline心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng):轉(zhuǎn)復(fù)竇律預(yù)激伴房顫/房撲:一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時(shí):

——心功能正常者:普羅帕酮(Ⅱb)、索她洛爾(Ⅱb)、普魯卡因胺(Ⅱb)、胺碘酮(Ⅱb)、氟卡胺(Ⅱb)、伊布利特(IIb)

——心功能受損者只能選擇胺碘酮(Ⅱb)心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng):轉(zhuǎn)復(fù)竇律轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥物—胺碘酮

——PAF<48h,轉(zhuǎn)復(fù)率不低于IC類藥物

——適用于血流動(dòng)力學(xué)障礙、AMI、HF、寬QRS波,電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù),或轉(zhuǎn)復(fù)竇律不持久

——用法:5mg/kgiv(超過1h),之后50mg/h維持(能減少低血壓得發(fā)生)——有效率可達(dá)80-90％

2010ESCAFGuideline可達(dá)龍配法:5%GS44ml+可達(dá)龍300mg用法:300mgivpump(1h)6ml/h

口服0、2tid3、6ECG病例

經(jīng)過處理,患者得心率轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律,58次/分,血壓無明顯改變。

可達(dá)龍持續(xù)時(shí)間46h,總用量2600mg+1200mg(口服)=3、8g3、8ECG心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng):轉(zhuǎn)復(fù)竇律目前胺碘酮已作為I類推薦列入指南(2010年ESCAFguildeline)需在短時(shí)間轉(zhuǎn)復(fù)房顫,選用靜注胺碘酮。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、已超過48h得房顫,可選胺碘酮口服問題3

此時(shí)如何對(duì)待患者得竇性心律？(出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩,患者INR2、6)A、停靜脈可達(dá)龍,繼續(xù)口服可達(dá)龍B